• כרטיס רופא והטבות
  • אתרי הר"י
  • צרו קשר
  • פעולות מהירות
  • עברית (HE)
  • מה תרצו למצוא?

        תוצאת חיפוש

        יוני 2023

        עמי זינגר, יוליה גרינשפון-כהן, לנה שגיא-דאין
        עמ' 386-392
        בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בתחום הייעוץ והבירור הגנטי בישראל, כולל הרחבת בדיקות וסל השירותים. המטרה בסקירתנו זו היא לסכם את ההתנהלות ולהציג את העדכונים בתחום הבירור הגנטי בישראל, נכון לשנת 2022. התקדמות בתחום בירור גנטי בנושא היריון כוללת סקר טרום היריון מבוסס מוצא אשר מתעדכן מדי שנה – בדיקות אלה הפחיתו באופן משמעותי את השכיחות של מספר מחלות תורשתיות הן חמורות ושכיחות. בדיקת סקר גנטי נרחב אחיד לתושבי ישראל הוגשה לאישור ועדת הסל הבאה.
        מורן איצ'ר, אמיר פלג, עמליה הררי-שחם, שירלי מודן, לנה שגיא-דאין
        עמ' 381-385

        הקדמה: בדומה לתחומי רפואה אחרים, לעיתים קרובות יעילותם של יועצים גנטיים נמדדת בהיקף המטופלים ובמשך הטיפול בהם. באופן ספציפי, ייעוץ גנטי טרום לידתי לפני בדיקת דיקור מי שפיר בהריונות ללא ממצאים חריגים נחשב לייעוץ [1] "פשוט", כלומר כזה שהזמן המוקצב לו יכול להיות קצר יותר. על כן, בחלק מהמרכזים הרפואיים משך הזמן שהוקצה לסוגי ייעוץ אלה הוגבל, וייעוץ נועד לספק הסבר בסיסי על ביצוע הבדיקה, ללא לקיחת אנמנזה אישית ו/או משפחתית. כמו כן, בחלק מהמרכזים הרפואיים ההסבר אודות הבדיקה ניתן לכמה נשים במקביל.

        מטרות: להעריך את הצורך בייעוץ גנטי מורחב בעת ייעוץ "פשוט" לפני דיקור מי שפיר.

        שיטות מחקר: הנתונים נאספו מחודש ינואר 2018 ועד אוגוסט 2020 מכלל הנשים שעברו ייעוץ לפני בדיקת דיקור מי שפיר בהריונות ללא ממצאים חריגים. ההוריות היו: גיל האישה מעל 35 שנים, בדיקות סקר ביוכימיות חריגות, חשד לזיהום בהיריון, או רצון האישה (ללא הוריה רפואית). פגישות הייעוץ ניתנו על ידי ארבע יועצות גנטיות ושני רופאים גנטיקאים מומחים. במעבר על סיכומי ייעוץ גנטי, נרשם הצורך בייעוץ גנטי מורחב, בהתבסס על עץ המשפחה, סיכומי הדיון וההמלצות.

        תוצאות: מכלל 1,085 מפגשי ייעוץ שהוערכו, 657 (60.5%) הצריכו מתן הסבר נוסף מעבר לייעוץ הבסיסי. הסיבות למתן ההסבר הנוסף כללו בעיות רפואיות אצל אחד מבני הזוג (21.2%), נשאות למחלה בתורשה אוטוזומלית רציסיבית אצל אחד מבני הזוג (18.6%), מחלה החשודה כגנטית או מחלה מאובחנת גנטית אצל צאצא או בהיריון קודם (9.6%) או בעיות רפואיות במשפחה המורחבת (79.1%). בנוסף, ב-335 מהמקרים (30.9%) נדונה האפשרות לבצע או להרחיב בדיקות גנטיות מומלצות במסגרת סקר אוכלוסייה. בקרב 32.3% מהמקרים, נדון נושא נוסף אחד, ב-16.3% נדונו שני נושאים, ובכ-5% מהמקרים נדונו שלושה נושאים או יותר. משך הזמן להסבר הנוסף שניתן הוערך כקצר (עד 5 דקות) ב-36.9% מהמקרים, בינוני (10-5 דקות) ב-59.9% מהמקרים, או ארוך (מעל 10 דקות) ב-2.6% מהמקרים.

