תוצאת חיפוש

רקע: קיימות עדויות על ירידה בשיעור הפוריות של כ-10% לאחר לידת חתך, בהשוואה ללידה נרתיקית. אולם קיים קושי לקבוע האם ירידה זו נובעת ישירות מן הלידה או שמא מדובר בהימנעות מבחירה מהיריון נוסף, מסיבות שונות. לצורך בחינת ההשפעה של  לידת חתך על הסביבה התוך רחמית ניתן לבדוק תוצאות טיפולי הפריה חוץ-גופית בנשים עם אי-פוריות שניונית, וזאת משום שבקבוצה זו ניתן להניח כי הן מעוניינות בהיריון נוסף, ועצם הטיפול מאפשר להימנע מהשפעה של גורמים אחרים היכולים להביא לירידה בפוריות.

מטרה: הערכת השפעת סוג הלידה על תוצאות טיפול הפריה חוץ-גופית – שיעור לידת חי ושיעור השרשה מצטבר, בנשים עם אבחנה חדשה של אי-פוריות שניונית.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי שבו נכללו נשים עם אבחנה חדשה של אי פוריות שניונית אשר פנו לטיפול הפריה חוץ-גופית לצורך השגת היריון נוסף במרכז הרפואי מאיר בשנים 2021-2011. נאספו נתונים דמוגרפיים, נתונים על הלידה הקודמת ועל מאפייני ותוצאות הטיפול הנוכחי. קבוצת המחקר חולקה לשתי קבוצות בהתאם לסוג הלידה בהיריון הקודם: קבוצת לידה נרתיקית וקבוצת לידת חתך. גודל המדגם הרצוי הינו 358 נשים בכל קבוצה.

תוצאות: קבוצת המחקר כללה 232 נשים, 169 בקבוצת הלידה הנרתיקית ו-63 בקבוצת לידת החתך. בקבוצת לידת החתך היו יותר נשים עם התוויה לטיפול הפריה חוץ-גופית על רקע גורם חצוצרתי (28.6% לעומת 15.4%, p=0.02) ועם עובי רירית רחם דק יותר, אם כי ללא מובהקות סטטיסטית (9.71 ± 2.20 לעומת 10.28 ± 2.26 מ״מ, p=0.08). ביתר המאפיינים הדמוגרפיים, מאפייני אי הפוריות ומאפייני הטיפול לא נצפו הבדלים בין שתי הקבוצות. לא היו הבדלים בין שתי הקבוצות במספר הביציות שנשאבו, אחוז ההפריות, מאפייני הזרמה, איכות העוברים שהוחזרו לרחם, מספר ההחזרות בכל מטופלת או מספר העוברים שהוחזרו בכל החזרה. לא נצפו הבדלים בשיעור לידות החי המצטבר (22.2% לעומת 19.1%, 0.53p=) או בשיעור ההשרשה המצטבר. רגרסיה רבת-משתנים לא מצאה קשר בין לידת חתך ופגיעה בתוצאות הטיפול.

מסקנה: בעבודה הנוכחית לא מצאנו קשר בין לידת חתך ותוצאות טיפול הפריה חוץ-גופית ירודים בקרב נשים עם אי-פוריות שניונית. יחד עם זאת, מאחר שלא הושג גודל המדגם הרצוי ומאחר שהעבודה רטרוספקטיבית, לא ניתן  להקיש ממסקנותיה על כלל האוכלוסייה.

הקדמה: קריש דם נישא בחלל העורק Free-floating thrombus – FFT)) מוגדר כקריש דם מוארך המחובר לדופן העורק, בזמן שמתקיימת זרימת דם מסביב לחלקו הרחיקני. מצב זה אחראי ל-1.3% מכלל המקרים של שבץ מוחי איסכמי (ischemic stroke). 

גורמים אפשריים: מצבי קרישיות יתר, היריון מחלות דלקתיות, ממאירות וטרשת עורקים. במחקרנו מובאת סדרת פרשות חולים שטופלו תרופתית בעקבות תסמיני שבץ מוחי וממצא של קריש דם נישא בעורק התרדמני. מובאת בנוסף סקירת ספרות בנושא.  

פרשות חולים: אנו מציגים ארבעה חולים עם תסמיני שבץ מוחי ("אירוע מוחי") כתוצאה של  קריש דם נישא בעורק התרדמני אשר טופלו בנוגד קרישה בלבד או במשלב תרופתי של נוגד קרישה עם נוגד איגור טסיות דם. בכל החולים לא ננקטה התערבות פולשנית. לאחר הטיפול לא נצפתה הישנות של שבץ איסכמי תוך 30 ימים, ובבדיקת דימות חוזרת הודגמה התמוססות מלאה של קריש הדם.

