תוצאת חיפוש

קדחת השיגרון (rheumatic fever) היא מחלה אוטואינפלמטורית הנגרמת עקב תגובת מאכסן לזיהום בחיידק סטרפטוקוקוס מסוג A בתא המוליטי. מובאת במאמרנו פרשת חולה, נער בן 15 שנים, עם תסמונת דאון, שהסתמן עם אירוע לא טיפוסי של קדחת שגרונתית עם מעורבות רב מערכתית דוהרת שכללה אי ספיקת לב ותסמונת עקה נשימתית של הגיל המבוגר (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS).

האבחנה הסופית אוששה לאחר ביצוע ביופסיה של הלב שבוצעה במהלך ניתוח להחלפת מסתם והודגמו בה גופיפים מסוג Aschoff – ממצא אופייני לקדחת שגרונתית

נגעים בעור מלידה שכיחים ורובם שטחיים, חולפים ואינם מהווים אתגר אבחוני או צורך בטיפול מידי. במקרה להלן נדון בפג שבוע 35 אשר הסתמן לאחר לידתו עם קילוף עור שהתקדם במהירות להתפתחות נמק מקומי ופגיעה נוירולוגית. באבחנה המבדלת עלו סיבות שחלקן עלולות לסכן את חיי הילוד ולכן בוצעו בדחיפות בדיקות, כולל בדיקות דימות שונות, וניתנו טיפולים רחבי טווח בייעוץ רב-דיסציפלינרי שכללו טיפול אנטיביוטי, מוצרי דם שונים ונוגדי קרישה, ופיזיותרפיה לשיקום. תחת טיפול זה חל שיפור ניכר במצב היד אך נותרה הגבלה מבחינה תפקודית. לאחר שלילת אטיולוגיות שונות לממצא בעור, התינוק שוחרר לביתו באבחנת עבודה של Congenital Volkmann Ischemic Contracture (CVIC) עם המלצות להמשך מעקב וטיפול.

 בהיותו בן שבעה שבועות שב לאשפוז בשל פרכוס מוקדי הנגרם כתוצאה מאוטם, ובגיל חמישה חודשים אובחן עם הסתמנות קלינית של שיתוק מוחין.

לסיכום, יש לכלול מחלה זו באבחנה המבדלת על אף היותה נדירה, בשל חשיבות האבחון והטיפול המוקדם

פמפיגוס היא מחלה אוטואימונית שלפוחיתית כרונית, וכיום אין טיפול המביא לריפוי מלא מהמחלה. עד כה הטיפול המקובל למחלה היה מבוסס בעיקרו על טיפול בקורטיקוסטרואידים וכן תרופות המדכאות את מערכת החיסון. ריטוקסימאב הוא נוגדן חד שבטי (monoclonal) כנגד תאי CD20, המביא למוות תאי מתוכנת של תאי B ובעקבות כך לירידה בייצור נוגדנים. בשנים האחרונות, גוברות העדויות בספרות על היעילות הרבה והבטיחות של הטיפול בריטוקסימאב במחלת הפמפיגוס. בסקירה זו, מובאות העבודות העיקריות מהעולם, וכן מוצג הניסיון הישראלי בטיפול זה במרכזים הרפואיים רבין ושיבא.

הקדמה: קריפטוקוקוס ניאופורמנס (Cryptococcus Neoformans) היא פטרייה מזדמנת (אופורטוניסטית) העלולה לגרום לתחלואה קשה בקרב מדוכאי חיסון. הביטויים בעור של זיהום קריפטוקוקי מפושט הם מגוונים וכוללים: תפרחת כתמית-קשרייתית (פפולו-נודולרית), כיבים, צלוליטיס, תפרחת דמוית מולוסקום-קונטגיוזום ועוד. בדיקת משטח הצאנק (Tzanck smear) היא בדיקה ותיקה, קלה לביצוע ליד מיטת החולה, המאפיינת ציטולוגיית תאים. השימושים העיקריים במשטח הצאנק שתוארו באופן קלאסי בעבר נועדו לאבחון מחלות שלפוחית אוטואימוניות או זיהומי שלבקת (הרפס). בשנים האחרונות זוכה הבדיקה לתשומת לב מחודשת וליישום בהוריות רפואיות נוספות.

