תוצאת חיפוש

פגיעת מעיכה (crush injury – CI) היא נזק לעצם, שריר, תת-עור ועור הנגרמת כתוצאה מהפעלת לחץ חיצוני ממושך על רקמות רכות. לעומתה, תסמונת מעיכה (crush syndrome – CS) היא תסמונת רב מערכתית הנגרמת כתוצאה משחרור רעלנים מן השריר הפגוע. יש המכנים את התסמונת תמס שריר משורטט כתוצאה מחבלה (traumatic rhabdomyolysis).

הפתופיזיולוגיה של התסמונת כוללת איסכמיה ממושכת ופגיעת זילוח מחדש (Re-perfusion). אלה גורמות לשחרור מטבוליטים רעילים מן השריר הפגוע, להלם תת-נפחי, חמצת, הפרעות אלקטרוליטיות, פגיעה כלייתית חריפה ואף לאי-ספיקת איברים מרובה.

רקע: תסמונת כאב כרוני היא מחלה שכיחה עם עלויות כלכליות ניכרות. מטרת המחקר היא בדיקת ההשפעה של אשפוז יום שיקומי לטיפול בתסמונת כאב כרוני על צריכה ועלות שירותי רפואה במטופלים הסובלים מהתסמונת. מטרה משנית היא אפיון מטופלים אלו.

שיטות: נסקרו מטופלים מגיל 18 שנים ומעלה הסובלים מתסמונת כאב כרוני ונבדקו על ידי רופא שיקום במרפאת קופת חולים מכבי בשנים 2018-2016. מתוך אלו, קבוצת המחקר כללה מטופלים שנשלחו לשיקום יום כאב בבית חולים וקבוצת הביקורת כללה מטופלים שלא עברו טיפול בשיקום יום.

המטופלים אופיינו דמוגרפית. השווינו את מספר הביקורים והטיפולים במגזרים הקשורים לטיפול בכאב ואת מספר בדיקות הדימות בשנה לפני השיקום בקבוצת המחקר ובשנה שאחריה, או בשנה לפני ואחרי הבדיקה במרפאת השיקום בקבוצת הביקורת. נערכה השוואה של עלות הטיפולים. לאחר מכן נערכה השוואה בין הקבוצות.

תוצאות: 35 מטופלים נכללו בקבוצת המחקר ו-35 בקבוצת הביקורת. הקבוצות תואמות דמוגרפית. בקבוצת המחקר נמצאה ירידה במספר הביקורים אצל אורתופד ובמוקד חירום/ אשפוז, במספר בדיקות ה-CT ובטיפולי הפיזיותרפיה. לא היה שינוי משמעותי סטטיסטית בעלות הטיפולים הממוצעת. בקבוצת הביקורת נמצאה ירידה משמעותית במספר הביקורים אצל אורתופד בלבד. לא היה שינוי משמעותי סטטיסטית בעלות הטיפולים הממוצעת לאחר הביקור אצל רופא שיקום. בהשוואה בין הקבוצות בשנה שלפני השיקום/ רופא שיקום, נמצאו הבדלים משמעותיים במס' הביקורים אצל פסיכיאטר ובמספר טיפולי הפיזיותרפיה, אך לא בשאר הקטגוריות או בעלות.  בהשוואה בשנה שאחרי השחרור משיקום/ בדיקת רופא לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות במספר הביקורים או בעלות הטיפולים.

מסקנות: שיקום יום למטופלי תסמונת כאב כרוני לא הפחית את צריכת או עלות השירותים הרפואיים בצורה משמעותית, ובפרמטרים אלו לא הועיל יותר מאשר בדיקת רופא שיקום. יש לערוך מחקרים נוספים על מנת לבדוק אם יש ערך אחר לטיפול השיקומי שאינו כלכלי.

