תוצאת חיפוש

רונן ש' גולד, אסנת גרוץ, יוסף ב' לסינג, דוד גורדון

היח' לאורו-גינקולוגיה וריצפת האגן, בית חולים ליולדות ליס, מרכז רפואי תל-אביב, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

לידה לדנית היא אחד מהגורמים העיקריים לאי-נקיטת צואה (אנ"צ) בנשים. בעבר נטו לייחס אנ"צ לאחר לידה בפגיעה עצבית בריצפת האגן ובשרירי שוער פי-הטבעת עקב הלידה. אך כיום ידוע, כי נזק מכאני מהווה אף הוא מרכיב חשוב ביותר לפגיעה זו, בייחוד כאשר התסמינים מופיעים בשלב מוקדם. כגורמי-סיכון משמעותיים לקרעים נמצאו לידת מלקחיים, לידה ראשונה, משקל ילוד מעל 4 ק"ג ומצג עורף אחורי. בקרב 42% מהנשים אירע הקרע למרות ביצוע אפיזיוטומיה פסטרו-לטרלית. חשיבות ביצוע אפיזיוטומיה למניעת קרעים בחיץ-הנקביים שנויה במחלוקת. לנוכח זאת, תשומת לב הרופא המטפל צריכה להיות בראש ובראשונה למניעת הבעיה על-ידי הימנעות מלידות טראומתיות, ולאחר-מכן זיהוי מוקדם של נזקים ורכישת מיומנות בתיקון פגיעות בשוער פי-הטבעת.

יעקב אורקין^1,2, יהודה לימוני^1,2, נורית ברק¹, צחי גרוסמן³,

¹היח' לרפואת ילדים ראשונית, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ²חטיבת הילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, ³מכבי שירותי בריאות

ההורים מוגדרים כאפוטרופוסים טבעיים של ילדיהם. וכך, קטינים זקוקים להסכמת הוריהם בקבלת טיפול רפואי. בחודש פברואר 2004 פירסם משרד הבריאות חוזר שכותרתו :"ביקורי קטינים במירפאה ראשונית ללא מלווה", שמטרתו לסייע למטפלים במירפאות הקהילה בהליך קבלת ההחלטות בנושא רגיש זה.

המטרות במאמר זה הן להסב את התקנות המובאות בחוזר זה למיבנה אלגוריתמי של תרשים זרימה, במטרה להקל על ההסתייעות בהן, ולבחון את התקנות הללו תוך הסתייעות בהליך ההסבה למיבנה אלגוריתמי.

לשם כך, חוזר משרד הבריאות נלמד בצורה יסודית. התקיימו שלושה סבבים של הליך דלפי להשגת קונסנסוס שבסיומם ניבנה אלגוריתם המסכם את התקנות הכלולות בחוזר זה. בעזרת הליך הבנייה של האלגוריתם נבחנו התקנות באופן מדוקדק.

התקנות של משרד הבריאות המוצגות בחוזר: "ביקורי קטינים במירפאה ראשונית ללא מלווה", הן ארוכות ומסובכות. המיבנה האלגוריתמי ממקד את התקנות ומקל על ההסתייעות בהן. הליך הבנייה של האלגוריתם העלה מספר נקודות בעייתיות: נמצאו מושגים מסוימים שלא הוגדרו כראוי, מצבים רבים יוצאים מן הכלל, וכן נמצא שחלק גדול מן התקנות הוקדש לרישום ודיווח. הליך ההסבה למיבנה אלגוריתמי סייע בלמידת ההנחיות ובבחינתן.

לסיכום, העברת תקנות מורכבות למיבנה אלגוריתמי יכולה לסייע למטפלים בקהילה בעבודתם היומיומית. חלק מהתקנות הכלולות ב "ביקורי קטינים במירפאה ראשונית ללא מלווה" אינו מתאים לשיגרת העבודה הנוכחית במירפאות הקהילה, ולכן יקשה מאוד ליישם תקנות אלה.

