תוצאת חיפוש

אורי זילברמן

מירפאת שיניים לילדים, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אשקלון

תסמונת דאון מציבה בפני רופאי השיניים מספר רב של בעיות טיפוליות, החל מחוסר מלידה של הרבה שיניים קבועות, המשך בהתפתחות לקויה של אמצע הפנים הגורמת ללסת עליונה קטנה בהשוואה ללסת תחתונה וסגר הפוך, וכלה בהסתיידות לקויה של מרכיבי השן, צפיפות נמוכה של עצמות והיפוטוניה. האתגר הגדול של שחזור חוסר שיניים קבועות הביא לפיתוח תחום השתלים הדנטאליים לפני כשלושים שנים. אולם ההתפתחות הלקויה של עצמות הלסתות יחד עם הסגר ההפוך באנשים הלוקים בתסמונת דאון, גרמו לחששות בקרב רופאי השיניים בנוגע לשימוש בשתלים דנטאליים באוכלוסייה זו.

בשנת 1999 בוצעה על ידי צוות מירפאת השיניים של המרכז הרפואי ברזילי השתלה ראשונה בנער הלוקה בתסמונת דאון. השתלה זו נועדה לשחזר חוסר של ארבע שיניים קבועות. שתל אחד נפלט במהלך הריפוי ולאחר השתלת שלושת השתלים הנותרים, נערך מעקב של 15 שנים.

אחד הגורמים המשפיעים ביותר על הצלחת שתלים דנטאליים הוא בריאות החניכיים, כאשר מחלת חניכיים מתקדמת פוגעת ברמת העצם האוחזת את השתל ויכולה לגרום לפליטתו החוצה. הנער שבו בוצעה ההשתלה הגיע לביקורות במירפאה כל שלושה חודשים במהלך 15 שנות המעקב, ובכל ביקור בוצעו הערכה של בריאות החניכיים וניקוי אבנית או רובד חיידקים, על מנת למנוע דלקת חניכיים. פעולות אלה הביאו לכך שלא נצפה איבוד עצם סביב השתלים במהלך תקופת המעקב.

פרשת חולה זה ייחודית בכך שהוא היה הראשון שבו בוצעו שתלים דנטאליים. יתרה מכך, ניתן היה לשמור על השתלים במצב מיטבי במהלך תקופה ארוכה של 15 שנים, על ידי שמירה קפדנית על בריאות החניכיים.

צפורה שחורי-רובין

המכללה האקדמית לחינוך על שם קיי, באר שבע

בשנת 1938, התכנסו כארבעים רופאות ארץ ישראליות בביתה של ד"ר חנה יעקב פלר, כדי לבחון את הקמתו של ארגון רופאות שיְיַצֵג את ענייניהן. הן בחרו בד"ר חנה יעקב פלר ליו"ר הראשונה, קבעו שמרכזו של הארגון יהיה בתל אביב, וכי הן תתכנסנה למפגשים חברתיים-מקצועיים ולשמיעת הרצאות. מלחמת העולם השנייה עיכבה את הקמתו הרשמית של הארגון, שבוצע רק בשנת 1948, עת היו רשומות בו 673 רופאות (מתוך 3,369 רופאים רשומים בישראל). באותה שנה הצטרף הארגון הישראלי לארגון הרופאות הבינלאומי. הארגון הישראלי פעל בארבעה תחומים: קידום הרופאה במקצועהּ על ידי מתן הרצאות מקצועיות, קידום מעמד הרופאה על ידי מתן הזדמנות לאישה-הרופאה, מניעת אפליה מקצועית ופיתוח קשרים בינלאומיים. הרופאות העדיפו לפעול כארגון נפרד של רופאות בתוך המסגרת הכללית של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י), כל עוד יהיו קיימים תנאים מפלים לגבי הרופאה.

ד"ר שושנה שקופ-פרנקל, הרופאה הכירורגית-פלסטית הראשונה בישראל, הייתה אחת מהפעילות המרכזיות בארגון מראשיתו. היא כיהנה כגזברית ומזכירה, ואף הייתה חברה במועצת סניף תל אביב של ההסתדרות הרפואית. פעילותה הנמרצת זכתה להערכה עמוקה, הן בארץ הן בחו"ל, ובינואר 1963 היא נבחרה לסגנית יו"ר ארגון הרופאות הבינלאומי, תפקיד אשר מילאה עד שנת 1968. בשנת 1965 היא נבחרה בנוסף ליו"ר ארגון הרופאות הישראלי ומילאה תפקיד זה ברציפות עד שנת 1999.

