תוצאת חיפוש

אנה תובר^5,1, איתן מור^5,2, מרדכי ר' קרמר^5,3, טוביה בן גל^5,4, רותי רחמימוב^5,2, לודמילה פרידל^5,1, איריס גרינבאום¹, אלה קגנובסקי¹, מאורה פיינמסר^5,1

¹המכון לפתולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ²המחלקה להשתלות, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ³מחלקת ריאות, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ⁴המחלקה לקרדיולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

השתלת איברים היא טכניקה רפואית המיועדת לטיפול באי ספיקה סופנית של איברים, וכיום היא טיפול הבחירה לאי ספיקת כליות, לב, כבד, לבלב וריאות, ולמחלות מעי נבחרות. כיום, חלק גדול ממושתלי האיברים חיים עם האיבר המושתל כעשר שנים. במשך כל ימי חייהם הם מנוטרים ומטופלים בטיפולים מדכאי מערכת החיסון, על מנת למנוע את דחיית השתל.

תפקיד הפתולוג העוסק בפתולוגיה של השתלות הוא חיוני. על הפתולוג מוטלת האחריות הכבדה של אבחון דחייה, חדה או כרונית, הבחנה בין דחיית שתל לנזק רעלני, וזיהוי הישנות של המחלה היסודית. בנוסף, על הפתולוג לזהות התפתחות מחלות חדשות הייחודיות לאיבר, זיהומים באיבר המושתל או באיברים אחרים והתפתחות שאתות ממאירות, הנפוצות יותר בקרב חולים מדוכאי חיסון.

על כן, פתולוג העוסק בתחום ההשתלות זקוק להכרה טובה וידע רחב בטכנולוגיות המורכבות הנדרשות לאבחון: אימונופלואורסנציה, מיקרוסקופ אלקטרון, אימונוהיסטוכימיה ופתולוגיה מולקולארית.  בדיקות אלה מבוצעות במעבדות ייחודיות במכונים לפתולוגיה.

פתולוגיה של השתלות מהווה חלק בלתי נפרד של תחום ההשתלות, ומסייעת רבות לקלינאים באבחון תהליכי נזק לשתל ובהכוונת טיפול מתאים.

איתן ישראלי, יהודה שינפלד

המרכז למחלות אוטואימוניות על שם זבלדוביץ', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הסביבה האקולוגיות של המעי מורכבת בעיקר מחיידקי מעיים (חיידקים אנטריים), ומשפיעה על בריאות המעי בפרט ועל בריאותו של האדם בכלל. שינויים כלליים בחיידקי המעיים ושינויים מולקולאריים סגוליים, גורמים לתגובות חיסוניות מקומיות ואף כלליות בגוף. בזיהומי מעיים, דוגמת הזיהום בחיידק קלוסטרידיום דיפיצילה, משתלטים חיידקים פתוגניים על הפלורה של המעי וגורמים למחלות מעיים קשות ומסכנות חיים.

הטיפול המקובל בזיהומי מעיים היה ועודנו מתן אנטיביוטיקה, אך שיטה זו כושלת כאשר מתפתחת בחיידקים עמידות לתרופות אלה. טיפולים לא-אנטיביוטיים לשינוי הרכב הפלורה של המעי נוסו במשך יותר ממאה השנים האחרונות – החל מתזונה מיוחדת, המשך במתן חיידקים פרוביוטיים (דוגמת לקטובצילים וביפידיליים) וכלה ב"השתלה" של צואה מתוכן מעי של אנשים בריאים [1].

זיו בן ארי 

המרכז למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן 

מחלת כבד מאלכוהול היא הגורם העיקרי במדינות המערב לתמותה הקשורה לכבד. ארגון הבריאות העולמי מדווח, שהתמותה העולמית עקב מחלת כבד מאלכוהול מגיעה לשיעור של 3.8%. באירופה ובארה"ב, מחלת כבד מאלכוהול מהווה את ההוריה השנייה בשכיחותה להשתלת כבד.

קיים קשר ברור בין כמות האלכוהול היומית הנצרכת לבין הסיכון לפתח מחלת כבד כרונית. צריכת אלכוהול בינונית (25 גרם של אלכוהול ביום לאורך שנים) מגדילה באופן משמעותי את הסיכון לפתח מחלת כבד מאלכוהול. הסיכון לפתח מחלת כבד מאלכוהול ממשיך לעלות באופן יחסי לכמות האלכוהול הנצרכת כל יום, כך שצריכה של 50 גרם ליום מעלה את הסיכון פי שניים, וצריכה של 100 גרם אלכוהול ביום מעלה את הסיכון פי חמישה.