פרשת החולה: מוצגת במאמרנו פרשת חולה, מושתלת כבד בת 47 שנים, אשר הסתמנה עם מספר ביטויים בעור של זיהום קריפטוקוקי מפושט. היא אובחנה תחילה כלוקה בצלוליטיס של הירך ובנגעי סרטן עור שאינו מלנומה בפנים. בהמשך, בוצע זיהוי של המחולל האמיתי באמצעות זיהוי הספורות האופייניות לפטרייה במשטח צאנק מפפולה מכויבת באף, עוד בטרם נתקבלו תשובות מעבדה, תרביות רקמה והיסטולוגיה. מעת שעלה החשד לאבחנה זו, הזיהוי המהיר של הפטרייה במשטח צאנק הוא שהוביל לטיפול נוגד-פטריות מהיר.

מחלת העין היבשה ("עין יבשה") היא מחלה מרובת גורמים של משטח העין. עין יבשה היא מחלת העיניים השכיחה ביותר, המשפיעה על 5%-50% באוכלוסייה הכללית בכל הגילים. עדויות רבות מראות שדלקת משנית בעין יבשה והיפר-אוסמולריות של הדמעות נחשבות למנגנון הליבה העיקרי הגורם להסתמנות הקלינית בעין יבשה. היפר-אוסמולריות גורמת ליצור ציטוקינים, כימוקינים, אנזימי MMP (matrix metalloproteinase) וחומרי דלקת אחרים. מתווכי דלקת אלו גורמים לנזק במשטח העין של הלוקים בעין יבשה, מובילים לתמס (Lysis) במעטפות התא וצמתים בין תאיים בתאי האפיתל. בסופו של דבר תהליכים אלו גורמים למוות של תאי אפיתל בקרנית ובלחמית, וגם לפגיעה ומוות של תאי הגביע בלחמית.

התרופות נוגדות הדלקת לעין יבשה כוללות: קורטיקוסטרואידים במתן מקומי, תכשירים אימונומודולטוריים וחומצות שומן חיוניות. לאחרונה, אנטגוניסט ל-integrin lymphocyte function-associated antigen-1 (LFA-1), lifitegrast במתן מקומי (Xiidra) אושר בארה"ב ובישראל לטיפול בעין היבשה. lifitegrast חוסם את החיבור של הליגנד intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) אל LFA-1. במאמר סקירה זה מוצגות כל התרופות נוגדות הדלקת הנוכחיות לטיפול בעין יבשה.

הקדמה: בשנים האחרונות חלה עלייה בביצוע בדיקות תהודה מגנטית (MRI) כאמצעי אבחוני לפציעות ספורט המערבות ברכיים קודם לניתוח ארתרוסקופי של מיפרק הברך.

מטרות: ביקשנו לבדוק את הרגישות האבחונית של תהודה מגנטית בזיהוי תחלואה במיפרק הברך במטופלים מבוגרים בהשוואה לצעירים. ההשערה הייתה, כי רמת הדיוק בדימות תהודה מגנטית תהיה נמוכה במבוגרים בשל השוני בשכיחות שינויים ניווניים.

שיטות מחקר: בחינה רטרוספקטיבית של מטופלים עם סימנים קליניים לפגיעה במיפרק הברך שעברו בירור בדימות תהודה מגנטית טרם ניתוח ארטרוסקופי. הוגדרו שתי קבוצות גיל: צעירים – 39-18 שנים, ומבוגרים – 40 שנים ומעלה.

תוצאות: מתוך 966 מנותחים, נכללו 132 מטופלים, מהם 48.5% צעירים ו-51.5% מבוגרים. באמצעות ארתרוסקופיה אובחנה מניסקופתיה ב-85% מהנבדקים וקרע ברצועה אובחן ב-21% מהם. בקרב 17% נצפה קרע משולב של הרצועות והמניסקוס וב-4% לא אובחנה תחלואה. הרגישות והסגוליות של תהודה מגנטית באיבחון קרע ברצועה וקרע במניסקוס היו 59%, 95%, וכן 91% ו-40%, בהתאמה. הרגישות לאבחון קרע מסוג "ידית דלי" הייתה 86%. הרגישות לאבחון פגיעה משולבת הייתה 41%. בקרב 8% מהמטופלים שעברו ארתרוסקופיה לא היה כל ממצא בתהודה מגנטית – שאושש רק ב- 4%. באחד המטופלים נמצא קרע במניסקוס מסוג "ידית דלי" ובמטופל אחר קרע ברצועה צולבת קדמית. בכל אחת מהפגיעות, לא נמצאו הבדלים בין מבוגרים לצעירים ברגישות של תהודה מגנטית.