מהו ארגון הרופאות הבינלאומי, מתי הוקם ולאיזו תכלית? ומה היו המשימות שלקח על עצמו ארגון הרופאות הישראלי? מאמר זה נועד לתת מענה לסוגיות אלה ואחרות, ולדווח על פעילותה רבת השנים של ד"ר שקופ-פרנקל במסגרת שני הארגונים, תוך שהיא מצליחה לשלב בין מקצועהּ כרופאה-מנתחת כירורגית פלסטית, לבין עיסוקיה הציבוריים ולבין חובותיה כאֵם לילדים.

נגיב דלי¹, מרט קשליקוב¹, ריימונד פרח²

¹המכון להמטולוגיה ובנק הדם, מרכז רפואי זיו, צפת, ²מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי זיו, צפת, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל

אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית עשויה להיות תסמונת פארא-ניאופלסטית המתאפיינת בתרומבוציטופניה משמעותית ובאנמיה המוליטית לא חיסונית, עם הופעת שברי תאים במשטח דם היקפי. במאמר זה, אנו מדווחים על פרשת חולה שבהגעתו לבית החולים אובחן כלוקה באנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית, שהייתה הסימן הראשון לאדנוקרצינומה עם גרורות. גילוי מוקדם ומתן כימותרפיה בהקדם יכולים להציל את חיי המטופל לנוכח הפרוגנוזה העגומה של מחלה זו.

אורי טוקר^1,4, ננסי אגמון-לוין^2,4 , רז סומך^3,4

¹השירות לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, האגף לרפואת ילדים, מרכז הרפואי שערי צדק, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מרכז זבלודוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³מחלקת ילדים א', השירות לאימונולוגיה, בית חולים אדמונד ולילי ספרא, מרכז רפואי שיבא תל השומר, מרכז Jeffrey Modell Foundation למצויינות קלינית ומחקרית בתחום חסר חיסוני, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, החוג למחלות חסר חיסוני ראשוניות

מערכת החיסון בגוף האדם (המאכסן, Host) מגינה עליו מפני מזהמים שונים, תהליכים אוטואימוניים וממאירים. כל פגיעה במערכת זו מובילה לחסר חיסוני ראשוני או משני, העלולה להביא בתורה לשכיחות מוגברת של מחלות זיהומיות, אוטואימוניות וממאירות. רופאים רבים, בקהילה ובבתי החולים, המטפלים בילדים ומבוגרים הלוקים בזיהומים נשנים, מתלבטים לגבי הגישה הנכונה לבירור וטיפול בחולים אלו. ההבנה הבסיסית והקלינית בתחום החסר החיסוני רחבה מאוד, והיישום של כלים אבחוניים וגנטיים מתקדמים מאפשר אבחון מדויק והתאמת טיפול סגולי. מחלות החסר החיסוני הראשוני נחשבו נדירות. אולם בשונה מהדעה שרווחה, הסתבר בעשורים האחרונים כי הן שכיחות יותר מהצפוי ועשויות להופיע בכל גיל. סקירה זו נועדה לסכם היבטים חשובים ועדכונים בנושא מחלות חסר חיסוני, וכן להציג את הכלים המתאימים, לרופא הקהילה, לרופא הראשוני ולרופא המומחה באימונולוגיה קלינית, לאיתור חולה החשוד כלוקה בחסר חיסוני ואבחונו. בסקירה זו נתמקד בעיקר במגוון מצבי חסר חיסוני הראשוניים, כולל אלו המסתמנים בגיל המבוגר, "דגלים אדומים" המחשידים לחסר חיסוני ראשוני, הבירור הבסיסי הנדרש במצב חסר חיסוני ראשוני, וסקר ילודים לחסר חיסוני של התא, הנחשב כחסר החמור ביותר ("ילדי הבועה"). סימני האזהרה העיקריים שעל הרופא המטפל להכיר כוללים זיהומים נשנים, זיהומים פולשניים, זיהומים עם מזהמים לא טיפוסיים או עם מהלך לא אופייני, תגובה חלקית לטיפול אנטיביוטי וטיפול אנטיביוטי תכוף, אי עלייה במשקל, פטרת, שלשול כרוני או תיפרחת (Rash) לא מוסברת ואנמנזה משפחתית.

אבי הרלב¹*, מראם אבופול-עזב²*, איריס הר ורדי¹, אליהו לויטס¹, איתן לוננפלד^3,1, מחמוד חליחל^3,2

¹היחידה לפוריות והפריה חוץ גופית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה למיקרוביולוגיה, אימונולוגיה וגנטיקה על שם שרגא סגל, ³ המרכז לחקר מתקדם וחינוך ברבייה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע.

