תוצאת חיפוש

המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה חוזר בתנופה להובלת הרפואה הציבורית בישראל עם מצוינות קלינית, טכנולוגיה מתקדמת, מחקרים פורצי דרך ומערכת חינוך רפואית לתלמידים ומתמחים מהטובות בישראל. המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה – פועלן הציוני של נשות הדסה בראשות הנרייטה סאלד – כולל שני בתי חולים אוניברסיטאיים בעין כרם ובהר הצופים בירושלים, מפעיל מערך אשפוז גדול הכולל 1,200 מיטות, ו-40 חדרי ניתוח מתקדמים והיברידים, מכונים ומרפאות חוץ. המרכז הרפואי התברך בחמישה בתי ספר למקצועות רפואה המשותפים להדסה ולאוניברסיטה העברית הכוללים רפואה, רפואת שיניים, רוקחות, סיעוד, בריאות הציבור וריפוי בעיסוק. הדסה מלמדת למעלה מ־1,000 סטודנטים לרפואה כל שנה, כולל מסלול מיוחד לרפואה צבאית. הדסה פתחה את בניין דוידסון החדש בשנת 2012 ומפתחת תשתיות למרכזי מצוינות בתחומים הכוללים כירורגיה, אונקולוגיה, המטולוגיה ורפואה פנימית לרווחת הציבור בירושלים ובישראל. בגיליון הנוכחי של 'הרפואה' מובאים שנים-עשר מאמרים המייצגים שילוב מצטיין של עשייה קלינית ומחקר רפואי מתקדם המוקדש לציבור בישראל.

הקדמה: הערכת משקל העובר ברחם מבוצעת על ידי הכנסת מדדי הביומטריה של העובר לנוסחה. הערך המתקבל מושווה לעקומה המייצגת את תחומי הנורמה באוכלוסייה ומשמש מדד לניהול ההריון. נודעת חשיבות רבה לבחירת העקומה הנכונה.

מטרות: מטרת העבודה היא ליצור סימוכין לרופאים הפועלים בישראל לנוסחה ולעקומה המותאמות לאוכלוסייה הישראלית.

שיטות מחקר: לאחר סקירת ספרות נבחרו שתי נוסחאות מקובלות להערכת משקל של Souka ושל Hadlock. בוצעה הערכה של שתי שיטות: נוסחת Hadlock במהלך כל ההריון לעומת נוסחת Hadlock עד שבוע 30 ומשבוע 31 נוסחת Souka. הבדיקה בוצעה תוך שימוש במדדים ביומטריים שנאספו ביותר מ-70,000 בדיקות על שמע (אולטרה-סאונד). כדי להעריך את יישומן של השיטות על נתונים מישראל נבדקו 6,389 הריונות שנמדדו עד שלושה ימים לפני הלידה. חושבו הערכות משקל ובוצעה השוואה למשקלי הלידה בפועל.

תוצאות: חושבו עקומות הערכת המשקל. נמצא כי שתי השיטות יעילות להערכת המשקל, אך קיימת מגמה של דיוק גבוה יותר בשימוש בנוסחה של Hadlock עד שבוע 30 ובנוסחה של Souka החל משבוע 31.

מסקנות ודיון: ניהול ההריון על פי הערכת המשקל תלוי בעקומה הנבחרת. שימוש בעקומות המבוססות על משקלי לידה עלול להוביל לתת אבחון של עוברים עם הפרעות גדילה בשבועות ההריון המוקדמים. עקומה המבוססת על משתנים ביומטריים מייצגת באופן אמין יותר את הגדילה הפיזיולוגית של העובר. יש לבחור בעקומה אחת המותאמת לאוכלוסייה הישראלית שתשמש את כל הגורמים העוסקים ברפואת העובר.

סיכום: עקומת הערכת משקל העובר המתוארת במאמר זה מבוססת על נוסחאות המקובלות בספרות תוך ניצול מדדים ביומטריים שמקורם באוכלוסייה בישראל. אנו ממליצים על שימוש בעקומות אלו כבסיס אחיד לצורך הערכת משקל העובר וניהול הריונות בישראל.

