תוצאת חיפוש

גיל הררי^1,2, שימרית הרבסט³

^1,3מדיסטט - סטטיסטיקה ברפואה, ²בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה

רווח סמך (Confidence Interval, CI) הוא מדד סטטיסטי נפוץ ועיקרי הננקט בניתוחים סטטיסטיים של מחקרים בתחומי הרפואה ומדעי החיים. רווח הסמך הוא טווח ערכים עם גבול תחתון וגבול עליון, היוצרים את מרווח הביטחון שבו נצפה למצוא את האומדן האמיתי באוכלוסייה בהסתברות גבוהה מאוד (לרוב 99%-95%).

במחקרים המתבססים על מספר קטן של אירועים, יש לחשב את רווח הסמך בשיטה שונה מזו המקובלת והמוכרת של חישוב רווח סמך למדגמים גדולים.

במאמר זה אנו מציגים באילו תנאים לא ניתן לנקוט בגישה המקובלת לחישוב רווח הסמך, המניחה התפלגות נורמאלית של הנתונים, כפי שמתבצע עבור מדגמים גדולים. כן מובאות דרכי החישוב בחולים שבהם שכיחות השפעות הלוואי או האירועים הנבדקים נדירה, ומובא פתרון פשוט לחישוב רווח סמך אותו ניתן ליישם במחקרים אלו. סקירתנו מלווה בנוסף בדוגמאות שנועדו לתאר את השלבים שיש לנקוט לצורך חישוב רווח סמך עבור מספר אירועים קטן.

עידית מלניק, איליה ליבשיץ, פיוטר ויינשטיין, בוריס יופה

המחלקה לכירורגיה כללית וכירורגית כלי דם, המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון, מסונף לפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

*המכשיר משווק תחת השם Margin Probe על ידי חברת Dune Medical Devices.

רקע: הגורם הפרוגנוסטי המכריע ביותר לאחר ניתוח משמר שד הוא מעורבות שולי הניתוח. בחולים עם שוליים מעורבים בבדיקה פתולוגית, החולה נאלצת לעבור ניתוח כריתה נשנה. מכאן עולה הצורך בבדיקה בזמן הניתוח להערכת מעורבות השוליים. מכשיר הקרוי "Margin probe" של Dune Medical Devices ומבוסס על ספקטרוסקופיה של תדרי רדיו, הוא כלי ניתוח שפותח למטרה זו. מובא ניסיוננו במרכז הרפואי "ברזילי" באמצעות מכשיר ה-"Margin probe" במהלך הניתוח.

שיטות: בחינת המכשיר נערכה במסגרת טיפול שוטף, כתוספת לסטנדרט הטיפולי המקובל כיום במרכז הרפואי ברזילי. כאשר מדידות המכשיר בוצעו על רקמת הכריתה העיקרית באמצעות מתמר ידני המוצמד לגוש שסולק. המכשיר שולח אותות תדרי רדיו לתוך הרקמות, ולפי פענוח ספקטרוסקופיה הוא מספק למנתח נתונים לגבי הימצאות תאים סרטניים בשולי השאת. כאשר הפענוח חיובי לפי המכשיר, מבוצעת בזמן הניתוח הרחבה של הכריתה במטרה למנוע את הצורך בניתוח נוסף.

תוצאות: מתוך 64 מטופלות שנותחו בניתוח משמר שד, ב-24 (37.5%) בוצעה הרחבה בכריתת הרקמה בשל קריאות חיוביות של המכשיר. מתוכן, בתשע (37.5%) אכן נמצאו בבדיקה הפתולוגית תאים ממאירים בהרחבות הכריתה. מסך כל החולות, ארבע חולות (6.25%) נאלצו לעבור ניתוח נשנה, כאשר רק בחולה אחת הדגים המכשיר מדידת שווא כזובה (False negative).

סיכום: לפי ניסיוננו,  מערכת ה"Margin probe" היא יעילה, בטיחותית ומפחיתה את שיעור הניתוחים הנשנים.