סקירת על-שמע (ultrasound) שינתה באופן מהותי את רפואת הנשים על מגוון תחומיה. בדיקת דימות בלתי פולשנית על בסיס השימוש בקרני-אור ברמת הרקמה והתא הבודד התפתח במספר תחומי רפואה ועשוי לשמש כלי חשוב גם ברפואת נשים. זוהי טכנולוגיה בלתי פולשנית המאפשרת ניטור תהליכים פיזיולוגיים, פתולוגיים, או תגובות לטיפול.   

בסקירה זו, מתוארת תכנית מחקר המתבססת על שימוש בקרני-אור/לייזר ומתמקדת בתסמיני ״גיל המעבר –  חדלון הווסת (Genitourinary Syndrome of Menopause - GSM). זוהי ״טומוגרפיה אופטית קוהרנטית״ (Optical Coherent Tomography - OCT)  המבוססת על פיזור גלי אור בתחום האינפרה-אדום (Infrared, IR) בשכבות שטחיות אשר בעזרתה ניתן להפיק תמונות באיכות גבוהה של רקמות ביולוגיות. אפשרות זו חשובה במיוחד באברי גוף בהם אין אפשרות להפיק דגימה פולשנית (ביופסיה), כמו רשתית העין, או באזורים בהם פציעה חוזרת של הרקמה אינה מוצדקת מבחינה רפואית או אתית, כמו נרתיק האישה. בסדרת מחקרים הנסקרת כאן נמצא שתמונות המתקבלות בגישה אופטית, בלתי פולשנית, ממחישות את מראה שכבות הנרתיק, הרירית והתת-רירית (Lamina Propria). מידע זה ממחיש תהליכים פיזיולוגיים בקבוצות גיל שונות, תוך התמקדות בתסמיני גיל המעבר ותוצאות הטיפול בהם.

קרני לייזר באורכי גל 1.3 ו-1.7 µm המופקות במערכת OCT מתאימות לדימות דופן הנרתיק עם יתרונות בין אורך גל אחד לשני בחדות התמונה בעומק השכבות. מערכת אופטית זו שולבה במתמר נרתיקי המיועד לטיפול בקרן מפוצלת של לייזר דו-תחמוצת הפחמן ( (Fractional-Pixel CO₂ laser. במחקרים, אלה הוכחה היתכנות ליכולת הפרדה ואבחנה בין עובי רירית הנרתיק בין נשים לפני או אחרי חדלון הווסת, ובנשים שסובלות מתסמיני GSM.

שדרוג המערכת להפקת רצף תמונות בדו- ותלת-ממד מאפשר תיעוד שינויים בדחיסות רשת כלי הדם בתת-הרירית. טכנולוגיה המוגדרת OCT-Angiography. תוצאות מחקרים אלה מספקות לראשונה מידע על שינויים במבנה דופן הנרתיק, והן תאמו את השיפור הקליני שנאסף במקביל באמצעות שאלונים סובייקטיביים המקובלים למעקב בתופעות אלה.  

מערכת זו מאפשרת בדיקת גמישות הנרתיק ונבחנת כיום בנשים הסובלות מ-GSM בהן נערכת השוואה בין טיפולי לייזר לבין טיפול באסטרוגן מקומי וקבוצת ביקורת ללא כל טיפול. כמוכן, נבדקת יעילותה גם בניטור תהליכים פתולוגיים ב-Vulvar Lichen Sclerosus ויעילות הטיפול בה. 

הטיפול באינטנסיביות נמוכה הכולל מתן של  Venetoclaxלמטופלים עם ליקמיה מיאלואידית חדה (אקוטית) (AML), הביא לפריצת דרך במטופלים שאינם יכולים לקבל כימותרפיה אינטנסיבית. המשלב הטיפולי של תרופה זו ביחד עם Hypomethylating Agent HMA)) הביא לתוצאות טובות ולרעילות טיפול נמוכה, אך עדיין קיימת סכנה להשפעות לוואי כולל פגיעה בשורות הדם (Pancytopenia) והתפתחות של תסמונת פירוק השאת TLS)).

