המחסור בפסיכיאטרים בשירות הציבורי

שירותי בריאות הנפש בישראל מצויים במשבר קשה ומתמשך מזה שנים ארוכות – משבר אשר בימים אלה הולך ומעמיק בעקבות אירועי השבעה באוקטובר ו"מלחמת חרבות ברזל". מצבם הקשה של שירותי בריאות הנפש תועד היטב על ידי מבקר המדינה (2020) וגורמי מקצוע שונים אשר בחנו את תוצאותיה של הרפורמה בשירותי בריאות הנפש. הללו העלו תמונה עגומה המאופיינת בזמני המתנה ארוכים לאבחון ולטיפול, מחסור בכוח אדם, תשתיות לקויות וחסרות,  פערי נגישות לשירות בין אוכלוסיות ואזורים, שעות פעילות מצומצמות ועוד. נתונים שהוצגו בכנס חירום מטעם פורום הארגונים למען הפסיכולוגיה הציבורית ופורסמו בעיתונות בחודש פברואר 2023, העלו תמונה דומה: מצוקה נפשית רווחת בציבור בישראל, הוצאה פרטית גדולה על בריאות הנפש של משקי הבית, מחסור בתקציבים ובתקנים  וזמן המתנה ארוך בשירות הציבורי. [1]

המשאב החיוני והחשוב ביותר במערכת בריאות נפש הוא, כמובן, המטפלים – אנשי המקצוע בתחומים השונים – פסיכיאטרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים ואחרים. ללא היצע מתאים של מטפלים באיכות גבוהה, לא ניתן להעמיד לציבור שירותי בריאות נפש ראויים. דוח מבקר המדינה הצביע על מחסור כללי חמור ועל פערים בפריסה הארצית של פסיכיאטרים. במהלך השנים הר"י התריעה לא פעם על המחסור ברופאים בכלל ומומחים בפסיכיאטריה בפרט. לאור אירועי החודשים האחרונים, ניתן לומר כי מערכת בריאות הנפש מצויה במצב חירום לאומי, וכי דרושים פתרונות מערכתיים להצלתה, בראש ובראשונה על ידי משיכת פסיכיאטרים למערכת הבריאות הציבורית ושימורם בה לאורך חייהם המקצועיים.

המחסור ברופאים בפסיכיאטריה של המבוגר ובפסיכיאטריה של הילד והמתבגר

נתוני משרד הבריאות תומכים בטענות מבקר המדינה, הר"י וגורמי מקצוע אחרים באשר למחסור בפסיכיאטרים. נכון לשנת 2022 היו בישראל 1,237 מומחים בפסיכיאטריה (עד גיל 67), מהם 953 מומחים בפסיכיאטריה של המבוגר ו- 284 פסיכיאטרים של הילד והמתבגר. בסך הכל עלה שיעור הפסיכיאטרים הכללי בכ-9% משנת 2010 (1,135 מומחים), לעומת גידול של כ-25% באוכלוסיית ישראל.

יתרה מכך, להערכת איגוד הפסיכיאטריה בישראל, רק כ-800 מומחים (פסיכיאטרים של המבוגר + פסיכיאטרים של הילד והמתבגר) עובדים במערכת הבריאות הציבורית, רבים מהם בחלקיות משרה. מיעוט המשאבים במערכת הציבורית הוא תוצאה של מיעוט תקנים, שכר נמוך ומעבר של אנשי מקצוע מעולים לעבודה במערכת הפרטית בה התגמול גבוה לאין שיעור מהמקובל במערכת הציבורית. בניגוד לתחומים אחרים ברפואה, שירותי בריאות הנפש הפרטיים אינם מחייבים ציוד מיוחד או כרוכים בסיכון יוצא דופן ולכן התמריץ והאפשרות של בעלי מקצוע לעבור לעבוד במערכת הפרטית גבוהים יחסית ומתחזקים לנוכח פערי שכר גבוהים. מיעוט אנשי המקצוע במערכת הציבורית מביא גם לקשיים בהכשרת דור ההמשך – מה שצפוי להחריף את המשבר בשנים הבאות אם לא יחול שינוי מהותי במצב הנוכחי.

מעבר למצוקה הכללית בתחום, המתאפיינת במחסור במשאבים, בתשתיות ובכוח אדם, יודגש כי לפנינו שני תחומי מומחיות נפרדים – פסיכיאטריה (למבוגר) ופסיכיאטריה של הילד והמתבגר. כל אחד מהם מטפל בקבוצת אוכלוסייה שונה, ומתמודד עם אתגרים ייחודיים לו, מהם יש לגזור פתרונות ספציפיים לכל מקצוע. בהתאם לכך, נדון להלן במגמות כוח האדם בכל אחד מהמקצועות בנפרד.

פסיכיאטריה של המבוגר

מספר המומחים: מספר המומחים לפסיכיאטריה של המבוגר עלה בשנים 2010-2022 בכ- 1% בלבד (מ- 942 מומחים ב-2010 ל-953 מומחים ב-2022), בעוד שהאוכלוסייה הרלוונטית (בני 18 ומעלה) גדלה באותה התקופה בכ-23%.