יחידת הכבד בית החולים לגליל המערבי, נהרייה, המרכז הלאומי להשתלות, משרד הבריאות

מחבר מכותב: מיכל כרמיאל-חגי

 *הכותבת שימשה עד 2009 מנהלת השירות הרפואי להשתלת כבד במרכז הרפואי סוראסקי, תל אביב, ובשנתיים האחרונות מכהנת כיו"ר ועדת כבד במרכז הלאומי להשתלות.

רקע: מאז השתלת הכבד הראשונה בישראל בשנת 1991 ועד לכתיבת שורות אלו, נרשמו במרכז הלאומי להשתלות 769 השתלות כבד שבוצעו בישראל. מאמר זה מיועד לסכם את מרבית נתוני ותוצאות השתלות כבד אלו, תוך שימת דגש על התמורות שהתרחשו במהלך שני עשורים במקביל לנתונים עולמיים.

שיטות: נעשה שימוש בנתוני השתלות הכבד שבוצעו בישראל לפי המרכז הלאומי להשתלות, נתוני מאגר המידע של ה-Collaborative Transplant Study  (CTS), ונתונים דמוגרפיים ורפואיים שנמסרו באדיבות שלושת מרכזי ההשתלות הכבד.

תוצאות: מרבית השתלות הכבד בוצעו במבוגרים תוך שימוש מתרומת נפטר. במהלך שני העשורים חלה עלייה בשימוש באונת כבד מתורם חי למבוגר מ-1.7% ל-9%. במקביל, חלה עלייה במספר השתלות הילדים מ-3.3% ל-15%, כאשר שליש מההשתלות בילדים כיום הן מתורם חי. השתלות כבד-כליה מהוות כ-6% מכלל השתלות הכבד. מחלת הכבד הראשונית בחולים מושתלים היא דלקת נגיפית C, אולם סיבת ההשתלה העיקרית משנת 2006 היא סרטן הכבד. מבחינת הישרדות החולים, לא חל שינוי משמעותי בין העשור הקודם לנוכחי בהישרדות בשנה ראשונה לאחר השתלה: 74.8% ו-79.1% בהתאמה. לעומת זאת, ההישרדות חמש שנים לאחר ההשתלה עומדת בעשור הנוכחי על 67.3% מול 54.9% בעבר (p=0.05). ממוצע תמותה שנתית מעבר לשנה הראשונה עומדת על 2.47%. שימוש בתרומות ממבוגרים >50 עלה מ-36.5% בשנים 1999-1991 ל-46% בשנים 2009-2005.

לסיכום: הנתונים של תוצאות השתלות כבד בישראלי בשני העשורים האחרונים משקפים תמורה חיובית: שיפור תוצאות הניתוח במקביל למעקב רפואי ארוך טווח הולם – כל זאת לנוכח משאב מצומצם, המחייב מיצוי מיטבי של תרומות, וההתמודדות המורכבת של הקצאה צודקת.

ליאן רבינוביץ¹, מנחם בן חיים², יצחק קורי³, אורן שבולת¹

¹יחידת הכבד, המכון למחלות מערכת העיכול והכבד, היחידה להשתלות אברים, החטיבה לכירורגיה, ²היחידה לרדיולוגיה פולשנית, חטיבת הדימות. המרכז הרפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב

מובאת בזאת פרשת חולה שעברה השתלת כבד ופיתחה מיימת עמידה לטיפול, ולאחר בירור ממושך נמצאה היצרות בנקודת ההשקה של וריד השער. החולה טופלה בהרחבה מלעורית באמצעות בלון והחדרת תומכן, והמיימת נעלמה. נדון במאמר זה בסיבות למיימת עמידה לטיפול לאחר השתלת כבד, בטיפול הנדרש במחלה זו, ונסקור את הספרות הרפואית.
 

זיו בן ארי

המרכז למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב

מערכת עיתון "הרפואה" מקדישה גיליון זה של דצמבר 2012 למחקרים, קווים מנחים וסקירות מתחום מחלות והשתלות הכבד. כיו"ר החברה, התכבדתי בהכנת מאמר המערכת, שבו נסקרים המאמרים הרואים אור בגיליון זה. במאמרים אלה מוצגת חזית הידע הרפואי שבה אנו נמצאים בכל תחומי העשייה בהקשר למחלות הכבד.

