תוצאת חיפוש

הכשרה רפואית מבוססת יכולות (או כישורים) היא מודל שעשוי לתת מענה לאתגרים ולחסרונות הקיימים במודלים העכשוויים של חינוך רפואי, ולמעשה למקצוע הרפואה בכלל. עיקר השימוש במודל החינוך הרפואי מבוסס היכולות היה עד כה בתוכניות לימודי הרפואה, ללא המשכיות לשלב ההתמחות או לעיסוק הרפואי בפועל. בסקירה זו נציג את השימוש שאנו עושים במודל ההתמחות מבוססת היכולות, על מנת לתכנן ולהטמיע תכנית התמחות-על חדשה ברפואת היילוד והפג (ניאונטולוגיה) בישראל. התוכנית כוללת ארבע אבני דרך דרכן יעברו המתמחים עד להסמכה. באבני דרך אלו משולבות הזדמנויות להתנסות מעשית וקבלת משוב וכן סדנאות לפיתוח היכולות בהתאם לשלב ההתמחות. בנוסף להכשרת המתמחים, התוכנית כוללת הכשרת מנחים מלווים (מנטורים) שיסייעו למתמחים במהלך ההתמחות, ויהיו סוכני השינוי במחלקות להטמעת וקבלת התוכנית החדשה. כלי הערכה והתערבות פותחו כדי לסייע למנטור להעריך את ההתקדמות של המתמחה לאורך שלבי ההתמחות וכבסיס למשוב למתמחה. בנוסף לכלים אלו, פותחו מדדים נוספים שיסייעו לנו להעריך את היתרונות ומידת היעילות של התוכנית. מטרת התוכנית אינה רק שיפור כישורי המתמחים וביצועיהם, אלא גם יצירת שינוי ארגוני מערכתי, שעשוי להתבטא בשביעות הרצון של כל בעלי העניין, ולהוביל לשיפור איכות הטיפול ולמקצוענות רבה יותר של מערך הניאונטולוגיה בישראל.

ההתמחות במקצועות הכירורגיים, כמו גם במקצועות האחרים, עברה מהפכה ארגונית ב-15-10 שנים האחרונות. על זרזי השינוי נמנים מהפיכת המידע, שינויים טכנולוגיים, שינויים באורח החיים של מתמחים וצרכיהם, מגמת לגליזציה של מערכת הבריאות ומגבלות שונות על שעות העבודה והתורנות שחלו בעקבותיהם.

תמורות אלו מחייבות חשיבה מחודשת והתאמה של היבטים רבים בהתמחות הרופאים, בהם דרכי ההוראה, מדידת איכותה, תפקיד המנהל ועוד.

להלן נסקור בקצרה את התמורות, משמעויותיהן כפי שהן משתקפות בספרות העדכנית, ומשמעות השינויים בארץ בעקבות הסכם הרופאים שנחתם בשנת 2011. הכותבים מברכים על קבוצת העבודה שהוקמה לנושא זה במסגרת פורום המתמחים של הר"י לקראת ההסכם הקיבוצי שנת 2020, וממתינים לשמוע על התייחסותם.

בשני העשורים האחרונים נזנחה הפרדיגמה שכולנו מכירים, שבה שלטה ההגדרה של משך הזמן בסבב/קורס, התוכן שיש ללמוד אותו ("החומר שצריך לכסות"), ובחינה (לרוב בשאלות רבות ברירה) על ה"חומר", לטובת פרדיגמה המכונה חינוך רפואי מוכוון תוצאים או מיומנויות: Outcome/Competency-based medical education (CBME/OBME). במאמר זה, נציג את הסיבות לאימוץ גישה זאת ברחבי העולם המפותח, נבהיר במה מדובר, מהן הנחות היסוד, נתאר דוגמאות מסקוטלנד, קנדה, בריטניה וארה"ב של אימוץ הגישה, נפרט את השינויים שהגישה מחייבת, את ההגדרות החדשות שהיא מאמצת, את ההישגים שהיא שואפת להשיג, וכיצד ניתן להעריך אותם, ולבסוף נציג טיוטת תוצאים מותאמת למציאות בישראל. בעת שפורום דיקני רפואה והמועצה המדעית של הר"י אימצו גישה זאת כבסיס להמשך מפעל הכשרת רופאי ישראל, מן הראוי לחשוף את קהל היעד לפרדיגמה חדשה זו, שהיא חדשה יחסית.