        אורך הייעוץ לא הושפע מכך שהוא ייעוץ ראשוני במכון, בהשוואה לייעוץ חוזר.

        מסקנות: הצורך בהסבר נוסף הודגם במעל ל-60% מכלל מפגשי הייעוץ הגנטי אשר בוצעו בהוריה של דיקור מי שפיר מסיבה "פשוטה".

        דיון וסיכום: עבודה זו משקפת את החשיבות של ייעוץ גנטי מלא גם במקרים של הוריות "פשוטות" לכאורה, תוך שימת דגש על לקיחת אנמנזה אישית ומשפחתית מפורטת והקדשת זמן מספק לייעוץ עצמו. לחלופין, קיימת חשיבות רבה בהפעלת משנה זהירות בעת ביצוע שיחת הסבר לקראת דיקור מי שפיר, כולל שאלונים מפורטים והחתמת המטופלת על מגבלות אפשריות של שיחה זו.

         

        רותם גרינברג, עפר איסקוב, שי בן שחר, לנה שגיא-דאין
        עמ' 376-380

        הקדמה: בעקבות מהפכת הגנום האנושי שחלה בשנים האחרונות, התפתחו בעשור האחרון טכנולוגיות חדישות המאפשרות ביצוע של בדיקות ריצוף מתקדמות, כולל בדיקות פאנל גנטי המתרכזות בקבוצות של גנים הקשורים למצב רפואי מסוים (פנוטיפ). מאחר שתהליך הרכבת פאנל גנטי עשוי להיות מורכב ומצריך כוח אדם וזמן משמעותי, קיימת חשיבות רבה בהגדרת פאנלים נפוצים ומבוקשים ביותר, לצורך בנייה מדורגת והכנסה הדרגתית של בדיקות פאנל החל מהשכיחים ביותר.

        מטרות: מאחר שלא נמצא מידע בספרות העונה על שאלה זו, מטרת המחקר הייתה להגדיר את ההוריות (אינדיקציות) לביצוע פאנל גנטי במסגרת סל השירותים, ולהעריך את שכיחותן.

        שיטות מחקר: איסוף המידע בוצע באופן פרוספקטיבית, על ידי גורם האחראי על אישורי בדיקות פאנל במסגרת סל השירותים של קופת חולים כללית. לצורך ביצוע המחקר, נבנתה טבלה שבה נוספו ונספרו כל ההוריות לבדיקות פאנל שאושרו עבור מבוטחי כללית. נספרו סך מספר ההוריות, ועל פי עיקרון פארטו, נבחרו 20% מהוריות השכיחות ביותר. כמו כן, כלל ההוריות סווגו לתחומים עיקריים.

        תוצאות: נרשמו סך הכול 132 הוריות רפואיות לבדיקות פאנל גנטי במסגרת סל השירותים. שיעור של 20% מהוריות אלה, משמע 26 ההוריות הראשונות מבחינת השכיחות, כיסו 79.6% מהמקרים. השכיחות ביניהן היו כפיון (אפילפסיה) (10.4%, רווח סמך 8.5-12.6%), MODY (9.6%, רווח סמך 7.8-11.7%), קרדיומיופתיה (8.3%, רווח סמך 6.6-10.3%) וליקוי שמיעה (7.6%, רווח סמך 6.0-9.6%). הדיסציפלינות השכיחות בסדר יורד היו מחלות נוירולוגיות (23.0%, רווח סמך 20.3-25.9%), אנדוקרינולוגיה (13.1%, רווח סמך 11.1-15.6%), מחלות לב (9.0%, רווח סמך 7.3-11.1%) ומחלות עיניים (7.8%, רווח סמך 6.2-9.8%).

        מסקנות: מעבר על אישורי פאנל במרכז הגנומי של כללית הדגים מספר הוריות בולטות מבחינת שכיחותן.

        דיון וסיכום: מידע זה שימושי למעבדות גנומיות בעת הקמתן, וכן לצורך הנגשת ושיפור השירותים למטופלים, באמצעות רופאים מומחים בתחומם שאינם גנטיקאים, לאחר הדרכה מתאימה (כדוגמת התכנית "גנטיקה תחילה" של כללית).