*השתתפו במחקר באופן שווה.

הקדמה: שימור פוריות בקרב מטופלים העוברים טיפול רפואי שעלול להופכם לבלתי פוריים, הוא כיום חלק מחייב מהטיפול. עם זאת, בעוד שבזכרים בוגרים ניתן להקפיא זרע לצורך שימור פוריות, הרי שבילדים טרם גיל ההתבגרות עדיין לא נוצרים תאי זרע הניתנים להקפאה ושימור רקמת אשך, וניסיון זה נמצא עדיין בשלבי מחקר. במכרסמים הצלחנו להדגים יכולת הבשלה של תאי הנבט לתאים דמויי תאי זרע המסוגלים לעבור תגובת אקרוזום.

מטרות: לגדל, להרבות ולשמר תאי נבט מרקמת אשך של ילדים בתנאי מעבדה, על מנת לאפשר פוריות עתידית לילדים לפני גיל ההתבגרות המיועדים לטיפול גונדוטוקסי תוקפני (אגרסיבי).

שיטות: ילדים המיועדים לעבור כימותרפיה במינון גבוה, אשר עלולה לפגוע בפוריותם, הופנו למרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה. נלקחה דגימה מרקמת אשך אחד. רוב דגימת האשך הועברה להקפאה לצורך שימור, וחלק מהרקמה הועבר לצורך ניסיון גידול והבשלת תאי הנבט (ספרמטוגוניות) בתנאי מעבדה.

תוצאה: לראשונה, הצלחנו לגדל תאי רקמת אשך למשך תקופה של יותר מחודשיים. בתרבית נצפו תאים בודדים או בצברים בגדלים שונים. חלק מהתאים נצבעו ו/או ביטאו סמנים ייחודיים לשלב הטרום-מיוטי, ובנוסף לכך תאים אחרים ביטאו סמנים ייחודיים לשלב המיוטי.

מסקנות: תוצאות חיוביות ומעודדות של גידול התאים בתרבית וסימנים לחלוקות מיוטיות הודגמו לראשונה בתנאי מעבדה. יש צורך בהמשך המחקר על מנת להגיע להבשלת זרע מלאה בתנאי מעבדה, תוך בחינת תקינות תאים אלו מבחינת גנטית ואפיגנטית לפני הזרקתם לביציות לצורך הפריה ויצירת עוברים.

אמל ח'ורייה מטר¹, נגה כרם^1,3,4, יצחק סרוגו^4,1, יעקב גניזי^4,2,1

¹מחלקת ילדים, ²היחידה לנירולוגית ילדים, ³היחידה לרפואת מתבגרים, מרכז רפואי בני ציון

⁴הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

כאבי ראש ראשוניים מהווים תלונה שכיחה בקרב ילדים ומתבגרים, ולמרות שכיחותם הגבוהה, המידע המתפרסם בספרות בהתייחס לקבוצת הגיל הזו מצומצם, ורובו נלקח ממחקרים שנערכו באוכלוסייה המבוגרת. במאמר זה, אנו סוקרים את המידע שפורסם בספרות אודות המאפיינים הקליניים של כאבי ראש ראשוניים בילדים ומתבגרים, האבחון והטיפול שנקבע, ובמיוחד התמקדנו בצילחה (מיגרנה) ובכאב ראש מדחק (Tension headache).

באשר לאבחון כאב ראש ראשוני, ניתן לאבחן צילחה ביעילות על פי המהדורה השלישית של הסיווג הבינלאומי לכאבי ראש משנת 2013 (ICHD-III B), לעומת כאב ראש מדחק, אשר מאובחן בעיקר בהיעדר המאפיינים הנמצאים בשאר סוגי כאב הראש.

אסטרטגיות טיפול בכאב ראש ראשוני משתנות לפי גיל החולה, מבנה משפחתו, תרבותו ואמונותיו, סוג האבחנה של כאב הראש ומידת ההשפעה של כאב הראש על חיי היומיום של המטופל. הגישה שנמצאה יעילה לטיפול בכאבי ראש ראשוניים בילדים ומתבגרים היא זו הרב תחומית, הכוללת ייעוץ, חינוך ותמיכה מתמשכים, בשילוב עם טיפול תרופתי ושאינו תרופתי.

נדרשים מחקרים נוספים להעשרת הידע על הפתופיזיולוגיה של כאב ראש ראשוני בילדים ומתבגרים, ולפיתוח דרכים מועילות להתמודדות עמו.