בחינות הן חלק בלתי נפרד מהליך ההתמחות הרפואית במדינת ישראל ולא ניתן לקבל תואר מומחה מבלי לעבור בחינות אלו. המועצה המדעית היא הגוף האחראי על הליך הכשרת הרופא, ועדת הבחינות העליונה על הבחינות. ועדות בחינה מקצועיות כפופות להחלטות מקצועיות של ועדת הבחינות העליונה.

בחינות ההתמחות נעשות בשני שלבים: שלב א' (בחינה בכתב) ושלב ב' (בחינה בעל פה). שינויים במתכונת בחינות שלב א', בבחינות שלב ב', ובהליך הערעורים על תוצאות הבחינה, נעשים לאחר הליכי חשיבה ובדיקה מעמיקים ובהנחיית אנשי מקצוע.

במהלך כהונתה של ועדת הבחינות העליונה הנוכחית נעשו מספר שינויים משמעותיים בבחינות שלב א', הכוללים: (1) הפחתת מספר השאלות במקצועות הכירורגיים; (2) איחוד שני חלקי הבחינה במקצועות כירורגיה כללית, אורולוגיה, כירורגיית כלי דם, כירורגיה פלסטית, וכירורגיית ילדים; (3) חשיפת השאלות לאחר הבחינה ושינוי הליך הערעור.

כמו כן, נעשו שינויים בחלק מהמקצועות בבחינות שלב ב', וזאת בהתאם לכללים הבאים: (1) שאיפה לריבוי תחנות בחינה; (2) שני בוחנים בתחנה; (3) תכנים מובנים ואחידים בכל תחנות המבחן, דהיינו, שאלות כתובות מראש; (4) הערכת הנבחנים על גבי טפסי הערכה מובנים; (5) מילוי טופס ההערכה על ידי כל אחד מהבוחנים, ללא התייעצות ביניהם; (6) חישוב ציונים אוטומטי על בסיס אחוז הנקודות שצבר הנבחן מתוך מקסימום הנקודות האפשרי; (7) החלטה מראש על ציון מעבר בכל מקצוע.

ועדת הבחינות העליונה של המועצה המדעית פועלת ותפעל כל העת לקיום בחינות מקצועיות, הוגנות, מהימנות ותקפות.

הקדמה: בעשור האחרון הטיפול באירוע מוח חד עבר מהפכה. המהפכה החלה עם התחלת הטיפול ממס הקרישים לתוך הווריד והמשיך לטיפול באמצעות צנתור. צנתור באירוע מוח חד, התחיל לקבל תמיכה במחקר רק לפני שלוש שנים. מאז התבסס והלך טיפול זה, ובשנה האחרונה פורסם מחקר המרחיב את חלון הזמנים לטיפול עד ליממה.

מטרות: לבדוק האם השינויים בקווים המנחים גרמו לשינויים מקבילים בשיעור החולים שצונתרו, והאם הניסיון וההתייעלות עם השנים כמרכז שלישוני הביאו לשיפור במהירות הטיפול בחולי אירוע המוח החד בחדר המיון.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי המתבסס על מאגר רשומות אירוע מוח של המרכז הרפואי סורוקה בין התאריכים ינואר 2013 ועד יולי 2017. בוצע ניתוח נתונים של סטטיסטיקה תיאורית וחלק מהתוצאות מוצג בגרפים לאורך זמן על מנת להראות מגמה.

תוצאות: בין ינואר 2013 ועד יולי 2017 אושפזו במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה 3,656 מטופלים שאובחן כי לקו באירוע מוח. סך הכול מתחילת תקופת המעקב, נרשמה ירידה של 50 דקות בממוצע בזמן המתנה חציוני ל-CT. מתחילת המעקב ניתן להתרשם ממגמת עלייה מתונה בחולי אירוע המוח שקיבלו טיפול ממס קרישים מ-10% ל-14%. זמן ההמתנה החציוני לקבלת TPA עומד על 50 דקות, ללא עדות לשינוי משמעותי לאורך תקופת המחקר. לאורך תקופת המחקר, הודגמה עלייה של 12% במספר החולים שצונתרו בסורוקה.

