תוצאת חיפוש

גיליון זה של 'הרפואה' מוקדש למאמרים פרי עבודתם של צוותי המרכז הרפואי מאיר, מקבוצת שירותי בריאות כללית. המרכז הרפואי מאיר, אשר הוקם בשנת 1956 בכפר סבא מתוך שליחות ציבורית ברורה של הענקת  רפואה איכותית, נגישה ומתקדמת לקהילה, התפתח במהלך שבעת העשורים האחרונים לאחד המרכזים הרפואיים המובילים במערכת הבריאות בישראל. המרכז מעניק שירותי רפואה מתקדמים לאוכלוסייה רחבה המונה כמיליון תושבים באזור השרון ומעבר לו, ומשלב בין מצוינות קלינית, פעילות מחקרית ענפה וחדשנות רפואית מתקדמת.

בשנים האחרונות מצוי המרכז בתנופת התפתחות משמעותית, הכוללת הרחבת פעילות קלינית והובלת תחומי מצוינות מגוונים. במקביל, מתבססת תשתית חדשנות יישומית הכוללת הטמעת טכנולוגיות מתקדמות ופתרונות מבוססי נתונים, מתוך מחויבות מתמשכת לשיפור איכות הטיפול ובטיחות המטופלים.

גיליון זה של 'הרפואה' המוקדש למרכז הרפואי מאיר, מביא לידי ביטוי מקצת מן הפעילות המחקרית הרחבה המתבצעת בין כותליו, ומשקף את מחויבותם של צוותי המרכז לקידום הידע הרפואי ולשיפור מתמיד של הרפואה הציבורית בישראל.

כאב בטן מציב אתגר אבחנתי מורכב בשל ריבוי המחלות העשויות להתבטא בתסמין זה. בסדרת פרשות חולים זו, אנו מציגים ארבעה מטופלים שהתייצגו לראשונה עם כאב בטן, ובמהלך הבירור אובחנו כלוקים במחלות המטולוגיות נדירות: המוגלובינוריה התקפית לילית(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria – PNH), מסטוציטוזיס מערכתית אגרסיבית (aggressive systemic mastocytosis – ASM) , ממאירות מיאלופרוליפרטיבית (myeloproliferative neoplasm – MPN) ואנמיה חרמשית (sickle cell disease – SCD) .

במאמר נדון במנגנונים הפתופיזיולוגיים הייחודיים לכל אחת מהמחלות, שהסתמנות ראשונית שלהן עשויה להיות תלונה על כאב בטן, במטרה לחדד את הכלים האבחנתיים, לזהות במדויק מצבים נדירים אלה ולהגביר את המודעות הקלינית לקיומם.

הקדמה: מטופלים רבים הזקוקים להרדמה והנשמה ביחידה לטיפול נמרץ מקבלים עירוי מתמשך של אופיאטים להקלה על כאב וטשטוש. כאשר מתקדמים בגמילה נשימתית, בעת הפסקת סדציה, עשויים להופיע תסמיני גמילה. על מנת למנוע זאת אנו מתחילים במתן אופיאטים ארוכי-טווח דרך מערכת העיכול או דרך העור, כגון מתדון פומי או מדבקת הפנטניל, ומפחיתים בהדרגה את מינון הפנטניל במדבקה התת-עורית עד להפסקתו.

מטרות: השוואת אירועי אי-שקט בין קבוצה שקיבלה מתדון פומי לעומת קבוצה שקיבלה מדבקת הפנטניל, והשוואת משך האשפוז בטיפול נמרץ, משך ימי ההנשמה והצורך בהגבלה פיזית בין שתי הקבוצות.

שיטות מחקר: איסוף מידע ממערכות מחשוב לגבי המטופלים שהתקבלו ליחידה לטיפול נמרץ בבית החולים מאיר בכפר סבא, ישראל, בשנים 2020-2022, אשר טופלו במתדון או במדבקות פנטניל. נכללו 49 מטופלים שטופלו במתדון ו-50 מטופלים במדבקת פנטניל.

