תוצאת חיפוש

הקדמה: תוצאות מחקרים מלמדות כי לרמות גבוהות של דיכאון וחרדה יש השלכות שליליות על אורח חייהם של חולי אי ספיקת לב, והן עלולות להיות אחת הסיבות להחמרתן של בעיות לב. תמיכה חברתית ומשפחתית היא מקור עיקרי וחשוב ליכולתו של אדם להתמודד בהצלחה עם מצוקות נפשיות. נודעת חשיבות רבה להעמקת הידע בנוגע לקשר שבין תמיכה חברתית ומשפחתית לבין רמות דיכאון וחרדה בקרב קבוצת חולים זו.

מטרות: לבחון את הקשר בין קשיים בתפקוד ותמיכה חברתית ומשפחתית לבין דיכאון וחרדה בקרב חולי אי ספיקת לב, כדי לפתח תוכניות התערבות מותאמות ולסייע לחולים ולמשפחותיהם בהתמודדות עם העומס הרגשי והגופני הכרוך במחלה.

שיטות מחקר: נערך מחקר חתך בקרב 50 חולי אי ספיקת לב המטופלים במסגרת היחידה לאשפוז יום של המחלקה לקרדיולוגיה במרכז הרפואי רמב"ם. הם ענו על שאלון שכלל מדדים של דיכאון וחרדה, קשיים בתפקוד, תמיכה חברתית ומשפחתית.

תוצאות: כ-15% (n=7) מהנכללים דיווחו על רמת חרדה גבוהה וכ-33% (n=16) דיווחו על רמת דיכאון גבוהה. ממוצע קשיים בתפקוד נמצא גבוה על סולם שבין 12-1 Mean=7.16;SD=2.86)). הנכללים דיווחו על תמיכה משפחתית גבוהה על סולם שבין 7-1 Mean=6.21;SD=1.14)), אך על תמיכה חברתית נמוכה מאוד Mean=3.20; SD=2.06)). קשרים חיוביים מובהקים נמצאו בין קשיים בתפקוד לבין דיכאון (r=.54) וחרדה (r=.39), וקשר שלילי מובהק נמצא בין תמיכה חברתית ומשפחתית לבין חרדה (r=-.30).

דיון וסיכום: חולי אי ספיקת לב ומשפחותיהם עלולים לחוות עומס רגשי ותפקודי בהתמודדות היומיומית עם המחלה. על כן, נודעת חשיבות רבה להתערבות מוקדמת ולטיפול כלל מערכתי המותאם לחולים ולבני משפחותיהם. הטיפול בחולי אי ספיקת לב מחייב עבודה משולבת של רופא ועובד סוציאלי שיוכלו להתייחס ולטפל בהיבטים הרפואיים, הרגשיים והחברתיים, תוך שיתוף החולה ומשפחתו ותוך רגישות לצרכים שלהם, מיצוי זכויותיהם והתאמת המענים ליכולות ולרקע התרבותי ממנו הם מגיעים.

הקדמה: שירנוק נשימתי (סטרידור) הוא רעש נשימתי הנגרם על ידי מעבר אוויר דרך דרכי נשימה צרות בזמן הנשימה. זיהום נגיפי של דרכי האוויר העליונות הוא הגורם השכיח ביותר לשירנוק נשימתי חד המופיע בשאיפה. שירנוק חד זה גורם ללרינגו-טרכיאיטיס (Croup). גורמים שכיחים נוספים כוללים תגובה אלרגית, שאיפת גוף זר או טראומה.

מפרשת החולה: תינוק בן תשעה שבועות, ברקע תיקון מנינגומיאלוצלה, שאובחן מייד לאחר הלידה, הוחש לחדר המיון עם שירנוק נשימתי לסירוגין בשאיפה. לתינוק לא הייתה מחלת חום לאחרונה, והוא לא סבל משיעול או מתסמינים המכוונים לשאיפת גוף זר. לאחר שלילת הגורמים השכיחים לשירנוק, בוצעה בדיקת תהודה מגנטית (MRI) שהודגם בה עיווג (מלפורמציה) על שם כיארי מסוג 2, עם בקע (הרניאציה) של הטונסילות במוחון ודחיקה של המדולה. בברונכוסקופיה הודגם הגורם לשירנוק – שיתוק לסירוגין של מיתרי הקול, שנגרם כתוצאה מהלחץ התוך גולגולתי המוגבר. לנוכח החמרה קלינית מהירה במצבו של התינוק, בוצע ניתוח דחוף להפחתת הלחץ (דקומפרסיה).

דיון: שירנוק החולף ונשנה לסירוגין בילדים עם היצרות של דרכי האוויר, נגרם לרוב עקב זיהום בדרכי הנשימה, לרינגו-טרכאיטיס אלרגית או לרינגומלציה. שיתוק של מיתרי הקול הוא גורם שכיח פחות לשירנוק נשימתי מסוג זה. הגורמים לו בין השאר הם עיווג על שם כיארי, המתאפיין בדחיקה כלפי מטה של המוחון לתוך תעלת השידרה ועלייה בלחץ התוך גולגולתי.

סיכום: פרשת חולה זה מעלה על הפרק גורם נדיר וחשוב לשירנוק נשימתי בשאיפה. יש להיות עירניים לתסמינים המכוונים לעיווג על שם כיארי בכל ילד עם רקע רפואי מתאים (תיקון מנינגומיאלוצלה, דלף חדרי-צפקי) הלוקה בשירנוק נשימתי ממושך.