מסקנות, דיון וסיכום: למרות עליית שכיחות שינויים ניווניים עם הגיל, ההשערה כי דימות תהודה מגנטית במבוגרים תהיה מדויקת פחות מזו שבצעירים לא הוכחה כנכונה. בנוכחות אנמנזה וסימנים מתאימים, גיל מבוגר אינו גורם האמור להשפיע על ההחלטות על טיב הבירור הדימותי הטרום ניתוחי.

הקדמה: הגידול במספרם של חולים הלוקים בירידה ממושכת של ההכרה מציב אתגר רפואי ואתי. לאחרונה דווח על שכיחותו של יגון מורכב בקרב קרובי מטופלים במצב צמח או במצב הכרה מיקטית (מינימלית).

מטרות: להעריך את מצבם הנפשי של בני משפחה המטפלים בחולים כאלה ואת עמדותיהם לגבי סוגיות של סוף החיים.

שיטות מחקר: רואיינו 30 קרובי משפחה של 21 מטופלים מונשמים בבית החולים הרצוג בירושלים, השרויים במצבי צמח או הכרה מיקטית. יגון מורכב הוערך באמצעות ה-Inventory of Complicated Grief, דיכאון באמצעות Hamilton Depression Scale, ותחושת עומס באמצעות Caregiver Strain Index. עמדות המרואיינים ביחס להחייאה, לאשפוז בטיפול נמרץ, ולהנשמה במצבים היפותטיים של מחלה סופנית או חוסר הכרה ממושך הוערכו באמצעות End of Life Decision Scale. גיל המטופלים הממוצע בעת האירוע היה 69±12 שנה, משך הנשמה ממוצע 28.9±29.5 חודש (טווח 127-3).

תוצאות: שכיחות היגון המורכב בקרב הקרובים הייתה 60%; 25% מהנשאלים סבלו מדיכאון. רמת היגון נמצאה במתאם שלילי למשך ההנשמה (r=-0.393, p=0.03) ולרמת ההשכלה (r=-051, p=0.004) ובמתאם חיובי לרמת העומס (r=0.567, p=0.001), למספר ומשך הביקורים בחודש, ולמידת קרבת המגורים למטופל. לא נמצא מתאם בין רמת היגון לרמת הדתיות, לגיל המטופל בעת האירוע, או ליחס הקרבה למטופל. נמצא מתאם חיובי בין רמת הדתיות לרצון להתערבויות במחלה סופנית (r=0.488, p=0.007) ובמצב חוסר הכרה (r=0.62, p<0.001).

מסקנות וסיכום: קרובי משפחה של מטופלים במצבי חוסר הכרה ממושך חשים אבל על אובדן יקירם בעודו בחיים. רמת הדתיות משפיעה על הגישה להחלטות בסוף החיים. לנוכח הממצאים הללו, ראוי שהגישה הכוללת למטופלים אלו תכלול התייחסות ותמיכה לתהליך שחווים בני המשפחה. נדרש דיון ציבורי ודיון של קובעי המדיניות באשר להשלכות של טיפול ממושך בחולים עם הפרעה במצב הכרה על בני משפחתם בפרט ועל החברה בכלל.

מחלת הברונכיאקטזיות מוגדרת מבחינה אנטומית כהתרחבות בלתי הפיכה של הסימפונות, ומאופיינת מבחינה קלינית כשיעול ופליטת ליחה עם נטייה לזיהומים חיידקיים. בניגוד לגנחת הסימפונות (Asthma) ו-COPD, שנאסף לגביהן במשך שנים מידע אודות מאפיינים ויעילות של טיפולים סגוליים, מחלת הברונכיאקטזיות לא נחקרה דיה. בשנים האחרונות זוכה מחלת הברונכיאקטזיות לתשומת לב מחודשת בקרב קהילת רופאי הריאות, והיא הופכת להיות נושא למחקרים בסיסיים וקליניים רבים. קיימות עדויות אודות טיפולים יעילים במחלת הברונכיאקטזיות, בכללן פיזיותרפיה, טיפול אנטיביוטי ממושך – מערכי ונשאף, וטיפול בהתלקחות. כמו כן גובשו המלצות אודות בירור אטיולוגי.