תוצאות: לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות במספר אירועי אי-השקט ובעוצמת אי-השקט במהלך האשפוז. עם זאת, נמצא כי בקבוצת המתדון היה צורך רב יותר, מובהק סטטיסטית, במתן טיפול תרופתי נוסף עקב אי-שקט. לא נמצא הבדל בין הקבוצות בצורך בהגבלה פיזית, במספר ימי ההנשמה בלחץ חיובי או במשך האשפוז.

מסקנות: לא נמצא יתרון לאף אחת מהתרופות במדדים שנבדקו, למעט בצורך בטיפול "הצלה" לאי-שקט, שהיה גבוה יותר בקבוצת המתדון.

דיון: חסרים בספרות לגבי טיפול במדבקות פנטניל בחולי טיפול נמרץ, ולפיכך קשה להשוות זאת לטיפול במתדון בחולים אלה. לא מצאנו כאן יתרון למתדון בקיצור ימי הנשמה ואשפוז או במניעת אי-שקט. בחירת הטיפול תושפע אפוא משיקולים אחרים, כגון דרך המתן הרצויה ותופעות לוואי.

סיכום: בהשוואה בין מתדון פומי ומדבקת פנטניל לצורך הקלה על אי-שקט כחלק מתסמונת של גמילה מאופיאטים, לא נמצא יתרון של אחת מהתרופות על פני האחרת למעט צורך בטיפול "הצלה" לאי-שקט שהיה גבוה יותר בקבוצת המתדון. עם זאת, נדרשות עבודות נוספות על מנת לאשש ממצאים אלה.

קדחת Q היא מחלה זואונוטית, המתבטאת באופן קליני במחלה חריפה או בזיהום מוקדי מתמשך, והיא אנדמית בישראל. קיימים גורמי סיכון להתפתחות מחלה מוקדית מתמשכת, והם כוללים בין השאר מחלות משמעותיות במסתמי הלב (valvular heart diseases), הרחבת אב העורקים ושתלים בכלי הדם, דיכוי חיסוני וממאירות, היריון, רמת אנטי-קרדיוליפין גבוהה. ההמלצות למעקב בחולים עם גורמי סיכון, לאחר מחלה חריפה, נעות ממעקב בלבד ועד טיפול אנטיביוטי משולב למשך כשנה, לרוב בדוקסיציקלין ובהידרוקסיכלורוקווין. טיפול מונע נמצא יעיל במניעת דלקת פנים הלב בחולים הפרעות משמעותיות במסתמי הלב , במחקרים רטרוספקטיביים שכללו עשרות בודדות של חולים, וכן במניעת סיבוכים מיילדותיים בנשים הרות. לא קיימים מחקרים במטופלים עם משתלים בכלי הדם או מפרצת באב העורקים, או בחולים עם ממאירות ודיכוי חיסוני, ולמרות זאת יש המטפלים באוכלוסיות אלו בטיפול אנטיביוטי מונע ממושך.

במאמרנו זה, אנו סוקרים את המידע הקיים בספרות לגבי רמת הסיכון השונה בין האוכלוסיות השונות שמוגדרות בסיכון גבוה לזיהום מוקדי מתמשך, ואת המידע הקיים בספרות בנוגע ליעילות של טיפול אנטיביוטי מונע באוכלוסיות אלו לאחר קדחת Q חריפה.

לסיכום, במסגרת ההחלטה האם לתת טיפול מונע לאחר קדחת Q בחולים עם גורמי סיכון, יש להביא בחשבון את גורמי הסיכון הספציפיים בחולה, הסיכון לתופעות לוואי והאפשרות למעקב איכותי, וכן לערוך דיון משותף עם המטופל.

