תוצאת חיפוש

ירון רודניצקי¹, רועי ענבר¹, אולגה ברקאי², ברוך שפיץ¹, רונן גינאה¹, שמואל אביטל¹

¹המחלקה לכירורגיה ב', ²המכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

סעיף אפיפרני של הוושט אינו מימצא שכיח. סעיפים קטנים הם לרוב אי תסמיניים. סעיפים גדולים יכולים להתבטא בהפרעות בבליעה, כאבים בבית החזה או ברום הבטן, הקאות, שיעול טורדני והליטוזיס. הגישה הניתוחית לסעיפים מסוג זה אינה אחידה. הניתוח יכול להתבצע דרך בית החזה או דרך הבטן ובגישה פתוחה או בגישה לפרוסקופית. מובאת במאמרנו פרשת חולה, גבר בן 70 שנים עם סעיף אפיפרני עצום וקושי בבליעה. החולה נותח בגישה לפרוסקופית תוך בטנית בשילוב אנדוסקופיה ועבר כריתה של הסעיף. מובאת סקירה על סוגי הסעיפים השונים בוושט, המכניזם להיווצרותם והשיקולים הנלווים לבחירת הניתוח המתאים.

סטאס זוסמן¹, אלכס אקסל¹, ליאת טודריס², ערן סגל³, פרנציסק שלפר¹, פנינה שלפר⁴

¹היחידה למניעת זיהומים, אסותא מרכזים רפואיים, ²היחידה למחשוב קליני, אסותא מרכזים רפואיים, ³המערך להרדמה וטיפול נמרץ, ⁴אגף הסיעוד, אסותא מרכזים רפואיים

בין הסוגיות המרכזיות שאיתן מתמודדים רוב המוסדות הרפואיים, ניתן למנות זיהומים נרכשים במהלך אשפוז ופלישת חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה למוסדות הרפואה. כאשר חיידק הופך עמיד לאנטיביוטיקה, ניתן לראות השפעה ישירה על התחלואה, התמותה וההוצאות. כדי לנהל באופן מושכל ויעיל את תחום מניעתם ובקרתם של זיהומים נרכשים, נבנו כלים מחשביים קליניים. באמצעות מערכת מחשוב מסחרית (Metavision IMDSOFT, Israel), יצרנו כלים המסייעים בהעברת מידע המיועד למניעה ובקרת זיהומים נרכשים. מצאנו, כי אפיון והטמעה של כלים מדויקים במערכת מידע קלינית מחשבית, משפרים באופן ניכר את הפעילות הקלינית. לפיכך, כלים אלה מופעלים באופן שוטף על בסיס יומיומי לצורכי ניהול, מניעה ובקרת זיהומים ברשת בתי החולים של אסותא.

לקריאת המאמר מאת דקלה זגדון להב, אלי פיקאר, פרנסיס מימוני, לאון ג'וסף ושמואל גולדברג. "הרפואה" – כרך 154 חוב' 3, מרץ 2015.

דקלה זגדון להב¹, אלי פיקאר¹, פרנסיס מימוני², לאון ג'וסף¹, שמואל גולדברג¹

¹יחידת ריאות ילדים, ²ומחלקת ילודים, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקדמה: עלייה בטמפרטורת הגוף גורמת לירידה בזיקת ההמוגלובין לחמצן.

המטרה במחקר: להעריך את ההשפעה של חום גוף גבוה על ריווי החמצן בדם בילדים.

שיטות: למחקר גויסו נבדקים שפנו לחדר מיון ילדים במרכז הרפואי שערי צדק. נכללו במחקר ילדים שחום גופם היה שווה או עלה על 38.5 מ"צ. לא נכללו במחקר ילדים הלוקים במחלת ריאות פעילה וילדים תחת טיפול במרחיבי סימפונות או בסטרואידים. לפני מתן תרופה להורדת חום נרשמו המדדים הבאים: חום, ריווי חמצן, קצב נשימה ודופק. כשעה וחצי לאחר מתן התרופה נרשמו המדדים בשנית. נכללו במחקר נבדקים אשר חום גופם ירד ב-1.5 מ"צ לפחות.