שיעור המומחים ביחס לאוכלוסייה הרלוונטית (גיל 18 ומעלה): שיעור המומחים בפסיכיאטריה למבוגר ירד מ- 14.8 ל-12.8 מומחים ל-100,000 נפש בשנים 2010-2022. מגמה זו משקפת, כאמור, את הגידול באוכלוסיית ישראל באותן שנים לעומת עליה מזערית בלבד במספר המומחים (עד גיל 67).

מספר התחלות התמחות שנתי: מספר התחלות ההתמחות השנתי מאופיין בתנודתיות רבה אך נמצא במגמת עלייה כללית. מספר התחלות ההתמחות במקצוע בשנת 2023 הייתה גדולה פי שניים ומעלה ממספרן בשנת 2010 (76 לעומת 35 התחלות התמחות בהתאמה).

יחס מומחים צעירים/מבוגרים: שיעור המומחים הצעירים בפסיכיאטריה של המבוגר נמוך באופן ניכר משיעור המומחים המבוגרים, אשר עומדים לפרוש לגמלאות בשנים הקרובות. רק 16% מקרב המומחים לפסיכיאטריה של המבוגר הם בני 44 ומטה לעומת 29% בני 55-66, דהיינו יחס צעירים: מבוגרים של 0.55 (מומחה צעיר אחד על כל שני מומחים מבוגרים בקירוב).

פסיכיאטריה של הילד והמתבגר

מספר המומחים: מספר המומחים לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר עלה בכ- 47% בשנים 2010-2022, מ- 193 ל- 284 מומחים בהתאמה. עם זאת, חשוב להביא בחשבון את שיעור הילודה הגבוה יחסית במדינת ישראל, המתבטא בגידול של כ- 31% במספר הילדים ובני הנוער (גיל 0-18) באותן שנים. [2]

שיעור המומחים: שיעור המומחים במקצוע עלה בשנים 2010-2022 מ-7.8 ל-8.7 מומחים ל-100,000 נפש, זאת מכיוון שהעלייה במספר האבסולוטי של מומחים בגיל העבודה התקזזה באופן חלקי עם הגידול במספרם של הילדים ובני הנוער (עד גיל 18) בתקופה זו.

מספר התחלות התמחות שנתי: גם במקצוע זה מספר התחלות ההתמחות השנתי מאופיין בתנודתיות רבה אך נמצא במגמת עלייה כללית. מספר התחלות ההתמחות במקצוע בשנת 2023 הייתה גדולה פי יותר משלושה ממספרן בשנת 2010 (41 לעומת 13 התחלות התמחות בהתאמה).

יחס מומחים צעירים/מבוגרים: נראה כי בנושא זה המצב בפסיכיאטריה של הילד והמתבגר טוב יותר מזה של הפסיכיאטריה למבוגר. חלקם של המומחים הצעירים (26%) עולה מעט על זה של המבוגרים (25%) במקצוע (יחס צעירים: מבוגרים עומד על 1.04).

תרשים 1: מומחים בפסיכיאטריה בישראל (עד גיל 67) ל-100,000 נפש [3]

(*) עיבוד נתוני משרד הבריאות והלשכה המרכזית לסטטיסטיקה

ניתן לראות בבירור כי שיעור הפסיכיאטרים של המבוגר ושיעור הפסיכיאטרים הכללי נמצאים במגמת ירידה. שיעור הפסיכיאטרים של הילד והמתבגר עלה עלייה קלה בלבד בהתחשב בכך שהוגדר כמקצוע במצוקה בהסכם הקיבוצי לשנת 2011.

תרשים 2: מספר התחלות ההתמחות השנתי בפסיכיאטריה (מבוגר וילד ומתבגר), 2010-2023

ניתן לראות את התנודתיות המלווה את מגמת העלייה הכללית בשני המקצועות. ברם, לא ברור עד כמה מגמת הגידול מבטאת שינוי בהעדפות המועמדים להתמחות. על פניו, נראה כי היא משקפת בעיקר את הגידול במספר הכללי של המועמדים להתמחות, תוצאה של הזינוק במספר בוגרי לימודי רפואה בעשור האחרון (בארץ ובעיקר בחו"ל).

למותר לציין כי בניגוד למקצוע הפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, מקצוע הפסיכיאטריה למבוגר לא נכלל ברשימת המקצועות במצוקה במסגרת הסכם 2011. בדיקת נתוני המועצה המדעית של הר"י ומשרד הבריאות מעלה כי בעקבות התמריצים הכלכליים שניתנו למקצועות במצוקה, ייתכן שהעלייה במספר התחלות ההתמחות בפסיכיאטריה של הילד והמתבגר שאבה בעיקר מהפסיכיאטריה של המבוגר, וזאת בשל הקירבה המקצועית בין שני התחומים. לא מן הנמנע שמדיניות זו העמיקה את המחסור בכוח אדם בפסיכיאטריה של המבוגר בשנים שאחרי ההסכם.