מייקל הוארטה¹, נדב דוידוביץ'²

¹המרכז הרפואי ברזילי ולישכת הבריאות המחוזית, אשקלון, אוניברסיטת בן-גוריון, ²המחלקה לניהול מערכות בריאות

בין התאריכים 21-22 באוקטובר 2004 התקיים הכנס המדעי הראשון של איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל, אשר עמד בסימן "רפואה, בריאות וציבור": מימשקים בין בריאות הציבור הרפואה הקלינית". מיקצוע בריאות הציבור הוא רחב-היקף, וכולל בתוכו היבטים קליניים ברמת הפרט בצד היבטים מערכתיים ברמת האוכלוסייה, ורפואה מונעת בצד רפואה טיפולית. מגפת עודף המשקל, העלייה המתמדת בשיעורי המחלות הכרוניות, הופעתן של מחלות זיהומיות חדשות ומתחדשות, ואיכות הסביבה והשפעתה על בריאות האוכלוסייה, כל אלה הם מהנושאים המרכזיים המעסיקים כיום את רופאי בריאות הציבור, ובהם ניכר המיפגש בין הרפואה המונעת והרפואה הקלינית. בכנס שהתקיים השנה התמקדו המשתתפים בסוגיות הקשורות למימשק בין שני תחומים אלה, ובאחריותו של רופא בריאות הציבור כלפי הקהילה ומקומו הייחודי בתוך מערכת הבריאות והחברה הישראלית. נושא מיוחד נוסף שנדון היה הקשר שבין בריאות וסביבה, התופס מקום רב יותר בדיונים בישראל ובעולם, כחלק מתפיסת הפיתוח בר-הקיימא.

יואב מיכוביץ¹, אלי שילוח¹, משה הורוביץ¹, מיה קורן-מיכוביץ², יהודית זנדבנק³, מיכה רפופורט¹,

¹המח' לרפואה פנימית ג', ²פנימית א', ³והמכון לפתולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ההסתמנות האופיינית של תיסמונת סיוגרנס (ת”ס(¹ (Sjogren’s syndrome) היא יובש בפה ובעיניים, הנובע מפגיעה הנגרמת על-ידי מערכת החיסון בבלוטות הרוק והדמעות. מעורבות הכליות אינה שכיחה, אולם היא עשויה להופיע בעיקר בחולים הלוקים במחלה מתקדמת וממושכת. בפרשת החולה המובאת במאמר זה, מדווח על חולה עם הסתמנות קלינית ראשונית נדירה של ת”ס שהתבטאה בשיתוק חולף הממוקם בגפיים התחתונים. שיתוק זה נגרם עקב תת-אשלגן הדם שסיבתו RTA מסוג 1 (Type 1). הסתמנות בלתי-שיגרתית זאת הצריכה בירור לשלילת תיסמונת לחץ על חוט-השידרה.

חיים לוי, צבי טסלר, אורן טמיר, טובה ליפשיץ

המחלקה לרפואת עיניים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

ברקית ראשונית מלידה היא מחלה גנטית נדירה המאובחנת בדרך-כלל במהלך השנה הראשונה לחיים. המחלה נגרמת בשל פגם בהתפתחות זווית הלישכה הקדמית המונע את ניקוז הנוזל המימי, ועקב כך נגרמת עלייה בלחץ התוך-עיני. ההיארעות של המחלה היא אחד לכל 10,000 לידות חי במדינות המערב לעומת אחד לכל 1,200 לידות חי בקרב אוכלוסיית הבדואים בנגב. מרבית האירועים אקראיים. בקרב הלוקים בברקית ראשונית מלידה קיימת מוטציה בגן לציטוכרום P4501B1, הנמצא בתוך הלוקוס GLC3A על-פני כרומוסום 2p21. שלושת התסמינים המשולב של דמעת, אי-סבילות לאור ועווית עפעפיים הם קלאסיים למחלה. לבדיקת לחץ תוך-עיני, קוטר הקרנית ואורך הציר של ילדים מתחת לגיל 4 שנים נדרשת בדרך-כלל הרדמה כללית. ברקית מלידה מטופלת כמעט תמיד בניתוח, והטיפול התרופתי ניתן באופן זמני עד לניתוח או בעקבות כישלונות נשנים של ניתוחים לתיקון המצב. לפחות 50% מהעיניים עם ברקית ראשונית מלידה מגיעות לחדות ראייה הנחשבת לעיוורון בעיני החוק (חדות ראייה של פחות מ-6/60).