תוצאות: מדידותיהם של 22 נבדקים נכללו בעיבוד התוצאות הסופי. חום הגוף ירד בממוצע ב-2.03 מ"צ. לאחר הירידה בחום הגוף נרשמה עלייה בריווי החמצן בדם בקרב 17 מהנבדקים (77.3%). מידת ריווי החמצן בדם הממוצעת לפני הטיפול תרופתי הייתה 96.18%. מידת ריווי החמצן הממוצעת לאחר מתן תרופה להורדת חום הייתה 97.73%. העלייה הממוצעת בריווי החמצן בדם לאחר ירידת החום הייתה  %1.79  1.55 ± (P= 0.001).

מסקנות: עלייה בחום הגוף גורמת לירידה בריווי החמצן. שיעור הירידה מתאים לצפוי מתוך משוואת הדיסוציאציה של המוגלובין מחומצן. בחולים עם ריווי חמצן תקין הירידה איננה בעלת משמעות קלינית. לעומת זאת, בחולים עם ריווי חמצן גבולי ההבדל המחושב צפוי להיות גדול יותר. בריווי חמצן בסיסי של 91% בחום גוף 37 מ"צ, צפויה עלייה בחום הגוף ל-40 מ"צ לגרום לירידה של 5% בריווי החמצן. ירידה זו היא בעלת משמעות קלינית רבה. על רופא המטפל בחולה עם מחלת חום וריווי חמצן גבולי להיות מודע להשפעה הרבה שיש לחום על ריווי החמצן.

ענבל שפרן שטמר¹, גל גרינברג², אהוד גרוסמן¹

¹מחלקה פנימית ד', ²מחלקת דימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מובאת במאמר זה פרשת חולה בת 82 שנים, בעלת רקע וסקולרי עשיר הכולל  יתר לחץ דם, אנמנזה של אירועי מוח איסכמיים, אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות, פרפור פרוזדורים וסוכרת. החולה אושפזה בשל אירוע שני של תנועות כוריאופורמיות. בבירור מקיף נשללו מספר אבחנות מבדלות אפשריות, כדוגמת אירוע מוח איסכמי חד, התקף כפיון (אפילפטי), תסמונת סרוטונינרגית, מחלת ווילסון ועוד. בהמשך האשפוז התברר כי למטופלת רמות המוגלובין מסוכרר מעל 17%, אשר בשילוב עם בדיקת דימות אופיינית הצביע על אבחנה של מחולית (כוריאה) משנית להיפרגליקמיה – תסמונת הידועה בשם  Chorea Hyperglycemia Basal Ganglia (C-H-BG).

תסמונת  C-H-BG כוללת שילוב של הופעת מחולית (כוריאה) בנוכחות היפרגליקמיה ופגיעה באזור גרעיני הבסיס. התסמונת  מתבטאת בהמיכוריאה המתפרצת על רקע אירוע של היפרגליקמיה לא-קטוטית ומגיבה היטב לטיפול באינסולין. ההסתמנות האופיינית העולה בבדיקת דימות היא צפיפות יתר באזור גרעיני הבסיס, המשתפרת אף היא בצורה משמעותית לאחר שליטה על רמות הסוכר בדם והשיפור הקליני.

משה פרנקל ^1,2,3, דורית גמוס^4,1

¹החברה הישראלית לרפואה משלימה, הר"י, ²היחידה לרפואה משלימה, המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ³המחלקה לרפואת המשפחה והפקולטה לרפואה,  אוניברסיטת טקסס, השלוחה הרפואית גלווסטון טקסס, ארה"ב, ⁴שירות רפואה משלימה ומשולבת, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

בשנים האחרונות, אנו עדים לעלייה מתמדת בצריכת שירותי רפואה משלימה. תוצאות סקרים מצביעות על כך, שקרוב ל-40% מאוכלוסיית מדינות המערב פונים לרפואה משלימה. בארה"ב, מספר הביקורים אצל מטפלים ברפואה משלימה אף עולה על מספר הביקורים בקרב רופאים  ברפואה  ראשונית [1]. ידוע, כי הפנייה לשירותי רפואה משלימה במדינת ישראל אף היא נרחבת למדי החל משנות ה-90 שירותים אלה ניתנים במיגזר הציבורי, כאשר היקף מתן השירותים מתרחב והולך משנה לשנה. בנתונים הרשמיים האחרונים שפורסמו בשנת 2009 מתוך סקר בריאות של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, עולה כי קרוב ל-3 מיליון ביקורים נערכו בקרב מטפלים ברפואה משלימה ברפואה הציבורית בשנה שקדמה לסקר [2].

