תוצאת חיפוש

שגשוג מונוציטים מתרחש במצבים תגובתיים, אך גם במחלות ממאירות המטולוגיות עם חד שבטיות בשורת המונוציטים כמו ליקמיה מיאלומונוציטית כרונית CMML. המחלה היא שבטית (קלונלית) המטופויאטית, המתאפיינת בעלייה ממושכת במספר המונוציטים בדם ההיקפי (מספר מונוציטים >1.0 X 10⁹ לליטר ועד >0.5 X   10⁹ לליטר, כאשר שיעור המונוציטים בדם היקפי הוא מעל 10% מכלל התאים הלבנים), מלווה בשינויים חופפים בלשד העצם שיכולים להיות דיספלסטיים או מילופרוליפרטיביים, ופחות מ-20% בלסטים בלשד העצם בנוכחות חד שבטיות. ב-CMML יש סיכון מוגבר במעבר לליקמיה חדה (אקוטית) (15% במשך 5-3 שנים).

ה-French-American-British (FAB) – קבוצה שיתופית שיוסדה בשנת 1976 – הציעה מערכת אחידה לסיווג ומינוח של סוגי ליקמיה ומחלות ממאירות המטולוגיות. הסיווג של מחלות ממאירות המטולוגיות נועדה להקל על בחירת טיפול מתאים מבוסס ראיות והערכה מדויקת של פרוגנוזה.

בשנת 1982 נקבעה האבחנה של CMML לראשונה כתת קבוצה של תסמונת מיאלודיספלסטית (MDS), לפי הצעת קבוצת ה-FAB, אך המיקום שלה בסיווג ומיון להבחנה מבדלת בין אנמיה עמידה (רפרקטורית) +/- סידרובלסטים טבעתיים (RA+/-RS) לבין אנמיה עמידה +/- ריבוי בלסטים במעבר לליקמיה (RAEB/RAEB-T) נראה לא טבעי.

הקדמה: טיפול בשיטת עיבוד קוגניטיבי  (CPT) הוא אחד מתוך מספר מצומצם של שיטות טיפול שנחקרו ונמצאו כיעילות לטיפול בהפרעה בתר-חבלתית. ניתן לטפל לפי שיטה זו במסגרת פרטנית או בקבוצה. במרפאתנו התקיימה קבוצה לטיפול בהפרעה בתר-חבלתית לפני פרוץ המלחמה.

מפרשת חולה: מבין משתתפי הקבוצה, ג' נפגע במהלך שירותו הצבאי והגיע לטיפול במרפאה מספר שנים לאחר פגיעתו, בהסתמנות קלינית שבאה לידי ביטוי בתפקוד מצומצם ובתסמינים פעילים של הפרעה בתר-חבלתית. למרות הסתייגויות הוא השתתף והשלים טיפול קבוצתי במרפאה לפי שיטת עיבוד קוגניטיבי ונתרם מהטיפול.

מטרות: מטרת המאמר היא להציג את השיטה דרך חוויה של מטופל עם טראומה משירותו הצבאי, ולדון באפשרות להשתמש בשיטה גם בטיפול בנפגעי הפרעה בתר-חבלתית בעקבות המלחמה.

סיכום: בתקופה זו של ריבוי מקרי טראומה והפרעה בתר-חבלתית, מודל לטיפול קבוצתי לפי שיטה ייעודית ומוכחת מבחינת מחקר, עשוי להוות כלי יעיל לטיפול. טיפול לפי שיטת עיבוד קוגניטיבי במסגרת של קבוצה שיפר באופן חלקי תסמינים של הפרעה בתר-חבלתית במשתתף בקבוצה שחווה טראומה במהלך שירותו הצבאי. מאז מתקיימות במרפאתנו קבוצות נוספות לפי גישה זו, כולל קבוצה לטיפול במטופלים עם הפרעה בתר-חבלתית בעקבות מלחמת חרבות ברזל.