אלעד יעקבי¹, נתן קלר^2,3, גליה ברקאי¹

¹בית חולים לילדים על שם אדמונד ולילי ספרא, ²המחלקה למיקרוביולוגיה קלינית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³המרכז האוניברסיטאי אריאל

זיהומי פטרת פולשניים הם גורמים מרכזיים לתחלואה ותמותה בקרב מושתלי תאי אב המטופויאטיים. בשנים האחרונות, לנוכח עלייה בעמידות של זיהומי פטרת, עלה שיעור הטיפול בתרופות מהדור החדש או במישלב נוגד פטרת של שתי תרופות.

מובאת בזאת פרשת חולה עם זיהום פולשני ב-Fusarium עם מעורבות של רקמות האף, הלוע, העור והריאות. החולה הוא ילד בן שמונה שחלה בליקמיה לאחר השתלה הפלו-אידנטית של תאי אב המטופויאטיים מאימו. החולה טופל במישלב של Amphotericin B ו-Voriconazole, לצד טיפול תומך, עם שיפור במצבו עד ששוחרר לביתו.

נסקרו עבודות על שילוב נוגד פטרת. שילוב בין מנגנונים שונים מתואר משנת 1979, בעיקר בחולים מדוכאי חיסון. למרות היעדר מחקרים אקראיים כפולי-סמיות, חלה בשנים האחרונות עלייה ניכרת במספר הדיווחים על יעילות של מישלב תרופות נוגדות פטרת, בעיקר לטיפול בזיהומים הנגרמים על ידי פטריות מסוג עובש. 

דני דביר^1,3, עבד אסאלי^1,3, איל פורת^2,3, אלכסנדר שגיא^1,3, ירון שפירא^1,3, חנה וקנין-אסא^1,3, וצ'יסלב בובובניקוב^2,3, אלכסנדר בטלר^1,3, רן קורנובסקי^1,3
 

¹המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²מחלקת ניתוחי חזה ולב, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מחבר מכותב: רן קורנובסקי, המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי רבין

היצרות מסתם הוותין (Aortic-valve stenosis) היא גורם לתחלואה רבה ולרוב לתמותה בתוך שנים ספורות מזמן הופעת התסמינים. הטיפול בהיצרות קשה ותסמינית של מסתם הוותין הוא החלפת המסתם בניתוח לב. אולם חולים רבים אינם נשלחים לניתוח, בשל גילם המבוגר ותחלואה נלווית משמעותית. בשנים האחרונות התפתחה שיטת טיפול חלופית בהיצרות מסתם הוותין – השתלת מסתם בגישה צנתורית.

בסקירה זו נדווח על שיטת טיפול חדשנית זו על צורותיה השונות ונפרט תוצאת מחקרים עדכניים בתחום, תוך הצגת מספר פרשות חולים שטופלו לאחרונה במחלקתנו.

מערכת הרפואה

לאחרונה געשה הארץ, מאחר שבצרפת זומנו מאות נשים שהושתלו להן שתלי סיליקון של חברה מסוימת. לשתלים אלו נטיית יתר לדליפה, ובשני מקרים נמסר שבעקבות הדליפה הושרה סרטן השד. ההנחיות בארצנו בשלב זה היו: על הנשים שהושתלו להן שתלי סיליקון להימצא במעקב, ואם אין דליפה – אין הנחיה לשליפת השתל ו/או החלפתו בשתל אחר. אולם כיום מבהיר משרד הבריאות, כי בהתאם להמלצות הגורמים המקצועיים בישראל ובאירופה, תפורסמנה בימים הקרובים הנחיות מקצועיות והמלצות לציבור באשר להמשך מדיניות הטיפול בשתלי סיליקון.

יורם אפשטיין^1,2, יאיר שפירא^1,3

¹מכון הלר למחקר רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³המרכז האוניברסיטאי אריאל

ויסות טמפרטורת גרעין גוף בתחום ההומאוסטטי מהווה גורם יסוד בשמירה על יציבות הסביבה הפנימית ותפקוד תקין של מערכות הגוף. בסקירה הנוכחית אנו מתרכזים בשאלה האם ניתן להגדיר נפגעי כוויה עמוקה, המצויים בשלב הכרוני של הפגיעה (חודשים רבים עד שנים רבות), כלוקים באי סבילות לחום כאשר הם חשופים לעומס חום, והאם מצב זה – הנרכש בעקבות הכוויה – הוא זמני או קבוע. הממצאים בספרות המדעית נשנים לאורך השנים ומצביעים על כך, שיכולתם של נפגעי כוויה לאזן את טמפרטורת גופם, כאשר הם חשופים לעומס חום, נפגעת במידה משמעותית. לכן, ניתן לקבוע בבירור שנפגעי כוויה הם בעלי סבילות ירודה לחום.