יורי גימלפרב¹, אתי בצלאל*¹, אביבה וולף², משית בן צרפתי¹, יהודה ברוך¹

¹המרכז לבריאות הנפש אברבנאל, בת ים מסונף, לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המרכז לתחלואה כפולה, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*השתייכה למרכז לבריאות הנפש אברבנאל בתקופת המחקר.

רקע: למרות שיעור תחלואה גבוה של HCV בקרב המטופלים עם סכיזופרניה והתמכרות לחומרים פסיכואקטיביים, קיום העדויות האמפיריות אודות מאפייני תמותה מכלל הסיבות לוקה בחסר. המטרה במחקר הנוכחי הייתה לדווח על היקף ומאפייני הישרדותם של חולי סכיזופרניה עם וללא HCV לטווח ארוך.

שיטות: נבדק המידע אודות 212 נבדקים שאושפזו בתקופה שבין 1 בינואר 2002 לבין 31 בדצמבר 2005. הפרעות נפשיות נקבעו לפי סיווג הפרעות פסיכיאטריות מתוך סיווג המחלות הבינלאומי, גרסה 10 (ICD-10). ניתוח הישרדות בוצע בשיטת קפלן-מאייר. הקשר בין HCV לתמותה נבדק תוך יישום של Cox Proportional-hazards regression model. מדד התוצאה: תמותה מכלל הסיבות. תקופה מעקב חציונית הייתה 10.0 שנים.

תוצאות: הימצאות תקופתית של HCV הייתה בשיעור של 16.0%. שיעור התמותה מכלל הסיבות היה 50.0% באוכלוסייה עם HCV לעומת 12.9% באוכלוסייה ללא HCV (p < .00001, log rank test). ניתוח רב משתנים בשיטת קוקס העלה שיעור תמותה גבוה יותר בנבדקים עם HCV (Adjusted Hazard Ratio = 2.17, 95% Confidence Interval 1.4 to 3.0, p < .0001).

סיכום ומסקנות: שיעור תמותה גבוה של הנבדקים הלוקים בסכיזופרניה, התמכרות לחומרים פסיכואקטיביים ונוכחות HCV, מחייבים פיתוח גישות חדשות למניעה שניונית ושלישונית, על מנת למזער את נזקי מחלת הכבד ולשפר את הישרדותם של החולים. השפעה שלילית של HCV על הישרדותם של נבדקים אלה אמורה לעודד ביצוע ניסויים קליניים בהשתתפותם, על מנת לקבוע יעילות של חלופות טיפוליות, נדרשת הפנייה של המשאבים ואסטרטגיות מתאימות לנבדקים עם סכיזופרניה, התמכרות לחומרים פסיכואקטיביים ו-HCV. נדרש בנוסף חקר הישרדות מעמיק יותר של קבוצות בסיכון בתחלואה כפולה.

ציפי נתן^*1, פאינה צודיקוב^2* , ראיסה צ'רניאק¹, יורי גימלפרב¹

¹המרכז לבריאות הנפש אברבנאל, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המחלקה לתזונה, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים

*בתקופת המחקר.

*הוצג חלקית בקונגרס הבינלאומי ה-1 של מדינות הים התיכון, מאי 2009, תל אביב.

רקע: סקר מצב תזונה טרם התקיים במטופלים הבוגרים עם סכיזופרניה בישראל. על מנת לאמוד את מצב תזונה ופרופיל צריכת רכיבי תזונה במטופלים עם סכיזופרניה המטופלים בתרופות נוגדות פסיכוזה, ערכנו מחקר חתך, שהתבסס על סקר מצב בריאות ותזונה לאומי ראשון.

