תוצאת חיפוש

דניאל שם טוב^2,1, שבתאי לויט³, חיים מהל⁴, אנטולי מרגוליס⁵, אבי לוי^2,1, אלכס לבנטל²

¹משרד הבריאות, המחלקה לשחפת ואיידס, ²משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, ³מרכז מתדון ירושלים - ממ"י, ⁴הרשות הלאומית למלחמה בסמים, ⁵משרד הבריאות, המחלקה להתמכרויות

צורכי סמים בהזרקה (צסב"ה)¹ (Injecting Drug Users – IDU) הם אוכלוסייה קשת יישוג. מטרות הטיפול בהם כוללות הפחתת גורמי-הסיכון מצריכת סמים, או הובלתם לגמילה מוחלטת או לטיפול מייצב בתרופות בתחליפי סם. כאשר IDU אינם בשלים לגמילה, הם מכוונים לתוכנית החלפת מזרקיםSyringe Exchange Programs (SEP). מטרת ה-SEP היא למזער נזקים של הדבקות בנגיפים המועברים בדם: HIV ודלקות כבד נגיפיות (HBV, HCV).

במאמר זה מוגדרות הסוגיות הנוגעות למזעור הנזקים, נדונים הלבטים ותוצאות תוכניות בעולם, ומדווח על הניסיון בנושא בישראל. כמו-כן, מדווח על הסיפרות בעולם ועל ניסיוננו בפיתוח הפרויקט (SEP).

במאמר זה מדווח על אסכולת השיקום (החותרת להינזרות מלאה מסמים), על אסכולת מיזעור הנזק (המתייחסת לתופעת ההתמכרות כמחלה כרונית), ועל הרצף האפשרי בין שתי האסכולות. כמו-כן, מדווח בזאת על אפידמיולוגיה של צריכת סמים בהזרקה בעולם, על התפרצות מחלת האיידס בעולם, ועל עקרונות והערכת תוכניות ה-SEP בעולם. נדונות במאמר זה השאלות הבאות: 1) האם התוכניות שינו את הרגלי צריכת סמים והתנהגויות מסכנות חיים, והעלו את רמת הצריכה בהזרקה? 2) האם התוכניות השפיעו על רמת ההידבקות ב-HIV או בנגיפים של דלקות כבד? 3) האם התוכניות גרמו לעלייה בשיעור הפשיעה?

כמו-כן, מדווח על צריכת סמים בישראל והדבקה ב-HIV. לבסוף, מדווח על התוצאות הראשוניות של תוכנית החלוץ בישראל בין השנים 2004-2005, שבה השתתפו 462 צסב"ה.

לסיכום, בהתייחס לקשיים הקיימים באוכלוסיית המזריקים, ברוב המאמרים מודגשת חשיבותן של תוכניות SEP באוכלוסיית קצה זו, ולפעמים גם  יעילותן במניעת הדבקה. בישראל מתקיימת תוכנית חלוץ להחלפת מזרקים מסוף שנת 2003. התוכנית הורחבה בהדרגתיות לשלוש ערים, ומתוכננת השלמת הערכה כוללת של התוכנית.

____________________________

¹צסב"ה – צורכי סמים בהזרקה.

עמיר שמואלי¹, אסתי ניסן-אנגלצ'ין²

¹האוניברסיטה העברית ומכון גרטנר, ²אוניברסיטת בן גוריון

לצורך עידכון הסל בתוספת התקציב הנתונה, בוחרת מדי שנה ועדה ציבורית את הטכנולוגיות העדיפות לדעתה מתוך מבחר הטכנולוגיות המועמדות להכללה. הוועדה מבססת את בחירתה על שיקולים רפואיים, אתיים וחברתיים שונים, ולאו דווקא לפי העלות (המזערית) לשנת חיים מתוקנת לאיכות-חיים.

המטרה במאמר הנוכחי הייתה לבחון את החלטות הוועדה הציבורית באשר להכללת טכנולוגיות חדשות בשנת 2006-2007 מנקודת ראות כלכלית.