יעקב בורנשטיין

מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי לגליל והפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר-אילן, נהרייה

המרכז הרפואי לגליל ייחודי במספר היבטים:

ההיבט הקליני: בשנים האחרונות, בהובלתו של מנהל המרכז הרפואי ד"ר מסעד ברהום, ניכרת במרכז תנופת פיתוח שמטרתה להקטין את אי השוויון בבריאות בין המרכז לפריפריה [2,1]. למרות תת המימון למערכת הבריאות בגליל, נפתחו מחלקות קליניות חדשות, הוכנסו טכנולוגיות רפואיות מתקדמות וחדשניות וצורפו אנשי צוות מובילים. הפעילות הקלינית באה לידי ביטוי בפרסומים המובאים בגיליון הנוכחי.

ההיבט של רפואה בקו העימות: המרכז הרפואי לגליל הוא בית החולים הקרוב ביותר לכל גבול עם מדינה שכנה במדינת ישראל. הוא גם מהווה מרכז רפואי שלישוני לטראומה, עקב הקמת המחלקה לנירוכירורגיה, המחלקה לניתוחי פה ולסת, מחלקות נוספות לאורתופדיה, כירורגיה, רדיולוגיה פולשנית כללית, ורדיולוגיה פולשנית של המוח. בשנים האחרונות טופלו במרכז הרפואי מאות פצועים ממלחמת האזרחים בסוריה, שליש מהם נשים וילדים. לפצועים אלו בעיות רפואיות ייחודיות אשר מובאות בעבודות המחקר המפורסמות כאן.

היבט המחקר: המרכז הרפואי הוא מתקן הוראת הסטודנטים לרפואה העיקרי של הפקולטה לרפואה בגליל של אוניברסיטת בר אילן. הפקולטה לרפואה, בראשות הדיקן, פרופ' רן טור כספא, פועלת רבות לקידום המחקר וההוראה במרכז הרפואי. אך עוד לפני הקמת הפקולטה לרפואה, מנהל בית החולים הקודם, פרופ' שאול שאשא, לא רק העלה על נס את חשיבות הרופא החוקר לקידום הרפואה, אלא הקים מעבדת מחקר שמזה שנים רבות עסקה וממשיכה לעסוק במחקר תרגומי על ידי רופאי המרכז הרפואי, בהובלת ד"ר שפרה סלע ופרופ' בתיה קריסטל, בתמיכת מנהל המרכז הרפואי הנוכחי, ד"ר מסעד ברהום. מספר מחקרים שנערכו במעבדת מחקר זו מפורסמים בגיליון הנוכחי של 'הרפואה'.

בהיבטים ייחודיים אלו המרכז הרפואי לא שקט על שמריו תוך הסתמכות על טענת הקיפוח הקיים בתקצוב מערכת הבריאות בין המרכז לפריפריה, אלא במשך השנים הקים וקידם מחלקות, טכנולוגיות ומעבדות מחקר. פעילות זו באה כאמור לידי ביטוי במחקרים המפורסמים בגיליון 'הרפואה' הנוכחי. מחברי המאמרים משתייכים למרכז הרפואי לגליל ולפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן, בנהרייה.

רחל גינגולד-בלפר^*1, ירון ניב^*1,2, נחמה חורב¹, שולי גרוס¹, נדב סחר¹, רם דיקמן^1,2

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*ד"ר רחל גינגולד-בלפר ופרופ' ניב תרמו בצורה שווה לעבודה, כמחברים ראשונים.

**כל המעוניין בנספח נא לפנות למחברת המכותבת במאמר.

הקדמה ומטרות: הליך "מצבי כשל וניתוח השפעות" הוא מכשיר לזיהוי סיכונים בתהליכי בריאות. בשנת 2010 ייסדנו שירות חדש גסטרואנטרולוגי משולב בית חולים וקהילה (המרחב לגסטרואנטרולוגיה), במטרה לשפר את השירות למטופלים. בעקבות זה, הקמנו שירות לביצוע קולונוסקופיות בגישה ישירה. במאמרנו הנוכחי, מדווח כיצד גובשה צורה ייחודית להפנייה ישירה, תוך שימוש במכשיר "מצבי כשל וניתוח השפעות" למניעת סיבוכים אפשריים.

שיטות מחקר: הוקם צוות הכולל עשרה העוסקים בתחום האנדוסקופיה. שלבי ההפנייה לקולונוסקופיה, תהליך ההכנה, ביצוע הבדיקה ותהליך השיחרור, מוחשבו. בוצעה הערכה מה הסיכוי שמצבי כשל יקרו ואם כן, האם יאובחנו ובאיזו חומרה יהיו. חושב ניקוד של פרופיל הסיכון (נפ"ה). פורמט להפנייה ישירה לקולונוסקופיה גובש לפי הנפ"ה הגבוה ביותר. בהמשך ערכנו השוואה בין שיעור הנקב במעי במטופלים שביצעו קולונוסקופיה בגישה ישירה (קבוצה 1) לבין אילו שקיבלו ייעוץ במירפאה טרם ביצוע הבדיקה (קבוצה 2).