אבשלום ליבוביץ', אהוד גרוסמן

מחלקה פנימית ד' והיחידה ליתר לחץ דם, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

ממידע רב שהצטבר בשני העשורים האחרונים מסתבר, כי תהליכי דלקת ועקה חמצונית מהווים מרכיב משמעותי בהתפתחות מחלות לב וכלי דם, כולל יתר לחץ דם. אולם הגורם להנעת תהליכים אלו עדיין אינו ידוע.

בשנים האחרונות הועלתה הסברה, כי מרכיבים שונים של מערכת החיסון מלידה (Innate), כגון מאקרופגים, ומערכת החיסון הנרכשת (Adaptive), בעיקר לימפוציטים מסוג T, אחראים – לפחות באופן חלקי – לערור תהליכי הדלקת. עדויות ראשונות לכך ניתן לראות כבר מעבודות שנערכו בסוף שנות השישים. אולם תחום זה של המחקר ננטש בשל חוסר הבנה מספק של המערכת.  עם התקדמות ההבנה של מבנה ותפקוד מערכת החיסון, פורסמו בשנים האחרונות מספר עבודות שהוכח בהן הקשר בין מערכת החיסון להתפתחות יתר לחץ דם, עם מספר הצעות למנגנונים אפשריים. 

יונתן רוט, יצחק פריד, שלומי קונסטנטיני

המחלקה לנירוכירורגיה והמחלקה לנירוכירורגיית ילדים, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

טרשת גבשושית היא תסמונת גנטית המאופיינת בפרכוסים, פיגור ותפרחת (Rash) אופיינית בפנים. חלק גדול מהחולים מפתחים פרכוסים עמידים לטיפולים תרופתיים, לרוב מגיל הינקות. מצויות עדויות לכך שהפגיעה הקוגניטיבית בטרשת גבשושית נמצאת במיתאם למחלת הפרכוסים. בט"ג מצויות שלוש פתולוגיות של המוח: גבשושים (טוברים – Tubers), שאתות במוח מסוג SEGA (Subependymal giant cell astrocytoma), ונגעים תת-אפנדימליים (Subependymal nodules – SENs).

עד לפני מספר שנים, חולים בטרשת גבשושית עם פרכוסים היו מטופלים בתרופות נוגדות פרכוסים ורק מיעוטם עברו ניתוחים לכריתת מוקדים אפילפטוגניים. בשנים האחרונות חלה עלייה משמעותית בניתוחים לכריתת המוקדים האפילפטוגניים. ניתוחים אלו ייחודיים לטרשת גבשושית ומערבים ניטור לפני הניתוח ובמהלכו, מיפוי וכריתה של מוקדים. התוצאות של גישות מתקדמות אלו הן שיעור הפסקת פעילות הפרכוסים של 75%, גם בחולים עמידים וגם בחולים עם מספר מוקדים.

בנוסף, השאתות מסוג SEGA מציבות אתגר טיפולי. אלו שאתות הממוקמות לרוב בחדרים הצידיים, בצמוד לפורמינות על שם מונרו, וללא טיפול הן עלולות לחסום את מעברי ה-CSF ולסכן את החולים. גישות ניתוחיות מתקדמות הן אחת מהחלופות הטיפוליות, אולם גם טיפולים תרופתיים חדשניים בחסמי mTOR הראו יעילות בהקטנת השאתות. יש להביא בחשבון טיפולים תרופתיים אלו, בעיקר בחולים עם מספר מוקדי שאת, בשארית שאת לאחר ניתוח, כאשר היכולת להגיע לכריתה מלאה מוגבלת, או כטיפול טרום ניתוחי – להקטנת השאת.

בעבודה זו, אנו סוקרים את ההיבטים הנירוכירורגיים בטיפול בחולי טרשת גבשושית.