ההערכה הכלכלית של החלטות הוועדה מבוססת על עיבוד המימצאים מסקירה מקיפה של: 1) עבודות שנערכו לאחרונה בישראל ובעולם, במטרה לאמוד את הנכונות לשלם בישראל עבור חיי אדם ועבור QALY (Quality of life Adjusted Life Year); 2) ערכי עלויות לשנת חיים מתוקנת לאיכות-חיים (QALY) של הטכנולוגיות החדשות שהוכנסו לסל בשנת 2006-7. במאמר מועלית הצעה לאמץ ערכים של 10 מיליון ₪ כערך חיי אדם (סטטיסטי) בישראל, של 200 אלף ₪ כערך ממוצע של שנת חיים, ושל 250 אלף ₪ כנכונות לשלם עבור שנת חיים מתוקנת לאיכות-חיים. בחינת החלטות הוועדה משנת 2006 מזווית זו מראה, כי למרות שדירוג הוועדה של 40 הטכנולוגיות שנכללו (ושעליהן נמצאו נתונים) אינו תואם את דירוג הטכנולוגיות לפי העלות שבה הן "מייצרות" שנת חיים מתוקנת לאיכות, העלות לשנת חיים מתוקנת לאיכות-חיים של כל הטכנולוגיות – להוציא שלוש (זומרה®, אבסטין® ומיוזים®) – נמוכה מ-250 אלף ש"ח, ושל רוב הטכנולוגיות – אף נמוכה מ-150 אלף ₪.

לסיכום, להוציא מקרים בודדים שניתן להסבירם ייחודית בשיקולים פוליטיים-אתיים-חברתיים, העלויות לשנת חיים מתוקנת לאיכות-חיים של הטכנולוגיות שנבחרו אומנם נמוכות מהנכונות החברתית לשלם עבורה. לצורך הקצאת משאבים לאומית יעילה וצודקת לכל התחומים המשפרים בריאות ובטיחות, יש ללבן את סוגיית הנכונות החברתית לשלם עבור הצלת חיים, הארכת חיים ועבור שנות חיים מתוקנות לאיכות-החיים.

יובל בר יוסף^1,4, ניקולא מבג'יש^1,4, מנחם לאופר^2,4, אנדרה ז' נוילנדר^3,5, יצחק קוור^1,4, חיים מצקין^1,4

¹המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי תל-אביב, ²המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ³המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, באר-שבע, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ⁵הפקולטה למדעי הרפואה, אוניברסיטת בן גוריון, באר-שבע

חוסמי אלפא הם הטיפול בתרופות המקובל והוותיק ביותר בשריעות טבה של בלוטת  הערמונית (שט"ע)¹. הרופא המטפל בשט”ע יכול לבחור אחת מבין מספר תרופות קיימות, ולכל אחת מהן תכונות שונות. המטרה בסקירה הנוכחית הייתה להציג תוצאות של סקירת סיפרות עדכנית, על-מנת להעריך איזהו חוסם האלפא הרצוי ביותר מבין הקיימים בשוק התרופות בישראל (טראזוסין, דוקסאזוסין, אלפוזוסין וטאמסולוסין). חיפוש הסיפרות הרלבנטית ב- Medline נערך אחר מאמרים רלבנטיים, מאמרי סקירה ומאמרי מטה-אנליזה, ובחינת הביבליוגרפיה שלהם. החיפוש נערך אחר מחקרים שהושוו בהם תוצאות הטיפול בחוסמי אלפא שונים האחד מול השני, אחר מחקרים שבהם הושוו תוצאות טיפול בחוסמי אלפא לטיפול באינבו, ואחר תוצאות טיפול במיסגרת מחקרי קהילה. מהמחקרים שנסקרו עולה יעילות טיפולית זהה בכל התרופות. ההבדל בין התרופות הוא בהשפעות-הלוואי הנגרמות מהן. נראה כי טראזוצין ודוקסאזוצין גורמות ליותר השפעות-לוואי שניתן לייחס להרחבת כלי-דם (מסוג סחרחורת, חולשה וירידה בלחץ-הדם) מאשר התרופות הברירניות אלפוזוסין וטאמסולוסין. מבין שתי התרופות האחרונות, שיעור השפעות-לוואי אלו נמוך יותר במטופלים בטאמסולוסין. עוד עולה, כי התרופה טאמסולוסין גורמת להפרעות שפיכה משמעותיות שאינן נפוצות בשאר התרופות. לסיכום, ניתן לבחור בכל אחת מארבע התרופות שנסקרו. המסקנה היא, כי התרופות המומלצות לטיפול בתסמיני שט”ע הן אלפוזוסין וטאמסולוסין. מאחר שתוצאות הטיפול בכל התרופות זהות מבחינת יעילות.

זאב שנקמן, חיים ברקנשטט

המח' לאישפוז יום כירורגי והרדמה ג', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

* הנושא הוצג בהרצאה ובתקציר בכנס השנתי של האגודה הישראלית לכאב, 10-8 בנובמבר 2006, ירושלים.