בפרשת החולה במאמרנו הנוכחי, מדווח על מטופל עם AML שניוני שעבר התמרה מליקמיה מיאלומונוציטית כרונית (CMML), שלאחר תחילת טיפול ראשוני בתרופות אלו פיתח תסמונת TLS באופן חמור מאוד, כולל הזדקקות לטיפול בדיאליזה. עם זאת, הטיפול הופסק לאחר יום אחד בלבד ובבדיקות חוזרות נמצא כי המטופל בהפוגה מלאה וממושכת ממחלת ה-AML.  

זהו מקרה ייחודי של הופעת TLS קליני חמור במטופל תחת משלב טיפולי זה . יתרה מכך, תגובה ממושכת ועמוקה לאחר טיפול חלקי בלבד של יום בודד כמו במקרה זה היא ייחודית, ואין למיטב ידיעתנו דיווחים דומים בספרות.

הרפואה בכלל והרפואה הפנימית בפרט עברו תהפוכות מתחילת התמחותי ועד ארבעים שנים לאחר מכן, לקראת פרישתי מניהול המחלקה הפנימית בתל השומר. מרפואה המושתתת על הידע ובעיקר הניסיון אותו צברו הרופאים הבכירים שדבר פיהם נחשב לקדוש, לרפואה המכוונת על ידי עבודות קליניות טובות תוך התפתחויות טכנולוגיות מרחיקות לכת  שנעשו לשם רפואה מבוססת-ראיות, ומשם לטיפול מכוון אישית לחולה על בסיס העובדות הידועות. והנה אנו עומדים בפני ההתפתחות האחרונה של בינה מלאכותית (AI) העומדת לשנות את הפרדיגמות הקיימות.

שגשוג מונוציטים מתרחש במצבים תגובתיים, אך גם במחלות ממאירות המטולוגיות עם חד שבטיות בשורת המונוציטים כמו ליקמיה מיאלומונוציטית כרונית CMML. המחלה היא שבטית (קלונלית) המטופויאטית, המתאפיינת בעלייה ממושכת במספר המונוציטים בדם ההיקפי (מספר מונוציטים >1.0 X 10⁹ לליטר ועד >0.5 X   10⁹ לליטר, כאשר שיעור המונוציטים בדם היקפי הוא מעל 10% מכלל התאים הלבנים), מלווה בשינויים חופפים בלשד העצם שיכולים להיות דיספלסטיים או מילופרוליפרטיביים, ופחות מ-20% בלסטים בלשד העצם בנוכחות חד שבטיות. ב-CMML יש סיכון מוגבר במעבר לליקמיה חדה (אקוטית) (15% במשך 5-3 שנים).

ה-French-American-British (FAB) – קבוצה שיתופית שיוסדה בשנת 1976 – הציעה מערכת אחידה לסיווג ומינוח של סוגי ליקמיה ומחלות ממאירות המטולוגיות. הסיווג של מחלות ממאירות המטולוגיות נועדה להקל על בחירת טיפול מתאים מבוסס ראיות והערכה מדויקת של פרוגנוזה.

בשנת 1982 נקבעה האבחנה של CMML לראשונה כתת קבוצה של תסמונת מיאלודיספלסטית (MDS), לפי הצעת קבוצת ה-FAB, אך המיקום שלה בסיווג ומיון להבחנה מבדלת בין אנמיה עמידה (רפרקטורית) +/- סידרובלסטים טבעתיים (RA+/-RS) לבין אנמיה עמידה +/- ריבוי בלסטים במעבר לליקמיה (RAEB/RAEB-T) נראה לא טבעי.