מידת הפגיעה בוויסות החום תלויה בהיקף שטח הכוויה, ככל שהכוויה נרחבת יותר, כך קטנה היכולת לווסת את חום הגוף. הסיבה לפגיעה בוויסות החום המלווה כוויה נרחבת ועמוקה, היא חוסר במצע כלי דם ובבלוטות זיעה בשטח הפגוע, וכן באזורים שבהם מושתל שתל עור בעובי חלקי. בנוסף, כלי הדם באזור השתל (עד כמה שהם מצויים) אינם מגיבים לגירוי העצבי הבתר-סינפטי. הפגיעה ביכולת להפיג חום אינה חולפת עם השנים. תהליך של אקלום לחום באנשים בעלי כוויה נרחבת, הוא חלקי ביותר ואינו משפר במידה רבה את הסבילות לחום.

דניאל ארז¹* , זיו בן ארי³, רחל מיכוביץ¹, איתן מור²

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²מחלקת השתלות איברים, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה, ³מכון הכבד, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה

*עבודה זו היא חלק מעבודת הגמר לתואר ד"ר לרפואה של דניאל ארז

רקע: בספרות מקובל להפריד בין הסיכון לתמותה במהלך המתנה להשתלת כבד לבין סיכויי ההישרדות לאחר ההשתלה. חיזוי התמותה מרגע הרישום להשתלה, הכולל את התמותה במהלך המתנה להשתלה ולאחריה, יכול לסייע בקבלת החלטה באשר להשתלת כבד מן החי. מדד ה- MELD, שנועד להעריך את חומרת מחלת הכבד, נמצא כמודל אמין לחיזוי תמותה בתוך שלושה חודשים של החולים הממתינים להשתלת כבד. במציאות של מאגר תורמים מוגבל והמתנה ממושכת להשתלה, כפי שמתרחש בישראל, לא ברור אם מדד זה אמין בבואו לחזות את סיכויי ההישרדות של חולה הנרשם להשתלת כבד.

המטרות בעבודה: לבחון את סיכויי ההישרדות של חולים הנרשמים להשתלת כבד בישראל ולאתר גורמי חיזוי לתמותה, בהתבסס על הנתונים בעת הרישום להשתלה.

שיטת המחקר: חושב שיעור ההישרדות של 197 חולים עם מחלת כבד כרונית, שנרשמו להשתלת כבד במאגר הנתונים בין השנים 2005-2001, במחלקת השתלות במרכז הרפואי רבין. כמו כן, נערכה השוואה בין שיעור ההישרדות של חולים שעברו השתלה ובין חולים שלא עברו השתלה. בנוסף, נעשה ניתוח רב-משתנים לאיתור גורמי סיכון לתמותה, בהתבסס על נתונים דמוגרפיים, רפואיים ומעבדתיים בעת הרישום להשתלה.

תוצאות: במהלך מעקב ממוצע של 50.7 חודשים ממועד הרישום להשתלה, עברו השתלה 123 מבין 197 החולים שנכללו במחקר ו- 74 חולים נוספים לא עברו השתלה. זמן ההמתנה החציוני לחולים שעברו השתלה היה  316 יום. סך הכול 85 (43%) חולים נפטרו: 57 ללא השתלה ו-28 חולים לאחר השתלה (p<0.0001). שיעור ההישרדות למשך שנה וחמש שנים לכלל הקבוצה היו 67% ו-54.6%, בהתאמה. בניתוח רב משתנים נמצאו ניקוד ה- MELD, גיל החולה, רמת האלבומין ונוכחות תסמונת כבד-כליה (Hepatorenal syndrome) כגורמי החיזוי לתמותה בקרב הנרשמים להשתלת כבד.

מסקנות: בישראל, במציאות של המתנה ממושכת להשתלה, המתקרבת לממוצע של כשנה, קרוב לשליש מהחולים נפטרים בעודם ממתינים להשתלה וכ-54% שורדים במשך חמש שנים, עם וללא השתלה. במציאות זו, יש לשקול את הרחבת ההשתלה של כבד מתורם חי. מדד ה-MELD מהווה גורם חיזוי לתמותה גם בהמתנה המוארכת ליותר משלושה חודשים, אם כי יש לבדוק אמינות תוצאה זו במאגר נתונים רחב יותר.