סרטן הריאה נחשב למגיפה מאז שנות ה-50 של המאה הקודמת. נכון לשנת 2018 הצפי הוא ליותר משני מיליון מאובחנים חדשים ברחבי העולם ולכ-1.76 מקרי תמותה. שיעור התמותה מסרטן ריאות הוא גבוה יותר מסכום שיעורי התמותה של סרטן שד, ערמונית, כרכשת (מעי גס) וליקמיה.  עישון הוא גורם הסיכון בר המניעה המשמעותי ביותר. הטיפול עשוי לכלול ניתוח, כימותרפיה, טיפול אימונולוגי וקרינה בהתאם לשלב המחלה והאפיון הגנטי של השאת (Tumor).

לשאתות בדופן הבטן יש אבחנה מבדלת נרחבת, והשכיחה ביותר היא שאת מסוג דסמואיד. גרורות ממקור מרוחק לדופן הבטן שכיחות הרבה פחות.

במאמרנו הנוכחי, מובאת פרשת חולה, מטופל עם גוש בשריר הבטן הישר (רקטוס אבדומיניס) שנתגלתה לאחר בירור  כגרורת אדנוקרצינומה ריאתית אנפלסטית. ככל הידוע לנו, טרם פורסמו בעבר מקרים של תהליך בדופן הבטן כהסתמנות ראשונה של סרטן ריאה.

הקדמה:  קרע במפרצת של  עורק הטחול (Splenic Artery Aneurysm – SAA) בהיריון ובמשכב לידה הוא מצב חירום מיילדותי, המסכן את חיי האם והעובר.

מטרות: המטרה העיקרית בעבודתנו היא לאפיין סימנים מקדימים לקרע ולהמליץ על ניהול מיטבי כדי למנוע תמותה של האם והעובר.

שיטות מחקר: נערך מחקר עוקבה. נאספו נתונים אודות הנשים ההרות והילודים בישראל, בקרב נשים שאובחנו עם מפרצת בעורק הטחול, במהלך ההיריון או בתקופת משכב הלידה .

תוצאות: איתרנו 13 מקרים של מפרצת בעורק הטחול במדינת ישראל שדווחו בין השנים 2023-2010.

ממוצע גיל הנשים היה 30  4± שנים. מועד האבחון נע בין השליש השני לשלישי (לא אובחנו מקרים בשליש ראשון) וכן שני מקרים שאובחנו במשכב הלידה. שלוש נשים (23%) נפטרו, ושלושה עוברים לא שרדו (23%).

מסקנות: קרע במפרצת של עורק הטחול  בהיריון ובמשכב הלידה הוא מצב נדיר, אך כרוך בתמותה משמעותית של האם והעובר. חשוב וחיוני להעלות את המודעות בקרב הצוות הרפואי לגבי אבחנה אפשרית של מפרצת וקרע בעורק הטחול בכל מקרה של אישה הרה עם תסמינים בלתי מוגדרים ואופייניים, לרבות כאבי בטן והדרדרות המודינמית, מאחר שמודעות זו יכולה לתרום להצלת האם והעובר כאחד.

דיון: תסמינים בלתי מוגדרים הכוללים כאבי בטן והדרדרות המודינמית סב לידתית, יכולים להחשיד לקרע של מפרצת בעורק הטחול. היריון או משכב הלידה יכולים להפנות את מלוא תשומת הלב לסיבוך על רקע מיילדותי ובכך להסיט את הבירור הקליני ולעכב את אבחנה.

סיכום: נדרשת העלאת המודעות לאבחנה מבדלת של קרע של מפרצת בעורק הטחול, ולחשיבות של עבודת צוות רב תחומי על מנת לתרום להצלת חיי האם והעובר.