שיטות: שישים מטופלים מאושפזים השלימו ראיון, שכלל שאלות על מצב הבריאות, צריכת אלכוהול, פעילות גופנית, הרגלי עישון, אכילה  וברות (דיאטה), נטילת תוספי מזון, ידע ועמדות בנוגע לתזונה, ומקורות המידע בתזונה. כל נבדק עבר ראיון של שחזור מזון ב-24 השעות האחרונות, המאפשר חישוב צריכת הקלוריות, שומן, חלבון, פחמימות, כולסטרול וסיבים תזונתיים.

הכנת הארוחות במוסדנו מתבססת על סל המזון המקובל בתקופת המחקר ועל ההמלצות הבינלאומיות אודות צריכת רכיבי התזונה. בכל מטופל נמדדו משקל וגובה וחושב מדד מסת הגוף, נמדד היקף מותניים וירכיים, וחושב היחס ביניהם. הנתונים הושוו לכלל האוכלוסייה בסקר מצב בריאות ותזונה הלאומי הראשון.

תוצאות: בהשוואה לכלל האוכלוסייה בישראל, נמצא כי המטופלים הלוקים בסכיזופרניה אינם צורכים יותר רכיבי תזונה, אך צריכה ממוצעת של קלוריות שמקורן בחלבונים – כאחוז מסך הקלוריות היומיות – גבוהה יותר, וצריכת הסיבים התזונתיים הממוצעת ליום נמוכה יותר. פרופורציית העוסקים בפעילות גופנית מאומצת קבועה בשעות הפנאי נמצא נמוכה יותר, ויחס מותניים/ירכיים במדגם נמצא גבוה יותר, אם כי לא נמצא הבדל בערכי מדד מסת הגוף.

מסקנות: הבחירה התזונתית של המטופלים הלוקים בסכיזופרניה אינה מאוזנת. בחירה כזו עלולה להגביר סיכון להשפעות לוואי מטבוליות של תרופות נוגדות פסיכוזה וכתוצאה מכך לתחלואה ותמותה מוגברות. לדיאטנית תפקיד מכריע בהערכת מצב תזונה והרגלי אכילה לשם מתן טיפול נאות במטופלים הלוקים בסכיזופרניה.

שירה שגיא¹, יהודה אליאסי³, עידו לבנה², יוסי ברט³, עינת מונוביץ'³

¹המעבדה לרפואה מולקולארית, ²מרכז המחקר לסרטן וביולוגיה וסקולרית, ³הפקולטה לרפואה ומרכז המחקר רפפורט, טכניון-מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

המריחואנה, המוזכרת במהלך ההיסטוריה בטקסי דת ועוד, נחשבת כיום לסם הנפוץ בעולם, עם הערכה של מיליוני צורכים. עולם הרפואה חלוק בדעותיו לגבי השפעותיה השליליות והחיוביות של המריחואנה, ולאחרונה מאמץ רב מופנה אל תחום זה במחקרים. המרכיב המשפיע העיקרי בסם הוא THC, אשר פועל על המערכת הקנבינואידית ונקשר לקולטן CB1. תגלית הקולטן הביאה למציאת ליגאנד אנדוגני, האננדמיד, וקולטן נוסף – CB2.

עוד גילו החוקרים כי למריחואנה פעילות ביולוגית מקיפה, והשפעותיה לטווח הקצר והארוך אחראיות בין היתר לפגיעות קוגניטיביות ונפשיות. מימצאים במחקרים העלו, כי ההשפעות קצרות הטווח של הקנאביס הן הפיכות: קנאביס עלול לפגוע בתפקוד הקוגניטיבי, בעיקר בזיכרון לטווח הקצר בתחום הלמידה המילולית, וזו נחשבת הפגיעה המשמעותית ביותר. לעומת זאת, למרות הצטברות של עדויות על נזקים קוגניטיביים ארוכי טווח עקב צריכת קנאביס, עולה קושי בקבלת תוצאות חד משמעיות לגבי נושא זה, הנובע מקיומם של משתנים רבים. יתר על כן, השוני הגדול בין בני אדם צורכי הקנאביס, הנובע ממשך הצריכה, תדירותה, מינון הצריכה והפיצוי המוחי האנדוגני, מקשה עוד יותר לערוך מחקרים שיניבו תוצאות ברורות.