        רחל מייקלסון-כהן, יעל לייטמן, ענבל קידר, חגית בריס-פלדמן, אורית רייש, שרי ליברמן, רינת ברנשטיין-מולכו, יעל גולדברג, גילי רזניק לוי, רות גרשוני, עוזי בלר, אפרת לוי-להד, רפאל קטן, איתן פרידמן
        עמ' 370-375

        הקדמה: מרבית מקרי סרטן שד ושחלה תורשתי קשורים למוטציות בגנים BRCA1  ו-BRCA2. בדיקה גנטית לשלוש מוטציות המייסד ב-BRCA כבדיקת סקר לכל אישה אשכנזייה, נכנסה לסל הבריאות בשנת 2020 ומאתרת נשאיות רבות. מידע על מאפייני התחלואה לפי כל מוטציה בישראל הוא מוגבל.

        מטרות: בחינת הקשר בין מוטציות המייסד  185delAG ו- 5382insCב-BRCA1, ו-6174delT ב-BRCA2 בנשים בישראל למאפייני תחלואה בסרטן.

        שיטות: במחקר עוקבה היסטורי על 3,478 נשאיות של מוטציות ב-BRCA שהיו במעקב ב-12 מרכזיים בישראל, המהווים את הקונסורציום לסרטן שד ושחלה תורשתי, נאסף מידע אפידמיולוגי במאגר ממוחשב. נבדקו מאפייני תחלואה עבור כל מוטציה. בוצעו מבחני חי בריבוע, מבחני t, ועקומות הישרדות Kaplan-Meier  להשוואה בין הקבוצות.

        תוצאות: נאספו  נתונים על 2,145 נשאיות מוטציות ב-BRCA1, 1311  נשאיות  BRCA2, ו-22 נשאיות של מוטציה בשניהם. נשאיות BRCA1 לעומת BRCA2 אובחנו יותר כחולות בסרטן לסוגיו (53.1% לעומת 44.8%, p<0.001) בסרטן שחלה (17.1% לעומת 10.6%, p<0.001) ובגיל  צעיר יותר בסרטן שד וסרטן שחלה (45.4 לעומת 49.1 שנים, ו-52.8 לעומת 61, בהתאמה, p<0.001). לנשאיות BRCA1  לעומת BRCA2 יש שכיחות גבוהה יותר של סרטן שד (64.5%  לעומת 59% ( וסרטן שחלה (36.7%  לעומת  27.3%) במשפחה (p<0.001).  לנשאיותBRCA1 5382insC  יש יותר תחלואה בסרטן שד, ופחות תחלואה בסרטן שחלה לעומת נשאיות BRCA1 185delAG, 46.4% לעומת 38.6% ו-12.9% לעומת 17.6% (p<0.04), בהתאמה.

        מסקנות: באוכלוסייה בישראל, בדומה לאוכלוסיות אחרות, נשאות של מוטציה ב-BRCA1 קשורה לשיעורי תחלואה בסרטן גבוהים יותר ובגיל צעיר יותר, בהשוואה לנשאיות BRCA2. לשתי מוטציית המייסד בגן BRCA1 השפעה שונה: בעוד שלנשאיות 5382insC יותר סרטן שד, לנשאיות  185delAG יותר סרטן השחלה. להתאמת טיפול מיטבי לכל נשאית BRCA, רצוי כי צעדים להפחתת הסיכון יתבססו על המידע לגבי המוטציה הספציפית.

        הדס אלוש קם, דב פופר, אליאס קסטל, שמחה יגל, חגית דאום
        עמ' 366-369

        אישה בת 34 שנים הופנתה לייעוץ גנטי עקב רמות גבוהות באופן קיצוני של אלפא פטו-פרוטאין בנסיוב (MSAFP]  MOM58 [541 IU/mL, 654 ng/mL) בסקר הביוכימי של השליש השני. לבני הזוג חמישה ילדים בריאים, שלושה מהם נולדו בניתוח חיתוך הדופן ("קיסרי"). מעקב היריון נוכחי היה תקין, פרט לשליה שהודגמה נעוצה (Percreta) במהלך סקירת מערכות. נשלל פגם בצינור העצבי או בדופן הבטן במספר בדיקות. רמות ה-AFP במי השפיר היו תקינות, ולכן נשללה מחלה של העובר כאטיולוגיה. MRI כלל גופי שלל תהליך תופס מקום כמקור להפרשה חוץ רחמית שלAFP . לאחר שנשללו אטיולוגיות אחרות, נראה כי ערך הMSAFP- החריג הוא על רקע פתולוגיה של השליה עם חיבור פתולוגי של כלי דם של העובר והאם ((shunt. הפרקציה של העובר ב-Cell Free DNA הייתה 18%, גבוהה יחסית, רמז לאותם  שאנטים משוערים. סקרנו את הספרות לגבי האבחנה המבדלת של MSAFP מוגבר כולל מקורות העובר, האם והשליה.