Birdshot Chorioretinopathy, המכונה גם Birdshot uveitis או דלקת ענביה אחורית מסוג Birdshot היא מחלה דלקתית כרונית, דו-עינית, המשתייכת לקבוצת המחלות הדלקתיות כתוצאה מדלקת ענביה (Uveitis) במקטע האחורי של העין. ההסתמנות הקלסית היא של נגעים אליפטיים מפוזרים בדמית העין (Choroid) בצבע לבן-צהבהב. תסמיני המחלה נעים בין חדות ראייה טובה עם תסמינים קלים בלבד, לבין ירידה משמעותית וקבועה בראייה. בסקירתנו הנוכחית, אנו מביאים מידע אודות המחלה, ההסתמנות הקלינית, אבחון וטיפול בדלקת ענביה אחורית מסוג Birdshot.

האבחנה הראשונית מתבצעת במסגרת בדיקה קלינית של קרקעית העין, נתמכת בהימצאותו של האלל HLA A29. בנוסף מבוצעות בדיקות דימות כגון  FA, ICG ,OCT, וכן בדיקת שדה ראייה ובדיקות אלקטרופיזיולוגיות לצורך אבחנה ראשונית, תגובה לטיפול ומעקב אחר מהלך הדלקת.

הטיפול נקבע בהתאם לפעילות הדלקת וכולל מתן סטרואידים ותרופות מדכאות חיסון מקבוצות שונות.

תסמונת ווגט-קויאנאגי-הראדה – Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) היא מחלה אוטואימונית המסתמנת בשלב החד כדלקת ענביה גרגרומתית (גרנולומטוטית) המערבת את כל מדורי העין. במהלך המחלה תיתכן פגיעה מערכתית הכוללת הפרעה במערכת השמע, תסמינים נוירולוגיים, ואובדן צבען (פיגמנט) בעור ובשיער. סיבוכים בעין נגרמים בשלב הכרוני או מהתלקחויות חוזרות ועשויים לגרום לירידה משמעותית בראייה כתוצאה מהדלקת התוך עינית.

במאמר זה מובאת פרשת חולה וכן סקירת ספרות של התסמינים בעיניים והתסמינים המערכתיים,  אמות המידה של האבחון, אבחנה מבדלת והטיפול ב-VKH.

אנו מביאים במאמר זה פרשת חולה, מטופלת בת 14 שנים שהסתמנה עם דלקת ענביה גרגרומטית דו-צדדית מלווה בבצקת של עצבי הראייה ושל מרכז הרשתית, ללא תלונות נוספות. היא עברה בירור לשלילת מקור זיהומי או מחלה ראומטולוגית ללא ממצאים חריגים. החולה טופלה בסטרואידים, אך למרות זאת, חלה החמרה בביטוי בעין ונצפו בבדיקות הדימות בעין סימנים המתאימים ל-VKH. על כן, הנערה טופלה בנוסף בתרופות המדכאות את מערכת החיסון כולל אזתיופירין  וציקלוספורין, ולנוכח החמרות חוזרות אף בטיפול ביולוגי עם שיפור ניכר במצבה. יש חשיבות רבה באבחון מוקדם ובטיפול מותאם על מנת להפחית את מידת הסיבוכים העיניים והחוץ עיניים.

קעקועים הם חלק מהתרבות האנושית מזה מאות שנים, ובשנים האחרונות הם צברו פופולריות רבה בקרב תרבויות שונות והפכו לחלק מתרבות המיינסטרים. כיום, נפוץ מאוד לקעקע חלקי גוף שונים בקעקועים רבים בגדלים מגוונים. אולם רבים מן המקועקעים אינם מודעים לסכנות הטמונות בכך. בשנים האחרונות דווח אודות הקשר בין קעקועים ומחלות אוטואימוניות. סרקואידוזיס היא מחלה דלקתית רב-מערכתית הנגרמת מסיבה שאינה ידועה. המחלה מתאפיינת ביצירת גרנולומות שאינן גבינתיות ועשויה לערב איברים רבים, כולל העיניים. מעורבות העין הנפוצה במחלה זו היא דלקת הענביה (אובאיטיס), אשר עשויה לעיתים להופיע כתסמין ראשון במחלה.