סטיבנס-ג'ונסון היא בעלת טווח פגיעה רחב, הפוגע בריריות הגוף לרבות בעיניים. מעורבות העין היא שכיחה ומורכבת לרוב משלב חד (אקוטי) ומסיבוכים כרוניים. במאמר זה, מתוארת פרשת חולה, מטופל צעיר בן שבע שנים, שלקה בתסמונת סטיבנס-ג'ונסון עם מספר רב סיבוכים של העין המקושרים למחלה. מובאת בנוסף סקירת ספרות עם ביטויים בעין של המחלה והטיפול בהם. פרשת חולה זה מדגימה עד כמה טיפול נכון ומוקדם בתסמונת, תוך שיתוף עם צוות רב מקצועי, הוא הכרחי. קיימים מספר קווי טיפול במעורבות העין, ויש מספר דרכים להתמודד עם הסיבוכים הכרוניים, אך החשוב ביותר הוא זיהוי מוקדם וטיפול מיטבי בשלב החד (אקוטי) של המחלה, כדי להימנע מסיבוכים כרוניים בעתיד.

מטופלת בת 74 שנים עם רקע של תסמונת קוגן, הגיעה למחלקתנו עם עכירות דו-צדדית בקרנית שהחמירה במשך שנים רבות עד לירידה ניכרת בחדות הראייה בעינה הימנית, בנוסף לתסמינים חוץ-עיניים כמו פגיעה קשה בשמיעה. לאחרונה, המטופלת נותחה על ידינו בניתוח משולב של השתלת קרנית מלאה וירוד (קטרקט), שהוביל לשיפור משמעותי בראייה בעין ימין. 

תסמונת קוגן היא מחלה מערכתית פרוגרסיבית עם פוטנציאל לפגיעה חמורה בראייה. אבחנה נכונה של מחלה נדירה זו היא מאתגרת ונעשית על דרך השלילה. ניתוח השתלת קרנית בשלבים מתקדמים של המחלה יכול לשפר משמעותית את ראייתם של הלוקים במחלה זו.

תסמונת ווגט-קויאנאגי-הראדה – Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) היא מחלה אוטואימונית המסתמנת בשלב החד כדלקת ענביה גרגרומתית (גרנולומטוטית) המערבת את כל מדורי העין. במהלך המחלה תיתכן פגיעה מערכתית הכוללת הפרעה במערכת השמע, תסמינים נוירולוגיים, ואובדן צבען (פיגמנט) בעור ובשיער. סיבוכים בעין נגרמים בשלב הכרוני או מהתלקחויות חוזרות ועשויים לגרום לירידה משמעותית בראייה כתוצאה מהדלקת התוך עינית.

במאמר זה מובאת פרשת חולה וכן סקירת ספרות של התסמינים בעיניים והתסמינים המערכתיים,  אמות המידה של האבחון, אבחנה מבדלת והטיפול ב-VKH.

אנו מביאים במאמר זה פרשת חולה, מטופלת בת 14 שנים שהסתמנה עם דלקת ענביה גרגרומטית דו-צדדית מלווה בבצקת של עצבי הראייה ושל מרכז הרשתית, ללא תלונות נוספות. היא עברה בירור לשלילת מקור זיהומי או מחלה ראומטולוגית ללא ממצאים חריגים. החולה טופלה בסטרואידים, אך למרות זאת, חלה החמרה בביטוי בעין ונצפו בבדיקות הדימות בעין סימנים המתאימים ל-VKH. על כן, הנערה טופלה בנוסף בתרופות המדכאות את מערכת החיסון כולל אזתיופירין  וציקלוספורין, ולנוכח החמרות חוזרות אף בטיפול ביולוגי עם שיפור ניכר במצבה. יש חשיבות רבה באבחון מוקדם ובטיפול מותאם על מנת להפחית את מידת הסיבוכים העיניים והחוץ עיניים.