        מרינה אסקין-שוורץ, אלנה משקיט, אוהד בירק
        עמ' 362-365
        פיאבלדיזם היא הפרעה בעלת תורשה דומיננטית המתבטאת קלינית במעורבות מבודדת בעור, הכוללת אזורים מולדים מתוחמים היטב ויציבים של לויקודרמה [עור נטול צבענות (פיגמנטציה)] בעלי פיזור ונטרלי אופייני, המערבים מצח מרכזי, גו קדמי ואספקט אמצעי הגפיים, והופעת מוקדית של פוליוזיס (שיער לבן). מוטציות מורשות או בעלות מופע חדש (de novo) בפרוטואונקוגן KIT, המקודד לקולטן (רצפטור) חוצה ממברנה בעל פעילות של טירוזין קינז c-kit, מהוות בסיס גנטי של רוב מקרי פיאבלדיזם. לפיאבלדיזם חדירות חלקית וביטוי קליני משתנה.
        יוליה גרינשפון-כהן, רחל מרנס, עמיהוד זינגר
        עמ' 359-361

        מחלת PEBAT Progressive Encephalopathy, Early-Onset, with Brain Atrophy and Thin Corpus) Callosum) היא מחלה נדירה המתאפיינת בפגיעה נוירולוגית משמעותית ופרוגרסיבית מגיל לידה. המחלה באטיולוגיה אוטוזומית רצסיבית נגרמת מווריאנטים בי-אלליים בגן TBCD (Tubulin-Specific Chaperone D). בשנת 2017 אובחנו שתי אחיות, מהעדה הקוצ'ינית (שמוצאה במדינת קרלה ובעיקר בעיר קוצ'ין בדרום הודו) בישראל, עם המחלה. בבירור גנטי אצלן זוהה הווריאנטp.Ala475Thr) )c.1423G>A  בגן במצב הומוזיגוטי. הווריאנט דווח במקביל בחולה נוסף, ללא קרבה משפחתית, ממוצא קוצ'ין.

        ירין חדיד, זיאד דאהר, מוחמד מחרום, ענאן שלאעטה, יארא נחלה פראנסיס, חסן שלאעטה, רינת ברונשטר וינטר, מירה זיו, חיה פורמן, וספיה עלי, יסמין לויטץ, עאדל שלאעטה
        עמ' 352-358

        הקדמה: קומה נמוכה היא ממצא שכיח יחסית באוכלוסייה הכללית. מעטים המצבים  שבהם רואים תסמונת של קומה נמוכה. לאחרונה טיפלנו במספר משפחות מאותו כפר עם הסתמנות קלינית משותפת הכוללת קומה נמוכה והפרעה מולדת בשיניים.

        מטרות: אפיון התמונה הקלינית המלאה, איתור השינוי הגנטי האחראי לתסמונת והערכת שכיחות הנשאות לשינוי הגנטי בכפר הספציפי.

        שיטות המחקר:  אפיון קליני של  החולים  ובירור גנטי שנעשה על דגימות דנ"א מדם היקפי של שבעה פרטים חולים ותשעה פרטים בריאים מארבע משפחות שונות מאותו הכפר. מיפוי גנטי על ידי שימוש באנליזת ״השבב הגנטי״ SNP Chromosomal Microarray Analysis-CMA וריצוף גנים בשיטת  Sanger.

