בחירת מין היילוד – רגולציה וחקיקה בעולם ובישראל

העדפת מין היילוד, ובעיקר העדפת זכרים על פני נקבות, היא תופעה רווחת ברחבי העולם, במיוחד בתרבויות מסוימות. יחד עם זאת היא גם שנויה במחלוקת. טכנולוגיות רפואיות מתקדמות מסייעות למעוניינים בכך לבחור את מין היילוד, אולם לכך עלולות להיות השלכות חברתיות ודמוגרפיות מרחיקות לכת. מאידך, יש המדגישים את זכות הבחירה של ההורים ואף גורסים כי בחירת מין היילוד עשויה למנוע הפלות על רקע מגדרי, מפח נפש להורים, משברים אישיים ומשפחתיים והזנחה של ילדים לא רצויים.

על רקע זה הגישה להסדרת טכניקות רפואיות של בחירת מין היילוד עשויה להשתנות בין מדינה למדינה. בפועל, רוב המדינות המפותחות קבעו סייגים מחמירים לשימוש בטכנולוגיות רפואיות מתקדמות לקביעת מין היילוד, והגבילו את הבחירה רק למקרים רפואיים, בעיקר למניעת פגמים גנטיים חמורים או מחלות תורשתיות הקשורות למין ספציפי. לעומת זאת, יש מדינות המתאפיינות בהיעדר רגולציה לבחירת מין היילוד, וזו אף התפתחה לכדי ענף כלכלי המושך אליו מטופלים ממדינות בהן בחירת מין היילוד מוגבלת, כסוג של תיירות רפואית.

בחירת מין היילוד בישראל

בישראל, בחירת מין היילוד שלא לצורך רפואי נדונה בוועדה משותפת של הוועדה לביו-אתיקה של האקדמיה הלאומית הישראלית למדעים וועדת הלסינקי לניסויים גנטיים בבני-אדם של משרד הבריאות. הוועדה המשותפת המליצה שלא להתיר לבחור את מין היילוד באבחון גנטי-טרום השרשתי שלא למטרה רפואית, אלא במקרים חריגים במיוחד ובמגבלות מחמירות. שר הבריאות אימץ את המלצת הוועדה המשותפת. גם מנוהל משרד הבריאות עולה כי בחירת מין היילוד שלא למטרה רפואית אסורה, אך ייתכן שתיעשה במקרים נדירים ומיוחדים ולאחר קבלת אישור מראש מהוועדה הארצית (צוובנר 2006).

הוועדה תוכל לאשר את התהליך רק אם יתקיימו כל התנאים הבאים: [1]

• קיים סיכון ממשי לפגיעה מהותית בבריאות הנפשית של אחד ההורים או של הילדים העתידים להיוולד, אם לא יבוצע הליך  ברירת מין היילוד.
• למבקשים יש לפחות ארבעה ילדים משותפים מאותו מין, ואין להם ילדים בני המין השני, חוץ ממקרים חריגים ונדירים ביותר ומנימוקים מיוחדים שיירשמו בהחלטת הוועדה.
• המבקשים קיבלו ייעוץ גנטי שבו הובהרו הפרטים הבאים 
  • פרטי ההליך וייעוץ מרופא פריון לגבי הסיכויים והסיכונים
  • השיקולים האתיים הכרוכים בבחירת המין, כולל מעמדם וגורלם של עוברים מהמין שלא נבחר
• המבקשים נתנו הסכמתם מדעת בכתב לביצוע ההליך וכן ניתנה הסכמה מדעת נפרדת של ההורים לביצוע תהליך של הפרייה חוץ גופית (IVF).
• הוסבר למבקשים כי אם העוברים שנוצרו אינם מהמין המבוקש, לא יינתן אישור למחזור הפרייה נוסף למטרת ברירת המין, לפני שימוש בכל העוברים התקינים שנוצרו.
• הוועדה שוכנעה כי קיימת הצדקה רבה  לברירת מין היילוד במקרה זה.

ישראל דומה לרוב המדינות המפותחות באיסור העקרוני על בחירת מין היילוד מסיבות שאינן רפואיות. יחד עם זאת, החריגים שקבעה הופכים אותה, כפי שמדגימה הסקירה שלהלן, למדינה מתירנית יחסית בתחום. זאת ועוד, במדינות מתקדמות רבות הוגבלה בחירת מין היילוד בחקיקה ראשית, בעוד שבישראל הנושא מוסדר בנוהל משרד הבריאות.[2]

ארצות הברית

בניגוד לרבות ממדינות אירופה, בארצות הברית אין רגולציה המסדירה את בדיקת האבחון הגנטית הטרום-השרשתית (PGD), אף על פי שניתן לעשות בבדיקה זו שימוש למטרות שנויות במחלוקת דוגמת בחירת מין היילוד. היעדר חקיקה ברמה הפדרלית והמדינתית נובע מסיבות פוליטיות האופייניות לחברה האמריקנית, בה סוגיות הקשורות להיריון ולהתפתחות העובר הן רגישות במיוחד. הקושי בהגעה להסכמה והשגת הרוב הפוליטי הדרוש לחקיקה מעיב על יכולתו של המחוקק האמריקני להתערב בנושא וליצור כלים רגולטוריים מחייבים. סיבות נוספות הן צביונה הפרטי של מערכת הבריאות האמריקנית והעצמאות המקצועית ממנה נהנים הרופאים בארצות הברית באופן יחסי למדינות אחרות (Bayefsky 2016).