תוצאות: זוהו שלוש קטגוריות של מצבי כשל שקיבלו את הנפ"ה הגבוה ביותר (הוריה לא מתאימה לביצוע קולונוסוקפיה בגישה ישירה, קיום הוריית נגד, וחוסר הבנה של המטופל לגבי סיכוני הבדיקה וחלופות עבורה). בין השנים 2013-2010, בוצעו 9,558 קולונוסקופיות בקבוצה 1 ו-12,567 בקבוצה 2. סיבוך של נקב במעי זוהה בשלושה מהחולים בקבוצה 1 (1:3186, 0.03%) ובעשרה חולים מקבוצה 2 (1:1256, 0.07%) (p=0.024). ביצוע קולונוסוקפיה בגישה ישירה חסך 9,558 ייעוצי מירפאה לפני ביצוע קולונוסקופיה וכ-3,400,000 ש"ח.

מסקנות: פורמט להפנייה ישירה לקולונוסוקפיה אשר גובש באמצעות הליך "מצבי כשל וניתוח השפעות" הוא בטוח, ומאפשר חיסכון בזמן ובכסף.

דיון: אנו ממליצים ליישם שיטה זו במוסדות נוספים וכך להאיץ ביצוע בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן הכרכשת ("המעי הגס").

ירון ניב, ערן הלפרן

הנהלת המרכז הרפואי רבין והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בית החולים בילינסון נחנך בשנת 1936. בשנת 1942, במרחק לא רב מבילינסון, הוקמה מחלקה נוספת לכירורגיה – שלוחה המסונפת לבית החולים בשם בילינסון ב'. לימים הפכה השלוחה לבית חולים עצמאי – בית חולים השרון. בשנת 1996 אוחדו שני בתי החולים למרכז רפואי אחד – מרכז רפואי רבין, שנקרא על שם ראש הממשלה יצחק רבין ז"ל. במרוצת השנים הפכו בתי החולים של המושבה פתח תקווה, לאחד מהמרכזים הרפואיים הגדולים והמתקדמים בישראל: מ-70 מיטות, ארבע מחלקות וצוות רפואי המונה 57 עובדים בשנת 1936, ל-1,300 מיטות, כ-40 מחלקות ולמעלה מ-4,500 עובדים כיום.

שקמה ויסברג, נג'ם חטיב, שירה גינסברג, אמל נסר, אלעד שיף, יניב דותן

מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי בני ציון, חיפה

הקדמה: אירועים של תסחיפי קרישים מהווים גורם משמעותי בתחלואה ותמותה בקרב מאושפזים, ו-75%-50% מאירועים אלה בבתי החולים מתרחשים במחלקות הפנימיות. למרות היעילות המוכחת של טיפולים למניעת אירועים של תסחיפי קרישים, יישומם בבתי חולים אינו מיטבי ובתת שימוש. במספר מחקרים נמצא, כי 50%-30% בלבד מהחולים הנמצאים בסיכון גבוה לפתח אירועים של תסחיפי קרישים מטופלים באופן מונע. הוכח, כי התערבות להעלאת המודעות לטיפול מונע מעלה את יישומו. יחד עם זאת, אין בנמצא תוכנית סדורה להטמעת הטיפול המונע לאירועים של תסחיפי קרישים בקרב הצוות הרפואי בבתי החולים בישראל.

שיטות מחקר: ערכנו מחקר פרוספקטיבי שבו נדגמו חולים באופן אקראי במחלקה הפנימית לצורך אומדן הסיכון לאירועים של תסחיפי קרישים ומתן הטיפול. בישיבת הצהריים של ימי הדגימה האקראיים בוצעה בדיקה פתוחה מול הרופא המטפל של ניהול החולה מבחינת הסיכון לאירועים של תסחיפי קרישים ומתן טיפול מונע. בדיקה זו בוצעה במשך שלושה חודשים רצופים ולאחר כחצי שנה, על מנת לבדוק את מידת הטמעת התהליך.

תוצאות: במהלך תקופת המחקר נדגמו 205 חולים המאושפזים במחלקה פנימית. שיעור החולים עם הוריה לקבלת טיפול מונע וללא הוריות נגד אשר אכן טופלו בחודש הראשון של המחקר היה 35%. בחודש השני עלה שיעור החולים המטופלים ל-50% , ל-60% בחודש השלישי ול-86% כעבור חצי שנה (p<0.0001).

מסקנות: קיימת מודעות נמוכה לטיפול מונע לאירועים של תסחיפי קרישים טרם התערבות, וכשליש מהחולים עם הוריה לטיפול מונע אכן טופלו. הטמעת התהליך להעלאת המודעות היא יעילה, הדרגתית ואיטית, והמודעות לטיפול מונע עלתה מ-35% ל-86% מתחילת ועד סוף המחקר, משמע שלתהליך הבקרה יש השפעה משמעותית וארוכת טווח.

