תוצאת חיפוש

רחל גינגולד-בלפר^*1, ירון ניב^*1,2, נחמה חורב¹, שולי גרוס¹, נדב סחר¹, רם דיקמן^1,2

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*ד"ר רחל גינגולד-בלפר ופרופ' ניב תרמו בצורה שווה לעבודה, כמחברים ראשונים.

**כל המעוניין בנספח נא לפנות למחברת המכותבת במאמר.

הקדמה ומטרות: הליך "מצבי כשל וניתוח השפעות" הוא מכשיר לזיהוי סיכונים בתהליכי בריאות. בשנת 2010 ייסדנו שירות חדש גסטרואנטרולוגי משולב בית חולים וקהילה (המרחב לגסטרואנטרולוגיה), במטרה לשפר את השירות למטופלים. בעקבות זה, הקמנו שירות לביצוע קולונוסקופיות בגישה ישירה. במאמרנו הנוכחי, מדווח כיצד גובשה צורה ייחודית להפנייה ישירה, תוך שימוש במכשיר "מצבי כשל וניתוח השפעות" למניעת סיבוכים אפשריים.

שיטות מחקר: הוקם צוות הכולל עשרה העוסקים בתחום האנדוסקופיה. שלבי ההפנייה לקולונוסקופיה, תהליך ההכנה, ביצוע הבדיקה ותהליך השיחרור, מוחשבו. בוצעה הערכה מה הסיכוי שמצבי כשל יקרו ואם כן, האם יאובחנו ובאיזו חומרה יהיו. חושב ניקוד של פרופיל הסיכון (נפ"ה). פורמט להפנייה ישירה לקולונוסקופיה גובש לפי הנפ"ה הגבוה ביותר. בהמשך ערכנו השוואה בין שיעור הנקב במעי במטופלים שביצעו קולונוסקופיה בגישה ישירה (קבוצה 1) לבין אילו שקיבלו ייעוץ במירפאה טרם ביצוע הבדיקה (קבוצה 2).

תוצאות: זוהו שלוש קטגוריות של מצבי כשל שקיבלו את הנפ"ה הגבוה ביותר (הוריה לא מתאימה לביצוע קולונוסוקפיה בגישה ישירה, קיום הוריית נגד, וחוסר הבנה של המטופל לגבי סיכוני הבדיקה וחלופות עבורה). בין השנים 2013-2010, בוצעו 9,558 קולונוסקופיות בקבוצה 1 ו-12,567 בקבוצה 2. סיבוך של נקב במעי זוהה בשלושה מהחולים בקבוצה 1 (1:3186, 0.03%) ובעשרה חולים מקבוצה 2 (1:1256, 0.07%) (p=0.024). ביצוע קולונוסוקפיה בגישה ישירה חסך 9,558 ייעוצי מירפאה לפני ביצוע קולונוסקופיה וכ-3,400,000 ש"ח.

מסקנות: פורמט להפנייה ישירה לקולונוסוקפיה אשר גובש באמצעות הליך "מצבי כשל וניתוח השפעות" הוא בטוח, ומאפשר חיסכון בזמן ובכסף.

דיון: אנו ממליצים ליישם שיטה זו במוסדות נוספים וכך להאיץ ביצוע בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן הכרכשת ("המעי הגס").

נדב משען, דני גריסרו

היחידה לגינקואונקולוגיה, אגף נשים ויולדות, בית חולים ליס, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הטיפול במחלות ממאירות גינקולוגיות, הכולל ברבות מהחולות כריתת שחלות ו/או טיפול בקרינה לאגן, עלול להוביל למצב של חדילת אורח (Menopause) מיידית על כל תסמיניה ועל התחלואה ארוכת הטווח הנלווית לה. טיפול הורמונאלי חלופי נחשב כיעיל ביותר בתסמיני חדילת אורח, אולם בטיחותו עבור נשים שחלו בממאירות גינקולוגית אינה ודאית. ערכנו סקירה של ספרות מתאימה על מנת לברר האם טיפול הורמונאלי חלופי בקרב נשים שחלו במחלות ממאירות גינקולוגיות בטוח ואינו קשור בעלייה בשיעורי הישנות של מחלתן. סקירת הספרות העלתה מחסור ניכר במחקר פרוספקטיבי, אקראי, כפול סמיות. מהמחקר הקיים, המתבסס ברובו על מחקרי עוקבה, אין עדות לכך שטיפול הורמונאלי חלופי מעלה סיכון להישנות סרטן רירית הרחם בשלבים מוקדמים. בדומה, אין עדות לכך שטיפול הורמונאלי חלופי מעלה את הסיכון להישנות מחלות ממאירות של תאי אפיתל בשחלה או אחרות. שאתות עריה ומרבית שאתות צוואר הרחם אינן תלויות הורמונים, והמחקר הדל הקיים אינו מעיד על עלייה בשיעורי ההישנות בנשים הנוטלות טיפול הורמונאלי חלופי.