אמנם קיימות הנחיות של גופים פרופסיונליים בנושא בחירת מין היילוד, אך הן אינן שכיחות, אינן אחידות ואינן מחייבות. ה-American Society for Reproductive Medicine (ASRM) פרסמה בשנת 1999 מסמך לפיו השימוש ב-PGD לצורך בחירת מין היילוד שלא מסיבות רפואיות אינו רצוי. אולם, מסמך מתוקן שפרסמה ועדת האתיקה של החברה קובע כי "קיימים חילוקי דעות מנומקים" לגבי פרקטיקה של בחירת מין שלא מסיבות רפואיות. לפיכך מטפלים אינם חייבים בשום חובה אתית להסכים או לסרב לעסוק בבחירת מין יילוד שלא מסיבות רפואיות. ה-American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), מציגה גישה חד משמעית יותר לנושא, ולפי עמדתה יש לאסור על השימוש ב-PGD לבחירת מין היילוד מכל סיבה שהיא (Bayefsky 2016). כאמור, עמדה זו אינה מחייבת לפי חוק, ובחירת מין היילוד היא פרקטיקה המתקיימת במרפאות ברחבי ארצות הברית. אדרבא, החקיקה והפסיקה הקיימות הקשורות לזוגיות, לפרטיות, לאוטונומיה, לרבייה ולהפלה מתירות במשתמע בחירת מין היילוד מסיבות רפואיות ולא רפואיות כאחד (Webb 2013). מרכזי פוריות ומרפאות ברחבי ארצות הברית מציעים למטופלים אפשרות לבחירת מין היילוד הן מסיבות רפואיות (הימנעות מפגמים גנטיים האופייניים למין ספציפי) והן מסיבות לא-רפואיות (למשל, איזון בין בנים ובנות בתא המשפחתי). בין המטופלים בארצות הברית גם אזרחי מדינות בהן קיימות הגבלות על בחירת מין היילוד.
 

קנדה

חוק שעבר בפרלמנט הקנדי בשנת 2004 (Assisted Human Reproduction Act) אוסר על בחירת מין היילוד, אלא מסיבות רפואיות כגון מניעת מחלה קשה הקשורה במין ספציפי (Vogel 2012). אולם, החוק אינו אוסר על הפסקת היריון בעקבות מין היילוד. מחקרים שבוצעו בקנדה בקבוצות מהגרים (מהודו ומסין) הצביעו על יחס חריג של בנים לעומת בנות (בעקבות העדפה תרבותית לבנים). הדבר מרמז על פרקטיקה נפוצה בקרב קהילות אלה של הפלות על רקע מגדרי (Leung 2016).
 

אוסטרליה

באוסטרליה, השימוש בטכנולוגיות המסייעות לבחירת מין של ילדים מסיבות לא רפואיות נאסר מאז שנת 2004. באותה שנה, המועצה הלאומית לבריאות ומחקר רפואי באוסטרליה (NHMRC) פרסמה הנחיות אתיות לשימוש בטכנולוגיות מסייעות לבחירת מין היילוד תחת הכותרת "אין לבחור את מין היילוד למטרות לא-רפואיות" (Kippen et al. 2018). המועצה ציינה כי בחירת מין היילוד היא נושא שנוי במחלוקת מבחינה אתית, וכי ועדת האתיקה של המועצה מאמינה כי הזכות להיוולד אינה צריכה להיות מותנית בהשתייכות למין מסוים. על כן נקבע כי אסור לבצע בחירת מין בכל אמצעי שהוא, אלא כדי להפחית את הסיכון לפגמים גנטיים חמורים העלולים לעבור בתורשה.

מחד גיסא, יש רופאים באוסטרליה הקוראים להרחבת האפשרות לבחירת מין היילוד בשם זכות הבחירה החופשית העומדת לזכות ההורים (2010 Hyder-Rahman). כיום ניתנת האפשרות לאוסטרלים החפצים בכך, לממש את רצונם לבחור את מין היילוד במדינות המאפשרות זאת כגון ארצות הברית. מאידך, נראה כי הציבור האוסטרלי ברובו אינו תומך בשימוש בטכנולוגיה לבחירת מין היילוד. סקר בנושא מגלה כי רוב האוסטרלים מסתייגים מבחירת מין באמצעות IVF או הפלה. לדעת החוקרים, תחת ההנחה כי חקיקה צריכה להיות מונחית על ידי העמדות הרווחות בחברה, אזי יש לשמור על האיסור על בחירת מין למטרות לא רפואיות (Kippen et al. 2018).