        תוצאות המחקר: התמונה הקלינית מתאימה לאבחנה של Brachyolmia and Amylogenesis Imperfecta מחלה המועברת בתורשה אוטוזומית רצסיבית.  אנליזה של השבב הגנטי בשלושת חולים ובשני פרטים בריאים לא הראתה שינויים כמותיים (חסר/תוספת). נמצא אתר הומוזיגוטי בגודל 20Mb על גבי כרומוזום 11 במיקום הציטוגנטי 11p11.2-11q13.3. אזור הומוזיגוטי זה משותף לכל החולים ולא נצפה בפרטים הבריאים. הגן שנמצא חשוד כמתאים לפנוטיפ הוא -Binding Protei-Beta-Latent Transforming Growth Factor -LTBP3. גן זה אחראי לפנוטיפ קליני Brachyolmia and Amylogenesis Imperfecta OMIM (602090). אנליזת הריצוף זיהתה שינוי הומוזיגוטי מסוג שחבור באקסון 8  ,(c.1346-1G>A chr11:65319629) אשר עבר סגרגציה מלאה בחולים ובני משפחתם. שינוי זה לא דווח בעבר במאגרי מידע וסווג על ידינו כשינוי פתוגני. מצאנו שכיחות גבוהה (1:15) של נשאים בכפר.

        מסקנות המחקר:  אותר שינוי פתוגני חדש בגן LTBP3 האחראי לפנוטיפ קליני ייחודי הכולל אנומליות בשיניים וקומה נמוכה בכפר דרוזי בצפון הארץ. נמצא כי זהו שינוי שכיח בכפר ולכן קיים סיכון מוגבר לצאצאים חולים.

        דיון וסיכום: נדונה במאמרנו תסמונת נדירה השכיחה בכפר ספציפי בצפון הארץ. יש חשיבות להוספת בדיקת נשאות לשינוי זה  במסגרת התוכנית הארצית של ״סקר כפרים״ מטעם משרד הבריאות.

        נאדרה נאסר סמרה, אלהאם מוראני, ביאן הנו, דועא בכרי, מוניה שעלאן, האדי אסדי, שרה בני שרם, עלאא סואעד, גאוטם קוק, אירנה מופלס, סבינה פוחס, מיקה שפירא-רוטמן, הגר מור-שקד, חנה מנדל
        עמ' 344-351

        פגמים מולדים בחילוף החומרים  Inborn Errors of Metabolism הם קבוצת מחלות גנטיות הנגרמות משינויים גורמי מחלה בגנים המקדדים לחלבונים המעורבים במסלולים ביוכימיים ומטבוליים בתא. אולם בדיקות מעבדה ביוכימיות הן לעיתים בלתי סגוליות. יישום שיטות ריצוף גנטיות מתקדמות בקליניקה Next Generation Sequencing (NGS) כולל Whole Exome Sequencing (WES) הוא יעיל ומאפשר אבחנה מהירה והתאמה של הטיפול לחולים. אנזימים מקבוצת Aminoacyl-tRNA Synthetases  (ARSs) מעורבים בתרגום חלבונים בתא. לאחרונה דווח על השפעה קלינית טובה במתן חומצות אמיניות לחולים עם פגמים ב- ARSs.

        לנה שגיא-דאין
        עמ' 340-343

        בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מובאים מאמרי מחקר מקוריים ומאמרי סקירה, המשקפים את ההתפתחות העצומה בתחום הבירור הגנטי שחלה בעשורים האחרונים. התפתחות זו מקנה כלים נרחבים לקביעת אבחנות גנטיות. האבחנות הללו מאפשרות מתן הסבר והעשרת הידע וההבנה של המטופלים ובני משפחתם לגבי הפרעה גנטית מסוימת, הכוונת הבירור הרפואי והמעקב המומלץ, קבלת החלטות מושכלות לגבי מהלך היריון, וכן הערכת סיכוני הישנות מצב גנטי מסוים בקרב בני המשפחה הנרחבת, כולל הריונות בעתיד, עם אפשרות של אבחון טרום-לידתי וטרום-השרשה.

        מספר מאמרים המובאים בגיליון זה מציגים אבחנות של הפרעות גנטיות המועברות בתורשה אוטוזומית[1] רצסיבית, שלאחר אבחונן הוכנסו אושרו להכללה בסל הבריאות, לנוכח שכיחות משמעותית של נשאים. עבודות נוספות מציגות סוגיות באבחנה מבדלת להסתמנויות פנוטיפיות שונות, ואחרות מתעמקות בתחום האונקוגנטיקה. בנוסף, מוצגים בגיליון זה עדכונים שימושיים לגבי בירור גנטי הממומן על ידי משרד הבריאות ו/או הקופות, וכן לגבי סוגי הפאנל הגנטי השכיחים הננקטים. לבסוף, מספר עבודות מציגות את האתגרים החדשים שניצבים לאורך הדרך, ואת הפתרונות האפשריים להתמודד עם אתגרים אלה. 