דלקת בזיז הפטמתי (מסטואידיטיס) היא סיבוך זיהומי חמור של דלקת האוזן התיכונה, אשר עשוי להוביל לסיבוכים חוץ-ותוך-גולגולתיים מסכני חיים, ובשנים האחרונות יש דיווחים על שינויים בשכיחות המזהמים מחוללי המחלה עם עליית היארעות מזהמים נדירים יותר. במאמר זה מובאת פרשת חולה של ילד בן שנה וחצי שאובחן עם מסטואידיטיס חריפה וסיבוכיה כולל התפתחות של מורסה על-קשיתית (אפידורלית), אשר לא הגיב לטיפול אנטיביוטי ותרביותיו נותרו עקרות. רק לאחר שימוש בבדיקת תְּגוּבַת שַׁרְשֶׁרֶת פּוֹלִימֵרָזִית כוללנית (polymerase chain reaction, pan-PCR) זוהה החיידק פוסובקטריום נקרופורום (Fusobacterium necrophorum) כגורם המזהם.

המאמר דן במאפיינים הקליניים של פוסובקטריום נקרופורום, מאתגרי האבחון בשל קושי בגידולו בתרבית, הטיפול, מאפייני הדימות הייחודיים ותפקידה של בדיקת דימות מתקדמת במעקב אחר התקדמות המחלה.

פרשת החולה והדיון מדגישים את המאפיינים הייחודיים של מרען (פתוגן) זה במקרים של זיהומים בזיז הפטמתי בילדים. מאפיינים אלו כוללים מהלך מחלה ממושך, קושי בזיהוי המרען בתרביות, הערך של בדיקת PCR, חשיבותן של ישיבות רב-תחומיות לטיוב הטיפול, וחשיבות הדימות ככלי עזר למעקב אחר התקדמות המחלה.  

הקדמה: ידוע כי מחלת החזרת גורמת לדלקת בלוטת בת האוזן בילדים. בעוד שסיבוכים כגון דלקת אשכים או דלקת המוח נחשבים לנדירים, היווצרות של מורסה בבלוטת בת האוזן היא אירוע נדיר ביותר. מובאת במאמרנו פרשת חולה ראשון בספרות עם נצור רוק אשר הופיע כסיבוך של טיפול במורסה בבלוטת בת האוזן משני לתחלואה בחזרת.

מפרשת החולה: פעוט בן 21 חודשים, בריא ולא מחוסן, התייצג עם נפיחות בלחי ימין שהופיעה 15 ימים טרם פנייתו למיון. בביתו, טופל במשך 3 ימים אמוקסיצילין + חומצה קלאוולאנית. בדיקת אולטרסאונד צווארית הדגימה הגדלה של בלוטת בת האוזן הימנית עם מוקד מרכזי היפואקוגני וריבוי כלי דם היקפיים המעידים על היווצרות מורסה. הפעוט עבר פתיחה וניקוז במהלך תקין. במקביל נלקחו בדיקות נוגדנים בדם אשר היו חיוביות לזיהום חריף בחזרת. לאחר הניקוז נצפה שיפור והפעוט שוחרר לביתו. חודשיים לאחר מכן המטופל נזקק לאשפוז חוזר בשל נצור רוק מזוהם אשר הופיעה באזור חתך הניקוז.

דיון: פרשת חולה זה מדגישה את הצורך לשקול היטב את אופן הטיפול באירוע הנדיר של מורסה בבלוטת בת האוזן כתוצאה ממחלת החזרת. מוקדם לקבוע האם מחלת החזרת, בדומה למחוללים אטיפיים אחרים מהווה גורם סיכון להיווצרות נצור רוק. ייתכן כי שאיבה באמצעות מחט (needle aspiration) מאפשרת טיפול בטוח יותר מחתך מסורתי. הטיפול בחולים עם נצור בבלוטת בת האוזן מצריך גישה שמרנית יותר אשר לפיה התקדמות לעבר פעולה כירורגית נרחבת תבוצע אך ורק כמוצא אחרון.