בישראל לא קיימים טיפולים רשומים במשרד הבריאות ובסל הבריאות למחלת הברונכיאקטזיות, ועובדה זו מקשה על הרופאים המטפלים לתת טיפול מיטבי לחולים. מטרת נייר העמדה היא לפרט את עמדתם של איגודי רופאי הריאות וריאות-ילדים לגבי בירור וטיפול בחולים עם ברונכיאקטזיות של הריאה ("ריאתיות") שאינן מלייפת כיסתית (Cystic fibrosis). במאמר זה מובאים עיקרי נייר העמדה המיועדים לרופאים כלליים. המסמך המלא מפורסם באתר איגוד הריאות.

אורי ברק^1,2, יואב רוזנטל^1,2, עמיר ערמי¹, יונה קוסאשוילי¹, סטיבן וולקס¹

¹המחלקה לאורתופדיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב,

²שני הכותבים הראשונים תרמו בצורה שווה לכתיבת המאמר.

רקע: הטיפול הנרחב בביספוספונטים כנגד אוסטיאופורוזיס בעשורים האחרונים מעלה לאחרונה חשש לגבי הופעת שברים בלתי אופייניים בעצם הירך כסיבוך מן הטיפול. שברים אלה יכולים להופיע ללא חבלה או כתוצאה מחבלה קלה. לעיתים מקדים את השבר כאב בירך או במיפשעה. נראה שקיים קשר סיבתי בין הטיפול בתרופה להופעת השברים, אך לא ברור היקפו.

שיטות: סקרנו את אירועי השברים באזור תת תל הירך (Sub trochanteric) במחלקתנו בין השנים 2014-2010. במהלך שנים אלה, טופלו כ-726 חולים עם שבר תל הירך, כ-514 חולים עם שבר תת ראשי וכ-75 שברים מתת תל הירך עד קצה הירך (סך הכול 1,315). מתוכם, נמצאו 16 מטופלות (1.2%) העונות למאפיינים של שברים בלתי אופייניים. נבדקו מיקום השבר, משך הטיפול בביספוספונטים, סוג הקיבוע, הגעה לאיחוי וסיבוכים.

תוצאות: הגיל הממוצע של המטופלות היה 76.9 שנים. כולן טופלו בביספוספונטים, כאשר מעל 80% טופלו באלנדרונט עם משך טיפול ממוצע של 7.8 שנים. רוב השברים (75%) היו באזור תת תל הירך, האחרים במרכז מוט הירך. כולן נותחו והגיעו לאיחוי מלא קליני ודימותי.

מסקנות: נראה כי סביר להניח קשר סיבתי בין הופעת השברים לטיפול ממושך וארוך שנים בביספוספונטים. התופעה נדירה יחסית, אך יש לתת עליה את הדעת במהלך טיפול מתמשך וארוך טווח.

לפי הניסיון במחלקתנו, אין הפרעה באיחוי וריפוי העצם לאחר קיבוע במסמר תוך לשדי למרות הטיפול הממושך בביספוספונטים. מכאן, שיש מקום לשקול בחיוב קיבוע מונע כטיפול בשברי מאמץ לא אופייניים, טרם יומרו לשבר מלא.

נאסר נדים

רפואת ילדים, שירותי בריאות הכללית

בניגוד לכיסות אכינוקוקיות במוח ובעיניים, כל יתר הכיסות הפוגעות באיברי הגוף האחרים, בפרט הריאה, לרוב אינן מתבטאות קלינית בגילאי הילדות וההתבגרות, אף עד גיל מתקדם [18], עקב צמיחתן האיטית. לפיכך, מחצית הכיסות האכינוקוקיות של הריאות מאובחנות באקראי בבדיקת דימות של בית החזה. 