לסיכום, על פי המחקר הקיים, אין מניעה עקרונית מטיפול הורמונאלי חלופי בנשים שחלו במחלות ממאירות גינקולוגיות. לנוכח המחסור במחקר, ייעוץ לגבי טיפול חייב להינתן בצורה פרטנית מול כל חולה, תוך הדגשת היתרונות, החסרונות ומגבלות המחקר הקיים בנושא.

באדרה מחול*, מוחמד ח'טיב*, דנה בן חור, ישי לכטר

*שני הכותבים הראשונים תרמו בצורה זהה לכתיבת המאמר.

יחידת EUS, המכון לגסטרואנטרולוגיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם-רמב"ם, הפקולטה לרפואה בטכניון והמחלקה לרפואת המשפחה, חיפה

הקדמה: העלייה בשיעור בדיקות הקולונוסקופיה מביאה לעלייה בשיעור הבדיקות המבוצעות בקהילה. על מנת לשפר את איכות הבדיקות, יש צורך בהשוואה בין איכות הבדיקות המבוצעות בקהילה לעומת בדיקות המבוצעות במסגרת בית חולים.

מטרות: בעבודה זו נבדקו והשוו מדדי איכות מקובלים בביצוע קולונוסקופיות במכון לגסטרואנטרולוגיה במרכז הרפואי רמב"ם ובמכון לגסטרואנטרולוגיה אלישע.

שיטות מחקר: בעבודה נכללו 824 בדיקות קולונוסקופיה שבוצעו במכון לגסטרואנטרולוגיה בבית חולים פרטי אלישע, ונתונים שנאספו ממחקר קודם במכון לגסטרואנטרולוגיה במרכז הרפואי רמב"ם שכלל 700 בדיקות קולונוסקופיה. הנתונים נאספו מדו"חות הקולונוסקופיה בשני המכונים וכללו: נתונים דמוגרפיים, שעת ביצוע הבדיקה, הוריות לבדיקה, רמת ההכנה לבדיקה, עומק הבדיקה, פרה-מדיקציה לבדיקה, שיעור גילוי פוליפים והמלצות לבדיקות מעקב. כל הנתונים הושוו לספרות הרפואית שפורסמה בנושא.

תוצאות ומסקנות: לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בין המכונים לגבי: נתונים דמוגרפיים (גיל, מין), עומק הבדיקה (92.4% לעומת 94.1% בדיקה מלאה), שיעור גילוי פוליפים (29.1% לעומת 26.8%) וביופסיות בחולים עם שלשולים (75% לעומת 67%). המדדים שבהם נמצא הבדל מובהק סטטיסטי: ההוריות שבהן בוצעו בדיקות הקולונוסקופיה, כאשר דימום במערכת העיכול היה שכיח יותר בבית החולים ובדיקה לסקר ראשוני שכיחה יותר בקהילה. פרה-מדיקציה: טיפול יתר בפנטניל ודורמיקום ופחות במינוני פרופופול בקהילה. הכנת המעי הייתה טובה יותר במכון הקהילה (68.8% לעומת 47.2% בבית החולים, p<0.0001). המלצות למעקב תועדו יותר במכון הקהילה (74% לעומת 53% בבית החולים, p<0.0001).

דיון וסיכום: בדיקות הקולונוסקופיה שבוצעו במכון בית החולים ובמכון הקהילה היו באיכות טובה לעומת הספרות הרלוונטית, עם שונות במספר מדדי איכות. צמצום הפערים בין שני המכונים והבאתם לרמת המדדים המוזכרים בספרות אפשריים על ידי שדרוג הרשומות הרפואיות האלקטרוניות והעלאת רמת המודעות בקרב הרופאים מבצעי הבדיקה.

אפרים ברקו¹, דניאל רפפורט^1,2, אילה פולק^1,2

¹מחלקת עיניים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²הפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