בריטניה

החוק בבריטניה (Human Fertilization and Embryology Act 1990), בעקבות תיקון משנת 2008, אוסר על שימוש בטכניקות לבחירת מין היילוד אלא מסיבות רפואיות כגון מניעת מחלה תורשתית חמורה הקשורה למין ספציפי. בעקבות ההגבלה אזרחים בריטים החפצים בבחירת מין היילוד מסיבות שאינן רפואיות, מבצעים לעתים את הפרוצדורה הזו במדינות בהן הדבר מותר.

רשות ההפריה והאמבריולוגיה האנושית (HFEA) היא הגוף הרגולטורי האחראי לפיקוח על טיפולי הפוריות בבריטניה. בשנת 2018 הרשות פתחה בחקירה בעקבות חשדות כי רופאים במרפאות פרטיות בבריטניה סייעו לזוגות לבחור את מין היילוד שלא מסיבות רפואיות, וזאת תמורת תשלום ובניגוד לחוק (Mays 2018).
 

גרמניה

החוק אוסר על בחירת מין היילוד מסיבות לא-רפואיות (Lopez et al. 2021).

ספרד

החוק אוסר על בחירת מין היילוד מסיבות לא-רפואיות (Lopez et al. 2021).

צרפת

החוק אוסר על בחירת מין היילוד מסיבות לא-רפואיות (Lopez et al. 2021).

קפריסין (צפון קפריסין)

בחירת מין היילוד מסיבות רפואיות מותרת בקפריסין לפי חוק. המדינה מאפשרת בחירה באמצעות טכניקות כמו PGD או סקירה גנטית טרום השרשה (PGS) למקרים בהם קיים סיכון לפגמים גנטיים או הפרעות כרומוזומליות לצאצאים ממין מסוים.

בנוגע לבחירת מין היילוד מסיבות לא-רפואיות, כגון איזון משפחתי או העדפה אישית, זו אינה זוכה להתייחסות מפורשת בחקיקה. סקירה אינטרנטית מעלה כי בחירת מין היילוד מסיבות שאינן רפואיות שכיחה בקפריסין, וכי חברות שונות משווקות את האפשרות הזו כסוג של תיירות מרפא, עבור זוגות המעוניינים בכך ואינם רשאים לעשות זאת במדינות המוצא שלהם לפי חוק. [3]

שוויץ

החוק אוסר על בחירת מין היילוד מסיבות לא-רפואיות (Lopez et al. 2021).

גופים בינלאומיים
 

מועצת אירופה (The Council of Europe)

סעיף 14 באמנת זכויות האדם וביו-רפואה של מועצת אירופה אוסר על השימוש בטכניקות המסייעות לבחירת מין היילוד, למעט במקרים שבהם יש להימנע ממחלה תורשתית חמורה הקשורה למין ספציפי (Council of Europe 1997). הוועדה לשוויון הזדמנויות לנשים וגברים של המועצה גינתה בשנת 2011 את תופעת בחירת מין היילוד, הרווחת במדינות מסוימות החברות במועצה – אלבניה, ארמניה, אזרבייג'ן וגיאורגיה – וקראה למדינות החברות לחוקק חוקים נגד בחירת מין היילוד באמצעות טכנולוגיות רפואיות ועל ידי הפלה.[4]

ארגון הבריאות העולמי

ארגון הבריאות העולמי התייחס בהצהרה משנת 2011 לתופעת בחירת מין היילוד הנפוצה בעיקר במדינות ברחבי אסיה. הארגון הזהיר מפני חוסר איזון מגדרי (עודף זכרים לעומת נקבות) ופגיעה בזכויות נשים, למשל, בשל היעדר נגישות לשירותי רפואה המספקים הפלות בטוחות. הארגון קרא לממשלות ולארגונים בינלאומיים לנקוט בצעדים להגנת זכויות נשים ולשמירה על איזון רצוי של נשים וגברים באוכלוסייה. הצהרה אינה דנה בטכנולוגיה רפואית ספציפית כזו או אחרת ובהשלכותיה, אלא מתייחסת באופן כללי לטכנולוגיות המאפשרות קביעת מין יילוד, גילוי מין היילוד במהלך ההיריון ותופעת ההפלות על רקע מין היילוד (Preventing gender-biased sex selection: An interagency statement OHCHR, UNFPA, UNICEF, UN Women and WHO 2011).