דחק סב-ניתוחי מאופיין בעלייה בהפרשת הורמונים מבלוטת יותרת-המוח ובשיפעול מערכת העצבים הסימפתטית, ונמצא במיתאם עם שינויים בריכוזי הורמונים ומטבוליטים בדם. השלכות קשות של דחק סב-ניתוחי כוללות תחלואה, מאזן חלבונים שלילי ותמותה. למרות שכאב ודחק סב-ניתוחיים נחשבים לעיתים קרובות שווים, נראה שכאב אינו הגורם היחידי לדחק. גורמים אחרים כוללים דמם, אתר הניתוח, טראומה שטחית ועמוקה לרקמות, משך הניתוח, תת-חום, זיהום, פגות וגורמים הקשורים לניתוח לב. מינונים מספיקים של אופיואידים רבי-עוצמה במתן לתוך-הווריד יכולים להקטין את מידת הדחק, והם עדיפים על-פני מורפין. אולם תוספת אילחוש אזורי או אף מקומי להרדמה כללית מדכאת טוב יותר דחק מאשר הרדמה כללית בלבד עם אופיואידים מערכתיים. הוספת חומרי אילחוש מקומי, אם במתן מקומי ואם במתן על-קשיתי, מקטינה את תגובת הדחק באופן יעיל יותר מאשר אופיואידים במתן לתוך-הווריד או במתן על-קשיתי. ניטור המודינמי אינו מספיק להערכת איכות הטיפול בכאב או מידת הדחק. מדידת ריכוז גלוקוזה בדם היא בדיקת המעבדה הזמינה ביותר להערכה של עוצמת הדחק בניתוחים שאינם ניתוחי לב או בשלב שלפני החיבור למכונת לב-ריאה. ריכוז הגלוקוזה בדם עולה כששיכוך הכאב והקטנת הדחק אינם מספיקים. המדידה קלה לביצוע והטיפול ניתן כמעט מיידית. גישה זו, המותאמת פרטנית לכל חולה, עם היזון-חוזר בזמן אמת, עדיפה בהרבה על-פני מתן אופיואידים במינון גבוה מלכתחילה או מתן מינון נמוך מדי.

ריימונד פרח¹, יועז גליק², רולה חמיסה פרח³

¹מח' פנימית ו', ²המח' לתזונה וברות, בית-החולים לגליל מערבי, נהרייה, ³קופת-חולים לאומית, מחוז צפון וגליל מערבי, נהרייה

ברות (דיאטה) ים-תיכונית איננה תפריט דיאטטי מסוים, אלא שילוב של הרגלי תזונה מסורתיים המתמשכים מזה שנים, מיושמים על-ידי האוכלוסייה המתגוררת בכל האזורים השייכים לים התיכון ופזורים על-פני 16 מדינות לפחות. במחקרים חדשים שהתפרסמו לאחרונה הועלתה הצעה, כי הקפדה על ברות המבוססת על מוצרים ים-תיכוניים והמכונה "ברות ים-תיכונית" תשפר בצורה משמעותית את איכות-החיים. החוקרים מצאו, כי לברות הים-תיכונית השפעה חיובית על הבריאות והיא עשויה להפחית ב-15% את הסיכון ללקות במחלת לב. ברות ים-תיכונית מבוססת על צריכה מוגברת של פירות וירקות, קטניות, דגנים, צריכה מתונה של דגים, צריכה נמוכה של שומן רווי לעומת צריכה גבוהה של שומן בלתי-רווי (כמו שמן זית וחומצות שומן מסוג אומגה 3), צריכה נמוכה של בשר וחלב וצריכה מתונה של אלכוהול, בעיקר יין. ייתכן שהשפעתה החיובית של הברות הים-תיכונית מקורה בשילוב גורמים נוספים, כמו פעילות גופנית וסגנון-חיים שונה.

רחל שייר¹, אורית נוטמן-שורץ², הרצל ציוני³

¹השירות לעבודה סוציאלית, מרכז רפואי העמק, עפולה, ²המח' לעבודה סוציאלית, המכללה האקדמית ספיר והמח' לעבודה סוציאלית על שם שפיצר, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ³"רופאי חלום", מיסודה של "קרן מגי"

בשנים האחרונות חלה במערכת הבריאות עלייה במודעות לצורך לפתח או לאמץ דגמים ושיטות התערבות חדשות לשיפור איכות חיי החולים. כחלק מתפיסה זו שולבו בבתי החולים ליצנים רפואיים, בעיקר בעבודה עם ילדים. לאחרונה דווח על מספר ניסיונות לשלב ליצנים בעבודה עם חולים מבוגרים בחדרי מיון, אך שיטת התערבות זו טרם יושמה ונבחנה באופן שיטתי. 