מחלת הסוכרת היא מגיפה שפוגעת במאות מיליוני אנשים בעולם. רטינופתיה מסוכרת היא הסיבוך המיקרו-וסקולארי השכיח של סוכרת והסיבה המובילה לאובדן ראייה באנשים בגיל העבודה במדינות המפותחות. אחת הסיבות השכיחות לירידה בראייה היא התפתחות בצקת מקולרית מסוכרת (Diabetic Macular Edema –DME). בעבר נהוג היה לטפל בבצקת זו בצריבות לייזר באזור מרכז הראייה ברשתית, הנקרא מקולה. טיפול הלייזר היה יעיל במניעת החמרה בחדות הראייה, אך הוביל לשיפור קטן בלבד בחדות הראייה. כיום טיפול הבחירה בבצקת מקולרית מסוכרת הוא בתרופות המעכבות את גורם הגדילה Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). במחקרים רבים נבדקה יעילות התרופות הנוגדות יצירת כלי דם חדשים (אנטיאנגיוגניות) ומצאו שמעבר למניעת החמרה באובדן הראייה בחולי בצקת מקולרית מסוכרת, הן מביאות גם לשיפור בחדות הראייה. לפיכך הן מהוות היום את הקו הראשוני בטיפול בבצקת מקולרית מסוכרת. הזרקת סטרואידים לחלל, הזגוגית מהווה אף הוא טיפול יעיל בהפחתת הבצקת, אך בשל השפעות הלוואי (בעיקר התפתחות ירוד וברקית – Cataract & glaucoma), הן מהוות טיפול קו שני בחולים עם בצקת העמידה לטיפול.

במאמר זה, אנו סוקרים בקצרה את זרועות הטיפול השונות בבצקת מקולרית מסוכרת, תוך התייחסות למחקרים עדכניים שפורסמו בנושא.

יעל נעמן, לימור גולדנהירש, אלון בן-אריה

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי קפלן

דגימת בלוטות הזקיף (Sentinel lymph nodes) הפכה במרוצת השנים לחלק בלתי נפרד מהניתוח הראשוני במחלות ממאירות רבות, ובראשן סרטן שד, מלנומה, מחלות ממאירות של הראש והצוואר ועוד. השיטה מבוססת על הזרקת חומר צבע ו/או חומר קולואידי רדיואקטיבי למקום השאת, המתנקז לקשריות הלימפה הסמוכות. במקרה של הזרקת חומר רדיואקטיבי, ניתן לבצע מיפוי טרום ניתוח של בלוטות הזקיף. בזמן הניתוח מתבצעת דגימה ברירנית של קשריות הלימפה החיוביות על פני ביצוע כריתה שלמה של כל האגן הלימפטי.

היתרונות בשיטה זו הם הפחתת השפעות הלוואי הכרוכות בכריתת קשריות לימפה נרחבת, לצד שמירה על אמינות ושיעור רגישות גבוה באיתור מעורבות לימפטית של השאת.

בשנים האחרונות, מתרבות העדויות ליעילות ובטיחות שיטה זו גם במחלות ממאירות גינקולוגיות. בסרטן העריה, דגימת בלוטות זקיף מתאפיינת בשיעורי הישרדות והישנות מחלה דומים לאלו שבכריתה שלמה של קשריות לימפה במפשעה שהייתה נהוגה עד כה, בצד הפחתה משמעותית של השפעות הלוואי האופייניות בגפיים התחתונים ובעיקר מניעת לימפאדמה. גם בתחום סרטן צוואר הרחם וסרטן רירית הרחם מצטבר ניסיון ראשוני התומך בשיעור גילוי ורגישות גבוהים. עם זאת, קיימים עדיין מספר נושאים שנויים במחלוקת בנוגע לשיטת המיפוי העדיפה, אתר ההזרקה והבטיחות האונקולוגית של השיטה. המטרה בסקירה זו היא להביא את המידע העדכני בתחום מתפתח זה.

לימור בנימיני, פאתן עוואד, זיו גיל, יקי כהן

מחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר, הקריה הרפואית רמב"ם הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

הקדמה: צרידות גורמת לפגיעה קשה באיכות חייהם ובפרנסתם של הלוקים בה. אחת הסיבות השכיחות לצרידות היא מצב של אי ספיקה גלוטית, כלומר היעדר היצמדות מלאה של מיתרי הקול בעת דיבור (Phonation) ובליעה. על מנת לתקן מצב זה, יש להחזיר למרכז (Medialization) את מיתרי הקול.

המטרה במחקר: לבדוק את ההשפעה של הזרקת קרבוקסימתיל-צלולוזה והידרוקסיאפטיט למיתרי הקול בהרדמה מקומית במסגרת אמבולטורית, על איכות הקול מבחינה אובייקטיבית, הערכת הקול על ידי הצוות המטפל ושביעות הרצון של המטופל מקולו לאחר הפעולה.

שיטות מחקר: במירפאתנו בוצעו 38 הזרקות למיתרי הקול. 30 קרבוקסימתיל-צלולוזה ו-8 הידרוקסיאפטיט. נאספו נתונים הבודקים את הקול לפני ו-2-1 שבועות לאחר ההזרקה.