התסמינים בכיסה אכינוקוקית של הריאות הם לרוב תוצאה של תפיסת נפח תפקודי בריאה על ידי הכיסה, או בעקבות חסימה אנטראלומינלית משמעותית של סימפונות גדולים, או דחיקת הסימפונות עד חסימתם. בחלק מהחולים המצב קשה יותר אם כיסה בתוך הריאות בוקעת באופן פתאומי או בעקבות טראומה, ותוכנה נשפך אל תוך סימפון או אל חלל הצדר (הפלאורלי). במצב כזה הביטויים חדים ביותר: החל בשיעול דמי נרחב וכלה בהלם אנפילקטי [3,1]. מסיבה זו, החולה חייב לקבל טיפול מייד עם גילוי המימצא [8].

פרשת החולה במאמר זה מדגישה שגם אם הכיסה האכינוקוקית של הריאות תסמינית, היא אינה מאובחנת תמיד בשלב מוקדם [12,11] ואף מוחמצת לעיתים קרובות על ידי הקלינאי המנוסה. ההחמצה באבחון מתרחשת גם כשמופיעות תלונות נלוות כגון הרגשת "כובד ביד", "כאב מותניים וכאב גב אמצעי", שאינן מוכרות בספרות הרפואית כחלק מתסמיני כיסה אכינוקוקית של הריאות, ולמעשה תהיינה כאור "מסנוור" שיש בו כדי להטעות את הרופא ולמנוע אבחון מוקדם של המחלה האמיתית.

איחור באבחון עלול להתרחש גם עקב הסתמכות מוחלטת של הרופא על האנמנזה הרפואית של החולה. לדוגמה, כאשר תלונה כגון קוצר נשימה מיוחסת לבעיות הרפואיות שמהן לקה החולה בעבר, בעוד שהיא למעשה תסמין עיקרי במחלות דרכי הנשימה, כגון כיסה אכינוקוקית של הריאות.

מוחמד סח, דגנית רוזנמן, ערן כהן, מיכאל זיו

מחלקת עור ומין, בית חולים העמק, עפולה

הקדמה: מחלה שלפוחיתית פמפיגואידית (בולוס פמפיגואיד) (Bullous pemphigoid) היא מחלה אוטואימונית שבה מתפתחות שלפוחיות ובועות על העור והטיפול בה כולל מינונים נמוכים של קורטיקוסטרואידים – מקומיים או מערכתיים.

מפרשת החולה: מטופלת בת 65 שנים, שלקתה כחודש טרם התקבלותה למחלקת עור, בתיפרחת שלפוחיתית ובועות מפושטת, שאובחנה על בסיס קליני, היסטולוגי ואימונו פלואורסצנטי כמחלה שלפוחיתית פמפיגואידית, טופלה כמקובל בקורטיקוסטרואידים מערכתיים – הן בדרך פומית והן לתוך הווריד – תוך העלאת המינון של פרדניזון עד ל-100 מ"ג ביום למשך מספר שבועות, ללא כל הטבה בתיפרחת ואף החמרתה. לנוכח כישלון הטיפול, בוצע תבחין גירוי ACTH, שנמצא תקין. החולה אובחנה כלוקה בעמידות לקורטיקוסטרואידים, הטיפול בפרדניזון הופסק ובמקומו הוחל טיפול בציקלופוספמיד, עם הטבה מהירה במצבה של החולה.

דיון: עמידות לקורטיקוסטרואידים היא מצב רפואי נדיר , שדווח עליה בעבר במחלות ריאה ומערכת העיכול. ברפואת עור, היו דיווחים ספורים בלבד אודות עמידות בטיפול מקומי בדרמטיטיס אטופית. מודעות למצב זה תאפשר אבחון מהיר וטיפול מתאים בהקדם.

סיכום: הובאה במאמרנו פרשת חולה בת 65 שנים עם מחלה שלפוחיתית פמפיגואידית ועמידות לקורטיקוסטרואידים, שלא דווחה בספרות הדרמטולוגית.

עודד מזור^2,1 , מרטין גרנק קטריבס^2,1, שמואל גבעון^2,1

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²שירותי בריאות כללית, המחלקה לרפואת המשפחה, מחוז שרון שומרון, בית חולים מאיר, כפר סבא

המאמר מוקדש לזכרו של פרופ' דורון חרמוני ז"ל.