לסיכום: אבחון של מורסה בבלוטת בת האוזן, בעיקר כשמופיע בילדים לא מחוסנים, חייב לגרום לקלינאים לחשוב על האפשרות של חזרת כגורם ודורש שיקולים התערבותיים בהתאם.

הקדמה: אנומליה של הקשת הברנכיאלית הרביעית היא יחסית נדירה ולעיתים קרובות אינה מאובחנת כראוי. ההתייצגות הראשונית היא לרוב גת (סינוס) עם נצור (פיסטולה) היוצאת בגת הפריפורמית. אישוש האבחנה מתבצע בהתבסס על בליעת בריום או על פי תוצאות לרינגוסקופיה ישירה. אנו מציגים את הניסיון שלנו באבחון אנומליה זו.

שיטות: פרשות חולים של שישה ילדים שהגיעו למרכז הרפואי שערי צדק בין השנים 2023-2020 בשל זיהום צווארי שהוכח לבסוף כגת של הקשת הברנכיאלית הרביעית.

פרשות החולים: נכללו 6 ילדים, 4 בנים ו-2 בנות בגילאי 13-1  שנים, כולם עם זיהום צווארי משמאל. חמישה מטופלים התייצגו עם אירוע ראשון של זיהום צווארי בזמן שילד אחד סבל מזיהום חוזר. האבחנה בכלל הילדים הושגה באמצעות לרינגוסקופיה של פתח הנצור בגת הפריפורמית השמאלית. בכל החולים הטיפול כלל צריבה אנדוסקופית של פתח הנצור באמצעות דיאתרמיה. ילד אחד חווה זיהום חוזר לאחר הצריבה ועבר צריבה חוזרת מוצלחת.

סיכום: אנומליה של הקשת הברנכיאלית הרביעית היא אבחנה יחסית נדירה שעשויה לדמות דַּלֶּקֶת מוגלתית של בְּלוּטַת הַתְּרִיס (תירואידיטיס מוגלתית). אבחון אנומליה זו עשוי להיות מאתגר ומחייב לרינגוסקופיה של הנצור בגת הפריפורמית. היכרות עם אבחנה זו חיונית לאבחון וטיפול יעילים ומהירים.

הקדמה: ניתוח לכריתה של בלוטת התריס היא פעולה כירורגית נפוצה מאוד ברפואת אף-אוזן-גרון.  בשיטה הקונבנציונלית הניתוח מתבצע על ידי חתך בעור בקדמת הצוואר. בשנים אחרונות פותחו מספר גישות אנדוסקופיות מרוחקות, ללא השארת צלקת בצוואר, לכריתה של בלוטת התריס. נקיטת גישות אנדוסקופיות צובר תאוצה בשנים האחרונות במטופלים בוגרים, אך דיווחים במטופלים פדיאטריים הם מוגבלים.

מטרה: תיאור של סדרת פרשות חולים, במקרה זה מטופלות צעירות (מתחת לגיל 18 שנים) שעברו כריתה מלאה של בלוטת התריס בגישה אנדוסקופית דרך חלל הפה (TOETVA).

שיטות: נערכה סקירה רטרוספקטיבית של מטופלות מתחת לגיל 18 שנים TOETVA במהלך שנת 2022 במרכז הרפואי תל אביב סוראסקי. הנתונים שנבדקו כללו פרמטרים קליניים, פתולוגיים, נתונים תוך-ניתוחיים, סיבוכים ותוצאות לאחר הניתוח.

תוצאות: נכללו במחקר ארבע מטופלות שעברו TOETVA. הגיל החציוני היה 14 שנים, כל הניתוחים הושלמו בגישה אנדוסקופית, משך הניתוח החציוני היה 239.5 דקות, לא נרשמו סיבוכים תוך ניתוחיים. במהלך הפוסט ניתוחי שתי מטופלות חוו היפוקלצמיה זמנית שטופלה עם תוספי סידן. לא הייתה פגיעה בעצב החוזר באף אחת מהמטופלות. מעקב ארוך טווח הראה כריתה מלאה של הבלוטה תוך שמירה על אסתטיקה מרבית של הצוואר.