צפורה שחורי-רובין

המכללה האקדמית לחינוך על שם קיי, באר-שבע

בהיסטוריה של הרפואה הישראלית נחשבת ד"ר שושנה שקופ-פרנקל למנתחת הפלסטית הראשונה בישראל, בת הדור השני של אבות המקצוע בארץ. במאמרי הנוכחי מתוארת הדרך הארוכה שעברה החל מהתקבלותה ללימודי הרפואה בווילנה בתקופה שבה הוגבלה כניסתן של נשים בכלל לפקולטות לרפואה ושל נשים יהודיות בפרט, עובר לקשיים שנתקלה בהם בארץ ישראל בעת התמחותה ברפואה פנימית בבית החולים 'הדסה' בתל אביב כשנמנע ממנה להתמחות בכירורגיה, ועד התקבלותה למחלקה לכירורגיה פלסטית בבית החולים תל השומר והיותה הכירורגית הפלסטית הראשונה במדינת ישראל. ד"ר שושנה שקופ-פרנקל הגשימה חלום ילדות להיות רופאה-מנתחת בתקופה שבה הודרו נשים מתחום הרפואה הכירורגית בטענה שזה תחום רפואי 'גברי' ואינו 'הולם אישה'. המאמר נועד להתוות קווים לדמותה של רופאה בארץ ישראל בתקופת המנדט המבקשת להתמחות בכירורגיה, ולהאיר את דרכה בנתיבי הרפואה הכירורגית במדינת ישראל.

גלי גרמי, ראיד סלים

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי העמק, עפולה, הפקולטה לרפואה על שם ברוך ורות רפפורט, הטכניון, חיפה

לידה מוקדמת מוגדרת כלידה לפני שבוע 37. בין 12%-7% מהלידות במדינות המפותחות הן בשלב מוקדם. זהו אחד הגורמים המשפיעים ביותר על התחלואה והתמותה סב לידה (פרינטלית. בנוסף, לידה מוקדמת היא הגורם לכ-75% מהתמותה בילודים ול-50% לערך מהתחלואה הנירולוגית בילדות. ניתן לסווג את הלידות המוקדמות לעצמוניות או יזומות (יילוד עקב בעיה של האם או העובר, כאשר הלידות העצמוניות מהוות כ-70% מסך כל הלידות המוקדמות. למרות שקיימים מיתוסים שונים לגבי הטיפול בתרופות לעצירת לידה מוקדמת עצמונית, יתרונותיו בין שבועות ההריון 24.0 ו-34.0 עולים לרוב על פני סיבוכיו, ולכן יש מקום לטיפול זה בהיעדר הוריית נגד. כל התרופות לעצירת לידה הדגימו יעילות מסוימת בהארכת ההריון ב-48 שעות, אך ללא שיפור משמעותי בתוצאות בילודים. המטרה העיקרית של הטיפול לעצירת לידה מוקדמת היא דחיית הלידה ב-48 שעות, על מנת לאפשר מתן סטרואידים לזירוז הבשלות של הריאות, מתן מגנזיום להגנה על מוח הילוד ובמקרים מיוחדים לאפשר העברה של היולדת למרכז רפואי עם טיפול נמרץ ילודים זמין.

התרופות בטיפול הן: מעכבי הייצור של פרוסטגלנדינים, חוסמי תעלות סידן, תכשירים ביתא מימטיים, מגנזיום סולפט ואנטגוניסטים לקולטן (רצפטור לאוקסיטוצין. התרופה הטובה ביותר היא זו המשלבת סבילות גבוהה עם יעילות גבוהה בדחיית הלידה. על פי הקולג' האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה, אין כיום תרופה המהווה קו ראשון לטיפול לעצירת לידה מוקדמת. בנוסף, קיימות מחלוקות לגבי היעילות של טיפול משולב, טיפול לעצירת לידה מוקדמת בהריונות מרובי עוברים, ומתן פרוגסטרון במישלב עם טיפול לעצירת לידה מוקדמת. בסקירה זו נתייחס ליעילות והסבילות של התרופות השונות, נתייחס לטיפול אחזקה וננסה להציע תרופה אחת שקו טיפול ראשון, על סמך מחקר שנערך לאחרונה במחלקתנו. בנוסף נתייחס לנושאים שהוזכרו השנויים במחלוקת.