דיון: סקירת הספרות שערכנו כללה 20 מאמרים בהם 349 חולים שסבלו מאירוע מוחי איסכמי כתוצאה מקריש דם נישא בעורק התרדמני החוץ-גולגולתי.  הגיל הממוצע היה 57.89 שנים, מתוכם כשליש  היו נשים. מתוכם 272 (78%) טופלו תרופתית ונכללו במחקר. רוב החולים (146,  53%) טופלו בנוגד קרישה, שליש טופלו בנוגד איגור טסיות דם (44, 16.2%) חלק מהחולים טופלו במשלב תרופתי ומיעוטם (2.2%) טופלו בתרומבוליזה (המסת פקיק) תוך-ורידית. בתוך 30 ימים, שיעור של 8.1% (22) מהחולים חוו שבץ מוחי (אירוע מוחי) חוזר. הנחיות האגוד האירופי לניתוחי כלי דם (ESVS) משנת 2023 תומכות בטיפול בנוגדי קרישה במטופלים עם שבץ מוחי חריף משני לקריש דם בעורק התרדמני, ושקילת התערבות פולשנית אם התסמינים נשנים במהלך טיפול בנוגדי קרישה. מיעוט מהחולים המדווחים גורם לרמת הוכחה נמוכה, ולכן קבלת ההחלטות הטיפוליות מתבססת על האטיולוגיה, האירועים החוזרים, פרק הזמן מאז הופעת השבץ, גודל האוטם, מיקום הקריש, ותוצאות של בדיקות דימות עוקבות.

לסיכום: הטיפול התרופתי הכולל נוגד קרישה עם וללא תוספת של  נוגד איגור טסיות דם  בעל  תוצאות מבטיחות  במניעת הישנות תסמינים מוחיים והתמוססות קריש נישא בעורק התרדמני. שיעור הסיבוכים המדווח בספרות של הישנות או דימום מוחי נמוך מ-10%. נדרשים מחקרים עוקבים פרופסקטיביים על מנת ליצור הנחיות בעלות תוקף מחקרי חזק.

הקדמה: מטופלים רבים הזקוקים להרדמה והנשמה ביחידה לטיפול נמרץ מקבלים עירוי מתמשך של אופיאטים להקלה על כאב וטשטוש. כאשר מתקדמים בגמילה נשימתית, בעת הפסקת סדציה, עשויים להופיע תסמיני גמילה. על מנת למנוע זאת אנו מתחילים במתן אופיאטים ארוכי-טווח דרך מערכת העיכול או דרך העור, כגון מתדון פומי או מדבקת הפנטניל, ומפחיתים בהדרגה את מינון הפנטניל במדבקה התת-עורית עד להפסקתו.

מטרות: השוואת אירועי אי-שקט בין קבוצה שקיבלה מתדון פומי לעומת קבוצה שקיבלה מדבקת הפנטניל, והשוואת משך האשפוז בטיפול נמרץ, משך ימי ההנשמה והצורך בהגבלה פיזית בין שתי הקבוצות.

שיטות מחקר: איסוף מידע ממערכות מחשוב לגבי המטופלים שהתקבלו ליחידה לטיפול נמרץ בבית החולים מאיר בכפר סבא, ישראל, בשנים 2020-2022, אשר טופלו במתדון או במדבקות פנטניל. נכללו 49 מטופלים שטופלו במתדון ו-50 מטופלים במדבקת פנטניל.

תוצאות: לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות במספר אירועי אי-השקט ובעוצמת אי-השקט במהלך האשפוז. עם זאת, נמצא כי בקבוצת המתדון היה צורך רב יותר, מובהק סטטיסטית, במתן טיפול תרופתי נוסף עקב אי-שקט. לא נמצא הבדל בין הקבוצות בצורך בהגבלה פיזית, במספר ימי ההנשמה בלחץ חיובי או במשך האשפוז.

מסקנות: לא נמצא יתרון לאף אחת מהתרופות במדדים שנבדקו, למעט בצורך בטיפול "הצלה" לאי-שקט, שהיה גבוה יותר בקבוצת המתדון.

דיון: חסרים בספרות לגבי טיפול במדבקות פנטניל בחולי טיפול נמרץ, ולפיכך קשה להשוות זאת לטיפול במתדון בחולים אלה. לא מצאנו כאן יתרון למתדון בקיצור ימי הנשמה ואשפוז או במניעת אי-שקט. בחירת הטיפול תושפע אפוא משיקולים אחרים, כגון דרך המתן הרצויה ותופעות לוואי.

סיכום: בהשוואה בין מתדון פומי ומדבקת פנטניל לצורך הקלה על אי-שקט כחלק מתסמונת של גמילה מאופיאטים, לא נמצא יתרון של אחת מהתרופות על פני האחרת למעט צורך בטיפול "הצלה" לאי-שקט שהיה גבוה יותר בקבוצת המתדון. עם זאת, נדרשות עבודות נוספות על מנת לאשש ממצאים אלה.

קדחת Q היא מחלה זואונוטית, המתבטאת באופן קליני במחלה חריפה או בזיהום מוקדי מתמשך, והיא אנדמית בישראל. קיימים גורמי סיכון להתפתחות מחלה מוקדית מתמשכת, והם כוללים בין השאר מחלות משמעותיות במסתמי הלב (valvular heart diseases), הרחבת אב העורקים ושתלים בכלי הדם, דיכוי חיסוני וממאירות, היריון, רמת אנטי-קרדיוליפין גבוהה. ההמלצות למעקב בחולים עם גורמי סיכון, לאחר מחלה חריפה, נעות ממעקב בלבד ועד טיפול אנטיביוטי משולב למשך כשנה, לרוב בדוקסיציקלין ובהידרוקסיכלורוקווין. טיפול מונע נמצא יעיל במניעת דלקת פנים הלב בחולים הפרעות משמעותיות במסתמי הלב , במחקרים רטרוספקטיביים שכללו עשרות בודדות של חולים, וכן במניעת סיבוכים מיילדותיים בנשים הרות. לא קיימים מחקרים במטופלים עם משתלים בכלי הדם או מפרצת באב העורקים, או בחולים עם ממאירות ודיכוי חיסוני, ולמרות זאת יש המטפלים באוכלוסיות אלו בטיפול אנטיביוטי מונע ממושך.