רקע: דלקת גרון חיידקית (Acute bacterial tonsillitis) במבוגרים היא אבחנה שכיחה. קיימת הסכמה נרחבת בספרות הרפואית ובקרב איגודים רפואיים בישראל ובעולם בנוגע לטיפול המומלץ, שהוא Penicillin V  (Phenoxymethyl Penicillin) במינון 1,000 מ"ג ביום, מחולק למספר מנות, למשך 10 ימים.

מטרה: תיאור ההבדל בבחירת הטיפול האנטיביוטי השגרתי הניתן בקהילה על ידי רופאי משפחה לדלקת שקדיים חדה (Acute) (כמייצגת אבחנה שכיחה ברפואה הראשונית), ובחינת ההתאמה בין הטיפול בַּפועל להמלצות הרפואיות.

שיטה: אוכלוסיית המחקר כללה תשעה רופאי קהילה ראשוניים ממירפאות עירוניות בשירותי בריאות כללית, ונאסף מידע אודות הטיפול שהוענק על ידי רופאים אלו ל-320 מטופלים מעל גיל 18 שנים. מטופלים רגישים לפניצילין לא נכללו באוכלוסיית המחקר.

תוצאות: נאספו נתונים אודות 95 גברים (30% מהמטופלים) ו-224 נשים (70% מהמטופלים). טווח הגילים של המטופלים נע בין 86-24 שנים וממוצע הגילים עמד על 38 שנים. כל סוגי האנטיביוטיקה שנרשמו מכסים היטב זיהום בסטרפטוקוקוס A.

70% (n=224) מהנכללים במחקר טופלו באמצעות Penicillin V והשאר בסוגי אנטיביוטיקה אחרים. מתוך אלו שטופלו ב-Penicillin V, 54% (n=121) קיבלו את המינון המומלץ (500 מ"ג פעמיים ביום), 34% (n=77) טופלו במינון כפול (1,000 מ"ג פעמיים ביום), ואילו השאר טופלו במינונים אחרים. בבדיקת סוג התרופה שנרשמה ניתן היה לראות הבדל בבחירת סוג האנטיביוטיקה והמינונים בין הרופאים השונים. בתיקים הרפואיים לא צוינו שיקולים לבחירת אנטיביוטיקות או מינונים חריגים.

מסקנות: דלקת גרון חיידקית היא אבחנה נפוצה עם קונצנזוס רחב לגבי הטיפול המומלץ. למרות זאת, קיים הבדל בבחירת הטיפול בפועל, ולעיתים בניגוד להנחיות הטיפול המקובלות. מימצא זה הוא בעל חשיבות לנוכח העובדה שכלל הרופאים שנבדקו עובדים במירפאות עירוניות דומות באופיין.

אם לאבחנה פשוטה ונפוצה כדלקת שקדים חיידקית, קיים הבדל בבחירת הטיפול בין רופאים העובדים זה לצד זה, יש מקום לבדוק את אחידות הטיפול לגבי אבחנות נפוצות אחרות במחקרים נוספים. כל זאת, כדי להבטיח טיפול נאות, מניעת סיבוכים של המחלה וחיסכון במשאבים.

עידו שטהל, יעקב שפירא, בצלאל פסקין, ניר הוס, דורון נורמן, מאזן פלאח

המערך לאורתופדיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

הסהרון ממלא תפקיד ביו-מכאני חשוב בתפקוד התקין של הברך הכולל בין היתר, חלוקת עומסים, בלימת זעזועים וייצוב הברך. קרעי הסהרון הם מפציעות הספורט השכיחות ביותר. ההבנה כי כריתה מלאה של הסהרון גורמת להתפתחות מוקדמת של שינויים ניווניים הביאה לעליה מתמדת בשכיחות הניתוחים לתפירת הסהרון תוך ניסיון לשמרו עד כמה שניתן. לסוג הקרע (ניווני או חבלתי) צורתו ומיקומו השפעה מכרעת על יכולת ההחלמה לאחר תפירה של הסהרון ובכך תכתיב את התוכנית הטיפולית.