שי נתנזון^1,2, קרלוס גרוזמן^1,2

מרכז רפואי קפלן, רחובות¹, שירותי בריאות כללית²

כמיליון תושבים בישראל מקבלים שירות רפואי מהמרכז הרפואי קפלן. אזור השפלה הדרומית הוא מהמובילים בקצב גידול האוכלוסייה בישראל וכתוצאה מכך הדרישה לשירותי רפואה גוברת והולכת. המרכז הרפואי קפלן מתמודד עם עומס עבודה עצום, מספר הפניות למחלקה לרפואה דחופה בבית החולים הוא מעל 140,000 ובעלייה מתמדת של כ-6% בשנה, תפוסת המיטות השנתית במחלקות הפנימיות היא מעל 120% בממוצע (הגבוהה מבין בתי החולים בישראל), ומספר הפניות לשירותי הרפואה האמבולטורית בבית החולים נמצא במגמת עלייה חסרת תקדים בהיקפה. אין זה מובן מאליו, שתחת עומס כה כבד עוסק בית החולים בעשייה יומיומית בתחום האיכות ברפואה.

בית החולים הוא מוסד אקדמי, המסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים, המחנך סטודנטים לרפואה, מעסיק סטז'רים ומתמחים בעשרות מחלקות ויחידות המוכרות להתמחות. בית החולים זכה לאקרדיטציה מטעם ארגון ה-JCI ובקרוב יוכר גם בתחום האקדמי.

מדדי איכות לאומיים נקבעים ונמדדים מדי שנה על ידי משרד הבריאות. הציונים הגבוהים במדדים אלו מעידים על האיכות הגבוהה של שירותי הרפואה בבית החולים. לא ניתן לדון באיכות מבלי לעסוק במחקר. המחקר הקליני נמצא בליבת העשייה של בית החולים, ומהווה אבן יסוד במחלקות ויחידות רבות בבית החולים. עוסקים בו מתמחים ומומחים כאחד, מבלי שיוקצה לכך לרוב זמן ייעודי (כמקובל בארצות הברית לדוגמה), מתוך הבנה שלא ניתן לספק שירותי רפואה איכותיים מבלי לחקור ולהבין, לחדש ולהתפתח, ולתת טיפולים מתקדמים מבוססי תוצאות מחקרים.

בגיליון זה של הרפואה, אנו מביאים סקירות ומאמרים מקוריים פרי עטם של רופאי המרכז הרפואי קפלן, המשקפים מעט מהפעילות הענפה המתבצעת בבית החולים.

ענת שליו^2,1, רון שור³

¹המרכז לבריאות נפש באר שבע, ²המחלקה לעבודה סוציאלית, הפקולטה למדעי החברה, המחלקה לרפואת משפחה, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ³בית הספר לעבודה סוציאלית ורווחה חברתית, האוניברסיטה העברית בירושלים

רקע מדעי: תשומת לב מוגבלת ניתנה במחקרים שנערכו עד כה לצרכים של בני משפחה לאנשים הלוקים במחלות נפש המאושפזים במסגרת בתי חולים פסיכיאטריים, חרף המתחים והקשיים שהם חווים. לנוכח ההכרה בחשיבות הסיוע למשפחות, פותח מודל חדשני של מרכזי ייעוץ ותמיכה למשפחות – מית"ל.

המטרות במחקר: לבחון את הצרכים לעזרה של משפחות המקבלות עזרה במית"ל, במרכז לבריאות הנפש באר שבע.

שיטת המחקר: שמונים וחמישה חברי משפחה הוכללו במחקר. הם מילאו שאלון מובנה שפותח לצורך מחקר זה שבועיים לאחר תחילת קבלת השירות במית"ל. השאלון כלל ארבעה תחומים של צרכים לעזרה. הנכללים במחקר העריכו את מידת הצורך שלהם בעזרה לגבי כל אחד מפריטי השאלון.

תוצאות: ממוצע הפריטים הגבוה ביותר של מידת הצורך בעזרה נמצא לגבי תת הסולם "מידע וידע". ממוצע פריטים בינוני-גבוה נמצא לגבי תתי הסולמות "קשיים הנובעים מהשפעת מצב האדם החולה על תפקוד חבר המשפחה שפנה לסיוע ותפקוד חברי משפחה אחרים" ו"קשיי התמודדות עם האדם החולה". הממוצע הנמוך ביותר נמצא לגבי "הקשר עם אנשי מקצוע ומערכות בלתי פורמאליות". בחינת הפריטים בתתי הסולמות מצביעה על כך, שהפריטים המתייחסים להשפעת מצב האדם החולה על התפקוד האישי של חבר המשפחה שפנה לסיוע, דורגו גבוה יותר מהפריטים המתייחסים להשפעה על התפקוד של חברי המשפחה האחרים. הפריטים המתייחסים לקשר עם אנשי מקצוע דורגו גבוה יותר מהפריטים המתייחסים לקשר עם מערכות בלתי פורמאליות.

מסקנות: מימצאי המחקר מדגישים את חשיבות היישום במסגרות פסיכיאטריות של "גישת המשפחה במרכז", העומדת בבסיס המודל של מית"ל. גישה זו מתמקדת בצרכים של חברי המשפחה בעזרה, מעבר לעזרה הדרושה לתפקודם כמקור תמיכה לאדם החולה. המימצאים מצביעים גם על חשיבות הנגשת מידע וידע עבור בני המשפחה של האדם המתמודד עם מחלת נפש.

