תוצאת חיפוש

רותי ספיר-פיצ'חדזה, איתן בלומנטל

המח' לרפואת עיניים, בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים

ברקית כרונית פתוחת-זווית היא מהסיבות השכיחות ביותר לעיוורון. גורם הסיכון החשוב ביותר למחלה זו הוא לחץ תוך-עיני מוגבר. כיום נהוג להתחיל בטיפול תרופתי להפחתת הלחץ התוך-עיני 'כערך המטרה', במטרה להאט את הנזק לעצב הראייה. עד העשור האחרון ניתנו כטיפול תרופות ממשפחת חוסמי ביתא, אגוניסטים אדרנרגיים ופארא-סימפטומימטיים במתן מקומי וחוסמי carbonic anhydrase במתן בדרך פומית. בשנים האחרונות נוספו תרופות חדשות לטיפול מקומי ממשפחת ה-  carbonic anhydrase inhibitors ועוד. תרופות אלו מאופיינות בפחות השפעות-לוואי מערכתיות, ויעילותן בהפחתת הלחץ התוך-עיני רבה. אין עדיין קונצנזוס חדש לגבי תרופת הבחירה לטיפול ההתחלתי בברקית, ולכן עדיין רווחת הגישה המסורתית, שבה נהוג להתחיל בטיפול מקומי בחוסמי ביתא כקו טיפול ראשון. המטרה בסקירה זו היא להביא לידיעת ציבור הרופאים על התרופות החדשות לטיפול בברקית.

אבי עורי (1,2), קטיה סלוצקי (1), אבי לזרי (1), יפה לרמן (1,2), ולדימיר צ'יסטיק (1)

(1) מרכז רפואי רעות, תל אביב, (2) הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אונ' ת"א

מדווח במאמר זה על גבר שנחבל בראשו מפגיעת מוט ברזל. בעקבות הפגיעה נגרם לחולה שיתוק בגפיים התחתונים(paraplegia) שמקורו במוח. שיתוק בגפיים התחתונים הנגרם מחבלה קהה הוא נדיר ביותר. התיסמונת מופיעה בדרך-כלל עקב מנינגיומה של ה-falx cerebri או מפגיעה חודרת טראומטית של קליעים או רסיסים באזורים שבין המיספרות, קרי בגת הפארה-סגיטלית הארוכה או בשני אזורי Rolando. בדרך-כלל החולים מתאוששים היטב נירולוגית ותיפקודית, כפי שניצפה בפרשת החולה המדווח במאמר זה.

אריק קרסנטי (1), אלכס לבנטל (2)

(1) היח' לאפידמיולוגיה סביבתית, (2) שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות

מערכות מיפוי גיאוגרפי בריאותי (HGIS) מהוות כלי מהפכני העומד לרשות מקבלי ההחלטות בתחום מדיניות בריאות הציבור. אולם לעתים קרובות המסתייעים בתוכנות המאפשרות הפעלת מערכות HGIS מסתפקים ביישומן ככלי תיכנון הנדסי או ככלי הצגה גרפית של נתונים, מבלי לנצל את עוצמתן ככלי להסקת מסקנות, לנטילת החלטות, להערכה ובקרת התרבויות. עם זאת, למרות כל המכשולים, הפיכת מערכת המיפוי הגיאוגרפי (GIS) לכלי אפידמיולוגי ותכנוני במערכת הבריאות (HGIS) היא מעשית בטווח הקצר, מצריכה השקעה נמוכה יחסית מבחינת כוח-אדם, וניתן לתקצב את הפעלתה גם בהסתייעות בסוכנויות חיצוניות, לדוגמה בשיטת outsourcing של שירותים עבור צרכנים שונים במערכת הבריאות, כגון לשכות הבריאות, המחלקות השונות של משרד הבריאות, קופות-החולים ובתי-חולים.