שיעור הפסיכיאטרים בישראל בהשוואה בינלאומית

לא זו בלבד ששיעור הפסיכיאטרים ביחס לאוכלוסייה הכללית נמצא במגמת ירידה, אלא שהשוואה בינלאומית מצביעה בבירור על כך ששיעור הפסיכיאטרים הכללי בישראל נמוך יותר מזה של רוב המדינות המפותחות. לפי התרשים הבא, רק בשלוש מדינות שיעור הפסיכיאטרים נמוך יותר משיעורו בישראל. כמו כן, השיעור הממוצע של המדינות המפותחות כמעט כפול מזה של ישראל. שיעור הפסיכיאטרים במדינות המובילות (שוויץ ונורבגיה) גבוה פי ארבעה ויותר מהשיעור המקביל בישראל.

תרשים 3: שיעור פסיכיאטרים העובדים במקצוע ל-100,000 נפש במדינות מפותחות [4]

(*) עיבוד נתוני ארגון הבריאות העולמי משנת 2019. נתוני ישראל מתייחסים לשנת 2016. נתוני יתר המדינות מתייחסים על פי רוב לשנים 2015-2017.

גידול בביקוש לשירותי בריאות הנפש

על רקע תמונת מצב עגומה זו של מערכת בריאות הנפש ובפרט של מצבת כוח האדם בתחום הפסיכיאטריה, החברה בישראל חוותה את אחד האסונות הגדולים בתולדותיה. מפאת עוצמת אסון השבעה באוקטובר ומאפייניו הייחודיים, קשה להעריך במדויק את הנזק הנפשי ולאמוד את מספר הנזקקים לטיפול נפשי. לכך יש להוסיף את ההשלכות הנפשיות של מלחמת 'חרבות ברזל' על החיילים, אנשי מערכת הביטחון והאוכלוסייה האזרחית. מומחים בתחום מציגים טווח רחב של אומדני פגיעות נפשיות. לפי הערכותיהם, עד כ- 600 אלף איש במדינת ישראל צפויים לסבול מנזק נפשי בעקבות המתקפה בשבעה באוקטובר והמלחמה שבעקבותיה. [5] חשיפה לאירועים טראומתיים עלולה לגרום לתסמינים נפשיים כגון חרדה, כעס, חוסר אונים, תחושת עייפות וקושי להירדם. אמנם ברוב המקרים צפויה עם הזמן הקלה הדרגתית בהרגשה ובתחושות השליליות גם ללא טיפול, אך עם זאת, שיעור מסוים מהאנשים ימשיכו לחוות תסמינים לאורך זמן ועלולים לפתח הפרעות נפשיות כמו דיכאון או חרדה, והפרעות הקשורות בטראומה. [6]

כאמור, עוד טרם פרוץ המלחמה מערכת בריאות הנפש הציבורית בישראל הייתה שרויה במצוקה קשה בשל מחסור בתקציב, בכוח אדם, תשתיות ירודות וזמני המתנה ארוכים. ברי כי בעקבות המלחמה, יוחמר מצבה של מערכת בריאות הנפש עשרות מונים ללא התערבות מיידית ומשמעותית.

צורך דחוף בנקיטת צעדים מידיים

אנו מצויים בשעת חירום לאומית. אירועי החודשים האחרונים הגדילו את הביקוש לשירותי בריאות לאין ערוך, והעמיקו את המשבר הקיים ממילא בשירותי בריאות הנפש. בעוד הביקוש עולה, שיעור הפסיכיאטרים ביחס לאוכלוסייה נמצא במגמת ירידה מתמשכת.

הצלת מערכת בריאות הנפש היא צו השעה. הגדלה משמעותית של כוח האדם הפסיכיאטרי במערכת הציבורית הינה הכרחית על מנת להרחיב את נגישות שירותי בריאות הנפש וזמינותם למבוטחים. לשם כך יש להגדיל באופן דחוף את מספר התקנים לפסיכיאטרים בבתי החולים ובקהילה, לשפר את סביבת עבודתם, את תנאי עבודתם ושכרם של הפסיכיאטרים כך שיקטן התמריץ לעבוד במגזר הפרטי, ולנקוט בצעדים למשיכת מועמדים להתמחות הן בפסיכיאטריה למבוגר והן בפסיכיאטריה של הילד והמתבגר. אפשרויות פעולה אלה ואחרות נדונות בימים אלה במסגרת המו"מ בין הר"י, המעסיקים והמדינה לקראת הסכם קיבוצי.

לבסוף, חשוב לזכור כי הפסיכיאטריה למבוגר והפסיכיאטריה של הילד והמתבגר הם שני מקצועות רפואיים נפרדים. מדובר בשני תחומי מומחיות המטפלים בקבוצות גיל שונות, ואשר מתמודדים עם אתגרים שונים ולהם צרכים ייחודיים מעבר למצוקה הכללית בשירותי בריאות הנפש, במיוחד על רקע מצב הלוחמה המתמשך. על כן יש להתאים לכל אחד מהמקצועות הללו את הפתרונות הדרושים לו, אשר ייגזרו מצרכיו ומאתגריו הספציפיים.