במאמר הנוכחי נבחן תפקיד הליצנים הרפואיים כאסטרטגיית התערבות עם חולים מבוגרים במחלות כרוניות ומסכנות חיים, במהלך קבלת טיפולים במיסגרת אישפוז יום בבית החולים.

המחקר הוא איכותני, המבוסס על ניתוח תוכן של תיעוד עבודת שני ליצנים רפואיים שנעשתה במשך שנתיים.

מימצאי המחקר מעלים, כי הסוגייה המרכזית העולה מניתוח תוכן תיעודי הליצן הרפואי עוסקת בהגדרת תפקיד הליצן במרחב הרפואי של בית החולים. הגדרה זו כוללת היבטים הקשורים לתפקיד הליצן הרפואי, השתלבותו בצוות הרפואי הרב-מקצועי של בית החולים והשפעתו על צוות העובדים, על החולים ועל בני משפחותיהם. המימצאים מצביעים על כך שהליצנים הרפואיים רואים בהשתלבותם במערך הרפואי תרומה לתיפקוד החולים והצוותים הרפואיים, ומימצאים אלה נמצאים בהלימה עם מימצאי מחקרים נוספים הנערכים לאחרונה במרכזים רפואיים ברחבי העולם.

לסיכום, לנוכח העובדה כי שילוב ליצנים בעבודה עם חולים מבוגרים נמצא בתחילת דרכו, יש מקום לחקור את תרומת הליצן הרפואי לסיוע לשיפור איכות חיי החולים והצוות הרפואי, ולפתח דרכים להגביר את השתלבותו ומקצועיותו.

גדליה פז¹, חיים יעבץ¹, מיכל מרגלית¹, תמר חבלין-שוורץ², עמי עמית²

¹המכון לחקר הפוריות ויחידת ²IVF בית החולים ליולדות ליס, מרכז רפואי תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

אי פוריות בלתי מוסברת (אפב”מ)¹ (Unexplained infertility) היא תיסמונת המאובחנת מעת לעת. הגדרת הזוג כלוקה בתיסמונת נעשית בעקבות בירור פוריות ולאחר שלילת גורמים אטיולוגיים ידועים לאי פוריות. בשנים האחרונות הטיפול המקובל באפב”מ הוא השראת ביוץ עודף בשילוב עם הזרעות לתוך הרחם. אם טיפול זה אינו מועיל, מבוצעת הפריה חוץ גופית. טיפולים אלה הגדילו את שיעור הזוגות שהצליחו להרות לאחר הטיפול וצימצם את היקף התופעה.

בשנים האחרונות אובחנו זוגות עם תיסמונת אפב”מ כשהסיבה לחוסר הפוריות נבעה מתיפקוד לקוי של ה- Zona pellucida  (ZP). במאמר שפורסם בשנת 2004 [18] דווח לראשונה על זוג שהוגדר כלוקה בתיסמונת ה-אפב”מ, ובהמשך התברר כי לביציות האישה ZP פגומה שלא איפשרה את הפרייתן. כריתת  תאי הקומולוס גרמה להתפרקות הביצית. טיפול עדין בביציות והזרעה בשיטת ה-ICSI הביאו להפריות מוצלחות. שני מחזורי טיפול בהם הושרשו עוברים היו מוצלחים: הם הובילו להולדת שתי בנות עם התפתחות תקינה.

ליקוי במבנה ה- ZP פוגע ביכולת להרות בתנאים טבעיים, בשל היקשרות לא מוצלחת של הזרעונים ל-ZP. זה האחרון מהווה תנאי הכרחי להפריית ביציות וליצירת עוברים מוצלחים. שיטת ה-IVF-ICSI מאפשרת לעקוף מיכשול זה ולהשיג הפריות אף בביציות עם ZP פגומה. במחקר שנערך כעת במכון לחקר הפוריות נבדק האם הפגיעה ב-ZP נובעת מפגיעה בגנים המקודדים את יצירת הגליקופרוטאינים המרכיבים את ה-ZP.

_______________________________________

¹ אפב"מ – אי פוריות בלתי מוסברת.

טרשת עורקים נגרמת משילוב של הצטברות שומנים בדפנות כלי-הדם ותהליך דלקתי כרוני. אחד החלבונים החשובים בשלב התגובה הדלקתית החדה הוא CRP. זהו חלבון ממשפחת הפנטרקסינים, המורכב מחמש יחידות זהות בנות 23 קילודלטון המיוצר בעיקר בכבד. הגורם העיקרי המשרה ייצור CRP הוא אינטרליקין- 6

(IL-6), ורמתו בדם עולה בתגובה לזיהום או לנזק לרקמות.