נדיה כגנסקי , אפרים רימון, אברהם אלירז, שמואל לוי 

המח' לגריאטריה חדה, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית ו-הדסה ירושלים

לאחרונה פורסמו בסיפרות הרפואית מספר עבודות שלפיהן אכלזיה ראשונית של הוושט (אר"ו) יכולה לפגוע בכל הגילאים - כולל בגיל המבוגר. אולם דווח על חולים ספורים בלבד בני למעלה מ-80 שנה שלקו במחלה, והמהלך הקליני של המחלה בחולים אלה והטיפול המתאים להם אינם ברורים.
בסקירה רטרוספקטיבית של תיקי חולים באר"ו במחלקות ובמירפאות של המרכז הרפואי קפלן שטופלו במוסד  במהלך תקופה של 5 שנים (2003-1998), נמצאו 11 חולים בני יותר מ-80 שנה (טווח גילאים 90-81 שנה). חלקם התלוננו על שיעול וקשיי נשימה, רוב החולים התלוננו על קושי בבליעה, ורק חולה אחד סבל מכאב בבית-החזה. מרבית החולים אובחנו על-פי צילום של הוושט או תוצאות בדיקת אנדוסקופיה, ללא הסתייעות במנומטריה. מרבית החולים לא הגיבו לטיפול בניטרטים או בחוסמי סידן. הזרקת רעלן הבוטולינום או הרחבה פנימטית היטיבו עם כל החולים לתקופה של שנה.

 
בניגוד לחולים צעירים, קשישים אינם מתלוננים בדרך-כלל על תעוקה בבית-החזה, אלא על קשיים בבעילה, שיעול וקוצר נשימה. מבחינת גישת הטיפול בקשישים, קיימת על-פי הנתונים שהתקבלו העדפה להזרקת רעלן הבוטולינום או להרחבה פנימטית על-פני ניתוח, שהוא טיפול הבחירה בצעירים.

יונתן שטרייפלר

היח' לנירולוגיה, מרכז רפואי רבין, קמפוס גולדה, פתח-תקווה

תיסמונת זילוח-היתר של המוח היא תיסמונת נירולוגית המתבטאת בכאבי-ראש חד-צדדיים, בהתכווצויות ובסימנים נירולוגיים מוקדיים. בצורתה הקשה של התיסמונת נגרמים תסמינים אלה עקב דימום תוך-מוחי.

לראשונה תוארה התיסמונת כסיבוך מאוחר של ניתוחי אנדארטרקטומיה שבוצעו עקב חסימה משמעותית טרשתית של העורק התרדמני. התיסמונת תוארה כתוצאה של זילוח-יתר הנגרם לריקמת מוח שאינה מוגנת או שניזוקה בעבר מאוטם מוחי.

התיסמונת נחשבה כסיבוך נדיר, אך קביעה זו אינה מדויקת, מאחר שפעמים רבות הלוקים בה אינם מאובחנים עקב הופעתה המאוחרת. וכך, פעמים נקבעות אבחנות שונות למחלה זו על-ידי רופאים שאינם מודעים לקיומה של התיסמונת.

לאחרונה דווח על דרך קלה יותר לאיבחון התיסמונת: בדיקת דופלר דרך-הגולגולת במהלך הניתוח או במעקב המתבצע לאחריו. כך מאובחנים חולים רבים יותר המצויים בסיכון ללקות בתיסמונת. איזון קפדני של לחץ-הדם יכול למנוע את התהוות התיסמונת.