ניבוי אירועי לב אינו משימה פשוטה. אנו מודעים לגורמי סיכון קלאסיים שהוכחו כבר לפני שנים והם מרכיב חשוב בהערכה הקלינית המבוססת על ה-SCORE האירופאי או על מדד פרמינגהאם. אומנם להערכה הכוללת יש ערך חיזוי כללי טוב, אך יכולת הניבוי שלה באדם היחיד מוגבלת ביעילותה ובייחוד נכון הדבר לאוכלוסיות ששיעור אירועי הלב בהן מופחת, כגון אנשים צעירים ונשים. הנטייה להערכת סיכון אינדיבידואלית עוברת מהפכה בשנים האחרונות ומגוון בדיקות, כגון מדידת הסתיידויות בעורקים הכליליים (Calcium score) או הערכת הטרשת בעורקים התרדמניים (Intimal media thickness), הוצעו כבדיקות סיקור מדויקות יותר להערכת סיכון בנבדקים אי תסמיניים. הפרעה בתפקוד האנדותל היא שלב מוקדם בהתפתחות של טרשת העורקים ונמצאת בקשר הדוק להיארעות של אירועים קרדיווסקולאריים חמורים, כולל אוטם שריר הלב, אירוע מוח ותמותה. המטרה בנייר עמדה זה היא לסקור את המידע הקיים לגבי שיטות הערכת תפקוד אנדותל ואת היישום הקליני האפשרי שלהן.

אנשי סגל במרכזים רפואיים אינם חסינים בפני מחלות, ושיעור התחלואה בקרב הסגל הרפואי, הסגל המנהלי וכוח העזר אינו נופל מזה של האוכלוסייה הכללית. למעשה, יש עדויות לכך שבמקצועות מסוימים עולה שיעור התחלואה על פני זה הכללי עקב חשיפה לסיכונים סביבתיים, דוגמת רעלנים או קרינה. כיצד מתמודדים אנשי הסגל כשהם בצד השני של המתרס, דהיינו כמטופלים, לאחר שלקו במחלה כלשהי? לפתע, מקום העבודה, שבו תפקדו בצורה מיטבית ותרמו לבריאות ציבור המטופלים, הופך למקום אשפוז או טיפול מתמשך. הם מתנתקים מהמחלקה, מהמשרד או מהמעבדה, מחברי הצוות שאיתם שיתפו פעולה שנים רבות, לאחר שהתפתחו יחסי עבודה, ידידות והערכה הדדית, על בסיס הישגים מקצועיים והתנהגות חברית. עתה הם מגיעים ליחידת טיפול, למחלקת אשפוז, למרפאת חוץ או לאשפוז יום, והם מצטרפים לתור של מטופלים, פוגשים אנשי צוות שאינם מוכרים, וחשופים ככל האדם לחדירה לפרטיות, בעוד שהרקע המקצועי שלהם אינו בבחינת שיקול כלשהו. אומנם לעיתים יש היכרות בין איש הסגל לבין המטופל, לעיתים מגיע המטופל כשהא מצויד בתג הנושא את שמו ואת מקום עבודתו, ולעיתים נוצר קשר בין מנהלי היחידות כדי לשפר את היחס האישי למטופל, אך כל זאת אינו משפיע עניינית על הטיפול ועל תוצאותיו.

כלבת היא מחלה נגיפית קטלנית התוקפת את מערכת העצבים של היונקים. המחלה קרויה גם  הידרופוביה – פחד קיצוני ממים. טווח המאכסנים של הנגיף גורם המחלה הוא רחב מאוד. המחלה מידבקת לא רק בקרב הכלביים, אלא בקרב כל היונקים, ובכללם האדם. הגורם למחלה הוא נגיף רנ"א חד סלילי מקבוצת   Rhabdoviriae  וצורתו דמוית קליע. הוא אינו מגיע למוח דרך מחזור הדם אלא דרך סיבי עצב.  הנגיף מתקדם במעלה מערכת העצבים אל המוח וכל עוד אינו מגיע למוח נקרא בעל החיים נשא. קצב התקדמות הנגיף במערכת העצבים הוא כסנטימטר ליום. קצב התפרצות המחלה תלוי במיקום הנשיכה. הנגיף נקשר לתאי המטרה ככל הנראה באמצעות הקולטן לאצטילכולין – הממלא תפקיד מפתח בהעברת אותות מן העצב אל השריר. לאחר שהנגיף הגיע למערכת העצבים המרכזית אין אפשרות למנוע את המוות. בכלבים וביונקים אחרים ממשפחת הכלביים, הנגיף מופיע ברוק כעשרה ימים לפני המוות. משום כך מכניסים חיה שנשכה להסגר, כדי לוודא האם היה נגיף ברוק בזמן הנשיכה. במקביל, יש לחסן את האדם שננשך בנסיוב נגדי סגולי.

