תוצאת חיפוש

השמנת יתר חולנית היא בעיה רפואית, חברתית וכלכלית רחבת היקף בעולם ובישראל. שיעור של כ־49% מבני 20 שנה ומעלה בישראל סובלים מעודף משקל או השמנה, וכרבע מיליון מוגדרים כבעלי השמנת יתר חולנית. מצב זה מעלה באופן משמעותי את הסיכון לסוכרת מסוג 2, מחלות לב, סרטן ותמותה מוקדמת, ומטיל נטל כלכלי כבד על מערכת הבריאות ועל המשק.

הטיפול בהשמנת יתר חולנית כולל כיום שלוש חלופות עיקריות: שינוי אורח חיים, טיפול תרופתי וניתוחים מטבוליים. שינוי אורח חיים הוא קו הטיפול הראשון, אך יעילותו מוגבלת במקרים רבים, במיוחד בהשמנת יתר חולנית. בעשור האחרון עלה משמעותית הטיפול בתרופות אגוניסטיות של פפטיד דמוי גלוקגון-1  (GLP1RA), המובילות בממוצע לירידה של 10% במשקל ולשיפור משמעותי בתחלואה הנלווית להשמנת יתר חולנית. יחד עם זאת, לטיפול התרופתי יש תופעות לוואי, שיעור הפסקת טיפול גבוה, נגישות מוגבלת ועלויות גבוהות. ניתוחים מטבוליים מובילים לירידה ממוצעת של מעל 25% במשקל, לשיפור משמעותי בתחלואה נלווית ולירידה בתמותה. אף על פי שהם כרוכים בעלות ראשונית גבוהה ובסיכון לסיבוכים, מחקרים עדכניים מראים כי בטווח של חודשים עד שנים הניתוחים משתלמים כלכלית יותר מטיפול תרופתי מתמשך.

לסיכום, הן הטיפול התרופתי באגוניסטים ל-GLP-1 והן הניתוחים המטבוליים מציבים אפשרויות טיפוליות יעילות להשמנת יתר חולנית, כאשר לכל גישה יתרונות, מגבלות וסיכונים ייחודיים. מחקרים שונים מצביעים על כך שניתוחים מטבוליים עשויים להיות קשורים לירידה גדולה יותר במשקל ולשיפור משמעותי במחלות נלוות, ולעיתים גם לכדאיות כלכלית בטווח הארוך. עם זאת, ממצאים אלו תלויים בגורמים כגון אופק הזמן הנבחן, מחירי התרופות, שיעורי ההתמדה בטיפול ומאפייני אוכלוסיית המטופלים. מכאן עולה הצורך בגישה טיפולית מותאמת אישית, המשלבת בין החלופות השונות בהתאם למצב הרפואי ולפרופיל המטופל. על קובעי המדיניות לשקול בחינה מחודשת של מודלי הטיפול, תוך שילוב ראיות ארוכות טווח והתאמה אישית למטופל, על מנת להתמודד בצורה מיטבית עם מחלת ההשמנה – אחד האתגרים המרכזיים של מערכת הבריאות במאה העשרים-ואחת. מאמר זה, המבוסס על סקירת ספרות עדכנית, דן בהיבטים הקליניים והכלכליים של חלופות הטיפול השונות.

הקדמה: אאוזינופיליה ממושכת ומתונה בדם היקפי (פריפרי) היא ממצא שכיח אשר במקרים רבים משמעותו אינה ברורה. עם זאת, ממצא זה עלול להיות הסימן הראשון לאחת המחלות ההיפר-אאוזינופיליות דוגמת תסמונת היפראאוזינופילית  HES, hypereosinophilic syndrome)) או דלקת עורקים אאוזינופילית עם גרנולומטוזיס (EGPA, eosinophilic granulomatosis with polyangiitis). לשתי מחלות אלו קווי חפיפה קליניים ומעבדתיים רבים, ולעיתים האבחנה המבדלת ביניהן אינה ברורה בעת ההסתמנות הקלינית הראשונית. במאמר זה מובאת פרשת חולה אשר מציגה את שני הצדדים לתחלואה אאוזינופילית ואת הגישה הטיפולית.

