תוצאת חיפוש

יובל שורר¹, סטנלי רבין¹, משה זלוטניק², נורית כהן², מאיר נדב¹, אשר שיבר<sup>1

1</sup>המחלקה לפסיכיאטריה, ²המחלקה לנפרולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע



* מאמר זה מוקדש לזכרו של פרופ' בנימין מעוז ז"ל, רופא ומחנך רפואי פורץ דרך.

קבוצת בלינט היא קבוצת דיון חווייתית, שדנה בהיבטים השונים של הקשר בין מטפל למטופל או משפחתו. קבוצת בלינט נמצאה יעילה להפחתת דחק ושחיקה בעבודתם של אנשי מקצועות הבריאות. שחיקה מתאפיינת בתשישות רגשית, דה-פרסונליזציה ותחושת כישלון. במחקרים עדכניים על שחיקה בעבודה נמצא קשר בין שחיקה לבין גורמים פרטניים ומערכתיים כמו: עומס בעבודה, קונפליקטים בעבודה, וכן קונפליקט בין העבודה והבית. שחיקה עלולה לגרום לטעויות רפואיות, לירידה באמפתיה לחולה, למחלת לב ולעזיבת מקום העבודה. עד כה נערכו קבוצות בלינט בעיקר במסגרות רפואיות בקהילה. במאמר זה אנו מביאים לראשונה בפני הקוראים את תהליך ההטמעה של קבוצות בלינט לאנשי מקצועות הבריאות בבית חולים כללי. נביא דוגמה של קבוצת בלינט משותפת לרופאים ואנשי מגזר הסיעוד במחלקה לנפרולוגיה ודיאליזה. מתוארים במאמר תהליך הקמת הקבוצה ואופן הנחייתה בבית החולים, תוך התחשבות במגבלות הארגון. לבסוף מובאות מסקנות והצעות לעתיד.

אירינה אמיתי^1,2 *, שלי טרטקובר מטלון^1,3*, גלי אפשטיין שוחט^1,3, ליאת דרוקר^1,3, מאיר פומראנץ^3,4, עמי פישמן^3,4, מיכאל לישנר^1-3

¹מעבדה אונקוגנטית, ²מחלקה פנימית א', מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴מחלקת נשים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

*המחברים תרמו תרומה זהה למאמר.

הקדמה: במחקרי עבר הציעו חוקרים מעורבות של אסטרוגן באטיולוגיה של סרטן השחלה. הוערך, כי אסטרוגן מעודד חלוקת תאי סרטן שחלה ולעומתו פרוגסטרון נחשב כמגן על הנשים החולות בסרטן שחלה. קיימים יחסי גומלין בין אסטרוגן לפרוגסטרון, כאשר פעילותו של האחד מעכבת את האחר. בתקופת ההריון, חלה עלייה ברמת האסטרוגן והפרוגסטרון בגופה של האישה, והשליה מעורבת בייצורם. בנשים הרות, שכיחות סרטן שחלה מסוג תאי אפיתל גבוהה יותר בהשוואה לנשים צעירות שאינן הרות, וסרטני שחלה בעלי פוטנציאל ממאירות נמוך מציגים מאפיינים תוקפניים במיוחד. נתונים אילו מעלים אפשרות, שההריון משפיע על מאפייני סרטן השחלה.   

מטרות: בחינת ההשפעה של גורמי שליה מסיסים ואסטרוגן+פרוגסטרון (E+P) המופרשים על ידי השליה על פנוטיפ תאי סרטן שחלה של תאי אפיתל.

שיטות מחקר: תאי סרטן שחלה אפיתליים   OVCAR-3)ו-SKOV-3) נחשפו לנוזלים שנאספו מתרביות שליה או לשילוב E+P ברמה הזהה לזו שנמדדה בתרביות השליה. כבקרה, נחשפו התאים לנוזל שנאסף מתרביות סרטן השחלה שאיננו מכיל E+P ולממס של ההורמונים. לאחר מכן נבחנו מות התאים, מחזור התא, מספר התאים ויכולת הנדידה שלהם. 

תוצאות: נמצא כי נוזלי השליה הגבירו את יכולת הנדידה של OVCAR-3  ו-SKOV-3, ואת שיעור החלוקה של תאי ה-SKOV-3. שילוב ה- E+P הגביר את נדידת תאי ה-SKOV-3, והעלה את מספרם של תאי ה-OVCAR-3 ובמקביל את שיעור התמותה שלהם.

מסקנות: גורמי השליה וה-E+P משפיעים על פנוטיפ תאי סרטן השחלה.