איריס אוהל-שני, אתי דניאל-שפיגל

יחידת על שמע (אולטרסאונד, מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי העמק עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

רובן של הפתולוגיות באם והעובר באות לידי ביטוי לקראת סוף ההריון, אך עם התפתחות הכלים האבחוניים, כמו סקירת על שמע בתדר גבוה, בדיקות גנטיות המנצלות מרכיבים של דנ"א עוברי חופשי בדם האם, בדיקות סקר ביוכימיות, במישלב עם אנמנזה מכוונת ובדיקה גופנית, ניתן לזהות בתחילת ההריון קבוצת נשים הרות המצויות בסיכון למצבי תחלואה. עיקרון זה מבטא המונח "היפוך הפירמידה"- שטבע ניקולאידס. זוהי הטיה של מירב הבירור והבדיקות מהשבועות המתקדמים בהריון אל השבועות המוקדמים, עוד טרם הופעת ביטוי קליני של התחלואה באם ובעובר. המטרה היא להגדיר קבוצת נשים הנמצאות בסיכון מוגבר למצבי תחלואה מילדותיים, או בסיכון מוגבר לשאת עובר עם הפרעה ראשונית כרומוזומית או מבנית, במטרה לכוון באופן מדויק יותר את הבירור והמעקב הנדרשים.

יתרונות הגישה הם זיהוי מצבי תחלואה של האם בשלב מוקדם טרם הופעת התסמינים לצורך התערבות מוקדמת ומניעת סיבוכים. היבט נוסף הוא אבחון מוקדם של מצבי תחלואה ראשוניים בעובר, והיכולת לתת להורים אפשרות לשקול את רצונם בנוגע לעתיד ההריון, במצבים של תמותה או תחלואה קשה, ובמידת הצורך סיום ההריון בשליש הראשון. קיימים חסרונות אפשריים לגישה זו, בני זוג המקבלים מידע על סמן חיובי המעלה את הסיכון למצבי תחלואה שונים, נאלצים לעיתים לעבור מסכת דאגות וחרדות, שעלולות להימשך זמן רב עד קבלת אבחנה סופית. דרוש צוות רב מערכתי של מיילדים, גנטיקאים, ומומחים בעל שמע, שיכול לתמוך בבני הזוג בהתמודדות עם אי הוודאות, לתכנן ביחד תוכנית עבודה ולספק הסברים חוזרים לפי הצורך, לאורך כל ההריון.

צפורה שחורי-רובין

המכללה האקדמית לחינוך על שם קיי, באר שבע

ד"ר חנקה ויינברג-חרותי, רופאת הילדים מבית חולים העמק, חברת-קיבוץ מרחביה, נחשבת בהיסטוריה של הרפואה הארץ ישראלית לרופאה הראשונה בקיבוץ הארצי – השומר הצעיר, וממניחי האושיות לרפואת הילדים בארץ. ד"ר ויינברג-חרותי הצליחה לחרוג מן המקובל באותם ימים ולהוכיח כי "ניתן להיות רופא בבית חולים ובו בזמן חבר קיבוץ נאמן". הדבר לא היה פשוט, שכן כלל ברזל היה נהוג בקיבוצי השומר הצעיר: "כל חבר חייב בעבודת כפיים לבנות את הקיבוץ ולעבוד במסגרתו. אין לפרוץ את המסגרת או לחרוג מן המקובל!" אך ד"ר ויינברג-חרותי העזה לפרוץ את המסגרת והוכיחה שאפשרי שילוב מוצלח בין שני יעדיה: רופאה בבית חולים וחברת-קיבוץ נאמנה.

המטרות במאמר הן, מחד גיסא, לסקור את המעמד המיוחד שקנתה לה בהיותה רופאה וחברת-קיבוץ שמעזה לחרוג מהעיקרון 'המקודש' העומד בבסיס האידאולוגיה הקיבוצית, ש"לא תיתכן חברת-קיבוץ שלא תעבוד עבודה פיזית". מאידך גיסא, להאיר את דרכה כרופאת ילדים בבית חולים העמק, לתאר את התמורות שהכניסה למחלקת הילדים ולסקור את מחקרה פורץ הדרך שבדק את השפעת האקלים בעמק בית שאן על התפתחות התינוקות, ושמסקנותיו הצביעו על הצורך בשינויים מרחיקי לכת בגידול ילדים באזור אקלימי זה, ויושמו לא רק בבתי הילדים בקיבוצי עמק בית שאן אלא בבתי ילדים בקיבוצים ברחבי הארץ.