מפרשת החולה: נערה בת 19 שנים אשר מגיל 15 סובלת מתסמינים נשימתיים האופייניים לגנחת. היא טופלה במשלב טיפולים כולל טיפול ביולוגי למחלה זו. במהלך שנים אלו חלה התקדמות מחלתה, עם פגיעה רב מערכתית, שכללה את מערכת הנשימה, הלב, העור ומערכת העצבים המרכזית, ולוותה בעלייה בספירת האאוזינופילים. מאפייני מחלתה תאמו לאבחנה שלEGPA  וכן לאבחנה של HES. היעדר סימנים מובהקים לדלקת עורקים, ו/או עדות לנוגדנים מסוג- Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody ANCA בנוסף לחפיפה הקלינית בין שתי תסמונות אלו, הותירו את האבחנה בין שתי המחלות בספק. טיפול בסטרואידים מערכתיים הוביל להטבה מהירה עם זאת מחלתה נשנתה בכל ניסון להפחית את מינון הסטרואידים. בשנים האחרונות עם המהפכה בטיפול בתחלואה אאוזינופילית, ניתן היה להציע למטופלת משלב טיפולי אשר הוביל לשליטה מלאה במחלתה וגמילה משימוש בסטרואידים סיסטמיים. משלב זה אשר כלל טיפול בנוגדן חד-שבטי (מונוקלונלי) ל-CD20 (rituximab) ונוגדן חד-שבטי כנגד IL-5 (mepolizumab) ניתן למטופלת והוביל להחלמה כולל נורמליזציה של ספירת האאוזינופילים, שיפור ניכר בתפקודי הריאה והיעלמות של התסמינים הנוירולוגיים והעוריים.

דיון: פרשת החולה במאמרנו ממחישה מצד אחד את החפיפה הקלינית והמעבדתית בין התסמונות ההיפראאוזינופיליות השונות המציבות אתגר אבחנתי במרפאות העוסקות בתחום זה, ומצד שני את ההתקדמות הגדולה בטיפול בתחלואה אאוזינופילית והיפראאוזינופילית המציבה אופק חדש ומבטיח ללוקים במחלות אלו.

היריון מולרי בנוכחות עובר שלם ללא מומים הוא נדיר ביותר וכרוך בסיכונים רבים הן לאם והן לעובר. דיספלזיה מזנכימלית של השליה היא שאת שונה מבחינה היסטולוגית ממולה שלמה, אך התמונה באולטרסאונד (על-שמע) במקרים אלה דומה מאוד למולה שלמה, וגם ההסתמנות הקלינית בשני המצבים דומה מאוד וכרוכה בסיכונים רבים לאם ולעובר, על כן אבחון מוקדם וניהול מושכל של מקרים אלה חשובים ביותר להבטחת בריאות האישה והעובר אם ההיריון אינו היריון מופסק. אנו מביאים במאמרנו הנוכחי שני פרשות חולים: הראשונה מולה שלמה עם עובר שלם והשני דיספלזיה מזנכימלית של השליה גם עם עובר שלם.

במהלך העשורים האחרונים, ההתקדמות בטיפולים אדג'ובנטיים של סרקומות עצם האיצה את התפתחותן של טכנולוגיות כירורגיות חדשות המאפשרות  ניתוחים משמרי גף. עד כה, טכנולוגיות אלו הפכו את הניתוחים משמרי הגפיים לעמוד התווך של הטיפול הכירורגי במחלות אלה, בעוד שמספר הניתוחים לקטיעות גפיים הפך להיות זניח. התקדמויות אלו כוללות טכנולוגיות דימות, טרום ותוך ניתוחיות המאפשרות תכנון תלת-ממדי מדויק במודלים וירטואליים ומוחשיים, וייצור מכשירים מותאמים אישית למטופל המאפשרים ביצוע מדויק של תכניות ניתוח. פיתוחם של שתלי טיטניום נקבוביים מותאמים אישית המיוצרים בהדפסה תלת-ממדית, העניק למנתחים חופש רב יותר לשמור על רקמה בריאה שמסביב לשאת (Tumor) ולייעל את שחזור מבנה הגף, ובאופן זה לשפר את איכות החיים ולהפחית תחלואה נלווית לאחר הניתוח. שתלים מותאמים אישית אלה האיצו את הפיתוח של  תהליכים, חומרים וטכנולוגיות חדשניים והביאו לעלייתו של עידן חדש באורתופדיה האונקולוגית.