        מאי 2023

        אלכסנדר פרדמן, טוביה בן גל, בנימין בן אברהם, יעל פלד, יעקב לביא
        עמ' 322-327

        למרות הקידמה בטיפול התרופתי וטיפול בטווח רחב של מכשירים מכניים באי ספיקת לב כרונית, התחלואה והתמותה בטווח הארוך נותרו גבוהות ולא מעט מטופלים מגיעים למצב של אי ספיקת לב סופנית. במהלך העשורים האחרונים הפכה השתלת לב לטיפול המועדף ומציל חיים במטופלים עם אי ספיקת לב סופנית. הצלחת ניתוח השתלת הלב מתחילה הרבה לפני יום הניתוח, בבחירת המועמד המתאים להשתלה, ובמתן טיפול שנועד להביא את המטופל לניתוח במצב המיטבי ככל הניתן. התהליך ממשיך בהתאמה מיטבית של  התורם למושתל, בשימור הלב הנתרם, ובתיאום לוגיסטי מורכב של ניתוחי הנצלת הלב והשתלתו המתבצעים לרוב במרכזים רפואיים שונים. המשך התהליך לאחר הניתוח כולל מתן טיפולים מדכאי חיסון שמטרתם להאריך את חיות  השתל בד בבד עם מניעת סיבוכים של אותם הטיפולים. מהאתגרים הניצבים בפני הצוות המטפל בחולים הסובלים מאי ספיקת לב מתקדמת: עלייה מתמדת במספר המועמדים להשתלת לב ללא עלייה מקבילה בשיעור תרומות האיברים, עלייה בשיעור המטופלים המבוגרים והמורכבים יותר הסובלים ממחלות רקע מגוונות התורמות לעלייה בשיעור הסיבוכים, לרבות אי ספיקה ראשונית של השתל ודחייתו. הסקירה הנוכחית מתרכזת בסוגיות בתר ניתוחיות שונות ובדרכי התמודדות איתן, לרבות חידושים העשויים לשפר את הטיפול והישרדות המטופלים מושתלי הלב לטווח הארוך .

        אסנת שטרייכמן, מרדכי ר' קרמר
        עמ' 315-321

        השתלות ריאה הן פתרון טיפולי מקובל לחולים עם מחלת ריאות סופנית. מאז ביצוע ההשתלה הראשונה בשנת 1963, חלה התקדמות רבה בטכניקה הניתוחית, בטיפול מדכא החיסון ובאיזון המטופל לאחר השתלה שהובילו לשיפור בהישרדות לטווח הקרוב והרחוק לאחר ההשתלה. יחד עם זאת, הישרדות לטווח הרחוק עודנה מוגבלת בהשוואה לאיברים טמומים (סולידיים) אחרים, בעיקר על רקע דחייה כרונית של השתל. המגבלה העיקרית לביצוע השתלת ריאות בישראל, כמו גם בעולם, היא זמינות האיברים. בעוד שמספר הממתינים על הרשימה עולה, מספר התרומות אינו משתנה. בשנה האחרונה מספר התורמים אף ירד, ככל הנראה על רקע התפרצות מגפת הקורונה. עלייה במודעות לתרומת איברים בקרב האוכלוסייה הכללית ובקרב צוותים רפואיים, יכולה לסייע לאיתור תרומות ולהגדלת ההיצע להשתלה. תרומות מתורמים ללא לב פועם לאחר דום לב (Donation after Cardiac Death – DCD), והשתלת ריאה מן החי, הן אפשריות נוספות שניתן לבחון ולפתח להרחבת מאגר התרומות הפוטנציאליות ומספר המטופלים שיכולים להפיק תועלת ממשאב זה.

        אביעד גרביץ, ולדימיר טנק, ודים מז'יבובסקי, מיכאל גורביץ', סיגל אייזנר, רות רחמימוב, אביתר נשר
        עמ' 310-314

        הקדמה: מגפת נגיף הקורונה שפרצה בחודש דצמבר 2019, הובילה למשבר חברתי, כלכלי ובריאותי אשר השפיע על מיליוני אנשים וגרם למותם של מאות אלפים ברחבי העולם. המגפה, על נטל העבודה והעומס על כוח האדם בבתי החולים הכרוך שבה השפיעה באופן ניכר על תחום השתלות האיברים.