תוצאות: חולים לאחר הזרקה של חומרי מילוי למיתרי הקול דיווחו על שיפור בהרגשתם בנוגע למצב קולם. ממוצע השאלון להערכת מוגבלות הקול פחת מ-75.3 ל-39.1 (p<0.01) וממוצע השאלון להערכת הסגר הגלוטי פחת מ-15.7 ל-9.5 (p<0.01). ממוצע דירוג הקול לפי Grade-Roughness-Asthenia-Breathiness-Strain (GRABS) פחת מ-11.9 ל-6.0 (p<0.01). הערכת הקול על ידי הבודק פחתה מ- ל-2.5 (p<0.01). זמן הפונציה המרבי (המקסימאלי) התארך מ-6.9 ל-9 שניות (p=0.01) ו-S/Z ration פחת מ-1.8 ל-1.3 (p=0.01). בניתוח (אנליזה) של הקול בתוכנת Praat program®, ממוצע ה-jitter (%) (מדד יציבות התדר) השתפר מ-2.4 ל-0.8 (p<0.01), וממוצע ה- shimmer (%) (מדד יציבות העוצמה) השתפר מ-10.9 ל-5.0 (p<0.01).

מסקנות: הזרקת חומרי מילוי למיתרי הקול בהרדמה מקומית במירפאה היא שיטה טובה ובטוחה לטיפול באי ספיקה גלוטית. הזרקת חומרי המילוי מסוג קרבוקסימתיל-צלולוזה והידרטקסיאפטיט בחולים אלה מביאה לשיפור במדדי הקול האובייקטיביים והסובייקטיביים.

מרגריטה פריימוביץ¹, יוסף צבי², ראובן צימליכמן³

¹קופת חולים מאוחדת, בת ים, ²מכון ברונר למחקר קרדיווסקולרי, ³האגף הפנימי והמכון ליתר לחץ דם, מרכז רפואי וולפסון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: אירוע מוח איסכמי מתרחש עקב תחלואת כלי דם של המוח וקשור ישירות לדרגת הנזק בהם. מבחינת הטיפול בגורמי הסיכון לאיסכמיה, לטיפול ביתר לחץ דם נודעת חשיבות עליונה במניעה ראשונית ומשנית. לצורך המניעה יש להביא בחשבון את העובדה, כי תרופות שונות המפחיתות לחץ דם אינן זהות מבחינת יכולתן למנוע תחלואה וסקולרית ובהמשך לכך אוטם במוח. יחד עם זאת, חשוב מאוד גם איזון כל שאר גורמי הסיכון.

המטרות במחקר: המטרה בעבודה זו היא הערכת נתונים בסיסיים וסוג הטיפול בתרופות שניתן לחולים שאושפזו עקב אירוע מוח. כמו כן נבדק במסגרת העבודה הקשר בין סוגי הטיפול בתרופות ולחץ הדם כפי שנמדדו בהגעה לחדר המיון לבין אירועי המוח.

שיטות המחקר: במחקר רטרוספקטיבי של החולים שאושפזו עקב אירוע מוח (Cerebro-vascular accident – CVA) או אירוע מוח חולף (Transient Ischemic Attach – TIA) נערכה סקירת נתונים של החולים. בסך הכול נבדקו 916 תיקי אשפוז של חולים שעברו אירוע מוח. נבדקו מחלות רקע וגורמי סיכון קרדיווסקולאריים. נבדקו בנוסף הטיפול בתרופות, גורמי הסיכון והמחלות הנלוות במהלך האשפוז הנוכחי וגם טרם האשפוז.

תוצאות ומסקנות: במחקר הודגם חוסר התאמה בין רמת לחץ הדם בהתקבלותו של החולה בחדר המיון בבית החולים וולפסון ובין סוג של אירוע מוח שהוא עבר. לא נמצא גם מיתאם בין רמת לחץ הדם בהתקבלותו של החולה בחדר המיון לבין הופעת אירוע מוח נשנה. למרות ההבדל הגדול בין סוגים שונים של אירועי מוח, הודגם כי אנמנזה של אירוע מוח אינה גורם סיכון משמעותי לפתח אירוע מוח נשנה (Recurrent), מאחר שלא נמצא הבדל סטטיסטי משמעותי בין שלוש הקבוצות שנבחנו במחקר זה. ממחקרנו עלה, שאין עדיפות לאף תרופה משש קבוצות של תרופות לטיפול ביתר לחץ דם לשם מניעת אירוע מוח נשנה. לעומת זאת, מישלבי תרופות של משתנים וחוסמיACE , וחוסמי סידן עם חוסמי ACE היו היעילים ביותר.

תמר פדות קלויזמן, רנין שחאדה משעור

מחלקת עיניים, מרכז רפואי בני ציון

תסמונת הקשתית הרפה (Intraoperative-Floppy Iris Syndrome – IFIS) תוארה לראשונה על ידי Chang ו-Campbell [1] בשנת 2005, והיא כוללת שלושה מאפיינים: (1) קשתית בעלת סטרומה רפויה ומדולדלת שנוטה לרפרף בתגובה לנוזלים המוזרמים בעין בזמן ניתוח ירוד שגרתי, (2) הקשתית הרפה נוטה לצנוח ולהתבלט דרך חתכי הניתוח, (3) האישון אינו מתרחב מספיק לפני הניתוח למרות הכנה פרמקולוגית מספקת, והוא מתכווץ והולך במהלך הניתוח.