טלי שריר¹, מרינה פינסקי¹, אברהם פרדס¹, ויטלי פרוחורוב¹, אנדרי בויקו¹, קונסטנטין מרזון¹, אריק רוחמן¹, בוריס ברודקין^1,2,3

¹המכון למיפויי לב, אסותא השלום, תל אביב, ²מחלקת קרדיולוגיה, בית חולים ברזילי, אשקלון, ³הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: מיפוי של זילוח שריר הלב יעיל לאבחון מחלה כלילית ולהערכת הסיכון לאירועי לב. טכנולוגיה חדשנית של מוליכים למחצה (CZT) מאפשרת הפחתה ניכרת בזמן בדיקות הדימות עם שיפור באיכותה.

שיטות: זיהינו רטרוספקטיבית 57 חולים שעברו מיפוי SPECT באסותא באמצעות מצלמת CZT וכן אנגיוגרפיה כלילית במהלך 60 יום לאחר המיפוי, ללא אירוע לב בין שתי הבדיקות, וללא אוטם או ניתוח מעקפים בעבר. בנוסף נכללו 25 נבדקים עם סבירות נמוכה למחלה כלילית שלא עברו צנתור.

כל 82 החולים עברו מיפוי טכנציום 99m ססטמיבי עם בדיקת דמות מהירה לפי פרוטוקול מאמץ-תחילה, עם זמני דימות מקוצרים מאוד (מאמץ 5:00 דקות, prone 3:40 ומנוחה 2:00 בלבד). בהתאם לפרוטוקול, במאמץ ניתן מינון קרינה נמוך עם חשיפה נמוכה לקרינה, ≤3.5 mSv) (9-12 mCi, ובמנוחה מינון גבוה (mCi  25-32), בהתאם למשקל הנבדק. פיענוח מימצאי הזילוח בוצע באמצעות ניתוח חזותי   (Semi-quantitative visual analysis), תוך שימוש במודל 17 סגמנטים של החדר השמאלי וחמש דרגות חומרה (0 עד 4, 0=תקין, 4=היעדר קליטה). חושב סך ההפרעה בזילוח ((Summed Stress Score, SSS, אשר תורגם לאחוז מהחדר השמאלי (SSS%=SSS/68*100). מימצאי האנגיוגרפיה הכלילית היוו מדד זהב למימצאי המיפוי.

תוצאות: הגיל הממוצע של אוכלוסיה החולים היה 60.1±11 שנים, רובם גברים – 58 (70.7%). בהשוואה לנבדקים עם סבירות נמוכה למחלה כלילית, החולים שעברו אנגיוגרפיה כלילית היו מבוגרים יותר, עם שיעור גבוה יותר של יתר לחץ דם, סוכרת ודיסליפידמיה. מיפוי מאמץ-בלבד עם קרינה מופחחת מאוד (≥ (3.5 mSv בוצע בשכיחות גבוהה בקבוצת הסיכון הנמוך (18/25 - 72%). ניתוח ROC לזיהוי מחלה כלילית אנגיוגרפית באמצעות אחוז ההפרעה בזילוח (SSS%) העלה שטח תחת העקומה 0.923, עם 95% רווח סמך 0.859-0.988, p<0.001. הרגישות, סגוליות, ערך חיזוי חיובי, ערך חיזוי שלילי והדיוק היו: 91.4%, 81.2%, 78.3%, 97.2%, ו-86.6%, בהתאמה.

מסקנות: המימצאים של מיפוי זילוח מהיר מאמץ-תחילה באמצעות טכנולוגיית CZT מאפשרים ניתוח חצי-כמותי עם ערך אבחוני גבוה למחלה כלילית.

דנה פישביין¹, אורית בר תור², לילך אבירם¹, אהובה גוליק ^1,3,6, שי אשכנזי^1,4,6, ליאוניד אידלמן^1,5,6

¹המועצה המדעית, ההסתדרות הרפואית בישראל, ²ייעוץ ארגוני, ³מרכז רפואי אסף הרופא, ⁴מרכז שניידר לרפואת ילדים, ⁵מרכז רפואי רבין – בית חולים בילינסון, ⁶הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: הכשרתו של מנהל מחלקה במדינת ישראל מבוססת בעיקר על תכנים קליניים מקצועיים, אך איננה כוללת לרוב הכשרה בתחומים נוספים שעמם יידרש להתמודד בתפקידו כמנהל. המטלות שעמן מתמודד מנהל המחלקה עם כניסתו לתפקיד מגוונות ומלוות בציפיות גבוהות כבר מתחילת דרכו, המעמידות אותו בעומס גופני ורגשי רב. קושי זה אותר על ידי ההסתדרות הרפואית, ולכן הועלה הרעיון לבניית תוכנית חונכות (מנטורינג) למנהלי מחלקות בתחילת דרכם. המטרה בעבודה זו היא לתת דיווח ראשוני על ניסיוננו בחונכות של מנהל מחלקה בתחילת דרכו על ידי מנהל מחלקה ותיק.