דיון: הגברת התוקפנות של תאי סרטן השחלה על ידי גורמי השליה וההורמונים, יכולה לגרום לשינויים שנצפו בסרטן השחלה בתקופת ההריון. בהריון, סרטן השחלה נחשף לרוב בשלב מוקדם של הממאירות, עובדה אשר מקלה על הטיפול בחולה. למרות זאת, מתוצאותינו עולה, כי יש לבצע מעקב אחר השאת (גידול), תוך הבנה שמצב ההריון עלול להשפיע על תכונותיו.

שלי טרטקובר מטלון^1,2, גלי אפשטיין שוחט^1,2, ליאת דרוקר^1,2, מיכאל לישנר^1,2,3

1. מעבדה אונקוגנטית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, ³מחלקה פנימית א', מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

סרטן בתקופת ההריון הוא תופעה נדירה המתקיימת באחד מכל 1,000 הריונות. אחת המחלות הממאירות השכיחות ביותר בהריון הוא סרטן השד. סרטן שד המתגלה במהלך הריון הוא לרוב בשלב מתקדם של הממאירות בהשוואה לנשים שאינן הרות, והשאתות מבטאות פחות את הקולטן לאסטרוגן. חילוקי דעות קיימים בנוגע להשפעתו של ההריון על פרוגנוזת סרטן השד: בעוד שחלק מהחוקרים בתחום טוענים כי הריון אינו משפיע על הממאירות, חוקרים אחרים טוענים בדיוק ההפך. למרות שסרטן שד המתגלה בהריון הוא לרוב בשלב מתקדם עם גרורות, הרי שאין כמעט גרורות סרטניות על פני העובר והשליה. במהלך התפתחות השאת הממאירה, נוצרת תקשורת בינה לבין סביבתה הקרובה. כתוצאה מכך משתנה הסביבה, והיא עצמה תורמת להתפתחות השאת הממאירה. הנושא בעבודתנו זו הוא השפעתה של סביבת ההריון וגורמי השליה על מהלך סרטן השד. תהליך ההשרשה של השליה שבו תאי ה-EVT (Extravillous trophoblast) ממלאים תפקיד מרכזי מזכיר מאוד את תהליך ההשרשה של תאי סרטן לרקמה. שני התהליכים חולקים מסלולים ביוכימיים משותפים. עובדה זו מעלה אפשרות, כי גורמי שליה יכולים להשפיע על הביולוגיה של סרטן השד. במחקרי עבר בחנו אנו השפעת שליה משליש ראשון של ההריון על תאי סרטן שד. במהלך המחקר, תאי סרטן שד תורבתו עם שתלי שליה משליש ראשון להריון בעת שאלו השתרשו בתוך מצע מטריג'ל. מצאנו, כי השליה הפחיתה את ביטוי הקולטן לאסטרוגן על פני תאי הסרטן, והגבירה את יכולת הנדידה והפולשנות שלהם. כתוצאה מכך, תאי הסרטן התרחקו מהאזורים הסמוכים לאזורי ההשרשה של השליה. מסלולים הורמונאליים היו מעורבים בתהליכים אילו. תוצאות אלו יכולות להסביר את ריבוי הגרורות של סרטן השד בהריון, מחד גיסא, ואת העובדה שלא מתפתחות גרורות סרטניות בשליה, מאידך גיסא.

עדי להב, רוקוסוליאנה אבדאח-בורטניאק, אורית קידר-פרסון

המכון לאונקולוגיה, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה

הטיפול המקובל בנשים עם ממאירות בשלב מוקדם הוא טיפול משמר שד. מאחר שמרבית ההישנויות בשד הנגוע הן באזור מיטת השאת, תוספת קרינה למיטת השאת מפחיתה שכיחות של הישנות מקומית. כיום מקובל לסמן את מיטת השאת באמצעות סיכות ניתוח  במהלך הניתוח, על מנת לסייע בתכנון נפח הקרינה.

המטרה בעבודה: לבחון האם קיים הבדל מובהק בנטייה לסמן את מיטת השאת בסיכות מתכת, בחתך של מאפייני בתי החולים שבהם בוצע הניתוח, ולבחון את השונות בנפח הטיפול בקרינה למיטת השאת, בהשוואה בין חולות שבהן מיטת השאת סומנה בסיכות ניתוח לבין חולות שבהן מיטת השאת לא סומנה באופן זה.

שיטות מחקר: נאספו נתונים מתוך התיק הרפואי של חולות עם ממאירות שטופלו ביחידת הקרינה ברמב"ם. המידע שנאסף כלל נתונים דמוגרפיים, מועדי הביופסיה והניתוח, בית החולים שבו בוצע הניתוח ומאפייני השאת. נפח הטיפול המשלים הממוקד בקרינה חושב בסמ"ק והושווה בין הקבוצות.