בשנים האחרונות פורסמו תוצאות מחקרים שהוכח בהם קשר ישיר בין רמה גבוהה של CRP לבין הסיכון לפתח מחלה קרדיוואסקולרית, וכן בין רמתו בדם בעת אישפוז בגין תיסמונת כלילית חדה לתוצאות הקליניות בטווח הארוך, כולל שיעור התמותה. בניגוד לקשר בין CRP לאירועים חדים, הקשר בין עלייה ברמות CRP להתפתחות טרשת עורקים אינו מוכח.

באחרונה מתרבים הדיווחים כי CRP הוא בעל השפעה ואסקולרית ישירה. צברי CRP  נקשרים ל -LDL  ול-VLDL  בנסיוב ואף ל-LDL  מחומצן כמו זה הנמצא ברובד הטרשת. קישור זה גורם להפעלת מערכת המשלים.CRP  גורם להפרשת Tissue factor במונוציטים בדם ההיקפי, מגביר ביטוי של מולקולות היצמדות

(Adhesion) ומעכב יצירת תחמוצת החנקן (NO) ופרוסטציקלין בתאי אנדותל ממקור אדם. בביקורת נוקבת לעבודות אלה שבהן נעשה שימוש בתכשיר CRP רקומביננטי נטען כי התכשיר אינו טהור, וכי ההשפעה הנצפית היא של משמרים ומזהמים ולא של CRP. בשימוש בעכבר טרנסגני המבטא CRP ממקור אדם הודגמה קרישה מואצת ומוגברת בהשוואה לעכבר בר בשני דגמים שונים לפגיעה ואסקולרית. נתונים אלו תומכים בהיותו של CRP גורם פעיל בהתפתחות נזק ואסקולרי ולא סמן בלבד, אולם תרומתו להתפתחות טרשת עורקים עדיין אינה ברורה. אין עדות לכך שהפחתת רמת CRP בדם מובילה להפחתת הסיכון הוואסקולרי, אולם ירידה במשקל, פעילות גופנית, הפסקת עישון וטיפול בסטטינים – כולם אמצעים המפחיתים את הסיכון לתחלואת לב-כלי-דם, ומובילים כולם גם לירידה ברמת CRP.

טרשת עורקים נגרמת משילוב של הצטברות שומנים בדפנות כלי-הדם ותהליכי דלקת. לדלקת תפקיד משמעותי בפגיעה וריפוי של כלי-דם ובקשר הפתופיזיולוגי שבין היווצרות רובד הטרשת לקרע החד שלו המוביל לאוטם [1]. הסמן הדלקתי C-reactive protein  (CRP) התגלה בשנים האחרונות כסמן יעיל לחיזוי אירועים קרדיוואסקולריים חדים.
 

במהלך תיקון מיפרצת של הוותין בית-החזה-בטן (Thoracoabdominal aortic aneurysm) נחסם הוותין היורד. כתוצאה מכך מתרחש תת-זילוח של איברים שונים, שעלול לגרום לפגיעה בלתי הפיכה בהם, לנכות ואף למוות. בשנים האחרונות פותחו מספר שיטות להגנה על האיברים השונים מפני איסכמיה, כמו ניקוז נוזל-השדרה, זילוח פרטני של עורקים לכבד, כליות, מעיים וחוט-השידרה, מעקף זמני של האזור החסום והשקה ברירנית של עורקים בין-צלעיים אל השתל המחליף את קטע המיפרצת. גישות אלו תרמו להפחתה בסיבוכים האיסכמיים לאחר הניתוח ולשיפור בהישרדות המנותחים.

המטרות במחקר הנוכחי היו סקירת הגישות לשימור איברים בניתוחי הוותין בית-החזה-בטן על-פני תקופה של כעשור והשפעתן על תוצאות הטיפול.

אחד-עשר חולים (גיל 41-80 שנה, ממוצע 60 שנה) נותחו במוסדנו בין מרץ 1993 למרץ 2004 לתיקון מיפרצת הוותין בית-החזה-בטן. במהלך התקופה ננקטו גישות שונות לשימור האיברים בניתוח.