שיטות: הופצה איגרת בקרב מנהלי המחלקות המתחילים והוותיקים בו הוסברה מטרת הפרויקט. מבנהו ותכניו של הפרויקט נקבעו יחד עם המשתתפים – מנטורים ונחנכים. כמו כן הותוו הערכים שילוו את מהלך הפרויקט כולו – שותפות מלאה ואמיתית, הקשבה לצרכים ובחירה אישית של הנחנך. על בסיס ערכים אלו הותוו למשתתפים בתחילת הדרך קווים בסיסיים, שהוגדרו מראש כברי שינוי והתאמה אישית. בחירה של הנחנך במנטור, אף שאינה מובנת מאליה, נמצאה מתאימה לפרויקט זה. משתתפי התוכנית – מנטורים ונחנכים, התבקשו למלא שאלוני משוב מותאמים לכל קבוצה לקראת מפגש הסיכום של המחזור הראשון.

תוצאות: מחזור ראשון של התוכנית התקיים ובו פעלו 8 זוגות של מנטור ונחנך. ממצאי המשוב העידו על מידת התאמה גבוהה בין המנטור לנחנך, אשר הניבה שביעות רצון גבוהה של הנחנכים. מהתגובות לשאלונים עולה כי נוצרו אמון, אווירת פתיחות וחוסר שיפוטיות, שאיפשרו לנחנכים לספר על קשיים אישיים וללבן דרכי פעולה. מרבית הנחנכים ציינו, כי החונכות שימשה עבורם כמנוף לצמיחה אישית. החונכים הביעו סיפוק על ההזדמנות שניתנה להם לתרום מניסיונם.

מסקנות: הצלחת המחזור הראשון ושביעות הרצון של משתתפיו מעידה על כך שהפרויקט נתן מענה למנהלים בתחילת דרכם. שיתוף הפעולה המוצלח בין החונכים לנחנכים בליווי צמוד של הצוות המקצועי הראה, כי מנהלים מתחילים מוכנים ומעוניינים לעבוד עם מנהלים מנוסים וללמוד מניסיונם. הכותבים סבורים כי הצורך שאותר בחניכה (מנטורינג) קיים אצל מנהלים במערכת הבריאות. שיטת החונכות שננקטה בפרויקט זה נמצאה יעילה בשלב זה. המשך הפרויקט יאפשר לזהות דרכי התאמה והפעלה של זוגות חונך-נחנך.

טל גרנדר, יבגני פלוטקין, אורה רוזנגרטן

המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

רקע: דוסטקסל (Docetaxel) היא תרופת הבחירה בטיפול בקו ראשון בחולים עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס. אולם חולים קשישים או במצב כללי ירוד מתקשים לעמוד בטיפול זה.

וינורלבין (Vinorelbine) היא תרופה בעלת פרופיל בטיחות נוח ויכולה להוות חלופה טובה לטיפול בחולים אלה.

מטרות: הערכה רטרוספקטיבית של בטיחות ויעילות טיפול בווינורלבין בחולים עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס.

חולים ושיטות: הנתונים נלקחו מתוך תיקי חולים עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס, שטופלו במכון שלנו באמצעות וינורלבין תוך לתוך הווריד כקו טיפול ראשון.

תוצאות: הערכת היעילות בוצעה על 25 חולים. הגיל החציוני היה 73 שנים (טווח 87-51 שנים). בקרב תשעה חולים (36%) נצפתה ירידה של יותר מ-50% ב-PSA ביחס לרמה הטרום טיפולית. הזמן  הממוצע להתקדמות המחלה היה 7.2 חודשים. זמן ההישרדות הממוצע היה 20.7 חודשים. בקרב 11 חולים שקיבלו כימותרפיה על בסיס טקסנים (Taxanes) כקו שני, זמן ההישרדות הממוצע היה 27.5 חודשים בהשוואה ל-16.8 חודשים בחולים שלא קיבלו כימותרפיה קו שני. הסבילות לטיפול הייתה לרוב טובה.

סיכום ומסקנות: למרות הקבוצה הקטנה יחסית של חולים, ניתן להסיק כי טיפול בווינורלבין עשוי להוות חלופה טיפולית טובה בחולי סרטן ערמונית עמיד לסירוס שאינם יכולים לקבל טיפול בטקסוטר (Taxotere) עקב מצב כללי ירוד או גיל מבוגר.