תוצאות: 143 חולות נכללו במחקר, מתוך כלל החולות 69% נותחו בבתי חולים ציבוריים לעומת 31% שנותחו בבתי חולים פרטיים (99 ו-44 נשים, בהתאמה). נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בהכנסת קליפים ניתוחיים בהשוואה בין בתי חולים פרטיים לציבוריים. נפח הטיפול בקרינה למיטת השאת היה 52.1 סמ"ק בקבוצה עם סיכות לעומת 58.9 סמ"ק בקבוצה ללא סיכות. לא נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית בנפחי טיפול הקרינה המשלים בהשוואה בין שתי הקבוצות (P=0.448).

מסקנות: במחקרנו, מודגמת נטייה גבוהה יותר לעמוד בקווים המנחים הכירורגיים ולסמן את מיטת השאת בסיכות מתכת בקרב חולות שנותחו בבית חולים פרטי, לעומת אלו שנותחו במערכת הציבורית. במחקרנו לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בנפחי הקרינה בין שתי קבוצות המחקר.

ורדית שוורץ¹, מרטין שיפר-קרביץ²

¹מערך רוקחות קלינית, אגף רפואה, אסותא מרכזים רפואיים, ²היחידה לניהול סיכונים ובטיחות הטיפול, אגף רפואה, אסותא מרכזים רפואיים

בדו"ח “To Err is Human” נקבע, כי טעויות הקשורות לטיפול בתרופות הן סוג הטעויות הנפוץ ביותר ברפואה, והן בעלות השפעות רבות ומגוונות. רבות מהטעויות התרופתיות החמורות הן תוצאה של השפעות לוואי מתרופות שניתן היה למנוע מלכתחילה, אשר כ-20% מהן מסכנות חיים.

רוקחות קלינית מבוססת בעולם כשירות רוקחי מוביל המשפר את איכות הטיפול מזה כ-30 שנה. הניסיון המצטבר בעולם מצביע על שיפור איכות הטיפול, שיפור בטיחות המטופל ותועלת כלכלית. יתרונות השירות כוללים מספר תחומים של רוקחות קלינית, שנקשרו לירידה בתמותת מטופלים בבתי החולים, הפחתת טעויות בטיפול התרופתי ויחס עלות-תועלת מיטבי.

הבנות אלו הביאו להגדרת והרחבת מערך הרוקחות הקלינית בבתי החולים, כאשר במקביל לתוכנית ההתערבות הפרטנית בכל מחלקה, הוחל בפרויקט משותף למערך לרוקחות קלינית וליחידה לבטיחות הטיפול למטרת שיפור איכות ובטיחות הטיפול בתרופות.

מטרות ויעדים: יצירת תוכנית משותפת לניהול סיכונים ורוקחות קלינית, לצורך שיפור איכות ובטיחות הטיפול בתרופות, תוך זיהוי מגמות, כשלים פוטנציאליים ונקודות תורפה בכל הנוגע לטיפול בתרופות.

שיטות: נערך אפיון התהליך, נקבעו הפרמטרים הנדרשים לניטור/מעקב והוגדר אופן הפעולה. הוגדרו נתונים המחייבים התערבות רוקחית (התאמת מינון, הוריית נגד, תגובות בין תרופתיות, השפעות לוואי, ניטור מעבדה ועוד), נבנה דו"ח משותף מחשבי המתבסס על נתונים קליניים של מטופלים,  נערך מעקב יומיומי הכולל ניתוח, פילוח, כימות והבנת סוגי ההתערבויות הרוקחיות (התערבות רוקחית היא ייעוץ מתועד בכל אחד מהפרמטרים שהוגדרו לעיל), סוכמו והוצגו ההתערבויות בדו"ח יומי והוערכו על ידי מספר גורמי בקרה (בקרת ביצוע ואיכות, איסוף נתונים), ובוצע פילוח וכימות הנתונים על בסיס התרעות נבחרות לאיתור מגמות ברות התערבות.

תוצאות: בין מרץ 2013 לפברואר 2014 נבדקו 14,499 רשומות רפואיות בבית החולים אסותא רמת החייל. בפילוח איכותי של סך הרשומות שנבדקו, ב-16% בלבד מהרשומות שנבדקו בוצעה התערבות רוקחית פעילה לפי הפרמטרים שהוגדרו, כאשר התערבויות בעלות פוטנציאל סיכון גבוה, כגון כפילות טיפולית, קיום הוריית נגד ומתן תרופה חרף תיעוד רגישו,  נצפו בשכיחות נמוכה מאוד והן מהוות פחות מ-2% מסך הפעילות הרוקחית.