כיוון שתיסמונת זילוח-היתר של המוח תוארה גם כסיבוך הנגרם מאנגיופלסטיה (עם או ללא תומך) של העורק התרדמני, ומאחר שפעולה זו מחייבת אישפוז קצר בלבד, עולה הסבירות לכך ששכיחות התיסמונת מחוץ לכותלי בית-החולים תעלה. לכן, חשוב שכלל הרופאים יכירו את התופעות הקשורות לתיסמונת, וכי הרופאים המצנתרים והמנתחים יסתייעו בשיטות המעקב שפורטו לעיל - כל זאת על-מנת להקטין את שכיחות התיסמונת ואת הסיבוכים הנובעים ממנה.

מרדכי קרמר (1), מילטון סאוטה (2), ליאורניד אידלמן (3), דן ערבות (2), גרשון פינק (1), דוד שטרית (1), גבריאל איזביצקי (1), דניאל בן-דיין (1), אילנה בקל (1), יגאל כסיף (2), אלכסנדר קוגן (2), בוריס גנדל (2), ברנרדו וידנה (2), גדעון סהר (2)

מכון הריאה (1), המח' לניתוחי בית-החזה (2) ומח' הרדמה (3), המרכז הרפואי רבין

בשנים האחרונות נעשו השתלות ריאה, לטיפול מקובל במחלות ריאה סופניות. במאמרנו ייסקר הניסיון שהצטבר במרכז הרפואי רבין, בתחום זה, ב-6 השנים האחרונות.

בין השנים 1997-2003 בוצעה השתלה ב-70 חולים, מתוכם 49 גברים ו-21 נשים. האיבחונים כללו: נפחת (Emphysema) (26), לייפת ריאתית (29), יתר לחץ-דם בריאה (5), לייפת כיסתית וברונכיאקטזיות (Bronchiectasis) (10). הושתלו 50 ריאות מעודדות: בתחילת תוכנית ההשתלות (בשנים 1997-1999) שיעור ההישרדות היה 50% לאחר שנה אחת ולאחר שלוש שנים, ואילו בשנים האחרונות (2000-2003), שיעור ההישרדות מגיע ל-84% לאחר שנה, ול-82% לאחר שלוש שנים.

גורמי ההצלחה הם בחירת החולים המתאימים, טיפול חדיש בתרופות מדכאות חיסון, ועבודת צוות יעילה. כיום מקובלות בארץ השתלות ריאה כפיתרון אפשרי לחולים נבחרים, בדומה להשתלות לב, להשתלות כבד או כליות.

שלמה וינקר^1,2, מרים שפיז¹, אשר אלחיאני¹, ששון נקר^2,1

¹שירותי בריאות כללית, מחוז המרכז, ²החוג לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מומלץ לבצע בדיקה של קרקעית העין בחולי סוכרת לפחות אחת לשנה. זיהוי שינויים מוקדמים וטיפול מתאים יכולים למנוע את מרבית ההתעוורויות. אולם הענות החולים לביצוע הבדיקה נמוכה.

המטרות בעבודה להלן היו להעלות את שיעור חולי הסוכרת הפונים לרופא עיניים למטרת בדיקה ולבחון את היקף התחלואה שאינה מאובחנת באוכלוסייה זו.

העבודה נערכה במירפאה עירונית באזור ברמה חברתית-כלכלית בינונית. תוכנית ההתערבות נבנתה ללא קבלת משאבים חיצוניים נוספים והתבססה על צוות המירפאה. בתוכנית נכללו איתור החולים, זימון טלפוני של החולה, יצירת קשר עם רופא עיניים וניהול התורים לרופא העיניים על-ידי צוות המירפאה. תזכורת למטופל שעליו להגיע לבדיקה בסמוך למועד שנקבע והעברה של סיכום הביקור בפקס ישירות לרופא המשפחה.