מסקנות: ממצאי המחקר שלנו מצטרפים לשורה של דיווחים אודות הבטיחות והיעילות של הגישה האנדוסקופית דרך חלל הפה במטופלים פדיאטריים. בשל היתרונות האסתטיים של הגישה והיעדר צלקת חיצונית בצוואר, שעשויים להשפיע משמעותית על מטופלים צעירים, אנחנו ממליצים לצוות הרפואי לשקול להפנות מטופלים מתאימים למרכזים שמתמחים בביצוע הגישה אנדוסקופית.

הקדמה: תווית של "אלרגיה לפניצילין" בקרב מאושפזים עלולה להוביל לטיפול באנטיביוטיקה חלופית אשר לעיתים קרובות פחות יעילה.  כמו כן, הוכח כי תווית כזו קשורה להארכת משך האשפוז, להגדלת הסיכון להתפתחות חיידקים עמידים ואף לעלייה בשיעורי התמותה. עם זאת, כ-90% מהדיווחים על אלרגיה לפניצילין אינם מדויקים, ולעיתים משקפים תופעות לוואי או פרשנות שגויה של האנמנזה הרפואית.

מטרות: בירור אלרגיה לפניצילין בקרב מטופלים מאושפזים באמצעות תכנית התערבות חינוכית.

שיטות מחקר: מחקר פרוספקטיבי ובו הוטמעה תוכנית התערבות, שמטרתה הסרת תווית מיותרת (De-labeling) של אלרגיה לפניצילין, במטופלים מאושפזים במחלקות פנימיות וכירורגיות, על ידי רופא המחלקה. תוכנית ההתערבות לוותה על ידי מומחים בתחומי אלרגיה ואימונולוגיה, מחלות זיהומיות ורוקחות קלינית. במסגרת התוכנית נתנו הרצאות בנושא אלרגיה לתרופות והדרכה קלינית על ביצוע תגר לפניצילין. תגר מוצלח הוביל להסרת התווית "אלרגיה לפניצילין" מהרשומה הרפואית.

תוצאות: בין החודשים ינואר 2024 לאוקטובר 2024 אושפזו במחלקות הפנימיות ובמערך הכירורגי בבית חולים מאיר 26,985 מטופלים, מתוכם 2001 מטופלים ולהם תווית של אלרגיה לפניצילין (7.4%). מתוך המטופלים הללו, 114 מטופלים (5.7%) עברו בירור לאלרגיה לפניצילין באשפוז. בתקופת זמן זו, במחלקות הפנימיות אושפזו 16,791 מטופלים, מתוכם 1320 מטופלים אשר להם תווית של אלרגיה לפניצילין (7.8%), ההתערבות הופעלה על 54 מטופלים (4%). במחלקות הפנימיות בהן הופעלה התוכנית, ההתערבות בוצעה על 27 מטופלים מתוך 530 מאושפזים מול 27 מטופלים מתוך 790 מאושפזים במחלקות הפנימיות בהן לא בוצעה התערבות (5% מול 3.4%, P=0.1). במערך הכירורגי אושפזו באותה התקופה 10,194 מטופלים, מתוכם 681 מטופלים ולהם תווית של אלרגיה לפניצילין (6.6%) מתוכם ההתערבות הופעלה על 60 מטופלים (8.8%). במחלקות הכירורגיות בהן הופעלה התוכנית (נשים, אא"ג, אורתופדית), בוצעה התערבות ל-38 מתוך 200 מאושפזים לעומת 22 מתוך 481 מאושפזים במחלקות הכירורגיות שבהן לא הופעלה התוכנית (19% לעומת 4.5%, p < 0.01)