דיון ומסקנות: מיזם משותף זה משקף תמונת מצב עדכנית מתוך מציאות העבודה הקלינית המתבצעת בבית החולים, נשען על פלטפורמת פעילות קיימת ומאפשר גיבוש תוכנית התערבות לטובת שיפור איכות ובטיחות הטיפול בתרופות.

אורנה לוין

רפואה אינטגרטיבית, תל אביב

את המונח "אדפטוגן" הגו בברית המועצות לשעבר. על פי ההגדרה, אדפטוגן הוא חומר עם השפעה לא סגולית אשר מגביר את  יכולת הגוף להתמודד עם גורמים פיזיים, ביולוגיים או כימיים העלולים לפגוע בו. לאדפטוגנים השפעה מאזנת על מצבים פתולוגיים, והם אינם מזיקים ואינם פוגעים בתפקוד הגוף. רוב המחקרים נערכו בעבר בברית המועצות ובמדינות סקנדינביה, ובעשורים האחרונים נוספו מחקרים שנערכו ופורסמו במדינות המערב. מהמחקרים ניתן ללמוד על השפעת האדפטוגנים, הן בנטילה חד פעמית והן בנטילה לאורך זמן, ועל שוני בפעילות האדפטוגנים השונים. בסקירה זו מובאים בפני הקוראים מחקרים שנערכו ומוזכרים הסברים לפעילות האדפטוגנית, השפעות האדפטוגנים על תפקודים שונים בבני אדם ובבעלי חיים ויישומים כיום.

אריאל רוקח¹, ניסים אריש¹, איל רומם¹, חוה אזולאי¹, יעקוב קליין², מילכה ברטיש³, הלה נתן⁴, סנדרה סאלח⁵, לינדה בראון³, גבריאל איזביצקי ¹

¹מכון הריאה, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית ירושלים, ²המכון לשיקום הלב, ³מכון הפיזיותרפיה, ⁴השירות הסוציאלי, ⁵שירות הדיאטה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: שיקום ריאות נחשב בעולם לטיפול מקובל, בעיקר בחסימת הריאות. מזה כעשור השירות קיים במרכז הרפואי שערי צדק במסגרת המכון לשיקום הלב. בשש השנים האחרונות השירות קיים גם במכון הפיזיותרפיה, בניהול מכון הריאה ובשיתוף השירות הסוציאלי ושירות הברות (שירות הדיאטה).

מטרות: הערכת היעילות של שיקום הריאות בשני מרכיבים עיקריים – איכות החיים ויכולת ההליכה בשש דקות.

שיטות מחקר: בין השנים 2013-2009 ריכזנו את הנתונים לגבי המטופלים בשיקום ריאות במוסדנו. לפני תחילת הטיפול ביצעו המטופלים תפקודי ריאות כולל מבחן הליכה של שש דקות. כמו כן, מילאו המטופלים שאלון להערכת איכות החיים –St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ). בתום הטיפול חזרנו על השאלון ועל מבחן ההליכה.

תוצאות: בין השנים 2013-2009 טופלו במסגרת שיקום ריאות 415 חולים. סך הכול 330 חולים השלימו סדרה של 12 טיפולים לפחות. נתונים מלאים לגבי מבחן הליכה של שש דקות לפני הטיפול ובסיומו הושגו ב-276 חולים. השיקום הביא לשיפור של 57.5 מטרים ביכולת ההליכה (P<0.001). נתונים מלאים לגבי שאלון להערכת איכות חיים (SGRQ) לפני הטיפול ובסיומו הושגו ב-94 חולים. השיקום הביא לשיפור של 8.9 נקודות, הנחשב משמעותי מאוד מבחינה קלינית וגבוה בהרבה מהמקובל תחת טיפול במשאפים (P<0.001).

מסקנות: התוצאות מלמדות על שיפור משמעותי הן ביכולת ההליכה והן באיכות החיים. השיפור הושג בקרב כל קבוצות החולים (חסמת הריאות, לייפת הריאות, ברונכיאקטזיס, גנחת הסימפונות, יתר לחץ דם ריאתי, סרטן ריאות ומטופלים סב ניתוחיים).

דיון וסיכום: מהעבודה ניתן ללמוד כי שיקום ריאות הביא תועלת רבה לכל קבוצות החולים. תועלת זו רבה יותר מזו המושגת מטיפול תרופתי מקובל. למרות שהטיפול עדיין אינו נכלל בסל הבריאות, הוא ניתן למבוטחי הקופות באופן מוגבל דרך הטיפולים הפיזיותרפיים. הרחבת השירות הקיים תוכל לשפר משמעותית את איכות חייהם של החולים במחלות ריאה.