        חששות בנוגע לחשיפה לנגיף ולמחלת הריאות הקשה הקשורה בו השפיעו באופן מהותי על תהליך תרומת והנצלת האיברים להשתלה, ניהול מועמדים להשתלה ותורמים פוטנציאליים ומעל הכול, על אוכלוסיית מושתלי הכליה מדוכאי החיסון. כל הנושאים הללו דרשו הטמעה של נהלים חדשים ושינוי  פרוטוקולי טיפול יחד עם התאמה רציפה של אלו למצב המשתנה במהירות.

        שיטות ומטרות: זהו ניתוח רטרוספקטיבי המתאר את ניסיון השתלות הכליה במרכז ההשתלות בבילינסון בתקופת מגפת הקורונה. מידע בנוגע לדרגת הסיכון החיסוני, טיפול ההשראה לדיכוי מערכת החיסון והתפתחות של מחלת הקורונה לאחר ההשתלה נאספו מתיקי המטופלים. עוד תיארנו את האמצעים וההגבלות שננקטו ברמה הלאומית והמוסדית בשלביה השונים של המגפה.

        תוצאות: 185 מטופלים עברו השתלת כליה בין התאריכים 1 במרץ 2020 ל-28 בפברואר 2021. מתוך 124 המטופלים שעברו השתלת כליה מתורם חי ו-61 המטופלים שעברו השתלה מנפטר, 4 (3.2%) ו-7 (11.5%) מטופלים בהתאמה לקו במחלת הקורונה לאחר ההשתלה כאשר 2 (1.6%) ו-4 (6.5%) מהם בהתאמה נפטרו כתוצאה ממחלת הריאות הקשה.

        מסקנות: מגפת הקורונה הציבה אתגר חסר תקדים בפני ענף השתלות האיברים. אמצעי הזהירות והמניעה אשר ננקטו במרכז ההשתלות בבילינסון אפשרו לנו לשמור על נפח השתלות יציב, תוך שמירה על רמת תחלואה ותמותה נמוכה באופן יחסי.

        יונית רוזן-קראוס, רות רחמימוב, אביעד גרביץ, ולדימיר טנק, ודים מז'יבובסקי, מיכאל גורביץ', סיגל אייזנר, רחל מיכוביץ', סיגל כהן, ענת בריגר, בניה רוזן-צבי, אביתר נשר
        עמ' 305-309

        הקדמה: משך ההמתנה להשתלת כליה עלול להיות תהליך ארוך ומורכב הכרוך בציפיות גדולות לשיפור איכות ותוחלת החיים. כשל של השתל במהלך השנה הראשונה לאחר ההשתלה הוא אירוע דרמטי עבור המטופל והצוות המטפל. הבנה טובה יותר של גורמי הסיכון לאירוע זה עשויה לעזור לנו להפחית את התרחשותו.

        שיטות: הערכנו את השכיחות של כישלון השתל, תוצא המשלב את שרידות המטופל והשתל, בשנה הראשונה לאחר ההשתלה. גורמי סיכון חושבו באמצעות מבחן חי בריבוע עבור משתנים קטגוריים ו-ANOVA עבור משתנים מתמשכים. ניתוח תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית שימש לניתוח רב משתנים.

        תוצאות: בין השני 2017-2000 בוצעו במרכז ההשתלות בבילינסון 1,735 השתלות כליה במבוגרים. סך הכול 113 (6.5%) מהחולים סבלו מאובדן שתל במהלך השנה הראשונה, מתוכם, 45 מטופלים (2.5%) נפטרו עם שתל מתפקד ו-68 חולים (3.9%) חזרו לטיפולי דיאליזה. סך הכול 35 (3.3%) ממקרי כשל השתל אירעו במטופלים לאחר השתלת כליה מן החי ו-78 (11.3%) לאחר השתלה מנפטר (p<0.001). גורמים נוספים שנמצאו כקשורים משמעותית מבחינה סטטיסטית לכשל השתל במהלך השנה הראשונה לאחר השתלה היו גיל מושתל מעל 50 שנים (8.4% לעומת 4.6%, סוכרת טרם השתלה  (10.1% לעומת 5.2%), מחלת לב איסכמית טרם ההשתלה (13.5% לעומת 4.8%), השתלה שנייה או יותר לעומת ראשונה (9.7% לעומת 5.9%), תורם גבולי (11.7% לעומת 5%) איחור  בתפקוד השתל (19.2% לעומת 4.3%), אירוע של דחייה חדה (15.4% לעומת 5.5%, וטיפול אינדוקציה ב-ATG (9.1%) לעומת אינדוקציה עם נוגדנים לקולטן לאינטרליקין 2 (5%) או ללא אינדוקציה כלל (7%). בניתוח רב משתנים, גורמי הסיכון המשמעותיים לאיבוד השתל היו סוכרת ומחלת לב איסכמית במועמד להשתלה, תורם נפטר והשתלה שאינה ראשונה.