במאמר זה מוצגת פרשת חולה שאובחנה עם תסמונת אהלרס-דנלוס במהלך הריונה הראשון. סקירת ספרות ממוקדת בוצעה על מנת לסייע בבחירת שיטת הרדמה לניתוח חיתוך הדופן (Cesarean delivery). בנוסף, המקרה שימש לבחון האם מודל השפה ChatGPT  מדווח באופן אמין על מקורות סקירה. לאור הממצאים, ניתן הסבר על תהליך הכוונון העדין באימון מערכות בינה מלאכותית.

תסמונת האלל הדו-ראשי (Lacertus syndrome) היא מצב נדיר יחסית הנגרם כתוצאה מדחיסת עצב המדיאני במרפק. למרות שכיחותה הנמוכה, חשוב שאנשי מקצוע בתחום הרפואה יהיו מודעים למצב זה ולתסמיניו הפוטנציאליים כדי להבטיח אבחון וטיפול מדויקים. מאמר זה מציג סקירה מקיפה של תסמונת האלל הדו-ראשי, כולל האנטומיה והפיזיולוגיה שלה, התסמינים ואתגרי האבחון. כמו כן, נדונות אפשרויות הטיפול השונות, כולל אמצעים שמרניים כמו מנוחה, שינוי פעילות ופיזיותרפיה, וכן אפשרויות ניתוחיות לחולים עמידים לטיפול. המאמר מסיים בהמלצות למחקר ופרקטיקה בעתיד, תוך הדגשת הצורך בהשכלה ובמודעות מתמשכת בקרב אנשי מקצוע בתחום הרפואה.

תסמונת לי-פראומני היא תסמונת גנטית נדירה, המאופיינת בשאתות המופיעות בגיל צעיר. סקירת ספרות ממוקדת מטופל בוצעה במטרה לאתר טיפולים חדשים. בהיעדר מחקרים כפולי סמיות עם בקרת אקראיות, נבחנו טיפולים אפשריים על פי מדדי ברדפורד-היל להערכת סיבתיות על ידי חוקר. מקרה זה שימש גם לבחון את יכולתו של מודל השפה צ'ט ג'י פי טי (ChatGPT) לבצע סקירה דומה, וכן להעריך את הצעותיו על פי עקרונות ההיגיון הרפואי שהציע ברדפורד-היל.

התסמונת הבתר-אורגזמית –  Post-Orgasmic Illness Syndrome (POIS), היא תסמונת נדירה המאופיינת בתסמינים דמויי שפעת ואלרגיה, המופיעים זמן קצר לאחר השפיכה ונמשכים 7-2 ימים. לתסמונת שני דפוסים עיקריים: אחד המסתמן בגיל ההתבגרות, והשני מתחיל מאוחר יותר בחיים. למרות המצוקה הרגשית המשמעותית והירידה באיכות החיים בגברים הלוקים בתסמונת, שכיחותו של המצב אינה ידועה בשל תת דיווח ותת אבחון. ההשערה הרווחת להסבר המנגנון העומד בבסיסה שזו תופעה אימונולוגית, ובאופן ספציפי תגובה אלרגית לזרע המטופל החווה את התסמונת.

מספר מחקרים בחנו תיאוריה זו, והציגו ראיות משכנעות כי טיפול בהקהיית רגישות (היפוסנסיטיזציה –Hyposensitization) באמצעות זרע המטופל, מקל על תסמיני POIS. הראיות שהוצגו מצביעות על כך שתגובה חיסונית לרכיבי הזרע עשויה להיות הגורם העיקרי לתסמונת זו. עם זאת, הבנה מלאה של הפתופיזיולוגיה אשר בבסיס POIS מצריכה מחקרי המשך.