בשנת 2000 נבדקו אצל רופא עיניים 177/420 מחולי הסוכרת במירפאה (42%). לאחר הפעלת תוכנית ההתערבות נבדקו בשנת 2001 76% מהחולים (318/420) – עלייה של 80% במספר הנבדקים. בשבעה-עשר אחוזים (55/318) התגלו ממצאים לא תקינים בבדיקות העיניים, ו- 33 מהם לקו ברטינופתיה שמסוכרת. חולים עם רטינופתיה שמסוכרת לקו ביתר-לחץ-דם בשיעור גבוה יותר ורמת ה-HbA1c הממוצעת שלהם הייתה גבוהה יותר.

מתוך 33 הלוקים ברטינופתיה שמסוכרת 20 נמצאו בדרגה קלה ונותרו במעקב בלבד, בעוד ש-13 הנותרים הופנו בעקבות הבדיקה לטיפולי לייזר. שיעור הגברים בקרב החולים עם רטינופתיה שהיו זקוקים לטיפול בלייזר היה כפול (69% לעומת 35%, P=0.06), משך מחלתם היה ארוך יותר במידה משמעותית, וכן הייתה עדות למחלת כלי-דם היקפיים ולשכיחות גבוהה יותר של פגיעה בכף הרגל עקב מחלת הסוכרת.

בתוכנית התערבות הכוללת שיתוף-פעולה של כל צוות המירפאה וללא תוספת משאבים ניתן להעלות את שיעור חולי הסוכרת העורכים בדיקה שנתית של קרקעית העיניים, לאתר חולים עם רטינופתיה שמסוכרת ולהפנותם לטיפול מתאים, ובאופן כזה להפחית את הסיכון לנכות ולעיוורון.

מיכל קאפמן, נטע אלון, דורון חרמוני

המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה, הטכניון ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי

קיים מצב של תת-איבחון דיכאון ברפואה הראשונית כמענה לבעיה פותח כלי-עזר איבחוני המורכב משני שלבים לסקירת דיכאון.

המטרות במאמר להלן הן בדיקת יישום כלי-עזר זה ברפואה ראשונית יעילות ההסתייעות בו, ומידת המיתאם בין המימצאים העולים ממנו לבין התיעוד הרפואי ובדיקת שיעור הפנייה לרפואה הראשונית של חולים שאובחנו כלוקים בדיכאון.

לשם כך חולק למבקרים בחמש מירפאות ראשוניות שאלון למילוי עצמי המכיל פרטים דמוגרפיים ושלוש שאלות בנושא דיכאון. נבדקים שענו בחיוב על אחת מהשאלות לפחות נתבקשו למלא שאלון נוסף, מפורט ובעל רגישות גבוהה לאיבחון דיכאון. נבדק שיעור החולים שאובחנו כלוקים בדיכאון, הטיפול שניתן להם ומספר הביקורים של כל נבדק במירפאה במהלך חצי שנה.

חמש-מאות-חמישים-ואחד מטופלים מילאו את השאלון הראשון: 222 (40%) ענו בחיוב על אחת השאלות, 113 מתוכם (51%) הסכימו למלא את השאלון השני ו-15 מהם (13.3%) אובחנו כלוקים בדיכאון. רק בשלושה מהמאובחנים באופן זה נמצא רישום של דיכאון בתיק הרפואי. חמישה מטופלים (כ-4.4%) אובחנו על-ידי רופאיהם כלוקים בדיכאון, אולם אבחנה זו לא עלתה מתוצאות השאלונים המלאים בבדיקת מידגם של 50 תיקים רפואיים מאלה שענו בחיוב על השאלון הראשון אך סירבו למלא את השאלון השני אובחנו 10 מטופלים נוספים (20%) על-ידי רופאיהם כלוקים בדיכאון ו-12% עם בעיה נפשית כלשהי. מטופלים הלוקים בדיכאון פונים לרופא הראשוני 12.7 פעמים בממוצע בחצי שנה לעומת 7.14 בחולים שאינם לוקים בדיכאון (P>0.028).