ניתוחים בהם הופיעה תסמונת הקשתית הרפה התאפיינו בשיעור גבוה מאוד של סיבוכים כירורגיים, עד לסיכון ממשי לאובדן ראייה. בין הסיבוכים נמנו היפרדות רשתית, צניחת חלקי גרעין לזגוגית, בצקת מקולרית, אנדופתלמיטיס ונזק קבוע לקשתית שגרם לאישון מעוות, סינוור ובעת אור (פוטופוביה).

במספר מחקרים נמצא קשר נסיבתי ברור בין תסמונת הקשתית הרפה לבין טיפול קודם או נוכחי בתרופות החוסמות ברירנית (סלקטיבית) קולטנים (רצפטורים) אדרנרגיים מסוג אלפא-1, כאשר הזיקה המובהקת ביותר נמצאה לתרופה טמסולוסין (אומניק, Flomax). תרופות אלו נמצאות בטיפול נרחב עבור תסמינים של מערכת השתן התחתונה (LUTS) בגברים עם שריעות טבה (Benign) של בלוטת הערמונית.

מאמר זה נועד לסקור את הידע העדכני על התסמונת כולל הרקע, שכיחות הבעיה, מנגנון הפעולה ודרכים להתמודדות עם התופעה.

רועי קסוס¹, אילנה שהם-ורדי², גלי פריאנטה¹, אייל שיינר¹

¹החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, מרכז רפואיהאוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המרכז לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

בשנים האחרונות חלה עלייה ניכרת בשיעור התסמונת המטבולית. במקביל, ככל הנראה כתוצאה מעלייה זו, חלה עלייה משמעותית בשכיחות האירועים הקרדיווסקולאריים בנשים.

בניגוד לדעה הרווחת כי יש מחלות שניתן לייחס לנשים הרות בלבד, מחלות ותופעות מסוימות המופיעות במהלך ההריון עלולות לרמז על בעיה גופנית קיימת שעלולה להתפתח בעתיד, או שהן עצמן גורם סיכון לתחלואה ארוכת טווח. בשנים האחרונות הועלתה האפשרות, שאותם הגורמים הקשורים בהיווצרות תחלואה וסקולרית במהלך הריון קשורים גם להופעת תחלואה וסקולרית מאוחרת בנשים, ואפשרות זו נחקרת.

מובאות במאמרנו הנוכחי סקירת ספרות, וכן סדרת מחקרים שערכה המחלקה למיילדות וגינקולוגיה מהמרכז הרפואי סורוקה בשיתוף אוניברסיטת בן גוריון בנגב, העוסקת בקשר בין סיבוכי הריון שונים לסיבוכים ארוכי טווח במערכת הלב וכלי הדם. קשר ישיר נמצא בין סיבוכי הריון כגון רעלת הריון, סוכרת הריון, לידה מוקדמת והפלות נשנות, ובין תחלואה קרדיווסקולארית ארוכת טווח בנשים.

גיל בן יעקב¹, דניאלה מונטאנו¹, נעים אבו פריחה¹, אוהד עציון¹, ויטלי דיזינגוף¹, אלכס מושקלו¹, דורון שוורץ ¹, שולמית מוניטין¹, אנה טקצ'יק¹, דורין זילברמן², עמנואל סיקולר², אלכסנדר פיש¹

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, ²מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, מסונף לפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

רקע: במהלך העשור האחרון היווה המישלב של אינטרפרון אלפא מצומד PEG וריבווירין את עמוד התווך של הטיפול בכלל הגנוטיפים של דלקת כבד נגיפית מסוג C. מישלב טיפולי זה היה מוגבל מבחינת היכולת להשיג תגובה נגיפית ממושכת (Sustained Virological Response-SVR) וכרוך בהשפעות לוואי משמעותיות. בשנת 2011 הוכנסו לשגרת הטיפול בדלקת כבד נגיפית C מגנוטיפ 1 שתי תרופות מעכבות באופן ייחודי של פרוטאזה נגיפית, שהיוו פריצת דרך בגישה הטיפולית שהייתה מקובלת עד אותו זמן, שכן תרופות אלה מיקדו לראשונה את המטרה הטיפולית באתרים נגיפיים ייחודיים.