דורון תודר^1,2, ליטל לבטרובסקי³, צבי דוולצקי^1,4

¹המרכז לבריאות הנפש, משרד הבריאות, באר שבע, ²אוניברסיטת בן גוריון, הפקולטה למדעי הבריאות, באר שבע, ³המחלקה לאונקולוגיה, בית חולים תל השומר, רמת גן, ⁴השירות הגריאטרי, הקריה הרפואית לבריאות האדם, רמב"ם, חיפה

מבוא: שיטיון (דמנציה) הוא אחת המחלות השכיחות והחמורות ביותר בקרב האוכלוסייה המבוגרת. הסיבה השכיחה ביותר לשיטיון היא מחלת אלצהיימר. ההפרעה העיקרית בקרב חולי האלצהיימר היא הפגיעה הקוגניטיבית המופיעה לרוב עם פרוץ המחלה. בנוסף לפגיעה הקוגניטיבית, ניתן לראות הפרעות התנהגות שונות וביניהן הפרעות מגוונות בשינה. כיום מטפלים בתסמיני המחלה באמצעות תרופות שונות ובטיפול התנהגותי. אחד הטיפולים ההתנהגותיים הזוכה להתעניינות רבה בשנים האחרונות הוא הטיפול בחדר הגרייה הרב חושי (חדר Snoezelen).

המטרה במחקר: לבדוק אם הטיפול בחדר סנוזלן ישפר את איכות השינה בחולי אלצהיימר.

שיטת המחקר: קבוצת המחקר כללה 16 חולים הלוקים בשיטיון על רקע מחלת אלצהיימר. בוצעה הערכה אובייקטיבית של איכות השינה באמצעות אקטיגרף. זהו מכשיר מדידה דמוי שעון הנענד על היד הלא שולטנית (דומיננטית). המכשיר מודד את הפעילות המוטורית של המטופל במהלך הלילה וכך ניתן לקבל הערכה אובייקטיבית לאיכות השינה. המדידות באמצעות מכשיר אקטיגרף נערכו במשך חמישה לילות רציפים: שני לילות ראשונים טרם הטיפול בחדר סנוזלן, הלילה של יום הטיפול ושני לילות לאחר הטיפול. לאחר שבוע של הפסקה במדידות נבדקו אותם חולים בשנית במשך חמישה לילות באותו הפרוטוקול.

תוצאות: תוצאות המחקר מעלות, שבשבוע הראשון נראה שיש השפעה חיובית מובהקת סטטיסטית על איכות השינה של הנבדקים לאחר הטיפול בחדר סנוזלן בהשוואה ללילות שקדמו לטיפול. בשבוע השני של המחקר איכות השינה נותרה ללא שינוי לאחר הטיפול בחדר סנוזלן.

מסקנות: שילוב הטיפול ההתנהגותי בחדר סנוזלן עם הטיפול הפרמקולוגי יכול לשפר את איכות השינה ובכך לשפר את תפקודם היומיומי של החולים. יש לערוך מחקרים בהיקף גדול יותר, על מנת לאשש את יעילות הטיפול.

חגית כהן, דורון תודר

המרכז לבריאות הנפש והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

המרכז לבריאות הנפש בבאר שבע הוקם בשנת 1978 כבית חולים מרכזי בעל הסמכות המקצועית בתחום בריאות הנפש לכלל אוכלוסיית הנגב. לפני הקמתו של המרכז, הופנו תושבי הנגב לאשפוז פסיכיאטרי בירושלים, ובבאר שבע פעלה מירפאה אמבולטורית מצומצמת.

בעיות בריאות הנפש באוכלוסייה הן רחבות טווח והיקף, וכוללות בעיות נורמטיביות היכולות להופיע בין צמתי ההתפתחות והגדילה השונים – החל מתגובות ממושכות לאירועי חיים קשים וכלה במחלת נפש חמורה. המרכז לבריאות הנפש פועל על פי המודל הביו-פסיכו-סוציאלי (Biopsychosocial model) ומספק שירותי עזרה ראשונה, אשפוז, הדרכה ומעקב בכל רמות החומרה (השהייה, פעיל, ממושך, שיקומי), בטווח גילאים רחב (נוער, גרונטו-פסיכיאטרי, גריאטרי) ולכל בני המשפחה.

במקביל לפיתוח מואץ של השירותים הקליניים לרווחת הציבור, הפך המרכז לבריאות הנפש באר שבע למוסד עם דגש אקדמי נרחב. בשנת 1987 הקים פרופ' חיים בלמקר יחידת מחקר, שהייתה הראשונה בישראל ומהראשונות בעולם אשר עסקה בחקר הבסיס הביולוגי של מחלות פסיכיאטריות. כיום, יחידת המחקר, שהורחבה למגוון תחומי מחקר, מהווה את אחד המרכזים החשובים בישראל למחקר והוראה בנושאי בריאות הנפש. ביחידת המחקר נערכו מספר רב של מחקרים בינלאומיים פורצי דרך המובילים כיום את קידמת הפסיכיאטריה העולמית. הקשר המקצועי-אקדמי בין המרכז לבריאות הנפש ואוניברסיטת בן גוריון, שבמסגרתו סטודנטים מהמקצועות הרפואיים והפארה-רפואיים מתנסים מקצועית (פרקטיקום) ומתמחים במחלקות השונות של בית החולים, מהווה קרקע פורייה ליצירת שיתופי פעולה, ותורם רבות לרמת המחקר ולרמת ההוראה.