דיון: ניתן לראות עלייה מתונה בשיעור החולים שמקבליםTPA לעומת עלייה חדה בשיעור החולים המצונתרים, נתונים אלו משקפים באופן ישיר את השינוי בקווים המנחים לטיפול. בנוסף, ניתן לראות שיפור משמעותי בזמן ההמתנה ל-CT בחדר המיון.

מסקנות: השינוי בקווים המנחים בהחלט משתקף בנתוני הטיפול באירועים מוחיים במרכז הרפואי סורוקה.

הקדמה: שינוי פרדיגמה אדיר מתרחש ברפואה, ומקורו בהתבססותה של הרפואה הדיגיטלית, ויחד עימה הופעת טכנולוגיות עמוקות חדשות, שהצירופים ביניהם יוצרים מפץ של פתרונות רפואיים חדשניים. המהפכה הטכנולוגית והקצב האקספוננציאלי מביאים שינויים חברתיים מרחיקי לכת שמשפיעים אף הם על הרפואה.

שינוי הפרדיגמה ברפואה: הקצב האקספוננציאלי הגובר של השינויים שקרוי המהפכה התעשייתית הרביעית משנה את הרפואה. המאמר סוקר את שינויי הפרדיגמה המתחוללים ברפואה במספר מימדים שלובים, דוגמת מעבר ממיקוד בחולי למיקוד בבריאות; מעבר מצבירה איטית של ידע וקצב פיתוח איטי של פתרונות רפואיים לקצב שינוי אקספוננציאלי; מרפואה אישית לרפואה דיגיטלית; מרפואת אוכלוסייה לרפואה מותאמת אישית; ועוד.

כל מימד כזה מציב אתגרים בפני מערכות הבריאות, רגולטורים, הציבור והתעשייה. והשורה התחתונה היא שהרפואה חוזרת הביתה, אבל ממש לא בדרך שבה רופא הכפר בדק את מטופליו לפני 100 שנים ויותר.

ההזדמנות בהתבססות הרפואה הדיגיטלית וטכנולוגיות חדשות היא יצירת זמן לרופא להמשיך להיות משמעותי במקומות בהם הוא נחוץ, כטרנספורמטור במשוואה שאינה מתכנסת של מחסור במשאבים ועליה בביקוש.

רופאים, מערכות וארגוני הבריאות, משרד הבריאות, חברות הביטוח והתעשייה צריכים להיערך לשינוי הפרדיגמה כל אחד במקומו ובתפקידו. תידרש חשיבה מעמיקה על התכליות לכל התשתיות הקיימות, על תפקיד הרופא, על שילוב טכנולוגיות ועוד.

ראש וראשונה ראוי להתחיל את הכל במטופל - בחשיבה ופעולות פרקטיות לשיפור בריאותו ואיכות חייו מחד, ולצמצום הוצאות הרפואה מאידך. המוחות המובילים והמשפיעים צריכים להיערך במהירות לשינוי – ולתכנן "אשפוזי בית" בצד צוותים רפואיים רב תחומיים נתמכי טכנולוגיה שיתנו למטופל הצרכן בדיוק את מה שהוא רוצה וזקוק לו.

רפואת הילדים בקהילה בישראל מבוססת על רופאי ילדים שעברו התמחות בבתי החולים בארץ ובעולם. רפואת הילדים בקהילה הולכת ומשנה את פניה מרפואה העוסקת במקרים חריפים לרפואה העוסקת במגוון מחלות כרוניות, בעיות התנהגות, בעיות במשפחה ובחברה הקרובה, בעיות התפתחותיות, בעיות תזונה וגדילה, השמנת יתר, בעיות שינה, בעיות חינוך, חשיפה מוגזמת לאמצעים דיגיטליים מגוונים, מיעוט של פעילות גופנית מספקת, התמכרויות שונות, פגיעות לא זדוניות, התעללות בילדים ועוד.