השמנת יתר היא התכונה שמשפיעה כמעט על כל היבטי החיים. מכיוון שנטל ההשמנה גדל בהתמדה בחברה המתועשת, הוא מוביל לשכיחות גוברת של סוכרת והמחלות הלא מדבקות האחרות הנפוצות ביותר. נראה כי גישה מקיפה למניעת השמנת יתר היא ההתערבות היעילה ביותר להפחתת השכיחות של המחלות הלא מדבקות ברחבי העולם. בסקירה זו אנו מדגישים את ההיריון כתקופת מפתח בחיי האישה, שיכולה לשפר את ההיענות לסוגים שונים של דיאטה, פעילות גופנית ותוכניות התנהגותיות, ולהשפיע על בריאות הדור הבא, בתקווה לשבור את מעגל הקסמים של השמנת יתר במשפחה.

הקדמה: מחלות לב וכלי דם הן גורם התמותה העיקרי בעולם. הביטויים השכיחים ביותר של מחלות אלו הם מחלת לב איסכמית ואוטם שריר הלב. למרות ההתקדמות בטיפול, לטיפולים הקיימים השפעות לוואי ומגבלות רבות. כיום כבר ידוע כי לשיקום גופני השפעות מיטיבות על חולי לב, אך לא קיימת עדיין הגדרה מהו חלון הזמן המיטבי להתחלת השיקום לאחר אוטם שריר הלב. בשנים האחרונות קיים עניין גובר בבחינת הקשר שבין מחלת לב איסכמית לדינמיקה המיטוכונדרית בתאי שריר הלב, השינויים המיטוכונדריים עלולים להוביל להאצת הנזק ללב, והטיפול בתרופות מבוססות פפטידים יכול להיות פתרון חדשני, יעיל ובטוח.

מטרת המחקר: בחינת היעילות של התערבות שיקומית או פולשנית לאחר אוטם שריר הלב, להערכת הזמן המיטבי להתחלת פעילות הגופנית לאחר אוטם, והערכת חשיבות התפקוד המיטוכונדרי בהיווצרות הנזק.

השערת המחקר: לפעילות גופנית מוקדמת ולשימוש בפפטיד יש השפעה מגנה ומיטיבה על הלב לאחר אוטם.

שיטות המחקר: 60 חולדות סווגו ל-6 קבוצות (n=10): 6 קבוצות עברו ניתוח לקשירת העורק השמאלי-קדמי היורד (LAD) ושחרורו לאחר 30 דקות, 3 קבוצות ביצעו אימון רצף-מתון לשמונה שבועות שהחלה בתזמונים שונים לאחר האוטם (שלושה, שבעה, ועשרים ואחת ימים מהאוטם), קבוצה נוספת, טופלה בהזרקה של פפטיד שתוכנן לעכב קשרי חלבון-חלבון לוויסות הדינמיקה  המיטוכונדרית 5 דקות לפני פתיחת העורק, קבוצה שעברה אוטם ללא טיפול, וקבוצה שעברה ניתוח דמה נקבעו כקבוצות בקרה.  הערכת התוצאות בוצעה בבחינת תפקוד המיטוכונדריה, אקוקרדיוגרפיה, סמנים דלקתיים וביוכימיים בדם, עקומות נפח/לחץ, מבחן מאמץ מירבי והיסטולוגיה.