מסקנות: תוכנית ההתערבות במטופלים מאושפזים השיגה עליה קלה בלבד בשיעור הסרת התווית במטופלים עם תווית של אלרגיה לפניצילין. עם זאת, הצלחה יחסית נרשמה במחלקות הכירורגיות. אנו סבורים כי עקומת הלמידה של תהליכים אלו מחייבת תקופת הטמעה ממושכת. המשך יישום ושיפור ההתערבות, הן במחלקות לרפואה פנימית והן במחלקות הכירורגיות, עשוי להוביל לעלייה נוספת בשיעורי ההסרה של תוויות אלרגיה שגויות.

שיעור של 30%-40% מהילדים עם דרמטיטיס אטופית (atopic dermatitis – AD) בינונית עד חמורה, סובלים מאלרגיה למזון בתיווך IgE. למרות שהימנעות ממזון עשויה לשפר דמרטיטיס אטופית, דיאטות הימנעות אינן מרפאות ועלולות אף להזיק, כמו התקדמות לאלרגיה מהסוג המיידי כולל תגובות אנפילקטיות. התוויה לדיאטת הימנעות ניתנת רק לחולים שזוהו בבירור כאלרגיים למזון על ידי בדיקת מזון אבחנתית מתאימה ותגר.

דלקת אאוזינופילית בוושט eosinophilic esophagitis – EOE) ) מתאפיינת במטופלים עם רקע אטופי ומתבטאת בתסמינים, לפי גיל המטופל, הקאות, חוסר שגשוש והיתקעות מזון. הטיפול הראשוני היא דיאטה אלמנטרית והימנעות ממוצרי חלב .

במאמרנו הנוכחי, מובאת סדרת פרשות חולים, ילדים בני  שנתיים עד חמש שנים, שפיתחו תגובות אנפילקטיות לאחר חשיפה חוזרת למוצרי חלב, לאחר הימנעות ממושכת, במטרה לטפל ולשפר תסמינים של דרמטיטיס אטופית ודלקת אאוזינופילית בוושט.

מובאת בנוסף סקירת ספרות, המחזקת את הקשר שבין הימנעות ממוצרי חלב בילדים עם דרמטיטיס אטופית ודלקת אאוזינופילית בוושט, לבין סיכון לתגובה אלרגית חריפה ועד סכנת חיים. מומלץ שאלרגולוגים,  גסטרואנטרולוגים ורופאי ילדים יהיו מודעים לסיכון זה, כדי ליידע את המטופלים ולשקול סיכונים אלה לפני שהם ממליצים על תפריט תזונה עם הימנעות ממזונות.

מחלת common variable immunodeficiency  (CVID) היא מחלת החסר החיסוני השכיחה ביותר. המחלה מתאפיינת בחסר נוגדנים משמעותי עם נטייה לזיהומים חיידקיים חוזרים, בעיקר בדרכי הנשימה. בבסיס המחלה עומדת הפרעה ביכולת ייצור נוגדנים עקב הפרעה בהתפתחות לימפוציטים מסוג B או ביכולתם להתמיין ולהפריש נוגדנים כנגד אנטיגנים חדשים.

לצד החסר החיסוני, מחלת CVID מתאפיינת בדיסרגולציה חיסונית, אשר יכולה להתבטא בהסתמנות אוטואימונית עם מעורבות מערכות גוף שונות, או  בלימפופרוליפרציה עם הגדלת בלוטות והגדלת כבד או טחול. לעיתים הביטויים הקליניים הלא-זיהומיים יכולים להקדים את ההסתמנות הזיהומית או להיות הביטוי המרכזי של המחלה – מצב העלול להביא לעיכוב משמעותי באבחנה ובטיפול. 