אוסף הכרוניקות שפורסמו בעיתון הרפואה, דצמבר 2013

יובל רווה¹, עמר בונה²

¹היחידה לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, ²המחלקה לפסיכיאטריה, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה

הערכת אובדנות מהווה חלק משמעותי מתחום העיסוק הפסיכיאטרי. המטרה בהערכה זו היא הפחתה בתחלואה ובתמותה כתוצאה מניסיונות אובדניים. הערכת אובדנות היא מאתגרת, מאחר שמחד גיסא לא קיימים כלי ניבוי קליניים או מעבדתיים מספקים לבחינת מידת הסיכון, ומאידך גיסא לעיתים הנבדק אף מסתיר ומטשטש את כוונותיו. לעיתים גם בדיקות פסיכיאטריות קפדניות נשנות אינן מצביעות על גורמי סיכון מובהקים, למרות שהנבדק נמצא בסיכון אובדני משמעותי. לנוכח זאת, על הקלינאי המעריך לשמור על רמת חשד גבוהה ולפעול בהתאם.

במאמר זה אנו מציגים פרשת חולה צעיר אשר ביצע מספר ניסיונות אובדניים חמורים שהעמידו את בריאותו ואת חייו בסכנה. בהיעדר גורמי סיכון בולטים, ובהיעדר שיתוף פעולה בהערכה הפסיכיאטרית, אבחון וטיפול הולמים בחולה זה היוו אתגר קליני משמעותי. בחרנו להציג פרשת חולה זה, על מנת לשוב ולהדגיש את הקושי והמורכבות הכרוכים בהערכת אובדנות מחד גיסא, ועל מנת להדגיש את הצורך והחשיבות בשמירה על רמת חשד גבוהה מאידך גיסא.

מחלקה פנימית ב' והמערך לאלרגיה אימונולוגיה ואיידס מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים 

הציטוקינים הם מתווכים בעלי עוצמה רבה וחשיבות מרכזית בתגובת המערכת החיסונית על כל זרועותיה. כדי למנוע השפעת יתר ותגובה חיסונית-דלקתית מוגזמת, קיימות מספר מערכות בקרה לייצור, להפרשה ולפעילות הציטוקינים השונים. לאחרונה הוגדרה מערכת בקרה תוך תאית (SOCS) המווסתת את פעילות הציטוקינים לאחר קשירתם לקולטנים הסגוליים בתאי המטרה (Regulation of signal transduction). מערכת זו כוללת שמונה חלבונים (CIS,SOCS1-7) שכל אחד מהם מווסת ומבקר ציטוקין (אחד או יותר) סגולי. הפרעה במערכת בקרה זו עלולה לגרום לפעילות יתר של ציטוקינים ולהתפתחות מחלות אלרגיות ואוטואימוניות. 

נסרה אדלבי^1,2,מיכה ברחנא¹, עוזי מלמן^4,3, רפאל כראל¹

¹אוניברסיטת חיפה, בית הספר לבריאות הציבור, חיפה, ²בית החולים לגליל מערבי, נהרייה, ³שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, ⁴המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, המכון הטכנולוגי לישראל, חיפה

הקדמה: הקשר בין ברות (דיאטה) ים תיכונית (Mediterranean diet) לבין הסיכון הכולל להיארעות מחלת סרטן, נחקר במספר מחקרים בעבר. מידע על קשרים מעין אלה באוכלוסייה הערבית בישראל הוא מצומצם ביותר.

מטרות: השוואה בין ציון ברות ים תיכונית בקרב חולי סרטן לבין הציון בקרב לא חולי סרטן ערבים ישראלים מבוגרים. המטרה הייתה לזהות גורמי סיכון הניתנים להתערבות ולמניעת תחלואה.

שיטות: מחקר מקרה בקרה בערביי צפון הארץ, שנכללו בו 200 מבוטחים מבוגרים של שירות רפואי אזורי.

תוצאות: נמצא קשר הפוך בין ניקוד תזונה ים תיכונית לבין היארעות סרטן OR = 0.4) (95% CI = 0.260-0.612, p = 0.000).

מסקנות: היענות גדולה יותר לתזונה ים תיכונית קשורה בשכיחות פחותה של הסרטן. לפיכך, אימוץ דפוס תזונה זה נראה כממתן הן שכיחות השמנת יתר והן סיכוני תחלואה כרונית.