תוצאות ומסקנות: פעילות גופנית או טיפול בפפטידים הביאו לתוצאות טובות יותר במדדי הפגיעה בלב בהשוואה לקבוצות הבקרה, ומצביעות על תזמון עדיף לטיפול ועל ההשפעה המיטוכונדרית בעקבות הפגיעה בלב.

הקדמה: מחלות לב וכלי דם הן גורם התמותה העיקרי בעולם. הביטויים השכיחים ביותר של מחלות אלו הם מחלת לב איסכמית ואוטם שריר הלב. למרות ההתקדמות בטיפול, לטיפולים הקיימים השפעות לוואי ומגבלות רבות.

כיום כבר ידוע כי לשיקום גופני השפעות מיטיבות על חולי לב, אך לא קיימת עדיין הגדרה מהו חלון הזמן המיטבי להתחלת השיקום לאחר אוטם שריר הלב.

בשנים האחרונות קיים עניין גובר בבחינת הקשר שבין מחלת לב איסכמית לדינמיקה המיטוכונדרית בתאי שריר הלב, השינויים המיטוכונדריים עלולים להוביל להאצת הנזק ללב, והטיפול בתרופות מבוססות פפטידים יכול להיות פתרון חדשני, יעיל ובטוח.

מטרת המחקר: בחינת היעילות של התערבות שיקומית או פולשנית לאחר אוטם שריר הלב, להערכת הזמן המיטבי להתחלת פעילות הגופנית לאחר אוטם, והערכת חשיבות התפקוד המיטוכונדרי בהיווצרות הנזק.

השערת המחקר: לפעילות גופנית מוקדמת ולשימוש בפפטיד יש השפעה מגנה ומיטיבה על הלב לאחר אוטם.

שיטות המחקר: 60 חולדות סווגו ל-6 קבוצות (n=10): 6 קבוצות עברו ניתוח לקשירת העורק השמאלי-קדמי היורד (LAD) ושחרורו לאחר 30 דקות, 3 קבוצות ביצעו אימון רצף-מתון לשמונה שבועות שהחלה בתזמונים שונים לאחר האוטם (שלושה, שבעה, ועשרים ואחת ימים מהאוטם), קבוצה נוספת, טופלה בהזרקה של פפטיד שתוכנן לעכב קשרי חלבון-חלבון לוויסות הדינמיקה  המיטוכונדרית 5 דקות לפני פתיחת העורק, קבוצה שעברה אוטם ללא טיפול, וקבוצה שעברה ניתוח דמה נקבעו כקבוצות בקרה.  הערכת התוצאות בוצעה בבחינת תפקוד המיטוכונדריה, אקוקרדיוגרפיה, סמנים דלקתיים וביוכימיים בדם, עקומות נפח/לחץ, מבחן מאמץ מירבי והיסטולוגיה.

תוצאות ומסקנות: פעילות גופנית או טיפול בפפטידים הביאו לתוצאות טובות יותר במדדי הפגיעה בלב בהשוואה לקבוצות הבקרה, ומצביעות על תזמון עדיף לטיפול ועל ההשפעה המיטוכונדרית בעקבות הפגיעה בלב.

ניצולי שואה היו חלק משמעותי מהכוח הלוחם במלחמת העצמאות ותרומתם לניצחון במלחמה הייתה מכרעת. רופאים ניצולים רבים לקחו חלק פעיל במלחמה ובהמשך בבניית התשתיות לרפואה הציבורית בארץ ישראל. חללי "נצר אחרון" היו ניצולי שואה, אשר נותרו שריד אחרון ממשפחתם הגרעינית (הורים, אחים, אחיות, בנים ובנות), עלו לבדם ארצה, התגייסו לשורות הצבא ונפלו במערכות ישראל. במותם נגדעה כליל השושלת המשפחתית. אחד מהם היה ד"ר שלמה גורפינקל. הוא היה חבר במחתרת היהודית ורופא בגטו וילנה ובשורות הפרטיזנים ביערות. במלחמת העצמאות שימש כרופא בגדוד "הגנה" ונהרג בקרבות בירושלים. דרך סיפורו האישי ברצוננו לשפוך אור על פועלם ההרואי של ניצולי השואה, ביניהם אנשי רפואה, אשר עלו לארץ ונלחמו במלחמות ישראל. חלקם נפלו בקרב ובתוכם חללי "נצר אחרון".