תסמונת הסינוס השקט היא מצב נדיר המתגלה לרוב באקראי בבדיקות דימות, ללא תסמינים סגוליים. מטופלים מסתמנים לרוב עם שינוי במראה הפנים לרבות שקיעת גלגל העין. הטיפול כולל ניתוח אנדוסקופי לפתיחת הסינוס המקסילרי וחידוש אוורורו, למניעת המשך הצטברות הלחץ השלילי. במאמר זה מובאת פרשת חולה המדגימה את הביטוי הקליני וההתערבות הטיפולית בתסמונת זו.

דלקת גתות הפנים (סינוסיטיס) ממקור אודונטוגני היא מצב שבו מחלות דנטליות מובילות לזיהום בגתות הפנים, עם מאפיינים ייחודיים מבחינת התסמינים, הבקטריולוגיה והטיפול הנדרש. תת האבחון של מצב זה נובע מהאתגר האבחוני. הבנת המנגנונים האטיולוגיים וההסתמנות הקלינית עשויה לשפר את התוצאות הטיפוליות.

במאמר הנוכחי, אנו מדווחים על נער בן 13 שנים עם מחלה אלרגית פטרייתית של גתות הפנים, ומפרטים את המקרה, הבדיקה הגופנית שעבר והטיפול השמרני המקומי שנקבע לו אשר הביא בסופו של דבר לשליטה במחלה.

הקדמה: בהיריון תאומים קיימת שכיחות גדולה יחסית של מומים מבניים וגנטיים בעובר. גילוי מוקדם הוא יתרון לניהול הקליני של ההיריון.

מטרות: לבחון את שיעור גילוי המומים המבניים בהיריון תאומים והשוואה בין שלוש בדיקות, אחת בכל שליש בהיריון, למודל הקיים היום.

שיטות מחקר: מחקר תצפית פרוספקטיבי בהיריון תאומים עם סקירות על שמע לאיתור מומים בעובר.

תוצאות: גויסו 120 נשים (240 עוברים) עם היריון תאומים מונו ודי-כוריאלים. העוברים נסקרו בשליש הראשון (שבועות 11⁺⁰-13⁺⁶ ), סקירה מוקדמת (שבועות 14⁺⁰-17⁺⁶(, סקירה בשליש השני (שבועות 19⁺⁰- 25⁺⁶ ) וסקירה בשליש השלישי (שבועות 28⁺⁰-32⁺⁶). במהלך ההריונות זוהו 15 מומים מבניים משמעותיים. בסקר שליש ראשון התגלו חמישה מומים (33%) וארבעה מקרים של שקיפות עורפית מעובה (מעל 3 מ"מ) כממצא מבודד. בסקירה המוקדמת התגלו חמישה מומים קשים נוספים (33%), בסקר שליש שני התגלו שלושה מומים (20%) שלא התגלו קודם לכן, ואילו בסקר שליש שלישי התגלו שני מומים נוספים (13.3%). שישה עוברים מתו ברחם. ארבעה עברו הפחתה, ושתי נשים (4 עוברים) עזבו את המחקר. סה"כ נולדו 216 עוברים. לאחר הלידה לא זוהה אף מום שלא אותר במהלך ההיריון.

מסקנות: בהריונות תאומים, איחוד בדיקת השקיפות העורפית עם סקירת מערכות בשבועות 12⁺³-13⁺⁶ וביצוע שתי סקירות נוספות בשלישים השני והשלישי, מעניקים כיסוי לזיהוי מרבית המומים ללא תוספת עלות ביחס לקיים.

דיון: מעל 86% מהמומים המשמעותיים התגלו עד המחצית הראשונה להיריון. מניסיוננו בהריונות תאומים, שילוב בדיקת השקיפות העורפית עם סקירת מערכות בשליש הראשון, סקירת מערכות בשליש השני, כנהוג, והרחבת הערכת משקל לסקירה בשליש השלישי, מאפשרים את גילוי רוב המומים, ללא שינוי בעלויות.

סיכום: מניסיוננו, מומלץ לבצע סקירת מערכות אחת בכל שליש במהלך היריון תאומים. יש לאשש את המחקר במדגם גדול יותר.