חולה אחד אשר נותח בזמן קרע של המפרצת נפטר בניתוח, חולה אחד לקה בשיתוק קבוע בפלג הגוף התחתון, וחולה אחד לקה בחולשה קלה וחולפת של הגפיים התחתונים. שני חולים נפטרו במהלך המעקב: אחת נפטרה מקרע של קשת הוותין שנתיים לאחר הניתוח, והשני נפטר כעבור חמישה חודשים מסיבוכים זיהומיים עקב נכותו הפאראפלגית.

לסיכום, הנהגת המיכלול השלם של אמצעי הגנה על אברי הגוף התלויים בוותין היורד בזמן חסימתו, תורמת להקטנת שיעור הסיבוכים האיסכמיים כתוצאה מן הניתוח.

במהלך תיקון מיפרצת של הוותין בית-החזה-בטן (Thoracoabdominal aortic aneurysm) נחסם הוותין היורד. כתוצאה מכך מתרחש תת-זילוח של איברים שונים, שעלול לגרום לפגיעה בלתי הפיכה בהם, לנכות ואף למוות. בשנים האחרונות פותחו מספר שיטות להגנה על האיברים השונים מפני איסכמיה, כמו ניקוז נוזל-השדרה, זילוח פרטני של עורקים לכבד, כליות, מעיים וחוט-השידרה, מעקף זמני של האזור החסום והשקה ברירנית של עורקים בין-צלעיים אל השתל המחליף את קטע המיפרצת. גישות אלו תרמו להפחתה בסיבוכים האיסכמיים לאחר הניתוח ולשיפור בהישרדות המנותחים.

המטרות במחקר הנוכחי היו סקירת הגישות לשימור איברים בניתוחי הוותין בית-החזה-בטן על-פני תקופה של כעשור והשפעתן על תוצאות הטיפול.

אחד-עשר חולים (גיל 41-80 שנה, ממוצע 60 שנה) נותחו במוסדנו בין מרץ 1993 למרץ 2004 לתיקון מיפרצת הוותין בית-החזה-בטן. במהלך התקופה ננקטו גישות שונות לשימור האיברים בניתוח.

חולה אחד אשר נותח בזמן קרע של המפרצת נפטר בניתוח, חולה אחד לקה בשיתוק קבוע בפלג הגוף התחתון, וחולה אחד לקה בחולשה קלה וחולפת של הגפיים התחתונים. שני חולים נפטרו במהלך המעקב: אחת נפטרה מקרע של קשת הוותין שנתיים לאחר הניתוח, והשני נפטר כעבור חמישה חודשים מסיבוכים זיהומיים עקב נכותו הפאראפלגית.

לסיכום, הנהגת המיכלול השלם של אמצעי הגנה על אברי הגוף התלויים בוותין היורד בזמן חסימתו, תורמת להקטנת שיעור הסיבוכים האיסכמיים כתוצאה מן הניתוח.
 

אתרותרומבוזיס של מערכת הלב וכלי-הדם היא סיבת התמותה השכיחה בעולם. למחלה גורמי-סיכון ידועים מזה שנים רבות, שההתמודדות איתם ברפואה הקלינית היא יומיומית.

זיהום האוויר הוא תוצר שרפת דלקים על-ידי כלי רכב, תחנות כוח ומפעלי תעשייה. מרכיבי זיהום אוויר כוללים גזים, נוזלים וחלקיקים בגדלים שונים (Particulate matter) הכוללים פחמן במצב יסוד, תירכובות פחמן אורגני ומתכות שונות כגון ואנאדיום, ניקל, אבץ וברזל. החלקיקים מסווגים לקבוצות על-פי קוטרם החציוני, הקובע את מידת חדירתם לגוף דרך מערכת הנשימה.

ברובם המכריע של המחקרים האפידמיולוגיים בתחום הוכח קשר בין חשיפה חדה וחשיפה ארוכת-טווח לזיהום אוויר לבין תחלואת לב ותמותה מתחלואת לב בכלל, ולתעוקת בית-החזה ואוטם חד של שריר הלב בפרט.

במחקרים פיזיולוגיים נמצאו הפרעות קצב שונות כאטיולוגיה לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולריות לאחר חשיפה לזיהום אוויר. מימצא בולט היה ירידה בשונות קצב הלב, תופעה הכרוכה בסיכון לתחלואת לב ולתמותה מתחלואה זו, במיוחד בחולים לאחר אוטם חד של שריר הלב.

עד כה דווח על מספר מנגנונים לפגיעת מזהמי האוויר בתיפקוד הלב, הכוללים תגובה דלקתית ובעקבותיה קרישיות-יתר, הפרת האיזון בין הטונוס הסימפתטי והפארא-סימפתטי בלב, תיפקוד תאי אנדותל לקוי, התכווצות כלי-דם ונזק רעלני ישיר לשריר הלב.