במאמרנו זה, אנו סוקרים את המידע הקיים בספרות לגבי רמת הסיכון השונה בין האוכלוסיות השונות שמוגדרות בסיכון גבוה לזיהום מוקדי מתמשך, ואת המידע הקיים בספרות בנוגע ליעילות של טיפול אנטיביוטי מונע באוכלוסיות אלו לאחר קדחת Q חריפה.

לסיכום, במסגרת ההחלטה האם לתת טיפול מונע לאחר קדחת Q בחולים עם גורמי סיכון, יש להביא בחשבון את גורמי הסיכון הספציפיים בחולה, הסיכון לתופעות לוואי והאפשרות למעקב איכותי, וכן לערוך דיון משותף עם המטופל.

הפרעת קשב ופעלתנות-יתר (attention deficit hyperactivity disorder – ADHD) היא הפרעה נוירו-התפתחותית נפוצה שסיבתה אינה ברורה לחלוטין אך היא קשורה, ככל הנראה, לליקוי בפעילות הדופמינרגית של המוח. פעילות גופנית מוצעת לעיתים כטיפול משלים ל-ADHD בזכות הקשר ההדוק והדו-כיווני בינה לבין המערכת הדופמינרגית. עם זאת, הממצאים לגבי יעילותה של פעילות גופנית לשיפור תסמיני ADHD אינם עקביים. בילדים עם הפרעת קשב ופעלתנות-יתר, מצאנו כי העלייה ברמות הקטכולאמינים, ובעיקר דופמין, כמו גם הפרשת הורמון הגדילה, פחותה בתגובה למאמץ גופני בהשוואה לילדים ללא ADHD. הטיפול במתילפינידט ממתן את הדיכוי בהפרשת הדופמין והורמון הגדילה בתגובה למאמץ גופני ומספק הסבר, ולו חלקי, מדוע הטיפול בתרופות מעוררות (סטימולנטיות) בילדים עם ADHD מאפשר להם גדילה תקינה. התבססות על תגובת הקטכולאמינים והורמון הגדילה למאמץ גופני לצורך אבחון ילדים עם ADHD וקביעת הטיפול בהם מחייבים הערכה במחקרים נוספים.

מאמר זה מציג את תוכנית "חזק יותר מעצמך", שפותחה במערך הרפואה המשולבת במחלקה האונקולוגית במרכז שניידר לרפואת ילדים, במטרה לשפר את ההתמודדות עם קושי רגשי־התנהגותי בנטילת תרופות בטיפול הרפואי בקרב ילדים אונקולוגיים — ובעיקר בנטילת תרופות בדרך פומית.

מובאת במאמרנו פרשת חולה, ילדה בת 7.5 שנים, עם ליקמיה לימפובלסטית חריפה (acute lymphoblactic leukemia –ALL), אשר הביעה התנגדות מתמשכת לנטילת התרופות, לצד קושי בשיתוף פעולה עם הצוות. מצבה דרש התערבות ייחודית כדי לאפשר את המשך הטיפול הרפואי החיוני.

תוכנית "חזק יותר מעצמך" משלבת עקרונות של העצמת הילד וחיזוק תחושת השליטה, ליווי והדרכת ההורים, ויישום כלי גוף־נפש שונים, כגון מגע, תנועה, דמיון מודרך ומיינדפולנס. באמצעות התערבות מותאמת אישית, ניתן היה להפחית את רמת החרדה וההתנגדות, ולהשיג שיפור משמעותי בשיתוף הפעולה עם הצוות ובהיענות לנטילת התרופות.

מאז הושקה התוכנית בשנת 2017, השתתפו בה למעלה מ־200 ילדים, אשר רובם המכריע הגיעו לנטילה עצמאית וסדירה של תרופות לאורך זמן. המודל זכה להכרה מקצועית והוצג בכנסים בארץ ובעולם.

פרשת חולה זו ממחישה את הפוטנציאל של התערבות משולבת וממוקדת לשיפור ההיענות לטיפול התרופתי, להפחתת מצוקה רגשית ולחיזוק תחושת המסוגלות של הילד והמשפחה. לצד ההצלחות הקליניות, קיים צורך במחקרים נוספים לביסוס המודל ולהרחבתו למסגרות טיפוליות נוספות.

ניתוחים בריאטריים גורמים לשינויים אנטומים ופיזיולוגיים משמעותיים במערכת העיכול, אשר עלולים להשפיע באופן משמעותי על פרמקוקינטיקה של תרופות הניתנות במתן פומי. שינויים אלו כוללים בין היתר ירידה בנפח הקיבה, עלייה ב-pH הקיבה, מעקף של אזורי ספיגה מרכזיים במעי הדק, השפעה על מטבוליזם, וכן ירידה מהירה במשקל ושינויים בהרכב הגוף.