קרלוס גורדון, ויטלי יופה, רונן לויטה, נתן גדות

המח' למחלות עצבים, מרכז רפואי ספיר, בית-חולים "מאיר, כפר-סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב         

ההערכה היא, כי 15%-18% מכלל הלוקים בסחרחורת תנוחתית טבה לסירוגין (Benign paroxysmal positional Vertigo) (סתט"ל) נפגעו בראשם זמן קצר טרם הופעת התיסמונת. למרות שכיחות גבוהה יחסית של התופעה, לא זכתה תת-קבוצה זו של חולים להתייחסות הראויה, והתיעוד באשר למאפייניה ותוצאות הטיפול בה לוקים עדיין בחסר.

בעבודה הנוכחית נכללו 20 חולים בסתט"ל לאחר פגיעת ראש; שנים-עשר מהם אותרו מבין 150 חולים בסתט"ל הנמצאים במעקב במירפאתנו ו-8 האחרים מבין 75 חולים עוקבים עם פגיעת ראש המלווה בסחרחורת שנבדקו בחדר-המיון. האבחנה הוודאית של סתט"ל התבססה על קיום ניד (nystagmus) סיבובי או סיבובי-אופקי במבחן Dix ו-Hallpike. כל החולים טופלו מיד לאחר שנקבעה האבחנה בשיטה גופנית, כפי שדווח על ידי Epley. שיבעה מהנפגעים בראשם היו מעורבים בתאונת-דרכים, ובשניים מהם תועדה פגיעה בצוואר במנגנון 'צליפת השוט'; 5 נחבלו בעת נפילה; 5 הוכו בראשם; והשלושה הנותרים לקו בפגיעות מסוגים שונים. רק ב-2 מקרים היתה הפגיעה מלווה באובדן הכרה קצר מאוד. האבחנות שעמן הופנו החולים למירפאה כללו סחרחורת בלתי-סגולית (unspecified dizziness) ב-7 חולים, סחרחורת שמקורה בצוואר ב-4 חולים ואירוע מוחי חולף בחולה אחד. שני חולים בלבד הופנו למירפאה עם אבחנה משוערת של סתט"ל. בחמישה מ-20 החולים היתה הסתט"ל דו-צדדית.

לאחר טיפול גופני יחיד חלפו לחלוטין כל התסמינים והסימנים ב-8 חולים (40%). שנים-עשר החולים הנותרים נזקקו לשני טיפולים או יותר, עד להיעלמות הסתט"ל. במהלך המעקב נישנתה הסתט"ל ב-11 חולים (55%). יעילותו של טיפול גופני יחיד ב-40 החולים עם סתט"ל וללא פגיעת ראש היתה גבוהה יותר, והביאה להיעלמות מלאה של כל ההתסמינים והסימנים ב-34 (85%) מהם. מתוצאות אלו ניתן להסיק, כי הופעת סתט"ל לאחר פגיעת ראש אינה נדירה אולם לעתים קרובות אינה מאובחנת. טיפול גופני מיידי, פשוט ולעתים חד-פעמי, עשוי להביא להחלמה מהירה, אם כי חלקם של החולים יזדקקו לטיפולים נישנים. מבחן לפי Dix ו-Hallpike הכרחי לאיבחון סתט"ל, ויש לבצעו בכל חולה המתלונן על סחרחורת לאחר פגיעת ראש.

זאב קורזיץ(1), חוה מגן(1), ג'אנה טטרו(2), ז'ואל ברנהיים(3), דניאל יפה(4), ז'ק ברנהיים(1)

(1) המח' ליתר-לחץ-דם ונפרולוגיה, (2) המח' לרפואה פנימית ג', (3) המח' לפתולוגיה, (4) המח' לרדיולוגיה איבחונית, מרכז רפואי ספיר, בית חולים מאיר, כפר-סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ארגמנת הנוך-שנלין (Henoch Schonlein purpura) (אה"ש) היא דלקת כלי-דם מערכתית, המערבת עורקים קטנים ונימיות. למרות שהמחלה מופיעה בעיקר בגיל הילדות, היא עשויה לפגיע בכל גיל. אה"ש מוכרת כתיסמונת בעלת ארבעה מרכיבים עיקריים: תיפרחת בעור, תסמינים במיפרקים ובבטן, ופגיעה בכליות.