אריה אוליבן¹, רחל נווה¹, דליה חסון-גלעד², אדם ברוך³

¹הפקולטה לרפואה, טכניון, חיפה, ²הפקולטה לחינוך, אוניברסיטת חיפה, ³המחלקה למדעי המחשב, מכללת תל-חי

הקדמה: מקרים קליניים המוצגים במערכת ממוחשבת ("מטופלים וירטואליים", מו"ר) מאפשרים לתרגל ולבחון ידע, חשיבה קלינית, וכן כישורי החלטה והנמקה של סטודנטים לרפואה במגוון מצבי מחלה. עם זאת, חשוב לבחון כיצד תופסים הסטודנטים את שילוב תוכנת מו"ר בהוראה ובהערכה, כדי שכלי זה יוטמע במערכת הלימודים. בעבודה זו, בחנו את תפיסותיהם של סטנטים לרפואה לגבי היבטים שונים של תוכנת מו"ר שפותחה בפקולטה לרפואה של הטכניון. תוכנה זו מאפשרת שיחה חופשית (בכתב) עם המו"ר לצורך לקיחת אנמנזה וציון מימצאים שיש לחפש בבדיקה הגופנית. נוסף לכך היא מאפשרת להציג תמונות וסרטונים, להשמיע קולות לב ונשימה, ולהזמין בדיקות מעבדה, בדיקות דימות וכדומה. התוכנה עוצבה כך שתאפשר לימוד עצמי ותרגול "החולים", תוך קבלת משוב מיידי על הביצועים בזמן ובמקום המתאימים ללומד.

שיטות: לאחר שימוש בתוכנה ככלי לתרגול מגוון מקרי מו"ר והערכת הביצוע בעזרת התוכנה בבחינת סיום קורס מבוא לרפואה קלינית, התבקשו הסטודנטים לענות על שאלונים כדי לקבל את חוות דעתם ותפיסותיהם את שיטת התרגול וההערכה החדשים.

תוצאות: רוב הסטודנטים (יותר מ-95%) הסכימו באופן מלא או חלקי, כי למדו באמצעות תוכנת התרגול גישה למקרים קליניים שלא נחשפו אליהם די הצורך במהלך הקורס, ושהתוכנה סייעה להם לשנן את האבחנה המבדלת ולשפר את ידיעותיהם וניסיונם הקליני. כמו כן, הסטודנטים הסכימו כי התוכנה מלמדת ומתרגלת גישה לחולה וחשיבה קלינית. שיעור דומה הסכימו בצורה מלאה או חלקית כי תוכנת הבחינה בוחנת באופן הוגן ואובייקטיבי את דרישות הקורס, כמו גם הבנה קלינית.

דיון וסיכום: מהתשובות לשאלונים עולה, כי תוכנת מו"ר אינטרנטית מקובלת מאוד על הסטודנטים כאמצעי לתרגול ובחינה. מאידך, סטודנטים רבים מצפים להערכה גם ליד מיטת החולה, בכדי להשלים היבטים שלא ניתן להעריכם באמצעות תוכנת מחשב.

ארז שלום¹, יובל שחר¹, איתן לוננפלד²

¹מרכז המחקר למערכות מידע רפואיות, המחלקה להנדסת מערכות מידע, הפקולטה להנדסה אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

קווים מנחים רפואיים (קמ"רים) הם כלי המשפר את אחידות ואיכות הטיפול, מפחית את עלויותיו ומצמצם את שיעור האירועים הניתנים למניעה. יחד עם זאת, בצורתם הטקסטואלית הם לרוב אינם נגישים במידה מספקת בנקודת הטיפול, ולכן היענות הרופאים אליהם נמוכה. לכן, תמיכה של החלטה רפואית בהפעלה אוטומטית של קמר"ים עשויה לעזור לרופאים.

בשני העשורים האחרונים פותחו סביבות רבות להפעלה ממוחשבת של קמר"ים, אך מעט מאוד מחקרים נערכו על הנושא של הפעלת קמ"ר לאורך זמן ועל תרומתו לאיכות ההחלטות הרפואיות.