מלבד הנזק הקוגניטיבי, נחקרות כיום השפעותיה של המריחואנה על מחלות נפש: נמצא מיתאם גבוה בין צריכת קנאביס וסכיזופרניה. נמצא כי קיים יחס ישיר בין צריכת קנאביס ובין סיכון גבוה להתקף פסיכוטי.  יתרה מזו, בחולי סכיזופרניה שצרכו קנאביס הודגם שיבוש נירו-פסיכולוגי ברירני (סלקטיבי), ונמצא כי בקרב צרכני קנאביס בריאי וחולי סכיזופרניה קיימים "חסרים" קוגניטיביים ושינויים מורפולוגיים דומים במוח.  אל מול ההשפעות השליליות של המריחואנה, שבין היתר גם גורמת להתמכרות, עומדות ההוריות הרפואיות הכוללות: הפחתת כאב, חרדה ובחילות, העלאת תיאבון ופעילות נוגדת דלקת. המדיקליזציה של המריחואנה מעודדת צריכה תכופה הקשורה לעלייה בדיכאון.

מעין ורטמן¹, ליאון גרינהאוס², דוד ישראלי^3,1

¹המעבדה לדימות וגרייה מוחית, בית החולים כפר שאול, ²המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, בית החולים איתנים, כפר שאול

³היחידה לאשפוז יום, בית החולים כפר שאול

בבואם לאבחן סכיזופרניה, מתמקדים קלינאים רבים בניסיון לחוש את איכותה וטיבה של ההניעה הפנימית של  מטופלים. סיוע בהמשגת מושג חמקמק זה ניתן למצוא במסגרת תיאוריית ה- Self  Determination Theory (SDT). במאמר זה נסקור כמה מיסודותיה של תיאוריה זו, אשר מתמקדת במשתני הניעה המאפשרים להעריך התנהגות על ציר פנימי-חיצוני. בשלב שני, נציג מימצאים בולטים בחקר השימוש במשתנים אלה לטיפול בחולי סכיזופרניה. בשלב שלישי, ידונו היחסים בין הניעה ממקור פנימי והניעה ממקור חיצוני, וכן נירואנטומיה אפשרית למשתנים התנהגותיים אלה. לבסוף, יוצעו כיוונים ליישום תיאוריה זו בחקר הטיפול  בחולי סכיזופרניה.

*שירלי בנני¹, פרנציסק שלפר¹, לילך לייבנזון², ליזה סאידל-אודס¹, יונת שמר³, אורלי שגיא⁴, אברהם בורר¹, קלריס ריזנברג¹

¹מרכז איידס, ²החטיבה לגינקולוגיה, ³המעבדה לווירולוגיה, ⁴המעבדה לפרזיטולוגיה, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה ופקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

*עבודה זו נערכה כהתנסות מחקרית להשגת תואר MD בפקולטה למדעי הבריאות, הפקולטה לרפואה באוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: תחלואה כפולה של HIV ומחלות מין נוספות נפוצה מאוד. המרכז לבקרה ומניעת מחלות זיהומיות בארה"ב (CDC) ממליץ לערוך בדיקות סקר למחלות מין אחת לשנה לכל נשאי HIV. קיימים רק נתונים מעטים בנושא התחלואה הכפולה שלHIV  ומחלות מין אחרות בישראל, ואין כיום המלצות ברורות.

המטרה במחקר: להעריך את שכיחות מחלות המין בקרב נשאיות HIV במירפאה למחלות זיהומיות במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה. מטרה נוסף היא להשוות שכיחות וגורמי סיכון להדבקה במחלות מין, בין נשאיות ממוצא אתיופי לבין נשאיות ממוצא אחר.

שיטות המחקר: נכללו במחקר 85 נשאיות HIV המטופלות במרכז למחלות זיהומיות של בית החולים האוניברסיטאי סורוקה. נאספו נתונים דמוגרפיים, קליניים, והרגלים מיניים. משטחים לדניים (וגינאליים) נבדקו ל-1HSV ול-2HSV (PCR), אוראופלסמה אורוליטיקום ומיקופלסמה הומיניס (תרבית), וגונוריה (תרבית). לזיהוי הדבקה ב-HBV, HCV ועגבת נלקחו בדיקות סרולוגיות.