מהלך המחלה לרוב אינו קשה, עם נטייה להישנות, ולחולים יש סיכויים טובים להחלמה מלאה. בחלק מהחולים המחלה הופכת תוקפנית יותר. מעורבות מערכת-העיכול היא הסיבוך הקשה ביותר של אה"ש. מעורבות זו עשויה לחקות מחלה חדה בתוך-הבטן, ובצורתה התוקפנית ביותר היא עלולה לגרום לאוטם המעי הדק או להתנקבותו.

ההסתמנות בכליות נעה בין המטוריה או פרוטאינוריה אי-תסמינית, המשך בתיסמונת נפרוטית וכלה בדלקת פקעיות כליה סהרונית (crescentic glomerulonephritis) העלולה לגרום לאי-ספיקת כליות סופנית.

מלבד מרכיבי המחלה העיקריים שצוינו לעיל, אה"ש עשויה לערב כל איבר אחר, ודווח על מעורבות המחלה בצורת דלקת כלי-הדם בשריר הלב (myocard), בריאות (עם דימומים בריאות), בשופכן (עם היווצרות היצרויות) ובמערכת-העצבים.

במאמר זה מדווח על פרשת חולה בת 50 שלקתה באה"ש עם מעורבות הכליות בצורת דלקת פקעיות כליה סהרונית נמקית (crescentic necrotizing glomerulonephritis) ושיתוק פלג הגוף השמאלי כתוצאה מוואסקוליטיס מוחית.

החולה חלתה לראשונה בגיל 9 – כשלקתה בתיסמונת נפרוטית. בדיקור כלייה שבוצע בגיל 31 אובחנה כלוקה בנפרופתיה מסוג IgA. באישפוזה הנוכחי – טופלה בסטרואידים ובטיפול מדכא חיסון, שהביאו לשיפור בתיפקוד הכליות ולהיעלמות כמעט מלאה של החסרים הנירולוגיים.

אמנון מיכלין

בית-המסחר לתרופות 'סלומון לוין ואלשטיין' נוסד לפני מאה שנה. תחילתו בחנות קטנה בסמוך לחומות העיר העתיקה בירושלים שרכשו הגיסים חיים בן יואל משה סלומון ו-משה גוטל לוין. עם ראשוני הלקוחות נימנו בתי החולים העבריים וועדי המושבות שרכשו תרופות לבתי המרקחת שלהם. התרופות הנדרשות באותם ימים היו הכינין לטיפול במלריה וסוגי קדחת שונים, ותרופות לטיפול במחלת הגרענת (trachoma).

מונה ינקוביץ-כידון וזאב הנדזל

השפעות-לוואי מתרופות (הל"מ) הן תופעה נפוצה בקרב חולים מאושפזים ואמבולטוריים כאחד. תגובות אלרגיות לתרופות מהוות רק חלק קטן מהל"מ, והן מתאפיינות במעורבות של תגובה אימונולוגית בחולה מרוגש, המדגימה סגוליות, ייחודיות וזכרון, כך שניתן להדגימה בחשיפה נשנית. האיבחון הקליני של תגובות אלו מוגבל כיום בגלל מספר גורמים. במרבים האירועים לא ידוע הקובע האנטיגני הגורם לתגובה, והמנגנון החיסוני המעורב אינו ברור או שקיימת מעורבות של מספר מנגנונים בו-זמנית. זיהוי של תקופות על-ידי המערכת החיסונית מתרחש בחלק גדול ממערכי הטיפול השיגרתיים, ללא קשר לנוכחות קלינית של תגובות אלרגיות לתרופות אלו. כמו-כן, מדד הזהב (gold standard) המקובל, תבחין התגר, הוא פעולה מסורבלת ולעתים ביצועו מסכן את חיי החולה.