לסיכום, מטופל הלוקה בדיכאון פונה לרופא בתדירות גבוהה יותר. ההסתייעות בכלי דו-שלבי לסקירה בקרב מטופלי מירפאה ראשונית מדגימה פערים משמעותיים בשיעורי האיבחון באמצעות הכלי לרשום בתיק הרפואי, ותועלתו של כלי סקירה זו מוטלת בספק. עם זאת, נראה כי מישלב של שלוש שאלות סיקור באוכלוסייה המצויה בסיכון ללקות בדיכאון (כגון המרבים לבקר במירפאה) יכול להיות כלי-עזר ראשוני יעיל לאיתור מטופלים הלוקים בדיכאון.

רונית מכטינגר, מוטי גולדנברג, דוד סוריאנו, מתי זולטי, מיכאל אטלס, דניאל זיידמן

המח' לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

הפסקת הריון באמצעות תרופות מהווה חלופה טיפולית לנשים עם גיל הריון הנמוך מ-49 יום שאינן רוצות לעבור ניתוח גרידה.

מיפפריסטון (RU-489) אושר לטיפול בישראל בשנים האחרונות. מדווח במאמר זה על מעקב פרוספקטיבי שנכללו בו 186 נשים שעברו הפסקת הריון תרופתית במיפפריסטון ומיזופרוסטול במרכז הרפואי שיבא בין השנים 2000-2001.

מעקב מלא נערך אחר 176 נשים ו-152 מהן (86.4%) לא נזקקו לניתוח להשלמת תהליך ההפלה. גרידה בוצעה ב-17 נשים (9.6%) והיסטרוסקופיה בניתוח ב-7 נשים (4.0%), בשל הפלה בלתי שלמה או חשד לשארית הריון.

לסיכום, הפסקת הריון תרופתית מהווה חלופה טיפולית ליעילה ובטוחה לנשים המבקשות להימנע מניתוח.

דורון עמוסי, נחום ורבין, חנוך קשתן, יהודה סקורניק, רון גרינברג

המח' לכירורגיה א', מרכז רפואי סוראסקי, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

סיבוכי טחורים מהווים בעיה שכיחה ביותר בקרב הפונים למירפאות לכירורגיה ופרוקטולוגיה. כריתת טחורים באמצעות מכלב היא שיטה חדשה שדווח עליה בשנת 1998, והניסיון בה מועט יחסית. היתרונות המדווחים לגבי כריתה באמצעות מכלב הם הפחתה בכמות הכאבים וחזרה מוקדמת יותר לשיגרת החיים.

המטרה בעבודה זו היא לדווח על תוצאות הטיפול ב-30 חולים שעברו במחלקתנו כריתת טחורים באמצעות מכלב.

שלושים חולים הלוקים בסיבוכי טחורים עבדו כריתת טחורים באמצעות מכלב. החולים מילאו שאלונים לגבי עוצמת הכאב ושביעות-רצונם מתוצאות הניתוח. כל החולים נמצאו במעקב שבוע, שבועיים וחודש לאחר הניתוח.

גיל החולים הממוצע היה 46.2 שנה ומשך התסמינים הממוצע הזה 27 חודשים. התסמינים הנפוצים היו דימום (96%), צניחה (20%) וגרד (3%). משך ניתוח ממוצע היה 22 דקות, והניתוחים בוצעו בהרדמה כללית (36.7%) והרדמת אוכף (63.3%). חולה אחד שטופל בתרופות נוגדות-קרישה דימם לאחר הניתוח ונזקק למנות דם, וחולה נוספת נותחה שלושה ימים לאחר הניתוח עקב התנקבות הפרשדון (sigmoid). לא דווח על פטירת חולים, אצירת שתן, הפרעה בשליטה על הסוגרים או כאב ממושך לאחר הניתוח.