תרופות נוירו-פסיכיאטריות רבות מתאפיינות בטווח טיפולי צר, ועל כן, השפעות הניתוח הבריאטרי עלולות להוביל לירידה בספיגה ובכשל טיפולי, או לחלופין לעלייה ברמות התרופה ולחשש לרעילות. השונות בין המטופלים היא גבוהה, מה שמקשה על ניבוי התגובה הפרמקוקינטית במטופל ספציפי.

בסקירה זו מוצגת השפעת ניתוחים בריאטריים על התרופות הנוירו-פסיכיאטריות המובילות, על מנת להוביל לטיפול תרופתי מיטבי ובטוח באוכלוסייה זו. המאמר כולל סקירת ספרות עדכנית, המלצות לניטור רמות תרופה בדם, וכן מעקב קליני ומעבדתי.

לנוכח מורכבות הנושא, יש להעדיף גישה פרואקטיבית הכוללת ניטור רמות תרופה טרום הניתוח ובתקופה הסמוכה לאחריו עד להשגת יציבות קלינית ומעבדתית, ובהמשך ניטור תקופתי בהתאם למאפייני התרופה והמטופל, והפרוצדורה הניתוחית הספציפית. יש חשיבות רבה לשילוב צוות רב-תחומי הכולל נוירולוג ופסיכיאטר וכן רוקח קליני בליווי המטופל, לצורך התאמת הטיפול הנוירו-פסיכיאטרי המיטבי למטופלים העוברים ניתוחים בריאטריים.

דלקת בזיז הפטמתי (מסטואידיטיס) היא סיבוך זיהומי חמור של דלקת האוזן התיכונה, אשר עשוי להוביל לסיבוכים חוץ-ותוך-גולגולתיים מסכני חיים, ובשנים האחרונות יש דיווחים על שינויים בשכיחות המזהמים מחוללי המחלה עם עליית היארעות מזהמים נדירים יותר. במאמר זה מובאת פרשת חולה של ילד בן שנה וחצי שאובחן עם מסטואידיטיס חריפה וסיבוכיה כולל התפתחות של מורסה על-קשיתית (אפידורלית), אשר לא הגיב לטיפול אנטיביוטי ותרביותיו נותרו עקרות. רק לאחר שימוש בבדיקת תְּגוּבַת שַׁרְשֶׁרֶת פּוֹלִימֵרָזִית כוללנית (polymerase chain reaction, pan-PCR) זוהה החיידק פוסובקטריום נקרופורום (Fusobacterium necrophorum) כגורם המזהם.

המאמר דן במאפיינים הקליניים של פוסובקטריום נקרופורום, מאתגרי האבחון בשל קושי בגידולו בתרבית, הטיפול, מאפייני הדימות הייחודיים ותפקידה של בדיקת דימות מתקדמת במעקב אחר התקדמות המחלה.

פרשת החולה והדיון מדגישים את המאפיינים הייחודיים של מרען (פתוגן) זה במקרים של זיהומים בזיז הפטמתי בילדים. מאפיינים אלו כוללים מהלך מחלה ממושך, קושי בזיהוי המרען בתרביות, הערך של בדיקת PCR, חשיבותן של ישיבות רב-תחומיות לטיוב הטיפול, וחשיבות הדימות ככלי עזר למעקב אחר התקדמות המחלה.  

פיום קנה (tracheostomy) הוא ניתוח להבטחת נתיב אוויר בתינוקות וילדים הסובלים ממחלות קשות בדרכי הנשימה ומאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ ילדים או ילודים. השכיחות של ביצוע הניתוח ביחידות לטיפול נמרץ ילדים נעה בין 5%-0.2% מהמאושפזים, ונושאת סיכון משמעותי לתחלואה ואף לתמותה.

במאמר זה נסקור את הנושאים המרכזיים בפיום קנה בילדים, תוך מתן דגש על היבטים רפואיים וטיפוליים מורכבים במהלך האשפוז וטיפול מותאם אישית. נתייחס בין השאר לבחירת צינורית פיום הקנה (קנולה) המתאימה ביותר עבור כל ילד, תוך התחשבות בגיל, משקל ומאפיינים קליניים ותיאור הטכניקות הניתוחיות השכיחות. הטיפול לאחר הניתוח מבוצע ביחידות לטיפול נמרץ ילדים, תוך מעקב וניטור צמוד. המאמר מדגיש את חשיבות ההכנה המקיפה לקראת שחרור הילד, הכוללת הדרכה פרטנית של ההורים, תרגול השימוש בציוד הרפואי הנדרש והבטחת התנאים המתאימים לטיפול בבית.