בשנים האחרונות מושקע מאמץ ניכר לאימות ותיקנון של בדיקות איבחוניות בתחום זה, במעבדה ובחי. שיטות חדשות, כדוגמת בדיקת ה-CD63 על ממברנות של באזופילים משפעלים, מחליפות בהדרגה את השיטות הישנות, וקיים מאמץ מתמשך להגדרת הקובעים האנטיגניים המעורבים במיגוון תרופות רחב. בתחום של רגישות לאנטיביוטיקה מקבוצת הביתא-לקטאם, פרוטוקולים מובנים לבדיקת רגישות מיידית ומאוחרת נמצאים בתהליכי הטמעה. שאלון מובנה שפורסם על-ידי החברה האירופית לאלרגיה לתרופות (EDNA), מאפשר איסוף מידע שיטתי בזמן האירוע הקליני או בסמוך לו, ומקל במידה ניכרת על הבירור האימונולוגי הנדרש ועל תהליך האיבחון. בסקירה זו מסוכם המצב הקיים, ומובאות חלק מהאפשרויות בעתיד בתחום האיבחון של תגובות אלרגיות לתרופות.

סאהר סרור, שמואל רשפון, ליזה רובין וסיגל ורמן

מובאת בזה פרשת התפרצות של מחלת מעיים בנפת חיפה, בעקבות זיהום בחיידק קמפילובקטר ג'גוני (ק"ג) בקרב תלמידי בית-ספר לאחר שביקרו ברפת. מובאים במאמר זה המלצות וצעדים שיש לנקוט כדי למנוע התפרצויות דומות בעתיד.

חובב נחושתן ותמר פרץ

טמוקסיפן (tamoxifen) היא תרופה השייכת לתרופות ה-SERM (selective estrogen receptor modulator), דהיינו מודולטור ברירני (selective) של אסטרוגן בעל פעילות נוגדת ופרו-אסטרוגנית. היום זוהי התרופה הנפוצה ביותר לטיפול כנגד סרטן שד המשלח גרורות. כמו-כן ניתנת התרופה כטיפול משלים לאחר כריתה של השאת בשלב מוקדם של המחלה. לאחרונה אף נרשמה על-ידי ה-FDA כטיפול בנשים המצויות בסיכון מוגבר ללקות בסרטן השד. הבעיה העיקרית בטיפול ממושך בטמוקסיפן היא השראת סרטן רחם. במחקר על טיפול בטמוקסיפן למניעת סרטן השד,התגלה מספר קטן יחסית של נשים שלקו בסרטן הרחם, כולן בשלב מוקדם של המחלה. יתרה מכך, לאחרונה נמצא במספר מחקרים שסריקת על-שמה לדנית היא אמצעי בלתי יעיל לגילוי מוקדם של סרטן הרחם הנגרם בעקבות טיפול בטמוקסיפן.

לנוכח נתונים אלו, בדיקת על-שמע לדנית אינה מומלצת היום כבדיקה שגרתית לנשים המטפלות בטמוקסיפן.

לאחרונה פורסמו תוצאות שני מחקרים המצביעות על כך שטיפול ממושך בטמוקסיפן עלול לגרום לסרטן הרחם בשלב מתקדם, כולל התהוות סארקומות (בדרך-כלל מסוג malignant mixed mesodermal tumors) שחלקן קטלני. לנוכח תוצאות אלו, נראה כי ניתן לשקול בדיקות על-שמע לדניות בנשים הנוטלות טמוקסיפן ושייכות לקבוצה עם סיכון מוגבר להתהוות מחלה נוספת לסרטן השד. בקבוצה זו נכללות נשים שקיים לגביהן חשד לנשאות למוטציה בגנים ל-BRCA, נשים עם סיכון מוגבר ללקות בסרטן הרחם (משקל עודף משמעותי או אנאמנזה משפחתית של המחלה), וכן נשים שטופלו בטמוקסיפן מעל 5 שנים ולא היו במעקב ארוך-טווח הכולל בדיקות על-שמע.

ורד יולזרי-רול, משה הוד ויעקב בר

התרופה מיזופרוסטול (misoprostol) היא אנאלוג לפרוסטגלנדין (prostaglandin) E1. מזה כ-8 שנים התרופה מצויה בניסיונות קליניים במיילדות לצורך השראת לידה או הבשלת צוואר-הרחם. המטרה במאמר זה היא סקירת הספרות העדכנית על יעילותה של התרופה, בטיחות הטיפול בה והמינונים המקובלים בהשראת לידה. הסקירה מתבססת על תוצאות 33 מאמרים שפורסמו בין השנים 1993-2001. איסוף הנתונים התבצע באתרי האינטרנט ה- pubmed וה-medline ובסקירות.