רוני ליבוביץ¹, שחר אפללו¹, אורנית כהן², אהובה לוסטיג¹

¹צוות בית המרקחת, ²היחידה למחקר ופיתוח

רקע: מלאי תרופות במחלקות מהווה רכיב משמעותי בתקציב השנתי של בית החולים. השיטה הקלאסית לניהול מלאי מיושמת על ידי משלוח תרופות למחלקות, בהתבסס על רישום הזמנה במחלקה על ידי הרוקח. לשיטה זו נדרש משאב אנושי רב לטיפול ולניפוק התרופה במחלקה, ובנוסף הכמויות המחולקות אינן תואמות את המצב במחלקה. שיטה מתקדמת יותר לניהול מלאי תרופות, הקרויה Unit-dose, מתבססת על ניפוק תרופות לפי מרשם נפרד (ידני או מחשבי) עבור כל חולה במחלקה. שיטה זו מפחיתה את הסיכון לטעות במתן התרופה ומצמצמת את מלאי המדף. חסרונה הוא בכך שהיא בזבזנית מאוד במשאבי האנוש הדרושים לתפעולה.

שיטת עבודה חדשה שהונהגה בבית החולים ברזילי בינואר 2013, מבוססת על ממשק לתיק החולה המחשבי (מערכת נמ"ר). שיטה זו, הקרויה שרלו"ק (שירות רוקחי לוגיסטי קליני) קולטת את ההוריות התרופתיות ישירות מתיק החולה ומכילה בתוכה את יתרונות שיטת Unit-dose, ללא העלויות הכספיות הנלוות לה. מערכת שרלו"ק היא פרי פיתוח חדשני של צוות הרוקחות הקלינית במרכז הרפואי ברזילי, בליווי מערך המחשוב בבית החולים.

מטרה: הקמת מערכת מחשבית ומובנית לצורך ייעול תהליך ניפוק תרופות למחלקות, ולצרכי בקרה.

שיטות: מערכת שרלו"ק הוטמעה להרצת חלוץ (פיילוט) בשתי מחלקות אשפוז בבית החולים שעברו לתיק חולה מחשבי.

תוצאות: נתוני שלושת הרבעונים בשנת 2013 ממערכת שרלו"ק הושוו לשנת 2012, ואלו הצביעו על ירידה משמעותית בסך עלות ניפוקי התרופות (p<0.05). ירידה זו משליכה על צמצום עלויות בתקציב השנתי בקרוב ל-20%, רק במחלקות שעברו לניהול מחשבי. במחלקות הפועלות בשיטה הידנית לא נצפתה ירידה משמעותית בניפוקים בתקופה המקבילה.

לסיכום: לנוכח תוצאות ראשוניות אלו, ניכר כי שימוש בשרלו"ק במקביל למחשוב המחלקה, מהווה כלי נגיש וקל להתייעלות כספית, תוך שיפור בקרת מלאי תרופות והגברת בטיחות הטיפול.

שרגא אבינר^1,2, אורנית כהן³, פאיד אל עוברה¹, ורד יהלום⁴ , חיים ביבי^1,2, שמואל צנגן^2,5

¹מחלקת ילדים, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אשקלון, ²הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³רשות למחקר ופיתוח, המרכז הרפואי האוניברסיטאי ברזילי, אשקלון, ⁴מרכז שירותי הדם , מגן דוד אדום, תל השומר, רמת גן, ⁵המחלקה לילוד ולפג, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אשקלון

הקדמה: פגים וילודים רבים מטופלים בעירוי טסיות דם במטרה למנוע דימומים, בעיקר דימום תוך גולגולתי, השכיח יותר בגילים אלה. בהיעדר עבודות מבוקרות לקביעת סף טסיות הדם הנדרש למתן עירוי, צפויה שונות במדיניות הטיפול בין המחלקות השונות. מציאת שונות גדולה במדיניות הטיפול מדגישה את הצורך בהנחיות לבחירה מושכלת של סוג התכשיר, וקביעת הסף לעירוי בילודים ופגים.

מטרות: לבדוק את בחירת תכשירי טסיות הדם השונים ואת ההוריות למתן טסיות בקרב ניאונטולוגים בישראל.

שיטות: שאלון אלקטרוני בנוגע לסוג התכשיר ורמת הסף לעירוי טסיות דם במצבים קליניים שונים, נשלח לכל 25 מחלקות הילודים בישראל.

תוצאות: כל השאלונים התקבלו חזרה (100% היענות). נמצאה שונות גדולה בין המחלקות בסוגי התכשירים שניתנו. חריגה מטיפול בתכשירים מקובלים נמצאה ב-24% מהמחלקות. אף בקביעת הסף לעירוי נצפתה שונות בין המחלקות, לשני הכיוונים, חלק מהמחלקות השתמשו בסף גבוה מידי וחלק בסף נמוך מידי לעירוי טסיות דם. סטיות מהנחיות מקובלות הגיעו עד ל-64% מהחולים בחלק מהמצבים הקליניים.

מסקנות: קיימת שונות ניכרת בין המחלקות השונות בבחירת התכשיר לעירוי ובסף לעירוי במצבים קליניים שונים.

דיון: תת עירוי של טסיות דם (טיפול בסף נמוך מידי) חושף את המטופל לסכנת דימום גדולה יותר, ועירוי יתר של טסיות דם (טיפול בסף גבוה מידי) מגביר את שכיחות הסיבוכים הכרוכים בעירוי מוצרי דם. עירוי טסיות דם על פי הנחיות קליניות עשוי לצמצם את הנזק משתי תופעות אלו.