הממד הרגשי והנפשי זוכה אף הוא להתייחסות, תוך הבנה שפיום קנה אינו רק אתגר רפואי, אלא גם חוויה משפחתית מורכבת המשפיעה על התפתחות הילד והדינמיקה המשפחתית. הטיפול המיטבי בתינוקות וילדים אלו מתבסס על צוות רב-תחומי הכולל בין השאר רופאי אף-אוזן-גרון, רופאי ילדים וטיפול נמרץ, צוות סיעודי מיומן, קלינאי תקשורת, עובדים סוציאליים ותזונאים. מטרה מרכזית היא מתן טיפול הוליסטי הכולל הן צרכים רפואיים והן תמיכה רחבה אחרת הכוללת היבטים רגשיים, סוציאליים, כלכליים ועוד.

השמנת יתר חולנית היא בעיה רפואית, חברתית וכלכלית רחבת היקף בעולם ובישראל. שיעור של כ־49% מבני 20 שנה ומעלה בישראל סובלים מעודף משקל או השמנה, וכרבע מיליון מוגדרים כבעלי השמנת יתר חולנית. מצב זה מעלה באופן משמעותי את הסיכון לסוכרת מסוג 2, מחלות לב, סרטן ותמותה מוקדמת, ומטיל נטל כלכלי כבד על מערכת הבריאות ועל המשק.

הטיפול בהשמנת יתר חולנית כולל כיום שלוש חלופות עיקריות: שינוי אורח חיים, טיפול תרופתי וניתוחים מטבוליים. שינוי אורח חיים הוא קו הטיפול הראשון, אך יעילותו מוגבלת במקרים רבים, במיוחד בהשמנת יתר חולנית. בעשור האחרון עלה משמעותית הטיפול בתרופות אגוניסטיות של פפטיד דמוי גלוקגון-1  (GLP1RA), המובילות בממוצע לירידה של 10% במשקל ולשיפור משמעותי בתחלואה הנלווית להשמנת יתר חולנית. יחד עם זאת, לטיפול התרופתי יש תופעות לוואי, שיעור הפסקת טיפול גבוה, נגישות מוגבלת ועלויות גבוהות. ניתוחים מטבוליים מובילים לירידה ממוצעת של מעל 25% במשקל, לשיפור משמעותי בתחלואה נלווית ולירידה בתמותה. אף על פי שהם כרוכים בעלות ראשונית גבוהה ובסיכון לסיבוכים, מחקרים עדכניים מראים כי בטווח של חודשים עד שנים הניתוחים משתלמים כלכלית יותר מטיפול תרופתי מתמשך.

לסיכום, הן הטיפול התרופתי באגוניסטים ל-GLP-1 והן הניתוחים המטבוליים מציבים אפשרויות טיפוליות יעילות להשמנת יתר חולנית, כאשר לכל גישה יתרונות, מגבלות וסיכונים ייחודיים. מחקרים שונים מצביעים על כך שניתוחים מטבוליים עשויים להיות קשורים לירידה גדולה יותר במשקל ולשיפור משמעותי במחלות נלוות, ולעיתים גם לכדאיות כלכלית בטווח הארוך. עם זאת, ממצאים אלו תלויים בגורמים כגון אופק הזמן הנבחן, מחירי התרופות, שיעורי ההתמדה בטיפול ומאפייני אוכלוסיית המטופלים. מכאן עולה הצורך בגישה טיפולית מותאמת אישית, המשלבת בין החלופות השונות בהתאם למצב הרפואי ולפרופיל המטופל. על קובעי המדיניות לשקול בחינה מחודשת של מודלי הטיפול, תוך שילוב ראיות ארוכות טווח והתאמה אישית למטופל, על מנת להתמודד בצורה מיטבית עם מחלת ההשמנה – אחד האתגרים המרכזיים של מערכת הבריאות במאה העשרים-ואחת. מאמר זה, המבוסס על סקירת ספרות עדכנית, דן בהיבטים הקליניים והכלכליים של חלופות הטיפול השונות.