יחסי מטפל-מטופל בישראל השתנו רבות במהלך השנים. בעוד שבעבר שלטה גישה פטרנליסטית שמקורה בגרמניה, אשר לפיה יודע רק הרופא מה נכון עבור החולה, כיום הדגש הוא על האוטונומיה של המטופל וזכותו לקבל לידיו את מלוא המידע הרלוונטי כדי לקבל החלטות מושכלות אודות חייו ובריאותו. משמעותה של אוטונומיה זו היא, שלמטופל יש זכות מלאה לקבל החלטות באופן חופשי, מבלי שיכפו עליו שיטת טיפול זו או אחרת. הבסיס להחלטתו המודעת של המטופל הוא ידע, המסופק על ידי הרופא המטפל באופן מלא, כן ומאוזן. צדו השני של מטבע האוטונומיה הוא הזכות לסרב או לדחות את הצעתו של הרופא המטפל לטיפול מסוים. זכות זו, המעוגנת גם בהצהרת מלטה על שובתי רעב משנת 1992, טומנת בחובה את ההכרה באנושיותו של המטופל ובזכותו לפרטיות, ומחייבת את הרופא לפעול יחד עם המטופל תוך כיבוד זכויותיו. הגישה התומכת באוטונומיה נהוגה במדינות רבות אחרות החברות בארגון הבריאות העולמי (WHO), כגון ארה"ב, קנדה ובריטניה, והשפיעה רבות על יחסי מטפל- מטופל בישראל בכלל ועל היחס לשובתי רעב בפרט.

הפרעת קשב וריכוז  (Attention Deficit Hyperactivity Disorder – ADHD) היא אחת ההפרעות הנפוצות ביותר בקרב ילדים ובני נוער, ויש לה השלכות פסיכיאטריות, קוגניטיביות, התפתחותיות ורפואיות. האבחון של ADHD והטיפול בלוקים בו הוא משום סלע מחלוקת בין רופאים מתחומי מומחיות שונים. בין היתר, ניתן למנות פסיכיאטרים, נירולוגים, רופאי ילדים ורופאים התפתחותיים כגורם מאבחן ומטפל אפשרי. המטרה בכנס הייתה להציג בעזרת המומחים השונים את הגישה הייחודית של כל מומחיות רפואית לאבחון ולטיפול ב-ADHD, ולדון בהשפעות לוואי מרכזיות של הטיפול התרופתי ב-ADHD. 

מדי פעם אנו סוקרים את שני כתבי העת של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י), המספקים תמונה מקיפה על מצב המחקר הרפואי בישראל. עיון בגיליונות כתב העת IMAJ נותן תמונה מייצגת של דמות המחקר הרפואי בישראל. בעבר עסקנו במספר נושאים שנדונו בכתב העת IMAJ, וביניהם ניתן למנות את הבאים: ייצוג מגוון המרכזים הרפואיים והמחקריים בישראל ב- IMAJ; שיתוף פעולה בין מרכזים רפואיים-מחקריים בישראל והאופן שבו הוא מתבטא בכתב העת; ביטוי לשיתוף פעולה בין מרכזים ומדענים ישראלים וזרים. התייחסות כתב העת לנושאים רפואיים ייחודיים לישראל. בשנת 2015 סקרנו את המחקרים הרפואיים המייצגים את המחקר הרפואי בישראל כפי שהתבטאו בכתב העת IMAJ בשנת 2014, ועתה אנו סוקרים את המחקרים שהתפרסמו בשנת 2017 בכתב עת זה.

רקע: אלרגיה למזון גורמת לתחלואה משמעותית בילדים ואף לתגובה אלרגית אנפילקטית מסכנת חיים. הדגמת נוגדני IgE סגוליים כנגד המזון האלרגני באמצעות תבחיני עור מיידיים או על ידי קביעת רמתם בנסיוב, היא כלי העזר העיקרי באבחון החולים ובמעקב אחריהם בהמשך. ביצועי בדיקת המעבדה וערכי הניבוי החיובי והשלילי של רמות נוגדניIgE בנסיוב כנגד מזונות, משתנים בהתאם לשיטת המעבדה, האוכלוסייה הנבדקת ושכיחות האלרגיה למזון בה. המדדים של בדיקת המעבדה נקבעו בעבר באוכלוסיית ילדים בארה"ב ובאירופה בשיטת ImmunoCAP.

מטרות: לאפיין את ביצועי הבדיקה ולהגדיר את ערכי הניבוי החיובי והשלילי של נוגדני IgE סגוליים כנגד חלב ובוטנים, ערכים שאותרו בשיטת 2000Immulite באוכלוסיית ילדים בישראל, ולהשוותם לנתונים דומים בילדים בארה"ב ובאירופה.