הכשרת רופאי הילדים, המתבססת כיום רובה ככולה על רפואת בית החולים, לא מעניקה עד כה כלים מתאימים לעבודת הרופא בקהילה בהתייחס לתחלואה החדשה. כתוצאה מכך מעדיפים רופאים רבים לבחור שלא לטפל בבעיות אלה, להתעלם מהם או להפנות את הילדים ליועצים השונים בתחומי מקצועות הבריאות מחוץ לתחום המרפאה. חלק מהרופאים מנסה להתמודד בעצמו בטיפול בנושאים אלה, תוך כדי קריאה והכשרה עצמית שאינה מספקת לרוב ואינה כוללנית.

מערכת הבריאות החל ממשרד הבריאות, דרך ההסתדרות הרפואית והפקולטות לרפואה ועד לבתי החולים וקופות החולים חייבים לשנות את אופן ההדרכה של רופאי הילדים, הן בעת ההכשרה הראשונית בפקולטות לרפואה והן בעת ההתמחות ולאחריה כדי להכשיר דור חדש של רופאי ילדים שיוכלו להתמודד עם מספר הילדים ההולך ועולה הנזקקים לסיוע בבעיות שפורטו לעיל. יתירה מכך, גורמי הבריאות בקהילה, ובראשם רופא הילדים, חייבים לשלב ידיים ולשתף פעולה עם הרשויות המקומיות וגורמי הרווחה והחינוך כדי להעניק לילדים בישראל רפואה הוליסטית המתייחסת לכל תחומי חייהם.

קידום הרפואה הראשונית במרפאה, בהתייחס לנושאים אלה, יחד עם שילוב רופאי הילדים עם גורמי הקהילה השונים, לאחר שיוכשרו כנדרש, ייטיב עם ילדי ישראל וישפר את התפתחותם הנאותה, יחד עם קידום בריאותם הגופנית, הנפשית והחברתית.

הקדמה: שידור התוכנית "עובדה" במרץ 2014 בנושא סרטן שד בנשים צעירות עורר ויכוח בקהילה הרפואית ובציבור, בתחום השנוי במחלוקת של בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן השד.

מטרות: לבדוק את הקשר בין שידור התוכנית לבין שינוי בצריכת שירותי בריאות בתחום הגילוי המוקדם של סרטן השד בישראל במכבי שירותי בריאות.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי על בסיס נתונים גדול, שנבדקו בו מגמות בשימוש בשירותי בריאות בקרב נשים בגילים 74-20 שנים החל משלוש שנים לפני האירוע התקשורתי ועד חלוף שנה ממנו. נבדקו שיעור הביקורים אצל רופא, הפניות לממוגרפיה ולסקירות על שמע של השדיים ושיעור הביצוע של הבדיקות. הנתונים התקבלו ממאגרי המידע הממוחשבים של מכבי ועובדו ב-.SPSS

תוצאות: הוצאו נתוניהן של 656,581 הנשים המבוטחות בין הגילים 74-20 שנים, מינואר 2011 ועד ה-30 ביוני 2015.

במהלך השנים נצפתה מגמת עלייה בשיעור ההפניות לממוגרפיה, ומגמה זו התחזקה לאחר שידור התוכנית, בעיקר בקרב נשים מתחת לגיל 50 שנים ובעיקר כשזוהי ממוגרפיה ראשונה. חלקן של הנשים הצעירות מבין הנשים שהופנו לממוגרפיה ראשונה הוכפל ברבעון בו שודרה התוכנית. העלייה בשיעור הביצוע של בדיקות הממוגרפיה הייתה משמעותית פחות ,אם כי נצפתה עליה גם בביצוע ממוגרפיות ראשונות בצעירות מתחת לגיל 40 שנים לאחר שידור התוכנית.

מסקנות, דיון וסיכום: למרות שאין הוכחת סיבתיות, ניתן לשער שהשינויים בצריכת שירותי הבריאות בתחום גילוי סרטן השד באוכלוסיית מכבי בעיקר בקרב נשים צעירות מיוחסים בחלקם לתוכנית "עובדה" על סרטן שד בקבוצת גיל זו. מחקר זה עשוי לסייע בהבנת הדרך בה על קובעי המדיניות לשתף פעולה עם אמצעי התקשורת בכדי לפרסם מידע בריאותי מבוסס ראיות, אמין ומאוזן יותר, שיקדם את בריאות הציבור תוך ניצול יעיל יותר של המשאבים.