הגיליון הנוכחי של 'הרפואה' מוקדש לרפואת אלרגיה ואימונולוגיה קלינית. התחום עבר מהפכה של ממש באבחון ובטיפול בשנים האחרונות, ובגיליון זה אנו מביאים בפניכם מאמרי מחקר, פרשות חולים וסקירות שנועדו להציג את הנושאים הנמצאים בחוד החנית שלו. נושאים אלה משליכים על רופאים רבים, כל אחד בתחומו. הדוגמה הקלאסית לכך היא אלרגיה לפניצילין. האופן בו אנו מתייחסים היום לאלרגיה לפניצילין השתנה ללא הכר. מבירור ממושך הכולל תבחינים עוריים במכון אלרגיה, לגישה המכוונת להסרת תיוג שגוי, בצורה מהירה בקהילה, בחדרי המיון, ובחולים מאושפזים. במצבים אחרים באלרגיה ואימונולוגיה קלינית, דוגמת אלרגיה למזון, ההשלכות מתפרשות הרבה מעבר לעבודת הרופא, ונוגעות במרחב הציבורי. מדיניות נכונה של סיכון-תועלת בתחום זה, היא חיונית לשמירת בטיחות המטופלים ולמניעת מגבלות מיותרות בהתנהלות היומיומית. מספר מאמרים בגיליון זה עוסקים באלרגיה למזון, "עושים סדר" בתפישות מוטעות שהשתרשו, ומציגים את ההתפתחויות המשמעותיות שחלו בתחום הן במניעה ראשונית והן בטיפול. הפיתוח של תרופות חדשות (ביולוגיות ואחרות) בשנים האחרונות, הוביל לפריצות דרך בהבנה ובטיפול של מחלות רבות באלרגיה ואימונולוגיה. אלה מוצגים במאמרים העוסקים בתסמונת שפעול תאי פיטום, במחלות אאוזינפיליות (עם דגש על התסמונת ההיפר-אאוזינופילית ועל דלקת כלי דם עם גרנולומטוטיס אאוזינופילית), ובאנגיואדמה תורשתית. במחלות אלה התפתחו שיטות חלוקה חדשות, המבוססות על הבנה טובה יותר של התהליכים העומדים בבסיסן. חשוב לא פחות, ההתפתחויות המרשימות שחלו בטיפול במחלות אלו באמצעות תרופות חדשות, חלקן מבוססות על נוגדנים חד-שבטיים, שינו לחלוטין את המהלך והפרוגנוזה שלהן. לבסוף, בגיליון מובאים מספר מאמרים המספקים הבנה חדשה של מחלות החסר החיסוני. בתחום החסר החיסוני הראשוני, או בשמו המעודכן, "שגיאות מולדות של מערכת החיסון", חלה התפתחות דרמטית בשנים האחרונות, במקביל להתקדמות ביכולת האבחון הגנטי. התפתחות זו מסייעת בהבנה של התפקיד הסגולי של תאי מערכת החיסון, של חלבונים ומתווכים דלקתיים, ושל התהליכים בהם הם מעורבים. זה כולל את ההבנה שהביטוי של מחלות אלה אינו מוגבל לזיהומים חוזרים, ולמעשה הן יכולות להתייצג במגוון ביטויים קליניים כולל מחלות אוטואימוניות, אטופיה, ואף ממאירות. למעשה, פגמים מולדים במערכת החיסון נמצאים היום כבסיס למחלות רבות אשר בעבר לא נתפשו כמחלות חסר חיסוני. על כך נכתב בעיתון Science בשנת 2007, כי "ניתן לומר ששגיאות מולדות של מערכת החיסון הן הכלל, ולא היוצא מן הכלל". אנו מקווים שגיליון זה יסייע בהבנה טובה יותר של האבחנה והטיפול, במחלות בתחום של אלרגיה ואימונולוגיה קלינית, ויסייעו לכל רופא הנתקל במצבים אלה במסגרת תחום עיסוקו.

הקדמה: המודעות והדיווחים על השכיחות של אלרגיה למזון במדינות מערביות נמצאים במגמת עלייה בעשורים האחרונים. אלרגיה למזון מלווה בסיכון לתגובות אנפילקטיות שעלולות להיות קטלניות, במגבלות תזונתיות, ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. בשנים האחרונות פותחו טיפולים באלרגיה למזון המבוססים על חשיפה הדרגתית.

מטרת המחקר: לבחון את היעילות והבטיחות של טיפול באלרגיה למזון במרכז הרפואי שמיר לאורך עשור.

שיטות: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי אשר עקב אחר מטופלים שסיימו טיפול באלרגיה לחלב, ביצה, בוטנים, שומשום ואגוזים בצריכה מלאה או חלקית או שנכשלו בטיפול במרכז שמיר בין אפריל 2010 לדצמבר 2020.

תוצאות: סך הכול היו 1,519 מטופלים שהשלימו 1,704 טיפולי אימונותרפיה למזון (OIT), בגיל חציוני של 7.4 שנים (טווח 3.7-36.5 שנים) במהלך תקופה זו. מתוכם, 61% היו זכרים, ל- 65.5% הייתה רגישות לקרדית אבק הבית, ו-48.7% סבלו מגנחת (אסתמה). המזונות שטופלו היו חלב (n=862, 50.6%), בוטנים (n=361, 21.2%), אגוזים (n=275, 25.6%), שומשום (n=131, 7.7%), וביצה (n=75, 4.4%). תגובות שטופלו באדרנלין אירעו ב-335 טיפולים (19.7%) בשבוע הראשון לטיפול במכון, וב-203 (11.9%) במהלך הטיפול הביתי. סך הכול 1,228 טיפולים (72.1%) הסתיימו בסטטוס של צריכה מלאה, 306 (18%) הסתיימו בצריכה חלקית, ו- 170 (10%) נכשלו. גורם הסיכון המשמעותי ביותר לכישלון טיפולי בעיבוד רב משתנים היה טיפול בחלב (OR=2.9, p<0.001). גורמים נוספים שניבאו כישלון בטיפול היו רקע של גנחת (p=0.02), תבחין עורי גדול יותר למזון המטופל בתחילת הטיפול (p=0.02), מינון התחלתי נמוך יותר (p=0.01), ותגובה שטופלה באדרנלין בשבוע הראשון לטיפול במכון (p=0.005), או במהלך סבבי הטיפול הביתי (p<0.001). השוואה בין טיפולים בחלב לטיפולים במזונות אחרים העלתה הבדלים משמעותיים בין הקבוצות. השכיחות של גנחת בקרב מטופלי חלב הייתה גבוהה יותר. כמו כן, מטופלים אלה סבלו יותר מתגובות אנפילקטיות, ומתגובות שטופלו באדרנלין בשל חשיפות אקראיות בעבר, וסבלו מיותר תגובות מסוג זה גם במהלך הטיפול עצמו בעת עליות המינון במכון ובעת הטיפול הביתי p<0.001) עבור כל המשתנים).