נדרש מחקר נוסף להבהרת המנגנונים הפתופיזיולוגיים האחראים להשפעות המזיקות של זיהום אוויר על הלב, שיאפשר נקיטת אמצעים למניעתן ולטיפול בהן, ובכך להפחתת התחלואה והתמותה הקרדיוואסקולרית. יעד חשוב נוסף הוא יצירת עקומי מינון – תגובה שתאפשר קביעת ספי בטיחות כבסיס לתקני זיהום אוויר.
 

בשנת 1865 תיאר טרוסו (Trousseau) לראשונה את הקשר בין פקקת ורידים לבין ממאירות. כיום ידוע שפקקת בוורידים העמוקים של הרגליים ללא גורם-סיכון ידוע מקדימה אבחנה של ממאירות ביותר מ-7% מהחולים [1]. בפקקת דו-צדדית, הסיכון לממאירות סמויה עולה על 40% [2]. מדווח בזאת על פרשת חולה עם פקקת דו-צדדית בוורידי הרגליים שהקדימה אבחנה של סרטן הלבלב.

מחלת פארקינסון (מ"פ)¹ היא מחלה ניוונית של המוח המאופיינת מבחינה היסטופתולוגית באובדן נירונים דופמינרגיים ב"חומר השחור" (Substantia nigra) אשר בגזע המוח ויצירת גופיפים ציטופלסמיים (Lewy Bodies) בנירונים הנותרים.

מבחינה קלינית מאופיינת המחלה ברעד, בנוקשות ובאיטיות. סימנים אלו מופיעים גם במחלות ניווניות אחרות של מערכת העצבים או עקב נטילת תרופות החוסמות קולטני דופאמין.
 

סריקת מוח בשיטת SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) עם סמן רדיואקטיבי הנקשר באופן סגולי לנשא הדופאמין (Dopamine Transporter= DAT) מאפשרת להדגים את מידת שלמות המערכת הדופאמינרגית. סריקה זו חשובה במיוחד במקרים של חולים עם תיסמונת פארקינסונית חלקית, קלה או לא ברורה המקשה על קביעת אבחנה קלינית חד-משמעית. סמנים הנקשרים לנשא הדופאמין מהווים נגזרות של קוקאין וכוללים חומרים כמו: β-CIT, IPT, TRODAT-1, FP-CIT המסומנים על-ידי האיזוטופים Iod-123 או Technetium-99m.

לסריקה רגישות גבוהה מאוד, והיא מאפשרת להדגים פתולוגיה אפילו בשלבים מאוד מוקדמים של מ"פ. סריקה תקינה מצביעה על סיבות אחרות לפארקינסוניזם כמו רעד ראשוני ((Essential Tremor, פארקינסוניזם ואסקולרי, טיפול בתרופות או בעיה נפשית.

_____________________________

¹ מ"פ – מחלת פארקינסון.

* כחלק מהדרישות לתואר ד"ר לרפואה (MD).

חששות בתחום המיני שכיחים בקרב מושתלי דה-פיברילטור (ICD). המטרה במחקר הנוכחי הייתה לאמוד את השכיחות של הפרעות בתיפקוד המיני, דיכאון וירידה באיכות-חיים בקרב גברים מושתלי דה-פיברילטור, עם וללא חוויית נזעים חשמליים מהמכשיר.

גברים מושתלי דה-פיברילטור נתבקשו למלא שלושה שאלונים: Centre for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D)  - להערכת דיכאון,Florida Patient Acceptance Survey (FPAS)  – להערכת איכות-חיים,Arizona Sexual Experiences Scale (ASES)  - להערכת תיפקוד מיני. לכל הגברים הוצעה הפנייה למירפאה לטיפול מיני.

הסכימו להיכלל במחקר 47/72 (65%) מועמדים. החולים סווגו לשתי קבוצות: באחת אלו שחוו לפחות נזע חשמלי (נ"ח)¹ אחד (נ"ח[+]) – 66%, ובשנייה חולים שלא חוו נזע חשמלי כלל (נ"ח[-]) – 34%. הפרעה בתיפקוד המיני (ציון גרוע מהציון החציוני בשאלון ה-ASES) נמצאה ב- 42.6% מהחולים, 52% מול 25% בקבוצות נ"ח [-]/נ"ח[+] בהתאמה (P=0.08). החמרה בתיפקוד המיני בעקבות ההשתלה דווחה על-ידי 71% ו-44% מקבוצת נ"ח[-]/נ"ח[+] בהתאמה (P=0.069), ועל-ידי 85% מהחולים בקבוצה עם ההפרעה בתיפקוד המיני מול 44.4% בקבוצה עם התיפקוד המיני השמור P=0.005)). עשרים-ושלושה חולים (49%) הופנו למירפאה לטיפול בהפרעות בתיפקוד המיני.