סוזנה מוסטפא, מונא מוסטפא, יחיאל בורק, עווד ח'מאיסי ניבאל, מיכאל דויטש, ליאור לבנשטיין

מחלקת נשים ויולדות, הקריה רפואית רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

הקדמה: שכיחות הניתוחים לתיקון צניחה של אברי האגן נמצאת במגמת עלייה. ההערכה היא, שאחת מכול שלוש נשים שעברו ניתוח יידרשו לניתוח נשנה בפרק זמן של עד חמש שנים. מבין הסיבות המיוחסות להישנות הצניחה ניתן לכלול הוריה של ניתוח לא מתאים או לחלופין כשל בגישת הניתוח. ניתוח סקרוקולפופקסי תואר לראשונה לפני כ-55 שנים. על מנת לבצע את הניתוח בגישה לפרוסקופית נדרשת מיומנות כירורגית גבוהה. לאחרונה הוכנס ליישום הרובוט בניתוחים גינקולוגיים.

המטרה במחקר: דיווח על ניסיוננו בביצוע ניתוח סקרוקולפופקסי בסיוע רובוט.

שיטות המחקר: איסוף נתונים רטרוספקטיבי אודות 100 נשים ראשונות שעברו במוסדנו ניתוח סקרוקולפופקסי בסיוע רובוט. נתונים דמוגרפיים, אנמנזה רפואית, משך זמן הניתוח/איבוד דם במהלך הניתוח, סיבוכים במהלך הניתוח ובתקופת ההחלמה בפרק זמן קצר שלאחר הניתוח נאספו מגיליון המטופלות.

תוצאות: גיל ממוצע 60 שנה (77-45 שנים). משך ממוצע של זמן הניתוח היה 177 דקות (טווח של 299-114 דקות), וכמות דם ממוצעת מוערכת במהלך הניתוח הייתה 41 מ"ל (טווח פחות מ-300-25 מ"ל).  שיעור כלל הסיבוכים במהלך הניתוחים היה 4% ותקופת האשפוז לאחר הניתוח נמשכה בממוצע יממה אחת (טווח 6-1 ימים). 

לסיכום: ניסיוננו אודות 100 ניתוחים ראשונים לתיקון צניחה של דפנות הלדן בסיוע רובוט, מעיד על כך שניתוח סקרוקולפופקסי הוא בעל שיעור סיבוכים וכמות דימום נמוכים יחסית, ואף משך האשפוז לאחר הניתוח קצר יחסית. לצורך הערכה של יעילות השיטה נדרש מעקב ארוך טווח אחר המטופלות.

יוני יוסף¹, דניאל שור², נעמה קונסטנטיני³

¹חיל רפואה - צה"ל, שירותי בריאות כללית, ירושלים, ²היחידה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ³המרכז לרפואת ספורט, המחלקה לאורתופדיה, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

סטטינים מיועדים למניעה ולטיפול בתחלואת לב וכלי דם. כיום זוהי אחת התרופות השכיחות ביותר לחולים במצב כרוני. הטיפול בטוח למדי, אך אינו חף מהשפעות לוואי, בעיקר כאבי שרירים. החשש מפני כאבים עלול להניא מטופלים מביצוע פעילות גופנית או לפגוע בהניעה (מוטיבציה) לשוב ולעסוק בה. אלא שהן בסטטינים והן בפעילות הגופנית יש תועלת מוכחת בכל הנוגע לטיפול ולמניעת התחלואה, ולשילוב ביניהם אפקט סינרגי המעצים תועלת זו.

שכיחות התופעה נעה בין 30%-1%. הכאבים מופיעים לרוב בתחילת הטיפול, אך יכולים להופיע גם לאחר חודשים רבים ותחת כל אחד מהתרופות הקיימות. עלייה ברמת האנזים CPK עשויה להופיע במקביל, אך לא בהכרח. עלייה ברמה לערכים חריגים (פי 10 מערך הנורמה העליון) נדירה למדי, והסתמנות קלינית של תסמונת פירוק השריר נדירה עוד יותר. הסיכון לסיבוך עולה עם הגיל, בנוכחות מחלות רקע ובעיקר כאשר נוטלים במקביל תרופות שעוברות מטבוליזם כבדי במסלול דומה, העלולות להאט את קצב פירוק התרופה. הכאבים חולפים לרוב תוך חודש מהפסקת הטיפול, אך לעיתים התלונות נמשכות חצי שנה ויותר.