הקדמה: הערכות קליניות סטנדרטיות בחולים הלוקים בהפרעות מודעות חמורות, כגון חולים במצב צמח לאחר פגיעת מוח אנוקסית, מבוססות על תפיסתו ופרשנותו הסובייקטיביות של הקלינאי הבוחן את התגובות המוטוריות של החולה לגירויים תחושתיים. נודעת חשיבות קלינית לאבחון בין מצב צמח קבוע (PVS) לבין מצב מודעות מיקטי (מינימאלי) (MCS). יחד עם זאת, נתונים מצביעים על אי התאמה בין הבדיקה הקלינית לבין פעילות מוח מודעת, כך שמטופלים עם מודעות מיקטית מסווגים כנמצאים במצב קבוע של צמח.

מטרות: בדקנו האם בחלק מהחולים במצב צמח מודגמת בבדיקת EEG פעילות מוח תלוית גירוי-שמיעה (גירוי אודיטורי) הדומה יותר לזו של בריאים מזו של שאר החולים בקבוצה. בנוסף נבדק האם תגובות המוח קשורות לציוני ההערכות הקליניות של החולים.

שיטות: נבדקו חמישה חולי PVS. הערכות הקליניות-שיקומיות נאספו מכל חולה לאחר בדיקת  (Electroencephalography ) EEG תפקודי. במטלות ה-EEG התפקודי נבחנו יכולת הנבדקים להבחין בין צלילים באופן קדם-קשבי Auditory event-related potentials)) ותגובת מוחם להוראה מילולית (שינויים בעוצמת הפעילות בתדרי ספקטרום במוח בטווח האלפא/תטא) שביקשה מהנבדקים לפקוח או לעצום את עיניהם. להשוואה נאספו נתוני EEG מקבוצת בקרה של נבדקים בריאים.

תוצאות: קבוצת החולים הציגו פעילות מוח קדם-קשב שונה באופן מובהק מזו של קבוצת הבריאים. שינויים בעוצמת גלי התטא (הידועים כקשורים על לקידוד סמנטי) בהינתן ההוראה המילולית נמצאו קשורים במובהק לציונים הקליניים בסולם ה-Coma-recovery-scale-Revised ((CRS-R בלבד. חולה אחד הציג פעילות מוח הדומה יותר לזו שנצפתה בקבוצת הבקרה של הנבדקים בריאים, ובהתאמה לאבחון MCS.

מסקנות: EEG תפקודי לאיתור רמות מודעות בחולים במצב צמח לאחר פגיעה אנוקסית עשוי לסייע באבחון הקליני בחולי PVS. מדידת שינויים אלקטרופיזיולוגיים בפעילות המוח הקשורה למודעות בבני אדם, עשויה לשפוך אור על תגובות מוח תלויות-גירוי שיאפשרו תקשורת-אינטראקטיבית בין החולה במצב צמח לבין סביבתו.

הגדרת הזהות המינית על פי התפישה האישית של האדם העומדת בסתירה למינו הגנטי מוכרת בספרות הרפואית ממחצית המאה התשע עשרה. בתחילה נחשב מצב זה כהפרעה פסיכיאטרית, אך עם השנים השתנתה תפישת הממסד הרפואי וכיום מוגדר מצב זה כמחלה. השתכללות היכולות הרפואיות בתחומי הטיפול בהורמונים, הכירורגיה והפוריות, מאפשרת היום להיענות לשאיפותיהם של אלו הרוצים לשנות את מינם בניגוד למין הגנטי שבו נולדו (בין אם מגברים לנשים ובין אם מנשים לגברים). הטיפולים מסובכים (החלק של הניתוח) וארוכי טווח (המרכיב ההורמוני). בסקירה זו נדונים הנושאים הרפואיים השונים המתחייבים מרצון המטופלים, אופני הטיפולים השונים והשלכותיהם הבריאותיות, אך לא נדון ההיבט הנפשי של נושא רפואי זה.