סיכום: השונות שנמצאה בין המחלקות בעירוי טסיות דם לילודים ופגים מדגישה הצורך בקביעת מדיניות מוסכמת. מומלץ להקים ועדה של ניאונטולוגים, המטולוגים של ילדים ונציג שירותי הדם, במטרה לגבש מדיניות מוסכמת למניעת עירוי טסיות דם בעודף ובחסר בילודים.

עמרי ענבר¹, אייל אמון²

¹בית החולים ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²המכללה לחינוך גופני זינמן, מכון וינגייט

הקדמה: משחקי כדור מהווים פעילות גופנית שכיחה בכלל ובקרב בני נוער ובוגרים בפרט. על אף שהם נפוצים ונחקרים לא מעט, עדיין נותרו בהם מספר מרכיבי כושר שאינם בהירים דיים בהיבט הפיזיולוגי. אחד מאלה הוא יכולת המאוץ החוזר – (Repeated Sprint Ability- RSA).

המטרה במחקר: לבחון את מהימנותו (Reliability) ותקפותו (Validity) של מבחן שדה חדש להערכת הכשירות האנאירובית על מרכיביה בכלל ויכולת המאוץ החוזר בפרט.

הנבדקים והשיטות: במחקר הוכללו 35 נערים-בנים בריאים, לא מאומנים. המבחן המוצע תוכנן כמבחן שדה המדמה במדדיו את "מבחן וינגייט" למדידת היכולת האנאירובית של האדם. המבחן המוצע כולל ארבע חזרות רצופות (ללא הפוגה) של מאוצים למרחק 30 מ' )30x4 מ(’. לצורך אישוש מהימנותו של המבחן החדש, הוא בוצע פעמיים בהפרש של שלושה ימים בין הבדיקות (מבחן ומבחן חוזר). לשם בדיקת תקפותו של המבחן המוצע, חושבו הקשרים (המיתאמים) שבין מדדי המבחן החדש לבין מדדי התבחינים האנאירוביים הנוספים. כמו כן, נבדקה מידת רגישותו של המבחן המוצע לגירוי ייחודי באימון (אנאירובי) בהשוואה להשפעתו של אותו אימון על ביצוע המבדקים האנאירוביים האחרים.תוצאות: נמצאו התאמה מובהקת (ICC>0.917) ושוויון סטטיסטי (tpaired-P S’=0.73-0.96) בין תוצאות המבחן הראשון לתוצאות המבחן החוזר בכל שלושת התבחינים (ובכך אוששה מהימנותו של המבחן החדש). קשרים חזקים ומשמעותיים נמצאו בין ממוצע זמן הביצוע של מבחן ה-4X30 (MP) לבין ערכי השיא שלו (PP) (r = 0.88, p<0.001) ובין ה- MPלספרינטים הקצרים (50 ו-200 מ') (=r 0.81 ו- 0.94, בהתאמה, p<0.001). קשרים מעט חלשים יותר, אך עדיין מובהקים סטטיסטית, נצפו בין מדדי מבדק ה-4X30 לבין מדדי מבחן וינגייט (r range = 0.56-0.64, Ps’<0.05). האימון האנאירובי גרם לשיפור דומה ומשמעותי בביצוע כל ארבעת מבדקי המחקר, ובלעדית בקבוצת האימון.

מסקנות וסיכום: המבחן המוצע נמצא מהימן ונתמך שולטנית על ידי מסלולי אספקת האנרגיה האנאירוביים. אושר כי לביצוע מיטבי של המבחן נדרשות איכויות ביצוע נוספות (שינויי כיוון, זריזות, האטה והאצה, קואורדינציה ושיווי משקל) שאינן תלויות ישירות באיכותם ועוצמתם של ספקי האנרגיה האנאירוביים. ככזה, המבחן המוצע עשוי לשמש כמבחן שדה ראוי ומעשי להערכת הכשירות האנאירובית הכוללת ויכולת המאוץ החוזר, כישורים שחשיבותם רבה במגוון רחב של ענפי ספורט ותעסוקה.

יובל קריגר¹, ירון שהם¹, אלכסנדר בוגדנוב-ברזובסקי¹, אלדד זילברשטיין¹, עמירם שגיא¹, אברהם לוי¹, ניר רוזנברג², גיא רובין³, דנה אגוזי⁴, יהודה אולמן⁵, יוסף חייק⁶, ליאור רוזנברג¹

¹המחלקה לכירורגיה פלסטית ויחידת הכוויות, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²היחידה לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, ⁴המחלקה לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ⁵המחלקה לכירורגיה פלסטית ואסתטית ויחידת הכוויות, הקריה הרפואית רמב"ם, והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, ⁶המחלקה לכירורגיה פלסטית ויחידת הכוויות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: השיטה הרווחת כיום לכריתה של רקמת נמק בכוויות עמוקות היא הטריה בניתוח. שיטה זו טראומתית, מחייבת חדר ניתוח וצוות מיומן, מלווה באיבוד דם ובירידה בחום גוף המטופל, ומביאה לכריתת שכבה משמעותית של רקמה חיונית שאילו לא נכרתה הייתה עשויה להביא לריפוי באמצעות אפיתליזציה עצמונית, עם צורך מופחת בהשתלת עור משתל עצמי.