תסמונת הצומת התורקו-לומברי שתוארה על ידי Maigne באה לידי ביטוי בכאב בכנף עצם הכסל וברגישות ללחיצה באזור המעבר בין חוליית הגב התחתונה לחוליית המותניים העליונה. תסמונת זו אינה מוכרת דייה, וניתן לטפל בה בנוגד כאב במקטע התחתון של הגב. היא מקושרת בדרך כלל לסובלים מכאב בגב התחתון, למרות שלא תמיד מופיע כאב באותו אזור. הכאב עשוי לנבוע מבעיה בעצבים שיוצאים מן הצומת התורקו-לומברי בעמוד השדרה, אך הוא מופיע לרוב בבטן התחתונה, סביב טבעת האגן ובמפשעה. למרות שמרבית העומס חל על מפרקי ה Facets-בגובה T12 ו-L1, עלולים כל המפרקים שבין החוליות T9  ו-L2 להיפגע וליצור חיכוך עם עצב היקפי, וכך להגדיל את הסיכון להיווצרות כאב במקומות מרוחקים יותר. מבנה חוליות המותניים, בניגוד למבנה חוליות בית החזה, אינו מותאם לביצוע תנועות בסיבוב או בפיתול, ולכן פגיעותן עולה בשל כך. אנשים שסובלים מתסמונת Maigne מגיבים לרוב היטב לטיפול ידני (Manual treatment). בנוסף, טיפול בתרגילים המיועדים לעמוד השדרה, מתן תכשירים נוגדי דלקת ותרופות נוגדות כאב וביצוע חסם עצבי, עשויים להביא לשיפור במצב המטופלים.

הפרעת דחק חדה מופיעה לאחר חשיפה לאירוע מסכן חיים ונמשכת בין שלושה ימים לחודש ימים, במאמר זה נסקרו גישות טיפוליות להפרעה זו. המידע שנאסף עד כה לא הדגים יעילות של טיפול תרופתי במניעת התפתחות של הפרעה בתר חבלתית (PTSD), ועל כן אין המלצה למתן טיפול תרופתי כטיפול שבשגרה בהפרעה זו. הטיפול התרופתי היחיד שהוכח כבעל יעילות מניעתית הוא טיפול בכאב, הניתן כאשר הפרעת הדחק החדה מלווה גם בפציעה גופנית כואבת. כאשר נדרש טיפול בתסמיני חרדה, מומלץ להפעיל שיקול דעת, לצמצם טיפול הרגעתי בשלבים ראשוניים ולהשתמש בו באופן מוגבל בזמן. הטיפול המרכזי כקו ראשון הוא קוגניטיבי התנהגותי ממוקד טראומה וכולל מרכיבים פסיכו-חינוכיים, הבנייה קוגניטיבית וחשיפה.

בצבאות בעולם מקובל ליישם גישה טיפולית המאופיינת בעקרונות של קרבה למקום הלחימה, מיידיות במתן המענה הטיפולי והדגשת הציפיה לחזור לתפקוד (קמ"ץ). למרות שמדובר בטיפול רווח, ההמלצה היא שלא לטפל בדבריפינג פסיכולוגי. כותבי המאמר ממליצים על בניית מערכי מחקר שיאפשרו מחקר איכותי בשטח זה, ועל הכשרת מטפלים בתחום הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ממוקד הטראומה כחלק מהיערכות לאירועים בסדרי גודל של אסון לאומי.

שיקום רפואי מתפתח במהירות בארץ ובעולם על רקע הזדקנות האוכלוסייה, שיפור בתוצאות טיפול רפואי ועליית המודעות לחשיבות איכות החיים. פיתוח תוכניות שיקום בקהילה חיוני לשמירת יכולתה של המערכת כולה להביא את המטופלים לשיפור רמת העצמאות לאחר מחלות ופגיעות, גם במודל של תחליף אשפוז וגם כהמשך טיפול מקצועי ברצף.

לשיקום בקהילה יתרונות רבים, בהם יעילות כלכלית, שביעות רצון גבוהה ובחלק מהמקרים אף שיקום מוצלח יותר.