הקדמה: נמצא, כי החמרה בתפקוד בקרב קשישים המתאשפזים בעקבות מחלה חדה היא גורם המוביל לעלייה במשך אשפוז, בשיעור נפילות, בהחמרה מתמשכת בתפקוד, באשפוזים נשנים ובתמותה. מגמות הזדקנות האוכלוסייה תורמות לכך שמרבית המאושפזים במחלקות לרפואה פנימית הם קשישים ומציבות את ההחמרה בתפקוד כאתגר של הרפואה הפנימית.

מטרות: לדווח על נתיבים של שינוי תפקודי בקרב קשישים בתקופת סב-אשפוז חד במחלקות לרפואה פנימית.

שיטות מחקר: מחקר עוקבה שכלל 741 קשישים בני 70 שנים ומעלה שהתאשפזו בשנים 2011-2009 במחלקות לרפואה פנימית בשני בתי חולים כלליים בצפון הארץ. מצב תפקודי בסיסי שבועיים לפני האשפוז, בהתקבלות לאשפוז, בשחרור וחודש לאחר השחרור הוערך באמצעות (BI) Modified Barthel Index. שמונה נתיבים הוגדרו לפי מגמת השינוי בתפקוד בכל פרק זמן: לפני האשפוז, במהלך האשפוז ולאחר השחרור מאשפוז.

תוצאות: בתקופה שלפני המחלה שהובילה לאשפוז, נעה רמת התפקוד של שני שלישים מכל הנכללים במחקר בין תלות קלה לבין עצמאות מלאה. כמחצית מהקשישים הגיעו לאשפוז עם החמרה בתפקוד טרם פרוץ המחלה החדה, תפקודם של כרבע מהקשישים החמיר במהלך האשפוז או נפטרו וכשליש שיפרו את תפקודם בזמן האשפוז. מרבית הקשישים שהיו יציבים לפני האשפוז (57.1%) נשארו יציבים לאורכו ולאחריו, אולם מצבם של כשליש (33.2%) מהקשישים החמיר במהלך האשפוז או מיד אחריו. בקרב כמחצית מאלה עם החמרה בתפקוד לפני האשפוז (44.8%) חלה החמרה נוספת במהלכו או אחריו ברמה של 5 נקודות לפחות בסולם ה-BI. תפקוד אינסטרומנטאלי טרום מחלה חדה, תחלואה נלווית ותסמיני דיכאון נמצאו כמאפיינים המבדילים בין נתיבי תפקוד טרום ותוך אשפוז דומים.

דיון: במחקר מדווח על שמונה נתיבי תפקוד המאפיינים קשישים במהלך תקופת סב אשפוז חד במחלקות לרפואה פנימית. מאפייני המטופל בכניסה לאשפוז עשויים לסייע בזיהוי קשישים שנמצאים בסיכון לתוצאי אשפוז שליליים ובכך לשמש בסיס להתערבות מונעת בתפר בית חולים-קהילה.

רוחניות היא מושג שקשה להגדירו והוא בעל משמעויות שונות, הקשורות בין השאר לתרבות, לדת, לתכלית החיים ולנשגב מהאדם. מחלה קשה או אירוע הגורם למוגבלות עלולים לגרום לשינוי משמעותי ברצף החיים, ולעורר לעיתים שאלות על ערך עצמי ומשמעות החיים, שאלות של סליחה לעצמנו ולאחרים ושאלות רבות אחרות. מקצוע הליווי הרוחני בא לתמוך באדם חולה או מוגבל המתמודד עם השאלות האלה. המקצוע צמח אמנם מהעולם הדתי, אך כיום ברוב בתי החולים הגדולים, המלווה הרוחני משרת את כל הציבור ללא קשר לדתם או אמונתם, על מנת לתת מענה רחב לכל הצרכים הרוחניים ולא רק לאלו הדתיים. סקירה זו נועדה להציג את ההבדל בין השפעתה של רווחה דתית לבין השפעתה של רווחה רוחנית בהתמודדות עם מצבים רפואיים ותפקודיים קשים, ואת מקומו של המלווה הרוחני בתמיכה באדם חולה המתמודד עם מצוקה רוחנית.