___________________________

¹ נ"ח – נזע חשמלי

דיכאון (ציון CESD≥16) נמצא ב-36% מהחולים. סיכון מוגבר ומובהק לדיכאון נמצא בקבוצת נ"ח[+], בהשוואה לנ"ח[-] (Mean ranks - 21 מול 29, P=0.049). לא נמצא הבדל באיכות-החיים בין קבוצת נ"ח[+] לקבוצת נ"ח[-]. נמצא מיתאם בין דיכאון לבין ירידה באיכות-החיים (Pearson correlation=0.416, P=0.04), אולם לא נמצא מיתאם בין תיפקוד מיני לאיכות-חיים או לדיכאון.

נראה כי השתלת דה-פיברילטור פוגעת בתיפקוד המיני של הגבר, אולם ייתכן כי חשיפה לנ"ח אחד לפחות מהמכשיר מגינה על התיפקוד המיני. גברים מושתלי דה-פיברילטור ככלל ומקבלי נ"ח בפרט נמצאים בסיכון מוגבר לדיכאון. לא נמצאה השפעה של נזעים חשמליים על איכות-החיים. יש לסקור גברים מושתלי ICD להפרעות בתיפקוד המיני ולתסמיני דיכאון, ולטפל בהתאם.
 

סרטן האשך הוא מחלה ממאירה השכיחה בגברים בין הגילאים 15-35 שנה. בשנים האחרונות פורסמו מימצאים המצביעים על עלייה בתחלואה במקומות שונים בעולם. מגמה זו אינה אחידה בין מדינות שונות, כמו גם בפילוח שונה באוכלוסיות של אותן המדינות.

המטרות במאמר היו איפיון שינויי התחלואה בסרטן האשך במדינת ישראל.

נבדקו נתונים של אזרחי מדינת ישראל שאובחנו כלוקים בסרטן ראשוני של האשך בין השנים 1992-2002. מקור הנתונים היה מאגר המידע של רישום הסרטן הלאומי במשרד הבריאות. על נתוני שנת 2002 בוצעה הצלבה ואימות נתונים מול הגורמים המדווחים למשרד הבריאות, שהם בתי-החולים והמעבדות הפתולוגיות הפרטיות בישראל. חישובי תחלואה נעשו ל-100,000 תושבים עם תיקנון לגיל. בוצע ניתוח נתוני דת, גיל, ארץ לידה, מקום מגורים, גורמי-סיכון, היסטולוגיה ושינויי תחלואה במחלה לאורך השנים.

בשנים שנבדקו אובחנו 983 חולים חדשים של סרטן האשך. באוכלוסייה היהודית שיעור התחלואה המתוקנן הוכפל מ-2.16 חולים חדשים ל- 100,000 תושבים בתחילת התקופה עד ל- 4.23/100,000 בסופה. בקרב ערביי ישראל עלה השיעור מ-0.2 ל- 1.89 לכל 100,000 גברים. הודגמו הבדלים בתחלואה במחלה בהתפלגות לפי מקום לידה, כאשר בילידי מדינות אסיה ואפריקה העלייה הייתה הבולטת ביותר. בבדיקת ההתפלגות לפי אזורים שונים במדינת ישראל הודגם, כי עלייה בשיעור התחלואה בצפון הנגב (באר-שבע וסביבותיה) היא החדה ביותר. נמצא שינוי בגיל איבחון המחלה: בעוד שבתחילה זו אובחנה לרוב בין הגילאים 30-34 שנה, הרי שבסיומה ירד הגיל הממוצע ל-25-29 שנה. בבדיקת ההתפלגות ההיסטולוגית הודגם, כי הגורם העיקרי לעלייה של 86.2% בשיעור התחלואה הוא Germ cell tumor. 

לסיכום, שיעור התחלואה בסרטן האשך במדינת ישראל נמצא במגמת עלייה בשנים האחרונות. מגמה זו אינה אחידה בחתכים שונים של האוכלוסייה. ניצפתה ירידה בגיל היארעות המחלה. מימצאי המחקר תואמים לאלה מרוב מדינות אירופה וצפון אמריקה. בשלב זה טרם ניתן הסבר לתופעה.