תוצאות: בקרב 32 (37.6%) מהנכללות במחקר נמצאה עדות למחלת מין אחת לפחות, וב-11 (12.9%) נמצאו שתיים או יותר. המזהם השכיח ביותר בקרב הנכללות במחקר היה אורופלסמה אורוליטיקום (29.4%). נמצאה שכיחות נמוכה של מיקופלסמה הומיניס, HSV-1 ו-HSV-2, עגבת, ניסריה גונוריאה ו-HBV. למרות הבדל משמעותי בהרגלים המיניים של שתי הקבוצות, לא נמצא בהשוואה ביניהם הבדל בשכיחות מחלות המין, למעט עדות להדבקה ב-HCV ששיעורה היה גבוה באופן משמעותי בקרב נשים שאינן ממוצא אתיופי, בשל שיעור גבוה של צריכת סמים בקבוצה זו. בשתי קבוצות המחקר רמת ה 4CD לא השפיעה על שכיחות והתפלגות הפתוגנים.

דיון ומסקנות: נמצאה שכיחות יחסית נמוכה של מחלות מין בקרב נשאיות HIV , למרות אי שימוש בקונדום. העובדה שהמחקר כלל נשים בלבד עשויה הייתה לתרום לכך. המזהם השכיח ביותר היה אוראופלסמה אורליטוקום, ללא כל תסמינים. כיוון שמזהם זה יכול לגרום ללידה מוקדמות ומות העובר, נודעת חשיבות לבדיקות סקר תקופתיות בנשאיות HIV בתקופת הפוריות. דרוש מחקר רב מרכזי הכולל נשאי HIV  נשים וגברים, על מנת לקבל תמונה מלאה לגבי שכיחות מחלות המין בקרב אוכלוסיה זו, וכדי שיתאפשר להמליץ על מדיניות סקר אחידה.

מיכל לוטם, שרון מרימס, סטיבן פרנק, אינה אוספובט, תמר פרץ

מכון שרת לאונקולוגיה, בית החולים האוניברסיטאי הדסה, ירושלים

איפילימומב (Ipilimumab, Yervoy^TM) הוא נוגדן חד שבטי אשר חוסם את הקולטן CTLA-4 על גבי לימפוציטים מסוג T. תרופה זו היא הראשונה זה 13 שנה הנרשמת על ידי מינהל התרופות והמזון האמריקאי (FDA) כטיפול במלנומה מתקדמת. טרם פיתוחה כשלו הניסיונות להאריך את תוחלת חייהם של חולי מלנומה באמצעות תרופות כימותרפיות, כטיפול חד-תרופתי או במישלבים. בעבודות שלב שני נמצא, כי איפילימומב מביאה לנסיגת מלנומה עם גרורות ב-15% מהמטופלים. נסיגת המלנומה או אי התקדמותה יכולה לארוך תקופה חציונית של 19 חודשים, לעומת שמונה בלבד תחת Dacarbazine. תוחלת חייהם של חולי מלנומה עם גרורות אשר טופלו בחוסם הקולטן CTLA-4 השתפרה משמעותית, והסיכון לתמותה ירד ל- 0.72 בהשוואה לטיפול ב-Dacarbazine.

ההישג שבתרופה כרוך בפיצוח צומת הבקרה של המערכת החיסונית הנרכשת. לימפוציטים מסוג T אשר עוברים הפעלה מעלים את צפיפות הקולטן CTLA-4 על פניהם, והופכים רגישים לפעילותו המעכבת. מנגנון העיכוב איננו ידוע בבירור, אולם הוא ממתן את האיתות שנוצר בעקבות זיהוי אנטיגן המטרה.