אבחנת הפרעה של הַלֶּמֶת קרב (דהיינו, הלמת על רקע פעולות לחימה) (Combat PTSD) מסתמכת בחלקה הגדול על דיווחיו הסובייקטיביים של הפונה לטיפול. לנוכח  זאת, היא רגישה ביותר לדיווחי יתר של אירועי עבר ותסמינים שעליהם מתלונן הפונה. אבחון יתר של הַלֶּמֶת קרב נושא בחובו נזק ממשי. מכאן החשיבות הגדולה להערכה מדויקת, עד כמה שניתן, של אמינות דיווחיו של הפונה להערכת הַלֶּמֶת קרב.

סרטן השד הוא המחלה הממארת השכיחה ביותר במדינות המערב בכלל ובישראל בפרט. מדי שנה מאובחנות בישראל 5,000 נשים בקירוב כחולות בסרטן השד. ככל שהמחלה מאובחנת בשלבים המוקדמים עולים סיכויי הריפוי לשיעור של 90% בקירוב.

הטיפול בסרטן שד השתנה לבלי הכר, מטיפול שהיה כירורגי בלבד לטיפול רב-דיסציפלינרי הכולל כירורגים, אונקולוגים, רנטגנולוגים וכירורגים פלסטיים.

הקדמה: חולי סוכרת הנדבקים בנגיף הקורונה (COVID-19) מצויים בסיכון גבוה מיתר האוכלוסייה לתחלואה ותמותה מהמחלה,  אך השפעת איזון ערכי הסוכר והטיפול שניתן לסוכרת טרם ההדבקה על התמותה מהנגיף, עדיין אינה ברורה. במחקר קודם שפרסמנו שכלל 183 חולי סוכרת עם קורונה שאובחנו בלאומית שירותי בריאות, נמצא קשר מובהק בין המוגלובין מסוכרר מעל 9% בטרם ההדבקה לבין צורך באשפוז בשל המחלה. במחקר הנוכחי אנו מציגים את המאפיינים הקליניים השונים בין הנפטרים מCOVID-19 לשורדים ומדגימים קשר מובהק בין המוגלובין מסוכרר לבין תמותה באוכלוסיית מטופלי לאומית שרותי בריאות בישראל.

שיטות: מחקר חתך המבוסס על הנתונים של מבוטחי לאומית שירותי בריאות הנמצאים במאגר הממוחשב. במחקר זה נאספו נתונים דמוגרפים, קליניים ומעבדתיים מחולי הסוכרת המאומתים כחולי קורונה בין התאריכים 1 בפברואר 2020 ל-31 במאי 2020. בהמשך, כדי להבין טוב יותר את השפעת המשתנים שנאספו על התמותה מקורונה, ערכנו מחקר מקרה-בקרה (case control) שבו התאמנו, לכל מטופל שנפטר, חמישה מטופלים שלא נפטרו (שורדים) הדומים לו בגיל, במין ובמצב החברתי-כלכלי (סוציו-אקונומי).

תוצאות: במחקר נכללו 888 אנשים עם סוכרת או טרום סוכרת שנדבקו בקורונה ומהם 24 (2.7%) נפטרו מהמחלה. בקרב הנפטרים, ממוצע הגיל היה גבוה יותר והם לקו ביותר מחלות כרוניות, רמות ההמוגלובין המסוכרר והקריאטינין היו גבוהות יותר ורמות הוויטמינים, הברזל וההמוגלובין היו נמוכות יותר. בהשוואת קבוצות מקרה-בקרה, נמצא שבקבוצת הנפטרים היה שיעור גבוה יותר של השמנה, קיהיון (דמנציה), מחלה צרברווסקולרית, אי ספיקת לב, נטילת תכשירים ממשפחת מעכבי ה-SGLT-2 ושיעור נמוך יותר של מעשנים. ברגרסיה לוגיסטית רבת-משתנים (multivariate logistic regression analysis) של הנתונים הקליניים השונים בקבוצת מקרה הבקרה, נמצא כי המוגלובין מסוכרר ומחלה צרברווסקולרית קודמת נמצאו כקשורים לסיכון מוגבר לתמותה, וכי רמות תקינות של ויטמין D, ברזל ותפקוד כליות מעל 60 מ"ל /דקה, קשורים לסיכון מופחת לתמותה מקורונה.  