ואזוספאזם (Vasospasm) של כלי דם כליליים הוא מצב ידוע הגורם להתקף חד בבית החזה (Acute Chest Syndrome), ועלול להוביל לאוטם שריר הלב, להפרעות קצב בחדרים ואף למוות פתאומי שמקורו בלב. בעוד שפורסמו סדרות מקרים נרחבות המראות קשר של ואזוספאזם כלילי עם צריכת חומרים כגון קוקאין, הקשר של צריכת מריחואנה עם ואזוספאזם כלילי לא דווח לעיתים קרובות. יחד עם זאת, עישון מריחואנה דווח כגורם הדק (טריגר) למחלת עורקים כליליים ובמיוחד אוטם שריר הלב (Myocardial Infarction – MIR). הסיכון להופעת אוטם שריר הלב גבוה פי 4.8 בשעה הראשונה לאחר צריכת מריחואנה ויורד במהירות לאחר מכן – תופעה שניתנת להסבר בוואזוספאזם  מושרה-מריחואנה.

השפעות הרכיבים הפעילים במריחואנה נחקרו היטב ודווחו באופן נרחב בספרות הרפואית. בעת עישון, מריחואנה גורמת לטכיקרדיה מהירה, לעלייה בלחץ הדם ולעלייה בתפוקת הלב. כתוצאה מכך חלה עלייה בדרישת החמצן, שמוגברת עוד על ידי הנזק לאנדותל בשל כיווץ כלי הדם על רקע הפעלת קולטנים קנבינואידיים – Cannabinoid receptor1 CB1)) על ידי המריחואנה.

בפרשת החולה במאמרנו, מדווח על גבר בן 38 שנים שהתקבל עם כאבים בבית החזה, עליית קטע ST  באק"ג ועורקים כליליים תקינים, ומבחן תגר עם אציטכולין שהיה חיובי לאחר שהחל לצרוך קנאביס רפואי (מריחואנה רפואית). עם הלגליזציה של מריחואנה במדינות מסוימות וגם העלייה בצריכת קנאביס רפואי, סביר להניח שנראה יותר ביקורים במיון ואשפוזים הקשורים למריחואנה וקנאביס רפואי. לפיכך, חשוב להכיר את ההשפעות השונות של מריחואנה, במיוחד אלו שעלולות להיות קטלניות כגון ואזוספאזם כלילי. מקרה זה ממחיש את חשיבות ההכרות עם ואזוספאזם כלילי במטופלים הנוטלים מריחואנה, ואת החשיבות לשקול אבחנה המבדלת זו בחולים עם כאבים בבית החזה ואנמנזה של צריכת קנאביס.

תסמונת הצומת התורקו-לומברי שתוארה על ידי Maigne באה לידי ביטוי בכאב בכנף עצם הכסל וברגישות ללחיצה באזור המעבר בין חוליית הגב התחתונה לחוליית המותניים העליונה. תסמונת זו אינה מוכרת דייה, וניתן לטפל בה בנוגד כאב במקטע התחתון של הגב. היא מקושרת בדרך כלל לסובלים מכאב בגב התחתון, למרות שלא תמיד מופיע כאב באותו אזור. הכאב עשוי לנבוע מבעיה בעצבים שיוצאים מן הצומת התורקו-לומברי בעמוד השדרה, אך הוא מופיע לרוב בבטן התחתונה, סביב טבעת האגן ובמפשעה. למרות שמרבית העומס חל על מפרקי ה Facets-בגובה T12 ו-L1, עלולים כל המפרקים שבין החוליות T9  ו-L2 להיפגע וליצור חיכוך עם עצב היקפי, וכך להגדיל את הסיכון להיווצרות כאב במקומות מרוחקים יותר. מבנה חוליות המותניים, בניגוד למבנה חוליות בית החזה, אינו מותאם לביצוע תנועות בסיבוב או בפיתול, ולכן פגיעותן עולה בשל כך. אנשים שסובלים מתסמונת Maigne מגיבים לרוב היטב לטיפול ידני (Manual treatment). בנוסף, טיפול בתרגילים המיועדים לעמוד השדרה, מתן תכשירים נוגדי דלקת ותרופות נוגדות כאב וביצוע חסם עצבי, עשויים להביא לשיפור במצב המטופלים.