רוב החולים (93.3%) חזרו לפעילות מלאה בתוך 10.4 ימים. רמת הכאב שדווחה על-ידי החולים הייתה 5.8 ביום הראשון לאחר הניתוח וירדה ל- 2.4 ביום השביעי לאחר הניתוח. שיעור שביעות-הרצון לאחר הניתוח היה 9.2.

לסיכום, ניתוח לכריתת טחורים באמצעות מכלב הוא ניתוח חדש ולכן נדרשת הערכת יעילותו על-פני משך זמן ארוך יותר. הניתוח יכול להוות תחליף לניתוח המסורתי לכריתת טחורים, והוא כרוך בפחות כאבים בתקופה הבתר-ניתוחית, בחזרה מוקדמת יותר לעבודה ובשביעות-רצון גבוהה יותר של החולים.

מאיה מרגלית (1), הילה אלינב (1), ערן גולדין (2), ירון אילן (1)

(1) המח' לרפואה פנימית א', (2) השירות לגסטרואנטרולוגיה, בית-החולים הדסה עין-כרם, ירושלים

טרשת ראשונית בדרכי-המרה (טרד"מ) (PSC – Primary sclerosing cholangitis) היא מחלה דלקתית כרונית המתאפיינת בהיצרויות לייפתיות (fibrotic) של דרכי-המרה בתוך הכבד ומחוצה לו. כולנגיוקרצינומה היא סיבוך מוכר של טרד"מ, המתהווה ב-5%-15% מהחולים. קיים קושי רב באיבחון של התהוות כולנגיוקרצינומה בחולים עם טרד"מ בשל השינויים הקיימים מלכתחילה בדרכי-המרה משניים למחלה היסודית. לנוכח נתונים אלו, החולים מאובחנים בדרך-כלל בשלב שבו המחלה מפושטת והפרוגנוזה גרועה. חשיבות רבה נודעת לניסיון לאפיין את קבוצת החולים המועדים ללקות בכולנגיוקרצינומה ולפתח שיטות לגילוי מוקדם של המחלה, בין היתר כדי למנוע השתלת כבד בחולים עם כולנגיוקרצינומה מוכחת.

במאמר זה מובאת פרשת חולה שלקה במחלת קרוהן ובטרד"מ במשך שנים רבות, ופיתח כולנגיוקרצינומה. בהמשך נסקרת הספרות הרפואית בה נדונים גורמי-הסיכון לכולנגיוקרצינומה בחולים עם טרד"מ, האמצעים לגילוי מוקדם של המחלה והמשמעות של איבחון כולנגיוקרצינומה לגבי השתלת כבד.

מאיה מרגלית (1), הילה אלינב (1), ערן גולדין (2), ירון אילן (1)

(1) המח' לרפואה פנימית א', (2) השירות לגסטרואנטרולוגיה, בית-החולים הדסה עין-כרם, ירושלים

טרשת ראשונית בדרכי-המרה (טרד"מ) (PSC – Primary sclerosing cholangitis) היא מחלה דלקתית כרונית המתאפיינת בהיצרויות לייפתיות (fibrotic) של דרכי-המרה בתוך הכבד ומחוצה לו. כולנגיוקרצינומה היא סיבוך מוכר של טרד"מ, המתהווה ב-5%-15% מהחולים. קיים קושי רב באיבחון של התהוות כולנגיוקרצינומה בחולים עם טרד"מ בשל השינויים הקיימים מלכתחילה בדרכי-המרה משניים למחלה היסודית. לנוכח נתונים אלו, החולים מאובחנים בדרך-כלל בשלב שבו המחלה מפושטת והפרוגנוזה גרועה. חשיבות רבה נודעת לניסיון לאפיין את קבוצת החולים המועדים ללקות בכולנגיוקרצינומה ולפתח שיטות לגילוי מוקדם של המחלה, בין היתר כדי למנוע השתלת כבד בחולים עם כולנגיוקרצינומה מוכחת.