ממחקרים בנושא אנו למדים, כי בזמן מחלה קשה יש קשר חיובי בין רווחה רוחנית או דתית לבין מצב בריאות טוב יותר. נמצא קשר ישר בין רווחה רוחנית גבוהה, בנפרד מרווחה דתית, לבין רמה נמוכה של דיכאון וייאוש בקרב חולי סרטן ואיידס, כמו גם שיפור בהישרדות בקרב חולי אי ספיקת לב עם רמת רווחה רוחנית גבוהה. מאידך, נמצא קשר שלילי בין מאבק פנימי דתי (Religious struggle) לבין מדדים שונים. לדוגמה, נמצאה ירידה בשיעור ההישרדות של קשישים המתאשפזים במוסדות ולהם מאבק פנימי דתי בהשוואה לקשישים ללא מאבק כזה. כמו כן, נמצא משך אשפוז ארוך יותר בקרב חולי אי ספיקת לב החווים מאבק פנימי דתי, וקשר ישר בין התמודדות דתית שלילית, כגון תחושת נטישה של האל או עונש מהאל, לבין דיכאון, חרדה וירידה באיכות החיים בקרב חולי אי ספיקת כליות, חולי סרטן ומושתלי לשד עצם (Bone marrow).

על מנת להטמיע את עבודת המלווה הרוחני בתוך צוות רב מקצועי בבית החולים, נבנה מודל שבו הצוות הרפואי שואל את החולה בזמן הקבלה לאשפוז מספר שאלות סינון קצרות בנושא רוחניות, המתייחסות לאמונות ולתפיסת עולם, לקיום קהילה תומכת, ולחשיבות הרוחניות עבורו, תוך שהוא לומד להקשיב ולזהות דברים המרמזים על צורך להפנות את החולה למלווה רוחני. המלווה הרוחני בוחן ומזהה ביחד עם החולה את צרכיו הרוחניים, כמו לדוגמה, התאמת תוכנית הטיפול לערכיו, יצירת קשר של אכפתיות ותמיכה, מתן אישור לעולמו הרוחני, לסייע לו בהפחתת חרדות ותחושת בדידות, ולהיות ביחד אתו בתהליך האבלות. מאחר שמקצוע הליווי הרוחני בישראל עדיין חדש, הוא אינו מזוהה עם דפוסי העבודה הישנים ממדינות אחרות הקשורים לאיש דת, עובדה המאפשרת להטמיע מודל חדש של השתלבות טובה שלו בצוות הרב מקצועי והפניית החולים הזקוקים להתערבותו.

לוטפי גאבר^1,3,4,5 , שמואל ריגלר^2,4 , אבינועם שופר^3,4,5 , גרי דיאמונד^3,4,5

¹המרכז לבריאות הילד טייבה, ²המכון לנירולוגיה והתפתחות הילד שניידר, פתח תקווה

³מינהלת שומרון, ⁴שירותי בריאות כללית, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: הפרעת קשב וריכוז נפוצה באוכלוסיות רבות בעולם. הגישות לטיפול בקרב רופאים והורים שנויות במחלוקת.

מטרות: המטרה בעבודתנו הנוכחית היא לבדוק את שיעור הרישום של מתילפנידאט ולקבוע האם קיימת השפעה של מיגדר ומצב חברתי-כלכלי, אתני ותרבותי על הטיפול בהפרעות קשב וריכוז (ADHD).

שיטות מחקר: לסקור את שיעורי רישום התרופה שניתנו בשנים 2005, 2007 ו-2011 בילדים ומתבגרים בין הגילים 18-6 שנים בבתי מרקחת של שירותי בריאות כללית באזור שרון שומרון, גוש דן ופתח תקווה. תשעה יישובים מאזור דן ופתח תקווה שותפו במחקר. האוכלוסיות במקומות אלה שונות ברמת האמונה הדתית, המצב החברתי-כלכלי והאתניות.