לצד התועלת, מחולל הנוגדן המעכב של CTLA-4 גם השפעות לוואי שמקורן באובדן הוויסות ובתגובות נמרצות כנגד אנטיגנים עצמיים. בולטת הרעילות לכרכשת (המעי הגס), שביטוייה כוללים שלשולים ופגיעה בשלמות הרירית עד התנקבות. כן מופיעות תיפרחות בעור, דלקת הענבייה (Uveitis), אנדוקרינופתיות כולל דלקת בלוטת התריס והיפופזיטיס, ודלקת כבד. רעילות התרופה ניתנת לשליטה באמצעות מתן מערכתי של סטרואידים. אולם כאשר לא חל שיפור, יש צורך להוסיף חוסם TNF, ובמצבים קיצוניים אף דווח על פטירת חולים. לכן, הרופא המטפל נדרש לערנות ולתגובה מיידית.

בעקבות ההצלחה של חסימת הקולטן ל CTLA-4 נמצאים כיום בשלבי פיתוח נוגדנים חד שבטיים נוספים לחסימת מולקולות מעכבות, לדוגמה PD-1, עם תוצאות ראשוניות מעודדות. איפילימומב מסמן פרק חדש באימונותרפיה כנגד מלנומה בפרט וסרטן בכלל.

מיה אמיתי^1,2, יונתן סבר^1,2, אברהם ויצמן^1,2, גיל זלצמן^1,2,3

¹חטיבת ילדים ונוער המרכז לבריאות הנפש גהה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³המחלקה להדמיה מולקולארית, אוניברסיטת קולומביה, ניו יורק, ארה"ב

סכיזופרניה של ילדים ונוער היא הסתמנות נדירה וחמורה של סכיזופרניה, אשר לה רציפות פנוטיפית ונירו-ביולוגית עם המחלה של הגיל המבוגר. מימצאים אפידמיולוגיים, גנטיים, קוגניטיביים ודימותיים תומכים במודל הנירו-התפתחותי כמרכזי באטיולוגיה של המחלה. הקריטריונים האבחוניים בסכיזופרניה של ילדים ונוער ובסכיזופרניה של מבוגרים, זהים. אולם לרבים מהילדים הלוקים בתסמונת יש תפקוד טרום-תחלואה (פרה-מורבידי) לקוי יותר ופרוגנוזה גרועה יותר מאשר למבוגרים הלוקים במחלה. בדומה לסכיזופרניה של הגיל המבוגר, קיימת תחלואה נלווית רבה המחמירה את הפרוגנוזה. הטיפול המוצע כיום כולל בעיקר תרופות נוגדות פסיכוזה, לרבות קלוזפין,  אך העדויות ליעילותן מעטות וקיימות השפעות לוואי השכיחות בגיל הצעיר.

 דניאל הרדוף¹, רינה פרידמן², נורית פילו³, פרננדו פרידמן³, דניאל גריילסמר⁴, שמואל ריגלר¹

¹שירותי בריאות כללית, מחוז שרון-שומרון, ²שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה-גליל מערבי, ³שירותי בריאות כללית, מחוז מרכז, ⁴שירותי בריאות כללית, מחוז ירושלים

הקדמה: בעשור האחרון הפך האינטרנט למשאב עיקרי לקבלת מידע בתחומים שונים של החיים וליצירת קשר בקרב צעירים, ורבים המתבגרים הצורכים מידע בתחומי הבריאות דרך הרשת. עד כה טרם פורסמו תכנים של פניות מתבגרים בישראל לאתרי אינטרנט בתחומי הבריאות. 

מטרות: (1) סקירת אפיונים של הפונים ושל הפניות במשך שנה אחת לפורום "הגוף בגיל ההתבגרות" של Ynet, שבו רופאים בעלי ניסיון ברפואת מתבגרים עונים לשאלות ומגיבים להערות של משתתפים בפורום, (2) הצגת סוגיות בעייתיות הכרוכות במתן מענה של אנשי מקצוע לפניות בתחומי הבריאות באינטרנט.

שיטות: סקירת מידגם מייצג של הפניות לפורום "הגוף בגיל ההתבגרות" של Ynet בשנת 2009 לגבי מין הפונה, גיל הפונה, פנייה של הורה, תוכן הפנייה ותשובת הרופא לפנייה.