במאמר זה מובאת פרשת חולה שלקה במחלת קרוהן ובטרד"מ במשך שנים רבות, ופיתח כולנגיוקרצינומה. בהמשך נסקרת הספרות הרפואית בה נדונים גורמי-הסיכון לכולנגיוקרצינומה בחולים עם טרד"מ, האמצעים לגילוי מוקדם של המחלה והמשמעות של איבחון כולנגיוקרצינומה לגבי השתלת כבד.

זיו גיל (1), סרגי ספקטור (2), אברהם אברג'ל, יעקב כהן (1), אבי חפץ (1), בנימין שלומי (3), אהרון עמיר (4), אייל גור (4), גדעון צוקר (6), דן פליס (1),

היח' לניתוחי בסיס הגולגולת והמח' לאף-אוזן-גרון וניתוחי ראש-צוואר, (2)המח' לנירוכירורגיה, (3) היח' לניתוחי פה ולסת, (4) המח' לניתוחים פלסטיים, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (5) המח' לנירוכירורגיה, מרכז רפואי סורוקה באר-שבע, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

תהליכים תופסי-מקום (mass lesions) בבסיס גולגולת הקדמי, חלל האף וגתות הפנים (sinuses) מהווים אתגר איבחוני וטיפולי. הגישה הניתוחית הקלאסית לשתות בסיס הגולגולת הקדמי (craniofacial resection) הוכחה כטובה ויעילה לכריתת שאתות באזור אנטומי זה, אולם היא כרוכה בביצוע חתכים באזור הפנים והגולגולת, ובדחיקה של אונות המוח הקדמיות – פעולה העלולה לגרום לפגיעה נירולוגית בתר-ניתוחית.

המטרה בעבודה זו היא להציג את ניסיוננו בגישה של ניתוחים חלופיים (alternative) לגישה הקלאסית. בין השנים 1994-2002 נותחו 64 חולים (72 ניתוחים) בגישה התת-גולגולתית (subcranial approach) טווח הגילאים של החולים היה שנתיים עד 81 שנה. בעשרים-ותשעה מהם (40%) בוצע הניתוח עקב שאת ממאירה וב-43 (60%) עקב שאת טבה. השאת הטבה השכיחה ביותר היתה מנינגיומה (n=12) והממאירה ביותר היתה סרטן אפיתל תאי קשקש (n=8). שיחזור בסיס הגולגולת הקדמי בוצע עם הסתייעות במספר שכבות של מעטפת השריר שנלקחו מאזור הירך (facial lata) או שריר הרקה (temporalis fascial). שיחזור גרמי בוצע באמצעות עצם הגולגולת החיצונה, הדופן האחורי של גת המצח או באמצעות רשת טיטניום. במעקב בתר-ניתוחי (26 חודשים בממוצע), נמצא כי 76% מהחולים שרדו ללא מחלה, 14% שרדו עם מחלתם, 3% נפטרו מהמחלה והשאר נפטרו מסיבות אחרות (7%). בקרב 27 חולים היתה כריתת השאת כרוכה באובדן חוש הריח (42%). שיעור הסיבוכים הקשים כתוצאה מהניתוח עמד על 5.6%.

בעבודה זו הודגם, כי הגישה הניתוחית התת-גולגולתית היא שיטה בטוחה, המאפשרת כריתת שאתות בבסיס הגולגולת הקדמי, תוך הימנעות מדחיקת האונות הקדמיות של המוח ומביצוע חתכים בפנים ובמצח. היתרונות שבשיטה הם חשיפה מצוינת של חלל האף, גתות האתמואיד, הספנואיד וארובות העיניים, המאפשרת גישה רחבה ובטוחה לגומה הקדמית של המוח. הדבר מתבטא בתוצאות אונקולוגיות טובות, בשיעור סיבוכים נמוך, בשיקום מהיר של החולה ובתוצאות קוסמטיות טובות.