שיטות מחקר: אוכלוסיית המחקר כללה תינוקות, ילדים ובני נוער, שנבדקו במכון קיפר לאימונולוגיה במרכז שניידר לרפואת ילדים בין השנים 2009-2006 עקב מחלות אלרגיות שונות. התוצאות של רמות נוגדני IgE סגוליים בנסיוב כנגד חלב ובוטנים הוצאו מתוך מסד הנתונים של המעבדה והושוו לאבחנה הקלינית של אלרגיה לחלב ובוטנים או לסבילות של מזונות אלו. חושבו הרגישות, הסגוליות וערכי הניבוי החיובי והשלילי של רמות נוגדני IgE שונות, ונבנו תרשימי Receiver Operating Characteristic (ROC).

תוצאות: אבחנה של אלרגיה לחלב נמצאה ב-116/369 (30%) מהנבדקים ושל אלרגיה לבוטנים ב-31/505 (6%). השטח מתחת לעקומת ROC היה 0.954 (חלב) ו-0.956 (בוטנים), מה שמעיד על יכולת דיוק אבחונית גבוהה של בדיקת המעבדה. ערך ניבוי חיובי של ≥ 95% נקבע ברמה של 10 יב"ל/מ"ל ((10 kU/L (חלב) ו-3 יב"ל/מ"ל (בוטנים), בהשוואה ל-15 יב"ל/מ"ל ו-14 יב"ל/מ"ל, בהתאמה, בילדים בארה"ב.

מסקנות: לא ניתן להקיש מערכי הניבוי של רמות נוגדני IgE סגוליים כנגד בוטנים שנקבעו באוכלוסיית ילדים בארה"ב ואירופה בשיטתImmunoCaP , על נתוני נבדקים בישראל שנבדקו בשיטת 2000 Immulite. הממצאים הנוכחיים יכולים לסייע לאלרגולוגים בישראל בהחלטה על ביצוע תבחין תגר פומי בהשגחה רפואית, כדי לוודא שהנבדק אכן פיתח סבילות למזון האלרגני.

שיעור נכבד מבין המטופלים הלוקים בהפרעות פסיכוטיות ובסכיזופרניה בפרט, לוקים גם בהפרעה של צריכת חומרים ממכרים (צח"מ)¹ (Substance Use Disorder – SUD). אוכלוסייה זו נבדלת בחלק ממאפייניה מאנשים הלוקים בסכיזופרניה או הלוקים בהפרעה של צריכת חומרים ממכרים בלבד ונחשבת קשה באופן מיוחד לטיפול, בעלת פרוגנוזה גרועה יותר ומצריכה טיפול מורכב יותר.

בישראל קיים מחסור בהכשרה, באנשי מקצוע ובמוסדות טיפוליים המתמחים בטיפול באוכלוסייה זו. בעקבות זאת, רבים מהלוקים בשתי ההפרעות יחד נותרים ללא טיפול בקהילה וכתוצאה מכך עולים תדירות ההחמרה במצב ומספר האשפוזים הנדרשים בשל כך. יתרה מזאת, רבים מהמטופלים כלל אינם מתקבלים למסגרות הקיימות עקב דרישה שהמטופל יגלה הניעה (מוטיבציה) ברורה להפסקה של צריכת הסם טרם התקבלותו.

במאמר זה נסקור תיאוריות המנסות להסביר את התרחשותן במקביל של הפרעות פסיכוטיות והפרעת צריכת חומרים ממכרים, ואת הקושי הייחודי של מטופלים אלו לחוש הניעה להפסקה בצריכת הסם או להפחתתו. הנתונים שיוצגו מלמדים על הפער שבין הצרכים של מטופלים אלו בישראל לבין אופן הטיפול בהם בפועל ועל הצורך בשינוי הגישה הטיפולית בישראל ובהתאמתה לאוכלוסייה ייחודית זו.

הליקובקטר פילורי (Helicobacter pylori) הוא חיידק גראם שלילי הנחשב לגורם העיקרי של דלקת כרונית של הקיבה (גסטריטיס), ושל כיב עיכולי בתריסריון ובקיבה. הטיפול בזיהום הנגרם על ידי הליקובקטר פילורי כולל "טיפול משולש" באמצעות מעכבי משאבות פרוטונים (PPI) וסוגי אנטיביוטיקה מסוג קלריתרומיצין ואמוקסיצילין או מטרונידזול למשך 14-7 ימים. בשנים האחרונות גדל והולך שיעור העמידות של חיידק זה. בשנים 1999, 2002, 2010 ו-2014 נערכו בישראל מחקרים שנבדק בהם שיעור העמידות לסוגי אנטיביוטיקה המיועדים לרוב לטיפול בחיידק. עבודות אלו כללו 138-40 חולים שאובחנו כלוקים בזיהום הנגרם על ידי הליקובקר פילורי. על סמך נתוני עבודות אלו ניתן לראות מגמת עלייה, בעיקר לטטרציקלין, אמוקסיצלין וקלריתרומיצין.