מיכאל דרקסלר, אמיר חיים, תמיר פריטש, יריב גולדשטיין, ניר כהן

החטיבה לאורתופדיה, מרכז רפואי סוראסקי, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

ניתוחים להחלפה מלאה של מפרק הירך הביאו לפריצת דרך בטיפול בחולים עם מחלת מפרקים ניוונית, ומציעים תשובה הולמת לשיכוך כאב ולשיפור הניידות במטופלים. העלייה בשיעור הניתוחים המוצעים גם למטופלים בגיל צעיר באופן יחסי, הגבירה את הצורך בשיפור העמידות של המישתלים. כיום מקובל להניח, כי הגורם העיקרי לכשל המישתלים הוא תגובה ביולוגית לחלקיקי שחיקה של המסבים המביא לספיגת עצם (Osteolysis). בעקבות זאת, הושקע מאמץ ניכר במחקר לפיתוח טכנולוגיית מסבים חדישה, המציעה קינמטיקה משופרת ויצירת נפח מופחת של חלקיקי שחיקה. הטכנולוגיות העדכניות העומדות לרשותנו היום כוללות פוליאתילן מועשר בקשרים צולבים (Highly cross-linked polyethylene), מסבי קרמיקה על קרמיקה ומסבי מתכת על מתכת.

בסקירה הנוכחית נתמקד במסבי מתכת על מתכת, מתוך מטרה עיקרית לדון בעקרונות הביומכאניים העומדים מאחורי טכנולוגיית מסבי מתכת על מתכת ובתוצאות הקליניות של יישום טכנולוגיה זאת.
 

מורסי חשאן, אופיר צ'יצ'יק, רון ארבל, גיא מורג

המחלקה לאורתופדיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

נגעי סחוס מבודדים של הברך מהווים גורם נפוץ לכאבים ולתסמינים נוספים, ונוצרים על פי רוב בעקבות פגיעות חבלה. יכולת הריפוי העצמוני (הספונטני) של רקמת הסחוס במפרק מוגבלת ביותר, ובחלוף הזמן – מובילים נגעי הסחוס המבודדים לניוון מוקדם ולאוסטאורתריטיס בתר חבלתית (Post traumatic).

הגישות הניתוחיות בנגעי סחוס מבודדים מסווגות לשלוש קבוצות עיקריות: הטריית הנגע, שיטות לגירוי לשד העצם התת סחוסית ושיטות ההשתלה השונות. הטריית הנגע גורמת להטבה חלקית וזמנית בלבד, בעוד שהשיטות לגירוי העצם התת סחוסית הן פשוטות, קלות לביצוע ועלותן נמוכה. בין שיטות ההשתלה נמנות טכניקות מורכבות המשלבות כירורגיה מתקדמת וטכנולוגיות חדישות של הנדסת רקמות.

עבודות רבות נערכו במטרה לאמוד את יעילות שיטות הטיפול השונות ולערוך השוואה ביניהן. מתוצאות העבודות ניתן ללמוד כין אין יתרון בולט וחד משמעי לאחת השיטות, מצויים יתרונות יחסיים לשיטות מסוימות על פני אחרות, בהתאם לגודל הנגע ולמאפייני החולה. למרות זאת, מבין אפשרויות הטיפול הקיימות היום, לא נמצאה שיטת טיפול המצליחה ליצור רקמת סחוס היאליני בצורה עקבית.

כדי לשפר את הטיפולים הקיימים ובניסיון למצוא שיטות טיפול חדשות, חלה בשנים האחרונות התפתחות במדע העוסק בתאי גזע מזנכימיים בחומרי הפיגום ובגורמי הגדילה השונים. עם זאת, דרושות עדיין עבודות השוואתיות נוספות ועבודות המלמדות על תוצאות – בעיקר ארוכות טווח – של שיטות הטיפול החדשות.

יונה קרוננברג¹, לילה מיגירוב¹, ריקי טייטלבאום סויד², מינקה הילדסהיימר²

¹מחלקת אא"ג, ניתוחי ראש וצוואר, ²מכון שמיעה ודיבור, מרכז רפואי שיבא תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

ניתוחי שתל שבלול הפכו להיות טיפול הבחירה בבני אדם עם ליקוי שמיעה עצבי תחושתי בדרגה חמורה עד עמוקה. בניתוח זה מוכנסת אלקטרודה לתוך שבלול האוזן הפנימית, ודרכה מועברת אינפורמציית שמיעה; זו האחרונה מקודדת דיגיטאלית ממעבד קול חיצוני, שנישא על האפרכסת, אל עצב השמיעה והגנגליון הלולייני (הספירלי).