בעוד שהטיפול במרכיב החסר החיסוני הוא פשוט ומבוסס על מתן נוגדנים חלופי, הטיפול בהסתמנות הדיסרגולציה מורכב יותר, הן בשל היעדר הנחיות טיפול ברורות והן בשל הצורך בהוספת טיפולים מדכאי חיסון לחולה  עם דיכוי חיסוני בבסיס.

מובאת במאמרנו פרשת חולה ב-CVID, עם ביטויים שונים של דיסרגולציה חיסונית, ונדונה הגישה האפשרית לבירור וטיפול. פרשת החולה מדגישה את מורכבות המחלה, ואת הצורך לראות ב- CVID כמחלה רב-מערכתית, אשר הטיפול בה מצריך שילוב של רופאים מדיסציפלינות שונות עם מודעות למחלה ולסיבוכיה.

פגיעת מעיכה (crush injury – CI) היא נזק לעצם, שריר, תת-עור ועור הנגרמת כתוצאה מהפעלת לחץ חיצוני ממושך על רקמות רכות. לעומתה, תסמונת מעיכה (crush syndrome – CS) היא תסמונת רב מערכתית הנגרמת כתוצאה משחרור רעלנים מן השריר הפגוע. יש המכנים את התסמונת תמס שריר משורטט כתוצאה מחבלה (traumatic rhabdomyolysis).

הפתופיזיולוגיה של התסמונת כוללת איסכמיה ממושכת ופגיעת זילוח מחדש (Re-perfusion). אלה גורמות לשחרור מטבוליטים רעילים מן השריר הפגוע, להלם תת-נפחי, חמצת, הפרעות אלקטרוליטיות, פגיעה כלייתית חריפה ואף לאי-ספיקת איברים מרובה.

מיאסטניה גרביס היא מחלה אוטואימונית המתבטאת בכשל של צומת שריר-עצב. קיימים נוגדנים ‏עצמיים כנגד הקולטן לאצטילכולין המונעים קשירה אליו ובכך גורמים לכשל והיחלשות השרירים‎.‎

רעלת היריון היא תסמונת ייחודית להיריון לרוב לאחר השבוע ה-20, ו/או למשכב הלידה, ועלולה לסכן ‏את האם והעובר‎.‎‏ היא מתבטאת בעלייה בלחצי הדם עם או ללא חלבון בשתן, מצב העלול לפגוע באיברים שונים וביניהם גם ‏סיבוכים מוחיים העלולים להתבטא בפרכוסים ‏כלליים, בצקת מוחית, תת-זילוח (היפופרפוזיה), דימומים ואוטמים‎.‎

הטיפול הפרופילקטי למניעת הסיבוכים המוחיים הנקשרים עם רעלת הוא מגנזיום במתן תוך-ורידי. למטופלים עם מיאסטניה גרביס יש התוויית-נגד למתן מגנזיום תוך-ורידי בשל השפעתו על העברת ‏סינגלים בצומת עצב-שריר. מגנזיום מעכב את שחרור האצטילכולין בקצות העצבים, מצב המוביל ‏להחמרה בחולשת השרירים במטופלים עם מיאסטניה גרביס. בנוסף, מגנזיום יכול להעצים את ‏השפעתן של תרופות חוסמות עצב-שריר, מצב שעלול להוביל להחמרה משמעותית בחולשת השרירים ‏ואף לכשל נשימתי.

במאמרנו, אנו מביאים פרשת חולה, מטופלת הרה עם מיאסטניה גרביס וגורמי סיכון נוספים לרעלת היריון (ולדנות, גיל, כפיון, יתר-לחץ-דם כרוני, סוכרת היריון), ואת ההערכות לטיפול בה במצב של רעלת היריון (אקלמפסיה). לנשים עם יתר-לחץ-דם כרוני הסיכון לפתח רעלת היריון עומד על כ-26%‏‎.‎

רקע: העברת חולים מורדמים ומונשמים מיחידות טיפול נמרץ נוירוכירורגיות (NICU) לביצוע סקירות טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של המוח היא פרוצדורה נפוצה, אך כרוכה בסיכון ממשי לסיבוכים, במיוחד בקרב חולים בלתי יציבים.