תרופות אלה היוו בסיס למהפכת הטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C שאנו חווים בשנתיים האחרונות, כאשר הטיפול הפך להיות נטול אינטרפרון, ממוקד בחלבונים נגיפיים, ולפיכך בעל תוצאות של שיעורי מיגור חסרות תקדים במחיר של השפעות לוואי קלות לאין שיעור.

עם קיצו של עידן הטיפול מבוסס השפעול החיסוני באמצעות אינטרפרון ומיקוד מטרת הטיפול בתקיפה ישירה של אתרים נגיפיים ייחודיים, נכון לבדוק את תקופת הביניים אשר בה שולבו הטיפולים ולנתח את תוצאות הטיפול שהושגו. המטרה בכך היא לבחון את המהלך המהיר של התמורות בטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C, כפלטפורמה לאפשרות טיפול למחלות נגיפיות אחרות נטולות טיפול ממגר. בעבודה רטרוספקטיבית זו, אנו מסכמים את ניסיוננו הטיפולי בחולים בדלקת כבד נגיפית מסוג C גנוטיפ 1, שטופלו במישלב הכולל שפעול חיסוני באינטרפרון עם ריבווירין ועיכוב פרוטאזה נגיפית.

שיטות: בין השנים 2013-2011 טופלו במירפאתנו על פי הפרוטוקול המשולש 55 מטופלים נשאי דלקת כבד נגיפית מסוג C מגנוטיפ 1. עם סיום הטיפול, השלימו מטופלים אלו שישה חודשי מעקב, שבסופם ניתן היה לקבוע את העומס הנגיפי בדמם באמצעות בדיקת PCR. האחרון שבהם נבדק בחודש מאי 2014. המידע נאסף מהרשומה הרפואית המחשבית של כל מטופל ונותח במרכז למחקרים קליניים של המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה.

תוצאות: מתוך 55 מטופלים, 39 קיבלו מעכב פרוטאזה מסוג Telaprevir ו-16 קיבלו מעכב פרוטאזה מסוג Boceprevir. תגובה וירולוגית ממושכת הושגה ב-34/55 מהנכללים במחקר. תגובה וירולוגית ממושכת הושגה ב-47% מנשאי גנוטיפ 1A וב-71% מנשאי גנוטיפ 1B. בשיעור דומה של המטופלים שבהם הושגה תגובה וירולוגית ממושכת, הודגמו בבדיקת METAVIR של הכבד היעדר לייפת/לייפת קלה בביופסיה של הכבד (F: 0-2) או לייפת מתקדמת (F: 3-4). בקרב שישה מטופלים לא בוצעה בדיקת METAVIR. 57% מהמטופלים הנאיבים, 83% מהמטופלים בהם חלה הישנות המחלה ו-57% מהמטופלים בהם לא נצפתה תגובה בטיפול קודם, השיגו תגובה וירולוגית ממושכת בתום שישה חודשי המעקב בעקבות טיפול משולש. לא היה הבדל משמעותי בתגובה בהשוואה בין שני סוגי בולמי הפרוטאזה.

מסקנות: בבחינה לאחור עולה, כי טיפול משולב בדלקת כבד נגיפית מסוג C מגנוטיפ 1 המבוסס על בולמי פרוטאזה נגיפית, אכן הדגים יעילות גבוהה יותר במיגור הנגיף בהשוואה לטיפול כפול המבוסס על שפעול חיסוני בלבד. מישלב זה היווה שלב ביניים במעבר לטיפול פומי מלא המבוסס כולו על עיכוב חלבונים נגיפיים תפקודיים, כפי שניתן בשנתיים האחרונות. טיפול שכזה מביא לשיעורי מיגור גבוהים מאוד במחיר של השפעות לוואי קלות ברוב המטופלים. מישלב טיפולי שכזה מהווה מודל המשלב תגובה חיסונית של המארח יחד עם עיכוב נגיפי ממוקד, ויכול להוות השראה במחלות נגיפיות אחרות חסרות טיפול ממגר עד כה.

אנרי פיצ'חדזה¹, נטליה בילנקו², חיים לוי¹, נדב בלפר¹ , טובה ליפשיץ¹

¹מרכז רפואי שבע עיניים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, ²המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי רפואה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

הקדמה: תאי אנדותל של הקרנית מהווים נדבך חשוב בשמירה על עובייה ושקיפותה של הקרנית. ידועה שונות בתכונות האנדותל הקשורה לגיל והשתייכות אתנית.

מטרות: קביעת מגמות של נתוני Specular microscopy באוכלוסיה מבוגרת ויצירת מאגר נתוני Specular microscopy של אוכלוסייה בישראל בגילים 88-55 שנים שהוכללה במחקר.