עבודות שנבחנה בהן השפעת הטיפול בסטטינים על היכולת לבצע פעילות גופנית, הניבו תוצאות לא עקביות. בביצוע מאמץ תחת הטיפול בסטטינים נצפתה עליית CPK מוגברת, נטייה שהתחזקה עם העלייה בגיל. אולם לעלייה זו לא נלוותה הסתמנות קלינית חריגה. לא נראו עלייה בשכיחות כאבי שרירים או תסמונת פירוק השריר במטופלים המבצעים פעילות גופנית.

לנוכח כל זאת, אנו ממליצים לעודד את המטופלים לבצע פעילות גופנית. עם זאת, יש להדריך את המטופלים לדווח על כאבי שרירים חדשים או מחמירים. אם מתעורר החשד כי הכאבים קשורים בטיפול, יש לשקול הפסקת הטיפול, הפחתת המינון או מעבר לסטטין מסוג אחר.

ילנה צ'רטוק שחם¹, אברהם ישי^2,1, רפאל לובושיצקי^2,1

¹מכון לאנדוקרינולוגיה , מרכז רפואי העמק, עפולה, ²פקולטה לרפואה על שם רפופורט, טכניון, חיפה

תת תריסיות (Hypothyroidism) תוארה בספרות רפואית באמצע המאה ה-19. לפני שנים, הביטוי העיקרי של תת תריסיות הייתה Mixedema. כיום, תת תריסיות היא מחלה בעיקר "מעבדתית", עם מיעוט תסמינים קליניים. עם זאת, השכיחות של תת תריסיות תת קלינית מגיעה לשיעור של 20% בנשים מעל גיל 60 שנים ולשיעור של 16% בגברים מעל גיל 75 שנים. הטיפול בתת תריסיות התקדם במהלך השנים מהפקת תרופות ממקור חיה ועד להפקת הורמון סינתטי המכיל חומר פעיל –  Levothyroxine sodium. בישראל, שווקה משנת 1981 תרופה אחת בשם Eltroxin לטיפול בתת תריסיות, המיוצרת על ידי חברת גלקסו. ידוע כי בתרופות המכילות חומר פעיל זהה, קיים שינוי קטן בזמינות הביולוגית ובפעילות התרופה. בשנת 2007, לאחר דיונים וויכוחים בין ארגונים המקצועיים השונים, דרש ה-  Food and Drugs Administration (FDA), כי שינוי בדרגת העוצמה של תרופות שונות המכילות Levothyroxin sodium לא יעלה על 10%. עם זאת, הומלץ שלא לעבור מתרופה אחת לשנייה ללא סיבה מוצדקת.

בשנת 2007 עבר האלטרוקסין שינוי בנוסחה (Reformulation). כתוצאה מכך, השתנו החומרים הבלתי פעילים בתרופה, המראה החיצוני ורמת ההתמוססות בפה. שינויים אלו הביאו לתרעומת ציבורית בניו זילנד בין 2008-2007 ובדנמרק בשנת 2009. בישראל הוחל בשיווק של הפורמולציה החדשה על ידי חברת פריגו בתחילת שנת 2011. בתוך מספר חודשים הובחנה עלייה משמעותית בדיווחים על השפעות הלוואי. השינוי בפורמולציה זכה לחשיפה נרחבת באינטרנט, בטלוויזיה ובעיתונות. בעקבות המצב אושרו לשיווק תרופות נוספות המכילות Levothyroxine sodium. כמטפלים בתת תריסיות על בסיס יומיומי, ניתן היה להתמודד עם המצב בצורה יעילה הרבה יותר אילו היינו מצוידים גם במידע על התרופה החדשה וגם בתרופה חלופית זמינה.

שני שרמן, קירה אולייניקוב, מאיר מועלם

המחלקה לרפואה פנימית ה', מרכז רפואי שיבא, תל השומר ומסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

סטרואידים מערכתיים מהווים טיפול שכיח במגוון מצבים דלקתיים ואלרגיים. בעשורים האחרונים מצטברים דיווחים אודות תגובות אלרגיות לסטרואידים. הנדירות יותר הן תגובות אלרגיות מסוג רגישות יתר מיידית, חלקן משמעותיות ואף מסכנות חיים. אנו מדווחים על פרשת חולה, מטופלת בת 86 שנים שפיתחה שירנוק (סטרידור) בעקבות מתן  הידרוקורטיזון לתוך הווריד. הדיון בספרות מעלה את גורמי הסיכון להופעת תגובה אלרגית מן הסוג הזה, דרכי האבחון כשעולה חשד קליני וההחלטה על חלופות טיפול ממשפחת הגלוקוקורטיקואידים. על הרופאים המטפלים להיות מודעים לאבחנה זו ולנקוט במישנה זהירות במתן סטרואידים באוכלוסיות בסיכון.