יקיר שגב¹, עופר גמר² , רון אויסלנדר¹, עופר לביא¹

¹מחלקת נשים ויולדות המרכז הרפואי כרמל על שם ליידי דייויס, מסונף לפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, ²מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון, מסונף לפקולטה לרפואה באוניברסיטת הנגב, באר שבע, אשקלון

ממאירות בשחלות מסתמנת בכ-70% מהנשים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלב 4-3). הטיפול המקובל בסרטן שחלה מתקדם הוא ניתוח וכימותרפיה בתרכובות על בסיס פלטינום וטקסול, על פי רוב בסדר זה. החולות עם הפרוגנוזה הטובה ביותר הן אלו שבסיום הניתוח הראשוני לא נצפית בהם שארית שאת מאקרוסקופית. לעיתים, כדי להשיג מטרה זו יש צורך בנקיטת גישה תוקפנית, לרבות כריתת מעיים, טחול ו-Diaphragm stripining. חולות העשויות להפיק תועלת מגישה ניאו-אדג'ובנטית ((neoadjuvant chemotherapy –NACT  הן אלו שמחלתן מתקדמת עם סיכוי נמוך להגיע לשארית שאת מאקרוסקופית, או נשים הלוקות במחלות רקע מרובות שניתוח נרחב ותוקפני עלול לסכן אותן. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות פרוספקטיביות אקראיות רב-מרכזיות שהראו תוצאות דומות מבחינת הישרדות לגישה הכוללת ניתוח ראשוני לכריתת השאת ולאחריו כימותרפיה (Primary debulking surgery-PDS) בנשים עם סרטן שחלה מתקדם. יתרה מזאת, בנשים לאחר NACT ניצפה שיעור נמוך יותר של השפעות לוואי וכן שיעור גבוה יותר של Optimal cytoreduction בסיום הניתוח. בניגוד לעבודות אלו, בעבודות רטרוסקפטיביות ממרכזים בודדים בצפון אמריקה הודגם יתרון הישרדותי ברור לקבוצת הנשים העוברת ניתוח כריתה ראשוני (PDS), בייחוד אם בסיום הניתוח לא ניצפתה שארית שאת מאקרוסקופית, לעומת זו המופנית לגישה NACT. למרות הקושי להשוות בין עבודות פרוספקטיביות אקראיות לעבודות רטרוספקטיביות, אין להתעלם מתוצאות אלו. המטרה בטיפול צריכה להיות היעדר מחלה מאקרוסקופית בסיום ניתוח ראשוני. בכדי להשיג מטרה זו, נשים עם ממאירות מתקדמת בשחלות צריכות לעבור הערכה מקיפה טרם ההחלטה על גישה טיפולית – ניתוח כריתה ראשוני (PDS) או טיפול ניאו-אדג'ובנטי (NACT). על הערכה זו לכלול, בין היתר, את מידת מפושטות המחלה בבטן עליונה, מיקום וגודל ספציפי של הגרורות, מחלות רקע, גיל, וסיכויים לצורך ביצוע פעולות תוקפניות במהלך הניתוח, כדי להגיע לכריתה מיטבית של רקמת השאת. בהתאם לכך, כל מרכז רפואי העוסק בניתוח של נשים עם ממאירות מתקדמת בשחלות צריך לקבוע, בהתאם ליכולותיו הכירורגיות ולניתוח תוצאותיו בניתוחים אלו, את הקריטריונים להפניית נשים עם ממאירות מתקדמת בשחלות ל-NACT.

המטרה בסקירתנו זו היא לנתח את המידע העדכני בנושא יעילות NACT לעומת PDS בנשים עם סרטן שחלה מתקדם.

NACT = Neoadjuvant chemotherapy.

PDS  = Primary debulking surgery.

בנימין פיורה

היחידה לגינקולוגיה-אונקולוגית, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

הטיפול בסרטן השחלה מורכב משילוב של ניתוח וכימותרפיה. טיפול הבחירה (Standard of care) הוא ניתוח ראשוני (Primary surgery) לשם כריתה מרבית של השאת ואחריו כימותרפיה נלווית (Adjuvant chemotherapy, לרוב שישה מערכי כימותרפיה מורכבת מתכשיר פלטינום ותכשיר טקסן במרווחים של 3 שבועות). המטרה בניתוח היא כריתה מיטבית (Optimal debulking) של השאת (הגדרת כריתה מיטבית נעה מהיוותרות שארית פחותה מ- 1 סמ"ק עד היעדר שארית מאקרוסקופית), על מנת לאפשר אתחול כימותרפיה נלוות בנוכחות מספר מופחת של תאי שאת.