        מסקנות: בחירה טובה יותר של המועמדים להשתלה וטיוב בחירה ושימור של הכליות מתורמים נפטרים עשויים להביא לשיפור תוצאות ההשתלה.

        אביב אברהם שאול, בנימין בן אברהם, אסנת יצחקי בן צדוק, אנה תובר, דן ערבות, טוביה בן-גל
        עמ' 299-304

        הקדמה: דחיית שתל היא אתגר מרכזי בטיפול במושתלי לב. הדחייה מסווגת מבחינה פתופיזיולוגית לדחייה ברמת התא המתווכת על ידי לימפוציטים, ודחייה הומורלית [1] המתווכת על ידי נוגדנים. נתמקד במאמר זה בדחייה הומורלית המתווכת על ידי נוגדנים המכוונים כנגד אנטיגנים של התורם על פני האנדותל בלב המושתל, לרוב  נוגדנים מקבוצת ה-HLA. הנוגדנים גורמים לדלקת ולנזק לשריר הלב, ובסופו של דבר לפגיעה בתפקוד שריר הלב (מיוקרד) וכן למחלה כלילית בלב המושתל. אבחנת דחייה הומורלית מתבססת על ממצאים פתולוגיים הנצפים בביופסיה של שריר הלב ועל בדיקה סרולוגית. האבחנה הפתולוגית מורכבת משילוב של ממצאים היסטולוגיים ואימונו-היסטוכימיים. הבדיקה הסרולוגית בודקת הימצאות נוגדנים כנגד אנטיגנים של התורם. עקרונות הטיפול בדחייה הומורלית כוללים סילוק או הוצאה מכלל פעולה של הנוגדנים הפתולוגיים, מניעת יצירה של נוגדנים חדשים ועיכוב מסלולי דלקת תלויי לימפוציטים מסוג B ו-T. קו הטיפול הראשון כולל סטרואידים במינון גבוה, גלובולין אנטי-תימוציטי, אימונוגלובולין לתוך הווריד, פלזמפרזיס וריטוקסימאב.

        מפרשת החולה: גבר בן 48 אשר עבר השתלת לב מוצלחת ולאחר שנה וחצי החל לפתח דחייה הומורלית קשה יחד עם מחלה כלילית בלב המושתל. ההסתמנות הקלינית הייתה אי ספיקת לב קשה ואירועים כליליים חוזרים. החולה טופל בקו הטיפול הראשון ובהיעדר תגובה קיבל גם טיפול בפוטופרזיס ובורטזומיב, אך ללא הועיל. טיפולים אגרסיביים יותר שיעילותם מוטלת בספק לא היו מעשיים לנוכח מצבו הרפואי הקשה של המטופל, שהסתיים בפטירתו. 



        הערת המחברים: שמה העדכני של התופעה הוא "דחייה מתווכת-נוגדנים" (Antibody-Mediated Rejection), אך מטעמי נוחות וכמקובל בעגה הרפואית בעברית, נשתמש במאמר זה בביטוי "דחייה הומורלית".



        הבהרה משפטית: כל נושא המופיע באתר זה נועד להשכלה בלבד ואין לראות בו ייעוץ רפואי או משפטי. אין הר"י אחראית לתוכן המתפרסם באתר זה ולכל נזק שעלול להיגרם. כל הזכויות על המידע באתר שייכות להסתדרות הרפואית בישראל. מדיניות פרטיות
        כתובתנו: ז'בוטינסקי 35 רמת גן, בניין התאומים 2 קומות 10-11, ת.ד. 3566, מיקוד 5213604. טלפון: 03-6100444, פקס: 03-5753303