עמנואל סיקולר¹, צבי אקרמן², מריוס בראון³ יעקב ברוך⁴, רפאל ברוק⁵, ריפעת ספדי⁶,  אמיר שלומאי⁵, זיו בן ארי⁷*

¹מחלקה פנימית ב' והמרפאה למחלות כבד, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה הפנימית, בית חולים הדסה, הר הצופים והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ³המכון למחלות כבד, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ⁴יחידת הכבד, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון חיפה, ⁵המכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, רמת אביב, ⁶יחידת הכבד, בית החולים הדסה עין כרם והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁷המכון למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, רמת אביב

מיימת היא הביטוי הנפוץ ביותר של הפרת איזון בחולי צמקת הכבד. תוחלת החיים של חולי צמקת הכבד המפתחים מיימת פשוטה היא כ-50% לשלוש שנים. הם עלולים להתפתח מיימת עמידה, הפרעות במלחי הדם, תסמונת כבד-כליה (Hepato-renal syndrome) ודלקת צפק עצמונית. טיפול יעיל במיימת וסיבוכיה עשוי לשפר את התסמינים ואת תוחלת החיים. מובאות בזאת המלצות ועדה מקצועית מטעם החברה הישראלית לאבחון וטיפול במיימת וסיבוכיה.

אלי צוקרמן¹, ריפעת ספדי² , רן אורן³, אורן שבולת⁴ ,יעקב ברוך⁵, רפאל ברוק⁴, יואב לוריה⁶ ,רן טור-כספא ⁷ , סייף אבו מוך ⁸ , דני שובל ², זיו בן ארי ⁹ *

¹היחידה למחלות כבד, מרכז רפואי כרמל ומחוז חיפה וגליל מערבי, שירותי בריאות כללית, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²היחידה למחלות כבד, בית חולים הדסה עין כרם, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים, ³המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, בית חולים הדסה עין כרם, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים , ⁴היחידה למחלות כבד, מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ⁵יחידת הכבד, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ⁶היחידה למחלות כבד, בית חולים שערי צדק, ירושלים, ⁷המכון למחלות כבד, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ⁸היחידה למחלות כבד, בית חולים הלל יפה, חדרה, ⁹המכון למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הטיפול המקובל עד היום כנגד זיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C, Standard Of Care therapy (SOC), כולל טיפול ב-Pegylated interferon alpha (pegIFNα-2a/2b) וב-Ribavirin (RBV) למשך 48-24 שבועות, בהתאם לגנוטיפ הנגיפי. טיפול זה כרוך בהשפעות לוואי ומוביל להשגת Sustained Virologic Response (SVR) רק ב-40%–50% מהמטופלים עם גנוטיפ 1. פיתוח תרופות נוגדות נגיפים (אנטי-ויראליות) הפועלות ישירות נגד אתרים החיוניים למעגל החיים של נגיף ההפטיטיס C, ה-Direct Acting Antiviral agents (DAAs), הוביל לאחרונה לפריצת הדרך גדולה בטיפול בזיהום הכרוני בנגיף. ה-DAAs מסווגים לשתי קבוצות עיקריות: מעכבי פולימרזות ומעכבי פרוטיאזות. תוצאות מחקרים קליניים מעידות על כך שטיפול בתרופות החדשות מקבוצת מעכבי הפרוטיאזות (Telaprevir ו-Boceprevir) במישלב עם ה-SOC במטופלים עם גנוטיפ 1, הוביל לשיפור משמעותי בשיעור השגת SVR בקרב מטופלים שטופלו לראשונה ("נאיביים") (70%) ובמטופלים "מנוסים". הטיפול במעכבי הפרוטיאזה מאפשר קיצור של משך הטיפול בקבוצות מטופלים מסוימות. על פי הנחיות משרד הבריאות בישראל, המישלב בין Telaprevir (Incivo) אוBoceprevir   (Victrelis) לבין  pegIFNα-2a/2b  וריבווירין  הוא היום סטנדרט הטיפול החדש בזיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C, גנוטיפ 1. מוצגים  בזאת המלצות ועדה מקצועית מטעם החברה הישראלית לטיפול הסטנדרטי החדש בזיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C (הפטיטיס C), גנוטיפ 1.