שיטות מחקר: נערך מחקר חתך רטרוספקטיבי שכולל ניתוח נתוני Specular Microscopy של אוכלוסיה ישראלית בגילאי 88-55 שנים, מציאת קשר בין גיל הנבדק לבין נתוני Specular microscopy והשוואת תכונות אנדותל בין קבוצות גיל שונות: 64-55 שנים, 74-65 שנים ו-88-75 שנים.

תוצאות: במחקר נכללו מאה שמונים ושמונה עיניים של 188 מטופלים, גיל ממוצע 71.05±7.9 שנים, צפיפות תאים 2549.53±294.71 תאים לממ"ר, מקדם שונות±6.9% 42.12, שיעור המשושים 49.15±6.62%, עובי קרנית מרכזי 552±47 מיקרומטר.

קשר חלש נצפה בין צפיפות תאים וגיל הנבדק (r=-0.169, p = 0.02). לא נצפה מיתאם כלל בין גיל הנבדק לבין שיעור המשושים ועובי קרנית מרכזי. ניתוח נתונים על פי קבוצות גיל לא העלה הבדלים בעלי משמעות סטטיסטית בין קבוצות הגילים 64-55 שנים, 74-65 שנים ו-88-75 שנים.

מסקנות: במחקר זה, הוצגו תכונות אנדותל של אוכלוסיה ישראלית בגילאי 88-55 שנים שנדגמה. נצפה מיתאם חלש בין גיל לבין שטח התא וצפיפות תאים.

דיון וסיכום: בהתחשב בעליית תוחלת החיים, צורך גובר בתרומת קרניות ובמה שהודגם במחקר זה – נתוני אנדותל אינם מצדיקים פסילת תורם אפשרי על סמך גיל בלבד.

מנחם פישר¹, עידו שולט² , יזהר בן שלמה^4,2, אורלי תיבון-פישר¹

¹שירותי בריאות כללית, מחוז צפון והפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת, ²המכללה האקדמית צפת, ³רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה, הטכניון, ⁴המרכז הרפואי על שם פדה והפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת

בישראל, משתקף פער ניכר בכל מדדי הבריאות בין צפון ודרום ישראל לבין מרכזה. למרות שמשרד הבריאות מוביל מדיניות של צמצום הפערים הקיימים בשירותי רפואה בכלל, בפריפריה בפרט, לא נעשה עדיין די, ומסקנות ועדות שונות שהוקמו על מנת לצמצם את הפערים הללו לא יושמו. במאמר זה אנו מציעים שנוי בפרדיגמה, איגום משאבים והצעות קונקרטיות נוספות, על מנת לשפר את שרותי הבריאות בצפון ובדרום הארץ.

אמיר קופרמן^1,2, איתי און¹

¹הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת, ²השירות לקרישת דם והמירפאה להמטולוגית-ילדים, המרכז הרפואי לגליל, נהריה

ביואינפורמטיקה היא תחום מדעי העוסק בעיבוד אינפורמציה ביולוגית בכלים חישוביים. בשנים האחרונות כלים ביואינפורמטיים החלו לשמש לניתוח מאגרי מידע רפואיים במטרה לשפר את יכולת האבחון והטיפול הרפואי. רפואה מותאמת אישית נשענת על כלים ביואינפורמטיים. למרות הערכות מוקדמות, הביואינפורמטיקה טרם שינתה את המציאות הקלינית הרווחת, ככלל, ובכיוון רפואה מותאמת אישית, בפרט. אחד ההסברים לכך שהמהפכה הביואינפורמטית טרם מיצתה את מלוא כוחה במציאות הקלינית הוא חוסר הכשרה מספקת של מרבית הרופאים בתחום. משימה זו מוטלת במידה רבה על כתפיהם של רופאי העתיד. כחלק מהחדשנות החינוכית של הפקולטה לרפואה בגליל, היא נטלה על עצמה אתגר זה והחלה בתוכנית חדשנית להוראת ביואינפורמטיקה, בדומה לפקולטות לרפואה מובילות בעולם.

בסקירה זו מובאות דוגמאות לפניה השונים של הביואינפורמטיקה בסביבה הקלינית. בנוסף מובאים מטרות הקורס, תכניו, לקחים שהצטברו מאז החל ומבט לעתיד.

ריימונד פרח¹, רולה חמיסה-פרח², ניקולא מחול³

¹הנהלת מחלקת פנימית ב', מרכז רפואי זיו, צפת, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל, ²קופת חולים כללית –מחוז חיפה, ³הנהלת טיפול נמרץ כללי, מרכז רפואי לגליל, נהרייה, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל

רקע: מחלת ריאות כרונית מחסימה ("חסימתית") (Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD) היא מחלה כרונית של דרכי הנשימה, המלווה בחסימה כרונית ובלתי הפיכה של זרימת האוויר בסימפונות. מחלת ריאות כרונית מחסימה כוללת דלקת סימפונות כרונית עם חסימה של דרכי הנשימה הקטנים, ונפחת ריאות (אמפיזמה), המתבטאת בהרס המחיצות הבין בועיתיות ובאובדן גמישות של רקמת הריאות. החמרה חדה במחלת ריאות מחסימה עם חמצת נשימה, מובילה לאשפוזים נשנים וקשורה לשיעורי תמותה גבוהים.