רגולציה של בחירת מין היילוד מסיבות לא-רפואיות – טבלה משווה[5] (Ginoza & Isasi 2020)
 

סיכום

ברוב המדינות המפותחות בחירת מין היילוד מותרת רק מסיבות רפואיות, זאת לשם מניעת פגמים גנטיים חמורים ומחלות תורשתיות הקשורות במין ספציפי. האיסור חל בדרך כלל בחוק, ובמקרים מעטים יותר לפי הנחיות של גופים מקצועיים. ארצות הברית היא יוצאת דופן בין המדינות המפותחות בגישתה המתירנית: בחירת מין היילוד בארצות הברית מותרת גם מסיבות לא-רפואיות.

במדינות שונות באסיה ובאירופה קיימת העדפה תרבותית של בנים על פני בנות. התופעה קיימת ככל הנראה גם במדינות המערב בקרב מהגרים ממדינות מסוימות. גופים בינלאומיים, לרבות ארגון הבריאות העולמי ומועצת אירופה, מסתייגים מהשימוש בטכנולוגיות רפואיות חדשניות ומהפלות על רקע העדפה מגדרית, ומתריעים מפני חוסר איזון מגדרי באוכלוסייה ומפגיעה בזכויות נשים.

מהסקירה עולות מספר נקודות מעניינות באשר לרגולציה בישראל בהשוואה למדינות העולם:

• ישראל נחשבת למדינה מעט מתירנית יותר מרוב המדינות באשר לבחירת מין היילוד: רוב המדינות אוסרות על בחירת מין יילוד למעט מקרים רפואיים, ללא חריגים. ישראל מאפשרת, בצורה מצומצמת אמנם, את בחירת מין היילוד במקרים חריגים שאינם רפואיים.
• רוב המדינות בסקירה, שמגבילות את בחירת מין היילוד למקרים רפואיים, עושות זאת בחקיקה ראשית (והיתר בהנחיות של גופים מקצועיים). בישראל, לעומת זאת, ההגבלה אינה מעוגנת בחקיקה, כי אם בנוהל של משרד הבריאות.
• על פי רוב, מדינות המגבילות את בחירת מין היילוד אוסרות באופן כללי על שימוש בטכניקות רפואיות המסייעות לבחירת מין היילוד.[6] לעומת זאת, נוהל משרד הבריאות בישראל כמו גם נייר העמדה של הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) מתייחסים באופן ספציפי להגבלת בחירת מין היילוד על ידי הפריה חוץ גופית תוך שימוש באבחון גנטי טרם השרשה.   

רשימת מקורות

משרד הבריאות. חוזר המנהל הכללי מס' 4/2015 "ועדה ארצית לפי נוהל משרד הבריאות לברירת מין היילוד  באבחון גנטי טרום השרשתי - עדכון שם יו"ר הוועדה". 2015.

צוובנר, ש. בחירת מין היילוד. מרכז המחקר והמידע של הכנסת. 2006.

Bayefsky MJ. Comparative preimplantation genetic diagnosis policy in Europe and the USA and its implications for reproductive tourism. Reproductive BioMedicine and Society Online 2016;3: 41–47.

Council of Europe. Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine: Convention on Human Rights and Biomedicine; 1997.

Ginoza MEC, Isasi R. Regulating Preimplantation Genetic Testing across the World: A Comparison of International Policy and Ethical Perspectives. Cold Spring Harb Perspect Med. (2020);10(5). doi: 10.1101/cshperspect.a036681.

Kippen R, Gray E, Evans A. High and growing disapproval of sex selection technology in Australia. Reproductive Health 2018;15:134. https://doi.org/10.1186/s12978-018-0577-5

Leung, W. Some couples in Canada practising prenatal sex selection in favour of male fetuses, studies suggest. The Globe and Mail, 11 April 2016. [accessed 31 March 2024].

López A, Betancourt M, Casas E, Retana‑Márquez S, Juárez‑Rojas L, Casillas F. The need for regulation in the practice of human assisted reproduction in Mexico. An overview of the regulations in the rest of the world. Reproductive Health 2021;18:241. https://doi.org/10.1186/s12978-021-01293-7

Mays H. UK doctors accused of helping couples choose the sex of their babies. The Guardian 8 Oct 2018. [accessed 31 March 2024]. Vogel L. Sex selection migrates to Canada. CMAJ 2012;184(3): E163–E164. doi: 10.1503/cmaj.109-4091

Webb DC. The Sex Selection Debate: A Comparative Study of Sex Selection Laws in the United States and the United Kingdom. South Carolina Journal of International Law and Business 2013; 10(1): 163-200.

World Health Organization. Preventing gender-biased sex selection: An interagency statement OHCHR, UNFPA, UNICEF, UN Women and WHO; 2011.