המפתח לשיקום מוצלח בקהילה מצוי בשיתוף הפעולה והסנכרון הבין צוותי ובהעברת כובד משקל השיקום ממחלקת האשפוז לשיקום בקהילה על ידי מנהל הצוות, שהוא רופא שיקום והצוות הרב מקצועי. במסמך של משרד הבריאות משנת 2018 מוגדר שיקום ביתי כ"תוכנית סדורה, רב מקצועית ונמרצת, המיועדת לכל הגילאים, להשגת יעדים בשיקום על פי הערכה תפקודית ותכנית שיקומית, בביתו של המטופל". נקבע, כי התוכנית תנוהל על ידי רופא מומחה ברפואה שיקומית או רופא מומחה אחר המנוסה בביצוע הערכה ובקביעת תוכנית שיקום.

בכתיבת המאמר הגדרנו שתי מטרות עיקריות: הראשונה, לסקור נתונים עדכניים שניתן למצוא בספרות המדעית בנושא שיקום קהילתי; השנייה, להגדיר את עקרונות ומערכות השיקום בקהילה הרלוונטיים למדינת ישראל.

הקדמה: בשבעה באוקטובר 2023 (להלן ה-7 באוקטובר) ארגון החמאס תקף את ישראל באופן חסר תקדים. סך הכול כ-1,200 בני אדם נהרגו באותה מתקפה וכ-250 נחטפו לרצועת עזה. בהמשך, החלה מלחמת  חרבות ברזל שכללה גיוס נרחב של חיילי מילואים ובמהלכה נפגעו חיילים רבים בלחימה. בנוסף, מאות אלפי תושבים, הן מאזור עוטף עזה והן מהצפון, פונו מבתיהם. דיווחים בספרות מאירועי טראומה רחבת-היקף בעבר מצביעים על עלייה בפנייה לשירותי בריאות הנפש. יחד עם זאת עולה שאלה לגבי היקף השירותים הנדרש כמענה לאירוע ייחודי מסוג כזה.

מטרה: למפות את הפנייה לשירותי טיפול מרפאתי פסיכיאטרי בישראל בעקבות אירועי ה-7 באוקטובר ככלי להערכת הצורך בעתיד.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי במאגר הנתונים האלקטרוני של חדר המחקר של קופת חולים כללית. המיפוי התבצע על ידי השוואה של הטיפול הקהילתי בבריאות הנפש  ביחס לחודשים אוקטובר-דצמבר 2023 ובהשוואה לחודשים אלו בחמש השנים הקודמות (2022-2018).

תוצאות: בהשוואה לשנת 2022, במהלך החודשים אוקטובר-דצמבר 2023, נרשמה עלייה של 23.2% במספר האנשים שפנו לטיפול בקהילה. עלייה זו בולטת משמעותית ביחס למגמת הפניות לבריאות הנפש מאז 2018.

דיון: בשנים האחרונות חלה עלייה מתמשכת בצריכת שירותי בריאות הנפש בקהילה. בולטת עלייה חדה בשנת 2023, בעקבות אירועי ה-7 באוקטובר, שעדיין לא התמתנה. הממצאים, המתאימים לדפוסים ממחקרים בין-לאומיים, מדגישים את ההשפעה העמוקה והמתמשכת של טראומות על בריאות הנפש ועל הצורך בבניית שירותים טיפוליים מתמשכים ואיכותיים. הממצאים מצביעים על חשיבות תכנון מדיניות והשקעה בשירותי בריאות הנפש לטובת הציבור.

מסקנות: תוצאות המחקר מדגישות את הצורך בגמישות ותגובתיות של מערכת בריאות הנפש לשם מתן מענה פסיכיאטרי קצר וארוך טווח, בייחוד בצל הפער הטיפולי הקיים אשר מאיים לגדול. המידע רלבנטי כדי לעזור לקובעי-מדיניות ולקלינאים לארגן מחדש את שירותי בריאות הנפש ולשפר את השירות לאוכלוסייה.