מטרות: לסקור תוצאות שישה מחקרים קליניים שבוצעו בנקסובריד, תכשיר אנזימי להטריית כוויות, תוך התמקדות ביעילות, ברירניות (סלקטיביות) ובטיחות התכשיר, והשפעתו האפשרית על שינוי תפיסת הטיפול המודרני בכוויות.

שיטות מחקר: מחקרים קליניים שנערכו במרכז הרפואי סורוקה החל משנת 1985 ועד ימינו, במטרה לבחון את ההשפעות של הטריה בתכשיר אנזימי באמצעות נקסובריד בכוויות חום עמוקות.

תוצאות: במסגרת המחקרים הקליניים הוכללו עד כה מעל 550 נפגעי כוויות עמוקות. ההטריה נמצאה כיעילה במידה דומה ליעילות ההטריה המקובלת כיום אך הזמן להשלמתה היה קצר באופן מובהק בקרב נפגעים שטופלו באמצעות נקסובריד, היה מלווה בירידה מובהקת במעמסה הניתוחית, ירידה בצורך בביצוע אסקרוטומיה בכוויות בידיים, ירידה מובהקת בנוכחות צלקות אזור תורם, ותוצאות ארוכות טווח טובות לפחות כמו בקרב המטופלים שטופלו על פי שיטות ההטריה המקובלות כיום.

מסקנות: הטיפול בנקסובריד הוכח כיעיל, מהיר, ברירני ובטוח.

דיון: הגישה הזעיר פולשנית בכוויות מבוססת על הטריה מוקדמת ומהירה באנזימים בעזרת נקסובריד והמשך טיפול בהתאם למצב מיטת הפצע שנותר לאחר ההטריה, תוך ניסיון להביא לריפוי באמצעות אפיתליזציה עצמונית של הדרמיס. התוצאות הנסקרות במאמר זה היוו לאחרונה את הבסיס לאישור הטיפול בנקסובריד להטריית כוויות חום עמוקות במדינות האיחוד האירופאי, על ידי רשות התרופות האירופאית.

סיכום: גישה זעיר פולשנית היא חלופה לאופן הטיפול הרווח בכוויות.

הצהרה בדבר ניגוד אינטרסים: פרופ' ליאור רוזנברג מכהן כמנהל הרפואי הראשי של חברת מדיוונד, החברה שפיתחה את נקסובריד, וכיום מייצרת ומשווקת את התכשיר, ד"ר ירון שהם מכהן כמנהל רפואי בחברת מדיוונד, ד"ר יוסף חייק וד"ר גיא רובין מכהנים כיועצים לחברת מדיוונד, לד"ר שהם, ד"ר חייק וד"ר רובין לא היה קשר כלכלי עם חברת מדיוונד בזמן השתתפותם כחוקרים במחקרים הנסקרים במאמר זה.

שירה שגיא¹, עינת מונוביץ'²

¹המעבדה לרפואה מולקולארית, מרכז רפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

מראשית המאה הקודמת, עסקו החוקרים במחקר הגנטי בשאלה: מהו המנגנון האחראי לביטוי שווה של גנים היושבים על כרומוזוםX , בין זכרים ונקבות, אף על פי שלנקבות יש מנה כפולה של כרומוזום זה לעומת זכרים. בשנות ה-50 התרחשו גילויים רבים בתחום הציטוגנטיקה לגבי כרומטין המין של נקבות יונקים. בד בבד, הצטבר מידע גנטי רב אודות דפוסי ביטוי של גנים עם תאחיזה ב-X בנקבות עכברים, וכן מידע אודות השפעה של טרנסלוקציות בין אוטוזומים לכרומוזום X על ביטוי גנים בנקבות. בנוסף, התפרסמו מקרים רבים של משפחות עם מחלות אחוזות במין. המדענית Mary F Lyon, שנפטרה לאחרונה, העלתה בשנת 1962-1961 תיאוריה כוללת המאחדת את כל המימצאים יחדיו. במאמרה הידוע Gene action in the X-chromosome of the mouse (Mus musculus L.) ובמאמר ההמשךSex chromatin and gene action in the mammalian X-chromosome, היא הציעה את התיאוריה שכללה שלוש הבחנות: (1) כרומוזום ה-X המכווץ שנצפה בתאי נקבות יונקים אינו פעיל גנטית, (2) מוצאו של כרומוזום זה יכול להיות מהאם או מהאב בתאים שונים של אותו פרט, (3) ההשתקה האקראית מתרחשת בשלב מוקדם בהתפתחות העובר. תגליתה הביאה לפריצת דרך מיידית בהבנת המנגנונים הבסיסיים האחראים למחלות בתאחיזה ב-X באדם ולהבנת מקרי מחלה רבים שהיו בלתי מוסברים עד אז. יתרה מכך, ההתעמקות במנגנון התופעה קידמה את ההבנה המדעית במנעד רחב של תחומים בביולוגיה מולקולארית: מתילציה של דנ"א, מנגנון ההשתקה על ידי XIST, מודיפיקציות בהיסטונים, זמן שכפול דנ"א ועוד. במאמר זה יפורט אודות המדענית פורצת הדרך Mary F Lyon, על רקע המחקר והתיאוריה שהציעה במאמריה הקלאסיים, ועל התפתחות התחום מאז ועד היום.