דיון ומסקנות: היעילות של טיפול באלרגיה למזון היא גבוהה. עם זאת, במהלך הטיפול נדרשת היענות למגבלות הכרוכות בנטילת המנה בבית. בנוסף, הטיפול כרוך בתגובות, כולל תגובות ביתיות שעלולות להצריך טיפול באדרנלין. אלרגיה לחלב גורמת לתגובות קשות יותר הן לפני הטיפול והן במהלכו, ושיעורי ההצלחה של הטיפול בה נמוכים יותר. חשוב לקיים דיון עם כל מטופל על יעילות, ובטיחות הטפול, וכן על האתגרים הצפויים בטיפול עצמו, ולבחון את התאמתו לטיפול.

תאי פיטום (mast cells) שייכים למערכת החיסונית המולדת ומהווים מרכיב משמעותית בתגובה האלרגית הקלאסית. הם מצויים בעיקר בעור, בריריות, במערכת העיכול ובמערכת הנשימה, ומכילים גרגרים עשירים במתווכים כגון היסטמין, טריפטאזה, הפרין וציטוקינים, המשתחררים בעת שפעול התא ואחראים לתסמינים האלרגיים האופייניים (חרלת, ברונכוספאזם, אנפילקסיס). ברוב המקרים, שפעול התאים מתרחש בתגובה לחשיפה לאלרגן דרך קישור IgE  לקולטני FceRI. בהתקפים חוזרים של תסמינים המחשידים לשפעול תאי פיטום עם או ללא מחולל ברור, יש לחשוד בתסמונת שפעול תאי פיטום (הכולל בתוכה מספר דרכי שפעול שונות), האבחנה מתבצעת על ידי שילוב קריטריונים קליניים ומעבדתיים.

התמונה הקלינית של שפעול תאי הפיטום זהה (ללא תלות באטיולוגיה שהובילה לשפעול התאים), והמערכות העיקריות המעורבות הן מערכת העור, הנשימה והעיכול, והמערכת הקרדיווסקולרית. התמונה הכוללת מזכירה תגובה אנפילקטית, שהיא ביטוי קלאסי מערכתי לשפעול תאי פיטום.

הבדיקה האבחנתית החשובה ביותר לצורך אישוש תסמונת שפעול תאי פיטום היא בדיקת טריפטאזה, אשר נלקחת בסמוך לאירוע האלרגי ומושוות לבדיקת הטריפטאזה הבסיסית אשר נלקחת לפחות 24 שעות לאחר האירוע.

הטיפול בתסמונת שפעול תאי פיטום נועד למנוע את שפעול התאים ו/או לחסום את השפעות המתווכים וכולל בתוכו טיפול בחוסמי היסטמינים,  חוסמי ליקוטריאנים, מייצבי תאי פיטום וחוסמי מולקולות IgE.

לסיכום, זוהי תסמונת נדירה, אך לאבחנתה יש משמעות קלינית רבה, ולכן חשוב מאוד להעלות את המודעות לקיומה, ולדרכי האבחון והטיפול בלוקים בה.

מערכת החיסון מורכבת מתאים, מסלולים ביולוגיים ספציפיים ואיברים שונים, המגנים על גופנו מפני מחלות. מחלות אלו עלולות להיות מחלות זיהומיות, אוטואימוניות, דלקתיות, אלרגיות או ממאירות. כל פגיעה ראשונית או משנית באחד ממרכיבי מערכת החיסון גורמת להפרעה חיסונית ולנטייה ללקות במחלות השונות באופן חוזר וחריג. הבסיס הפתופיזיולוגי של הפרעה ראשונית במערכת החיסון נובע מפגם גנטי. לרוב ההפרעה מתבטאת בחוסר פעילות של מערכת החיסון, אך לעיתים היא עלולה להתבטא דווקא בעודף פעילות של גן מסוים ובכך לגרום להפרעה קלינית רב-מערכתית. לכן, הוחלף לאחרונה המונח "חסר חיסוני ראשוני" (primary immunodeficiency – PID) במונח “שגיאות מולדות של מערכת החיסון” (inborn errors of immunity – IEI). קבוצה זו כוללת כיום 559 מצבים קליניים שונים הפוגעים באחת מזרועות מערכת החיסון. השכיחות המוערכת  של מחלות מולדות של מערכת החיסון משתנה לפי סוג המחלה, אך באופן כללי ניתן לומר שמחלות אלו אינן נדירות כפי שנטו לחשוב בעבר ועשויות להופיע בשכיחות 1:1,200 באוכלוסייה הכללית. המחלה החמורה ביותר מבין ה-IEI היא: severe combined immunodeficiency אשר שכיחותה בישראל עומדת על 1:35,000 וניתנת כיום לזיהוי מוקדם באמצעות סקר ילודים. בשנים האחרונות הידע הקליני והמדעי בתחום של IEI התקדם מאוד, כך אופיינו מחלות נוספות ועלתה היכולת לאבחון מוקדם של אלו הלוקים בהן עוד בטרם התפתחו אצלם תסמיני מחלה. השימוש בשיטות אבחון גנטי (החל מריצוף גן בודד באופן מכוון ועד ריצוף אקסומי וגנומי) כחלק בלתי נפרד מהבירור מאפשר להעמיק את הידע על המנגנון הפגוע העומד בבסיסן של מחלות אלו. בעקבות יכולת זו ניתן ליישם טיפולים מתקדמים, ייחודיים, לכל חולה וחולה, המבוססים על הבנת הרקע הביולוגי והגנטי של מחלתו. בשנים האחרונות קיים שיפור ניכר בהישרדות לאחר השתלות מוח עצם. יתר על כן,  טיפול למחלות מסוימות באמצעות החלפה גנטית או עריכה גנטית של גן פגום נמצא בשלבים קליניים ומחקריים שונים והופך לתקווה לריפוי מלא של מחלות שבסיסן גנטי. סקירה עדכנית זו נועדה לסכם היבטים חשובים ועדכונים בנושא מחלות מולדות של מערכת החיסון וכן להציג את הכלים המתאימים לרופאים ורופאות  בהתמחויות השונות, המאפשרים זיהוי מוקדם של חולה החשוד כלוקה בחסר חיסוני ובכך לקדם את האבחון ודרכי הטיפול המיטביים.