במאמר זה אנו מדווחים על הארכיטקטורה של מערכת תומכת החלטה, סוקרים את ההיסטוריה ואת המערכות העיקריות שקיימות, ומתמקדים בעבודה שנערכה במרכז המחקר למערכות מידע רפואיות באוניברסיטת בן גוריון: פיתוח ספרייה דיגיטאלית של קמ"רים, כלים לרכישת הידע הרפואי הטמון בקמ"ר ומנועים להפעלתו. בפרט, מדווח במאמרנו על מערכת חדשה להפעלת קמר"ים – פיקארד – מערכת להפעלה ממשית של קמ"רים, כלומר, בין השאר, הפעלה לאורך זמן, אשר גם מוודאת שהמלצות המערכת אכן יושמו. 

מובאים בקצרה שני מחקרים שבהם הערכנו את מערכת פיקארד: אחד בתחום הקרדיולוגיה, שבו בוצעה הערכה טכנית ביישום קמ"ר למינון תרופת הקומדין במוקד אחיות טלפוני. השני בתחום המיילדות, שבו בוצעה הערכת תפקוד של תמיכה בהפעלה לאורך זמן של קמ"ר לרעלת הריון בסיוע 36 רופאים. תוצאות המחקר העלו, כי בעקבות הסתייעות במערכת ניכר שיפור באיכות ההחלטות (מ-32% ל-98%) ובהיענות לקמ"ר (מ-47% ל-92%). תוצאות אלו מלמדות, כי מערכת תומכת החלטה להפעלת קמ"ר עשויה למנוע תלות בין איכות ההחלטה, רמת התמחותו של הרופא, התרחיש הקליני, וההחלטה הפרטנית בתוך התרחיש. כיום, מערכת פיקארד מהווה רכיב מרכזי בפרויקט הקהילה האירופאית מוביגייד, שנועד לטפל בחולים כרוניים בביתם, תוך הסתייעות בחיישנים ובטלפון הנייד אשר אליו נשלחות התרעות והמלצות טיפוליות.

יובל שחר, רוברט מושקוביץ', דניס קלימוב 

מרכז המחקר למערכות מידע רפואיות, המחלקה להנדסת מערכות מידע, הפקולטה להנדסה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

ניתוח נתונים קליניים של קבוצת חולים, אשר נאספו לאורך זמן ממקורות שונים, עשוי להביא לתובנות רבות. בפרט, ניתן (א) לגלות תבניות תלויות זמן שחוזרות על עצמן בשכיחות אשר היא מעל ערך סף מוגדר מראש, דבר אשר למעשה יוצר באופן אוטומטי אשכולות של התנהגויות שונות לאורך זמן של תת קבוצות של חולים, וכן (ב) לזהות בין התבניות כאלו אשר, יחד עם נתונים נוספים של החולים, כגון נתונים דמוגרפיים, עשויות לחזות תוצאות עתידיות בעלות משמעות קלינית, כגון פגיעה בכליה בחולה סוכרת.

ניתוח הנתונים תלויי הזמן יעיל בהרבה כאשר הוא כולל לא רק נתונים גולמיים, נקודתיים (חתומי זמן), אלא גם תקופות (מרווחים) שבהן תקפה פרשנות תלוית הקשר, ברמה מופשטת יותר, של הנתונים, כגון: תקופה של אנמיה מתונה, במקום מספר ערכי המוגלובין, או ירידה בתפקודי כבד, במקום מספר סדרות של ערכי אנזימים שונים. אולם פרשנות כזאת מחייבת ייצוג מפורש של הידע הרפואי הרלוונטי מראש, בבסיס ידע רפואי ובאופן הניתן לשימוש על ידי כלים חישוביים אוטומאטיים.

בסקירה זו אנו מציגים בקצרה כמה משיטות החישוב החדשניות שמפותחות במרכז המחקר שלנו, לצורך ניתוח נתונים קליניים רבי משתנים לאורך זמן, אנו מדגימים בעיקר כלים לחקירה ולגילוי ידע אשר מיועדים ליישום קליני של גורם קליני בנקודת הטיפול, ולחוקרים קליניים או לקובעי מדיניות שירותי בריאות.

ויקטוריה רוטשילד, קרן אולשטיין-פופס, שלמה מעין

המרכז לרפואת איידס, המרכז האוניברסיטאי הדסה, ירושלים



מאמר זה מוקדש לזכרו של ד"ר סרגיי שולמן, שהשתתף באופן פעיל במחקר.