מסקנות: רמות ההמוגלובין המסוכרר וקיום אירוע מוח קודם נמצאו קשורים בסיכון מוגבר לתמותה מקורונה. זיהוי מראש של פרמטרים אלו הקשורים בתמותה, עשוי לכוון נכון את ריבוד הסיכון באוכלוסייה ולאפשר תיעדוף טיפול/חיסון של אוכלוסיות בסיכון. יש לבחון האם הקשר בין רמות הסוכר בטרם ההדבקה לתמותה מקורונה הוא קשר נסיבתי

PREMUS 2019 הוא כנס העוסק במניעת תחלואת שריר ושלד בעבודה, המתקיים מדי שלוש שנים. השתתפו בכנס כ-400 מומחים מרחבי העולם. הכנס התקיים בבולוניה, איטליה

רקע: מתן מורפין שדרתי מאפשר את שיכוך הכאב הבתר-ניתוחי המיטבי לאחר ניתוח לחיתוך הדופן, למרות תופעת הבחילות וההקאות השכיחה. חקרנו את השכיחות של הבחילות וההקאות 24 שעות לאחר ניתוח לחיתוך הדופן בנשים שקיבלו 100 מק"ג מורפין  שדרתי וטיפול מניעתי כפול לתוך הווריד בדקסמתזון ואונדסתרון.

שיטות: נערך מחקר תצפית פרוספקטיבי, שאושר על ידי ועדת הלסינקי מוסדית, וכלל נשים שעברו ניתוח מתוכנן לחיתוך הדופן, על פי פרוטוקולי הרדמה תקניים. נשים שהוכללו במחקר, התבקשו טרם הניתוח להשיב לשאלון תקני שבדק אנמנזה של הרדמות קודמות ושל בחילות והקאות בתר ניתוחיות. מיד לאחר הניתוח, ביחידה להתאוששות, ו-24 שעות לאחר הניתוח, תושאלו הנשים על השכיחות של הבחילות וההקאות. קבוצות הנשים עם וללא בחילות 24 שעות לאחר הניתוח הושוו ביחס לגורמי הסיכון האפשריים.

תוצאות: מבין 201 נשים שגויסו למחקר, 29 (14.5%) – היו עם בחילות, ו-7 (3.5%) – עם הקאות ביחידת התאוששות. במהלך 24 שעות ראשונות לאחר הניתוח, 36 (17.9%) נשים דיווחו על בחילות ו-19 (9.5%) על הקאות. לנשים עם בחילות 24 שעות לאחר הניתוח היה יותר סיכוי לבחילות גם בהתאוששות בהשוואה לנשים ללא בחילות 24 שעות לאחר הניתוח (41.7% vs 1.2%, p<0.001). לא הצלחנו למצוא גורמי סיכון קדם-ניתוחיים לבחילות והקאות לאחר הניתוח.

מסקנה: אנחנו מדווחים על כמעט 20% של נשים, שטופלו מניעתית באונדסתרון ודקסמתזון , שחוו בחילות 24 שעות לאחר מתן מורפין  שדרתי במינון נמוך. ממצאים אלה מלמדים בנוסף, כי נשים שסבלו מבחילות או מהקאות בתקופה הבתר-ניתוחית המיידית, מצויות בסיכון גבוה יותר לבחילות והקאות 24 שעות אחרי הניתוח.