תוצאות: ניתוח התוצאות מצביע על עלייה בשיעורי רישום המתילפנידאט מ-4.2% עד 7.5% בשנים 2007 ו-2011, בהתאמה. נמצא, כי שיעור רישום התרופה עבור ילדים ומתבגרים יהודים היה גבוה פי ארבעה מאשר עבור ילדים ערבים. מצב חברתי-כלכלי גבוה ומין זכר היו קשורים עם שיעור טיפול גבוה יותר בתרופה (p <.001). שיעור העלייה הכללית בשיעור רישום התרופה בקהילות השונות עמד על 85% בשנת 2011 לעומת 2007 (p <.001).

דיון: דפוס רישום התרופה בילדים מבטא דפוסי אבחון של הפרעת קשב וריכוז, ונראה שמגדר, מצב חברתי-כלכלי וגורמים תרבותיים משפיעים במידה ניכרת על דפוסי הרישום.

מסקנות: הגיעה העת לשינוי מדיניות – קיים צורך בהפחתת רישום מתילפנידאט או בהגברתו, בהתאם לקהילה הנידונה.

אלכסנדרה בלביר-גורמן^1,3, גלב סלובודין^2,3

¹היחידה לרימטולוגיה על שם ב' שיין, הקריה הרפואית לבריאות האדם, רמב״ם, חיפה, ²היחידה לרימטולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

רימטולוגיה היא מקצוע עתיק ברפואה בתחום מחלות המיפרקים, השרירים והשלד. עם השנים התרחב התחום וכולל כיום גם מחלות מערכתיות ואוטואימוניות. התחלואה במחלות שיגרון היא גבוהה: דלקת מיפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis) פוגעת ב-1% לערך מהאוכלוסייה המבוגרת, ושכיחות מחלות ניווניות של המיפרקים והשלד אף גבוהה יותר. מחלות שיגרון (Rheumatic diseases) גורמות לסבל רב, ולהרס למיפרקים, לשרירים ולשלד, בחלק מהחולים קיימת מעורבות של איברים פנימיים שגם בהם מתרחש תהליך דלקתי והרס. השפעת מחלות השיגרון על איכות החיים רבה ומתבטאת בתופעות כמו ירידה במצב הרוח, דיכאון, תשישות והפרעה בדימוי העצמי, ירידה קשה ביכולת התפקוד ואף נכות. ההתמודדות עם מחלה שגרונית שלרוב הופכת להיות מחלה כרונית, אינה קלה ומחייבת מאמצים רבים מהחולה, משפחתו הקרובה וצוות המטפלים. עשרות שנים אחורה, הכלים שבאמצעותם יכולנו לאבחן מחלות שגרוניות היו מוגבלים, ואמצעי הטיפול היו מוגבלים אף יותר. מאמצים רבים הושקעו ואף הניבו פירות בהבנת מנגנון מחלות השיגרון, בפיתוח כלים לגילוי והערכת המחלה על ידי בדיקות מעבדה ובדיקות חדשות, ובזיהוי מוקדם של מחלות שיגרון וסיבוכיהן. הקידמה המהפכנית של המדע הבסיסי וגילוי חומרים ביולוגיים, הממלאים תפקיד מפתח במחלות האוטואימוניות והדלקתיות, הביאו לפיתוח תרופות מכוונות – טיפולי מטרה. התגליות החדשות הביאו לשינוי משמעותי בגישה לחולה, הן במישור האבחון וההערכה והן בגישה הטיפולית. כתוצאה מכך, נוצר אופק טיפולי חסר תקדים אשר איפשר למיליוני חולים בעולם לנהל חיי שגרה, למנוע נזק למיפרקים, שרירים, שלד ולאיברים חיוניים למנוע נכות ולשמור על איכות חיים טובה. כיום רימטולוגיה היא תחום רפואי מבוקש, פעיל, תוסס, רב גוני, המחייב ידע רב במדע בסיסי, מיומנות קלינית, שימוש בבדיקות דימות ומעבדה מתקדמות, ומעניק אפשרויות טיפוליות מועילות. בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מתפרסמים מאמרים של רימטולוגים ישראלים בתחומי המחקר הבסיסי והמחקר הקליני, ומאמרי סקירה על נושאים עכשוויים בתחום.