רקע: הארכת תוחלת החיים של נשאי  HIVהעלתה את חשיבות התפתחותן של מחלות כרוניות. בנשאים קיים סיכון מוגבר למחלה קרדיווסקולארית. בנוסף, אוכלוסיית הנשאים מתבגרת, ולגורמי הסיכון הנרכשים כתוצאה מזיהום HIV מתווספים גורמי זמן שמעלים את השכיחות של גורמי סיכון קלאסיים למחלת לב.

שיטות: בעבודה זו, ערכנו סקר השוואתי תצפיתי לגורמי סיכון קרדיווסקולאריים בנשאים הנמצאים במעקב במרכז לרפואת איידס בהדסה. הערכת הסיכון הקרדיווסקולארי נעשתה באמצעות מודל Framingham.

תוצאות: בסקר הוכללו 150 מטופלים, כמחציתם ממוצא אתיופי. רוב המטופלים (90%) נחשפו לטיפול נוגד-נגיפים במשך 6.5 שנים בממוצע. רוב המטופלים (88%) דיווחו על היענות גבוה לטיפול תרופתי. הערכת גורמי סיכון קלאסיים למחלות קרדיווסקולאריות בקרב המטופלים העלתה שיעור דומה של יתר לחץ דם (18.5%), סוכרת (5.7%) ועישון (25%), בהשוואה לכלל האוכלוסייה בישראל (15%, 5.7% ו- 24%, בהתאמה). שיעור המעשנים בקרב מטופלים ממוצא אתיופי היה נמוך יותר (8%). שיעור של 20% מהמטופלים אובחנו כבעלי סיכון קרדיווסקולארי מוגבר. פילוח לפי מוצא הראה שיעור נמוך יותר של מטופלים ממוצא אתיופי עם סיכון גבוה ללב (11% בלבד). סיכון קרדיווסקולארי מוגבר נמצא במיתאם עם גורמי סיכון קלאסיים, כגון גיל, מין ויתר לחץ דם (p<0.05), אך לא עם עישון, ערכי CD4 או עומס נגיפי (p>0.5). תסמונת מטבולית אובחנה בקרב 13% מהמטופלים. 17% מהנכללים בסקר היו מועמדים לטיפול בדיסליפידמיה. הוספת זיהום ב-HIV כגורם סיכון קרדיווסקולארי נוסף, העלתה את שיעור הנשאים הזקוקים לטיפול בדיסליפידמיה, במיוחד בקרב אנשים עם סיכון קרדיווסקולארי נמוך.

מסקנות: בקרב נשאי HIV שמקבלים טיפול נוגד-נגיפים ממושך נמצאו גורמי סיכון קלאסיים למחלת לב כלילית, כגון יתר לחץ דם, סוכרת ועישון בשיעור דומה לכלל האוכלוסייה בישראל. עם זאת, שיעורי סיכון נמוכים למחלה קרדיווסקולארית נמצאו באוכלוסיית המטופלים ממוצא אתיופי.

רוני שטרקשל

בית הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית של האוניברסיטה העברית והדסה

בעשורים האחרונים של המאה שעברה ובעשור הראשון של המאה הנוכחית, התחזקה ההכרה שהתאמה תרבותית של שירותי בריאות ורפואה מהווה תנאי חשוב וחיוני בשירותים אלה. התאמה כזו מאפשרת לבני אדם מתרבויות שונות לפנות לשירותי בריאות ורפואה ולהפיק מהם את התועלת המיטבית. תועלת זו באה לידי ביטוי בשביעות הרצון מהטיפול, בתוצאות הטיפול, ובמניעת סיכונים לתחלואה ותמותה [3-1]. מחד גיסא, הכשירות התרבותית חייבת לאפשר לצוותים להבין את האדם הפונה ואת המערכת המושגית שמתוכה הוא מבין ומפרש את הבריאות והחולי, ומאידך גיסא, לאפשר לפונה להבין את ההסברים וההנחיות של הצוות למען בריאותו שלו או של אלה הנסמכים עליו [4].