מטרת המחקר: להעריך את שיעור הסיבוכים במהלך העברת חולים מורדמים ומונשמים לסקירות CT מוח, ולסווג את חומרתם וסוגיהם.

שיטות: בוצע מחקר רטרוספקטיבי שכלל 422 חולים מורדמים ומונשמים שהועברו מיחידת NICU במרכז הרפואי רמב"ם בין ינואר 2019 לספטמבר 2022. הנתונים נאספו מתיעוד רפואי וסיעודי ממוחשב, והסיבוכים סווגו לחמורים וקלים לפי חומרת ההשלכות והצורך בהתערבות רפואית נוספת.

תוצאות: סיבוכים תועדו ב-78 חולים (18.5%), מתוכם 14 סיבוכים חמורים (3.3%) שכללו הוצאת צנרור (אקסטובציה) בלתי מתוכננת, שליפה או ניתוק של התקנים רפואיים מרכזיים (כגון נקזים מוחיים וקווים מרכזיים), ונפילת מטופל. סיבוכים קלים (15.2%) כללו בעיקר שליפת התקנים פריפריים ופתיחת תפרים ניתוחיים שהצריכו תפירה מחדש.

מסקנות: העברה תוך-אשפוזית של חולים מורדמים ומונשמים לצורך סקירות CT מוח ביחידות טיפול נמרץ נוירוכירורגיות כרוכה בשיעור משמעותי של סיבוכים. לפיכך, חיוני לשקול היטב את הצורך הקליני בסקירות חוזרות, תוך מתן עדיפות להערכה קלינית ומעקב פיזיולוגי מדוקדק.

הקדמה: שירות האקמו במרכז הרפואי שערי צדק הוקם בשנת 2015 במסגרת טיפול נמרץ כללי. בשנת 2017 חובר החולה הראשון בהחייאה. מאז היקף ההחייאות האקמו במוסדנו גדל והולך.

מטרות: לתאר את תוצאי השימוש באקמו במהלך החייאה במרכז הרפואי שערי צדק, ולדווח על תוצאים של החייאות אקמו בשערי צדק.

שיטות: תיאור רטרוספקטיבי של כלל החולים שחוברו לאקמו תוך כדי החייאה (ECPR).

תוצאות: בין השנים 2024-2017 חוברו למכשיר אקמו 108 חולים בהחייאה. מתוכם 62 הגיעו לבית החולים על ידי מד"א תוך ביצוע פעולות החייאה מחוץ לבית החולים (OHCA) ו-46 שחוברו בהחייאה שהחלה בתוך בית החולים (IHCA). הגיל החציוני של המטופלים היה 56 (64-42) וכרבע מהחולים היו נשים. האבחנה העיקרית בעטיה חוברו חולים לאקמו הייתה אוטם של הלב. משך הזמן החציוני לטיפול באקמו היה 3 ימים (6-1), לאחר 7 ימים 75% מהמטופלים נותקו מהמכשיר או נפטרו. מתוך כלל המטופלים, 24 (22%) שוחררו בחיים מבית החולים, מתוכם 9/62 (15%) מקבוצת ה-OHCA (הובאו בהחייאה לבית החולים) ו-15/46 (33%) מקבוצת ה-IHCA – ממצא מובהק סטטיסטית (p=0.025). ערכי ה-pH והלקטט בקבלה בקרב החולים ששרדו היו טובים יותר בהשוואה לחולים שלא שרדו (p=0.015 ו-p=0.018, בהתאמה).

מסקנה: היקף השימוש באקמו במהלך החייאה גדל והולך במרכז הרפואי שערי צדק. אולם עדיין יש צורך לאפיין את החולים עם הסיכויים הטובים לשרוד מצב קיצון זה.