אנגיואדמה היא תהליך פתולוגי אשר מתרחש עקב הפרעה בחדירות האֶנדותֶל של כלי-הדם (vascular endothelium hyper-permeability) אשר גורמת להצטברות של נוזלים ונפיחות (בצקת, swelling) של הרקמות. בתסמונות האנגיואדמה השונות ההגברה בחדירות כלי הדם היא הפיכה ולכן הן מתאפיינות בהתקפים והפוגות (exacerbations and remissions). ההתקפים מופיעים בפתאומיות, אך מתפתחים בהדרגה תוך מספר שעות (בניגוד לתגובה אלרגית-אנפילקטית המופיעה תוך מספר דקות). הם כוללים את הרקמות התת-עורית (sub-cutaneous) באזור הפנים, כפות ידיים ורגליים, זרועות, אברי מין ותת-הרירית (sub-mucosa) של הפה, הלשון, הלוע,  ודפנות המעיים. בהיעדר טיפול מתאים, קיים סיכון למוות עקב חסימה של דרכי הנשימה העליונות. התקפי המחלה מופיעים בכל גיל, עלולים להמשך מספר ימים ולגרום לכאבים, עיוותים במראה החיצוני והפרעות קשות בתפקוד. למחלה כרונית זו יש השלכות משמעותיות על התפקוד האישי, איכות החיים התלויה במחלה ועל ההוצאות  של מערכת הבריאות למעקב וטיפול.

הבנת תפקידו המרכזי של מעכב המשלים C1 (C1INH) בשנות ה-60 המוקדמות של המאה העשרים והמחקרים שבאו בעקבותיה, תרמו רבות להבנה של מנגנוני המחלה. בזכות מחקרים אלה חלה פריצת דרך חסרת תקדים בפיתוח  תרופות לטיפול בהתקפי המחלה ומניעתם. במקביל, נתגבשו קווים מנחים בינלאומיים מוסכמים לטיפול תרופתי ופותחו גישות חדשות להבנת העומס שהמחלה מטילה על המטופל ובני משפחתו. לאחרונה פורסם נייר הסכמה בין-לאומי המציע שיטת סיווג ותיוג חדשה אשר מאחדת את כל תסמונות האנגיואדמה ומתייחסת למנגנון הפתופיזיולוגי, לביטוי הקליני של המחלות השונות, לגורמי הדק (triggers) ולתאחיזה הגנטית.

הגישה לטיפול בהתקפי בצקת אצל חולים עם חסר של C1INH (אנגיואדמה תורשתית – HAE) שונה מהטיפול בבצקות הנגרמות עקב תגובות אלרגיות (כגון אנפילקסיס או חרלת עם אנגיואדמה). התקפי אנגיואדמה במחלות שסיבתן היא יצירה מוגברת של ברדיקינין (BK) אינם נענים לטיפול באדרנלין, נוגדי-היסטמינים או סטרואידים. במקרים בהם עולה חשד קליני לאנגיואדמה יש להרחיב את הבירור המעבדתי והגנטי וכאשר האבחנה מבוססת, לכוון את הטיפול לחסימת מנגנון ייצור BK או לחסימת הקולטנים הייחודים שלו באנדותל  כלי-הדם.

סקירתנו הנוכחית מיועדת לסכם ולעדכן את הידע הנוכחי על מחלת האנגיואדמה. היא כוללת הסבר מפורט על מנגנוני המחלה, אלגוריתמים קליניים לאבחנה והתרופות המומלצות לטיפול בהתקפים ומניעתם. בהכנת הסקירה הסתמכנו על תוצאות מחקרים וסקירות בספרות הרפואית העדכנית, ניירות עמדה שפורסמו בשנים האחרונות על ידי פורומים בין-לאומיים, והניסיון שנרכש במרכזים רפואיים המתמחים במחקר וטיפול באנגיואדמה בישראל.