יעד: המטרה בעבודה זו הייתה לבדוק תוצאי החולים עם מחלת ריאות כרונית מחסימה שאושפזו בתקופה מוגדרת, נבדק כמה מהם הונשמו, מה היה משך האשפוז הממוצע וזמן ההנשמה, במה טופלו, כמה נפטרו ומה היה שיעור החולים הנשנים.

שיטות: נבדקו 255 אשפוזים של נשים וגברים מעל גיל 18 שנים שאושפזו עם החמרה במחלת ריאות כרונית מחסימה במהלך חצי שנה במחלקות הפנמיות וביחידה לטיפול נמרץ, נבחרו החולים העונים לקריטריונים המוגדרים, נאספו נתונים דמוגרפיים, נלקחו בדיקות דם מלאות כולל דם לגזים, נבדקה תקופת האשפוז וההנשמה בשעות ובימים, ונבדק הקשר בין המדדים לזמן האשפוז, וזמן ההנשמה.

תוצאות: בעבודה זאת נבדקו 255 אשפוזים, מתוכם נפסלו 13, מתוך 242 האשפוזים נכללו 71 חולים שחזרו לאשפוז יותר מפעם אחת תוך חצי שנה. טווח גילאי המטופלים נע בין 97-34 שנים עם חציון של 66.6 שנים. במהלך האשפוז, 194 נבדקים (80%) התקבלו למחלקה פנימית ו-48 מהמטופלים (19.8%) נזקקו להנשמה בטיפול נמרץ. מרבית המאושפזים (60.7%) שהו בבית חולים בין 4-2 ימים. אולם כחצי מקבוצת המטופלים אושפזו קרוב לשבוע ימים.

מסקנות: בעבודתנו זו, הצגנו תוצאות מעניינות ומרשימות הזהות לאלו שפורסמו בספרות. בנוסף, מספר הגורמים הקשורים להחמרה במהלך המחלה הם עישון ממושך, מחלת לב איסכמית ומחלות ממאירות – שכולם שכיחים יותר בחולים אלה.

דפנה מרום, שי אשכנזי

המחלקה לרפואת ילדים א', מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, הקתדרה על שם אריה ולאה פיקל למחקר פדיאטרי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

למרות שינויים משמעותיים שחלו ברפואה המודרנית באבחון המחלות הזיהומיות וביכולת הטיפול בהן, עדיין נודעת חשיבות מכרעת למערכת החיסון האנושית בהגנה מפני מחוללים זיהומיים [3-1]. מורכבותה של המערכת החיסונית ויחסי הגומלין ההדוקים בין גורמים באדם, גנטיים ושאינם גנטיים, וגורמים סביבתיים, מתבהרת והולכת [4]. במשך שנים הכרנו היטב את מערכת החיסון הנרכשת (Adaptive immunity), המספקת הגנה יעילה ביותר וסגולית כנגד מחוללים זיהומיים, עם זיכרון חיסוני למשך שנים, הן באמצעות זרוע הנוגדנים ההומוראלית והן באמצעות הזרוע של התא על ידי לימפוציטים מסוג T. בשנים האחרונות, הובהרה חשיבותה הרבה של מערכת החיסון מלידה או הראשונית (Innate immunity), המורכבת מתאים כגון מאקרופגים, מונוציטים, ניטרופילים, וכן מחלבונים מספר, מתווכי דלקת וגורמי שיעתוק חשובים. לנוכח זאת, אך סביר הוא שמצבי חסר חיסוני יבואו לידי ביטוי בשכיחות מוגברת של מחלות זיהומיות, ובפרט זיהומים פולשניים, עם מהלך חמור בלתי אופייני ותגובה חלקית לטיפול נוגד חיידקים (Antimicrobial), וזיהומים עם מזהמים מזדמנים (אופורטוניסטיים), זאת בנוסף להפרעות אוטואימוניות ומחלות ממאירות [5]. רופאי ילדים ורופאים אחרים, בקהילה ובבתי החולים, מתמודדים עם שאלות שכיחות, כגון מתי יש לחשוד בקיומה של הפרעה במערכת החיסון? מהי הגישה הנכונה לבירור בחולים הללו? האם קיימים טיפולים שיסייעו להם? השאלות מתחדדות לנוכח ההתקדמות הרבה שחלה ביכולות האבחון המתקדמות, ביישום כלים מולקולאריים וביכולות הטיפול העכשוויות.