חנה פולצ'ק¹, יוג'ין ליבוביץ², רון דגן²

¹שירותי הרוקחות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, בית הספר לרוקחות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²היחידה למחלות זיהומיות בילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, בית הספר לרפואה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

מספר תרופות מהדור החדש של משפחת הפלואורוקווינולונים זמינות כיום לטיפול נרחב בקהילה ובבתי החולים. לפלואורוקווינולונים טווח פעילות נוגד-חיידקים רחב, ודרכי מתן אפשריות דרך הפה ולתוך הווריד. תרופות אלה נסבלות היטב עם מיעוט השפעות לוואי.

במחקרים בבעלי חיים צעירים, בעיקר כלבים (Beagle dogs) וחולדות, שנחשפו לפלואורוקווינולונים, נצפו נגעים בסחוסי המפרק. מסיבה זו הטיפול בתרופות אלו אינו מומלץ בנשים בהריון, בתינוקות, בילדים ובמתבגרים עד גיל 18 שנים.

עם זאת, שיעור הטיפול בפלואורוקווינולונים בילדים עלה בעשור האחרון. השפעות הלוואי במערכת השריר-שלד שדווחו בקרב ילדים ומבוגרים אשר טופלו בקווינולונים היו בעלות אופי חולף .

המנגנון המשוער של גרימת הנזק לסחוסי המפרק על ידי תרופות אלה הוא נטייתן ליצור תרכובות יציבות עם יוני מגנזיום, שגורמת לירידה בריכוזי המגנזיום בסחוס. המגנזיום הוא קטיון חיוני לתהליכים ביוכימיים שונים המתרחשים בסחוס.
 

שרונה וקנין1, יפעת עבדי-קורק1, אלי מרום2, יהושע שמר1,3, אסנת לוקסנבורג1,2

1המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר שירותי בריאות, תל השומר, 2המינהל לטכנולוגיות ותשתיות, משרד הבריאות,3בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: בשנים האחרונות, קיימת מגמת גידול במספר התרופות המשנות את מעמדן והופכות מתרופות מרשם לתרופות ללא מרשם. בעבר, הותרה בישראל מכירת תרופות ללא מרשם אך ורק על ידי רוקח בבית המרקחת. במאי 2005 החלה בישראל הרפורמה שמתירה מכירת חלק מתרופות ללא מרשם על המדפים, מחוץ לדלפק בית המרקחת ובחנויות שאינן בתי מרקחת.

מטרה: בחינת השינוי שחל בדפוסי צריכת תרופות ללא מרשם בישראל שנתיים לאחר החלת הרפורמה.

שיטות: נערכו ראיונות טלפוניים למדגם מייצג של אוכלוסיית מדינת ישראל בשתי נקודות זמן: לפני החלת הרפורמה ושנתיים לאחר החלת הרפורמה. בוצעו עיבודים סטטיסטיים כדי לבחון את השינויים שחלו בדפוסי צריכת תרופות, ללא מרשם בין שתי נקודות הזמן.

תוצאות: בשני הסקרים נמצא, כי 70% מהציבור הישראלי נוהגים לקנות תרופות ללא מרשם. שבעים אחוזים מהמרואיינים היו מודעים לרפורמה, אולם מתוכם 75% המשיכו לקנות תרופות ללא מרשם תרופות ללא מרשם דרך הרוקח, רק 21% קנו תרופות אלה מהמדפים מחוץ לבית המרקחת ו-4% בחנויות המזון. בהתפלגות קניית תרופות ללא מרשם בבתי המרקחת השונים, נראה כי רוב הציבור המשיך לקנות תרופות ללא מרשם מבתי המרקחת של קופות החולים, למרות שחלה עלייה ברכישת תרופות ברשתות הפארם. בשני הסקרים, היה הניסיון האישי של הרוכש הגורם המשפיע ביותר על הציבור לפני קניית התרופות, ואחריו המלצת הרופא והמלצת הרוקח. מבחינה סטטיסטית, לכיתוב על גבי אריזת התרופות ללא מרשם, להמלצת הרוקח ולהמלצת חברים, הייתה השפעה גבוהה יותר באופן מובהק סטטיסטית על בחירת התרופה לעומת ההשפעה של גורמים אלה לפני הרפורמה. רק 15% מהציבור סברו שתרופות ללא מרשם אינן בטוחות לטיפול.

לסיכום: שנתיים לאחר החלת הרפורמה לא הייתה פריצת דרך בהרגלי הרכישה או הנטילה של תרופות ללא מרשם, ולמרות החשיפה לרפורמה, רוב הציבור הישראלי ממשיך לקנות תרופות אלה מהרוקחים בבתי המרקחת. קרוב לוודאי שיידרש עוד זמן על מנת לשנות את הרגלי הצריכה של הציבור ומודעותו באשר לתרופות ללא מרשם הנמכרות מחוץ לבית המרקחת.