תוצאות: נסקרו 412 פניות: 210 (51%) בנות, כאשר 60% מהפניות היו של הגילים 17-14 שנים, 17% בגילים 13-10 שנים, ו-15% בגילים 21-18 שנים. שאלות של הורים הופיעו ב-39 (9%) פניות. מכלל הפניות, 44% היו בנושאים הקשורים למיניות, ו-17% היו בנושאי דימוי עצמי ומבנה הגוף. הרופאים ענו באופן מלא ל-60% מהפניות, וב-40% מהפניות כלל המענה המלצה לייעוץ רפואי במירפאה.

מסקנות: מסגרת של פורום אינטרנט בתחום הבריאות מאפשרת למתבגרים ולהורים להעלות שאלות, ולבטא ספקות ודאגות בתחומי בריאות שונים, מבלי לחשוש מחשיפת הפרטים האישיים ומהתמודדות פנים אל פנים מול איש המקצוע. שאלות בתחומים הרגישים של מיניות ודימוי עצמי, אשר לרוב אינן מועלות במפגש הרפואי, זוכות לביטוי ולהתייחסות מקצועית בפורום. לצד התרומה החשובה של מענה מקצועי מהיר, הרופאים העונים לפניות בפורום אינטרנט חייבים להכיר במכשולים, כגון מתן מענה לפונים שאינם מוכרים להם והיעדר היכולת לקיים מעקב אחר הפונים לפורום.
 

חנן מוניץ

שירותי בריאות כללית

קלוזפין היא תרופה הניתנת כטיפול משנת 1975. לאחר תקופה שבה הוצאה התרופה מטיפול עקב דיכוי השורה הלבנה בלשד העצם, התברר שיש לה השפעה חיובית על חולים הלוקים בסכיזופרניה אשר לא הגיבו לשתי תרופות נוגדות פסיכוזה. אלו חולים במצב כרוני עם נכות קשה, אשפוזים נשנים ולעיתים אף אשפוז כרוני. לתרופה השפעות ייחודיות: נוגדות תוקפנות, נוגדות אובדנות ומשפיעות על הסימנים השליליים בסכיזופרניה. לתרופה השפעות לוואי קשות במיוחד: דיכוי השורה הלבנה של לשד העצם, השפעה ישירה על שריר הלב ועל הולכת הלב, וחסימת מעיים, ובנוסף גורמת התרופה להשמנה ולהתפתחות סוכרת. כל השפעות הלוואי הקשות הללו מחייבות ניטור אינטנסיבי אחר החולים המטופלים בתרופה.

בניגוד למקובל, אין בישראל אפשרות לבדיקת רמת התרופה בדם, דבר הפוגם ביעילות הטיפול. במאמר נמנות מספר סיבות לאי הטיפול בתרופה כפרופיל השפעות הלוואי, הנטייה לנסות תרופות חדישות יותר, הדרישות לניטור השפעות הלוואי, והצורך להמתין לעיתים עד שנה כדי לראות תוצאות הטיפול.

אמיר קריבוי, צבי פישל, אברהם ויצמן

המרכז לבריאות הנפש גהה, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

סכיזופרניה היא מחלה כרונית מגבילה המתבטאת במגוון רחב של סימנים ותסמינים. המוכרים מביניהם הם הסימנים החיוביים, כגון מחשבות שווא והזיות. אחד הממדים הבולטים של המחלה הוא הליקוי הקוגניטיבי המופיע בחולים אף לפני שאר הסימנים. הליקוי מפושט ומשפיע על מגוון כשרים כגון זיכרון עבודה, קשב וריכוז, למידה ותפקוד חברתי. הטיפול התרופתי הקיים כיום אינו משפר את התפקוד הקוגניטיבי. יתרה מזו, נראה כי עוצמת הליקוי הקוגניטיבי היא המנבא הטוב ביותר ליכולת התפקוד של חולי סכיזופרניה בקהילה.

בשנים האחרונות הליקוי הקוגניטיבי נמצא במוקד המחקר הקליני. לצורך כך פותחה סוללת מבחנים קוגניטיביים שהוסכם כי הם מאפשרים לבדוק את הליקוי בצורה המהימנה ביותר. באמצעות סוללת המבחנים הללו כיום, מתקיימים ניסויים קליניים בתרופות פוטנציאליות לטיפול בהפרעה הקוגניטיבית.