מיזופרוסטול היא תרופה יעילה במידה שווה או יותר מהתרופות הנהוגות כיום להשראת לידה (פרוסטגלנדין E2 ואוקסיטוצין). התרופה עמידה לאורך שנים ועלותה נמוכה. חסרונותיה נעוצים בנטייתה לעורר פעילות מוגברת של הרחם, כטאכיסיסטולה וגריית-יתר (hyperstimulation), ובחשש מקרע של הרחם. ניתן להתמודד עם התופעות הללו על-ידי נקיטת צעדי בטיחות, כגון הקטנת מינון התרופה, הגדלת מירווחי המתן ובחירה זהירה של המטופלות המתאימות.

לסיכום, מיזופרוסטול היא תרופה חשובה ויעילה לצורך השראת לידה, ויש מקום להכניסה לניסיונות קליניים גם בישראל.

יעקב סתיו וגד סגל

ביקלוטמיד (bicalutamide; CASODEX) היא תרופה נוגדת-אנדרוגן בעלת מיבנה מולקולתי שאינו על בסיס סטרואיד (nonsteroidal antiandrogen), ובעלת זמן מחצית-חיים ארוך המאפשר נטילה חד-יומית. ההוריה לטיפול היא סרטן הערמונית במצב מתקדם (advanced disease). התרופה ניתנת במישלב עם תואמי LHRH (luteinzing hormone releasing hormone), במינון חד-יומי של 50 מ"ג. ביקלוטמיד במינון חד-יומי של 150 מ"ג כטיפול חד-תכשירי (monotherapy) הוכחה כבעלת יעילות השווה לסירוס בחולים עם מחלה מתקדמת שאינה גרורתית. מחקרים עכשוויים מתנהלים אודות בחינת יעילותה של ביקלוטמיד כטיפול חד-תכשירי במיסגרת הטיפול האדג'ובנטי בחולים במחלה מוקדמת. ביקלוטמיד אינה פוגעת בחימוד המיני באותה מידה כמו סירוס. רגישות בשדיים ודדנות הזכר (gynecomastia) הן השפעות-הלוואי השכיחות ביותר של ביקלוטמיד. התרופה אינה גורמת לפנימוניטיס או להפרעת הסתגלות לאור או לחושך, שהן השפעות-לוואי מוכרות של נילוטמיד (nilutamide – אינה משווקת בישראל). שכיחות השילשולים בעקבות נטילת ביקלוטמיד במינון של 50 מ"ג ביום. פלוטמיד (Flutamide; EULEXIN) במינון של 750 מ"ג ביום. נטילת ביקלוטמיד עלולה לגרום להפרעה בתיפקודי הכבד, אולם לרוב הפרעה זו היא קלה וחולפת גם אם הטיפול נפסק וגם אם לאו.

שרון אלעד, רקפת צ'רנינסקי ואלי אליאב

רופאים רבים נתקלים בחולים המתלוננים על תחושת צריבה בפה. התלונה האופיינית לחולים הלוקים בתיסמונת הפה הצורב ( Burning Mouth Syndrome–BMS ) היא תחושת צריבה בחלק הקידמי של הלשון, המלווה לעתים בתחושת יובש בפה או בטעם לוואי קבוע.

במאמר זה נסקרת האבחנה המבדלת של התיסמונת בהתבסס על אופי התלונה והמימצאים הקליניים המתגלים בבדיקה. אוכלוסיית החולים כוללת בדרך-כלל נשים מבוגרות, אם כי התופעה קיימת גם בגברים ובנשים צעירות. למרות שחלק מהאוכלוסייה הנפגעת מתיסמונת זו מוערך ב-0.8%-19%, טרם הובררה הפתוגנזה של התיסמונת. קיימות היום גישות טיפוליות שונות הכוללות מישלב תרופתי.

תיסמונת הפה הצורב (תפ"צ) כונתה במהלך השנים בשמות רבים בספרות הרפואית, כגוןglossoalgia, glossodynia  ו-stomatopyrosis glossodynia. בשונה מתסמינים של צריבה בפה, היכולים להופיע על רקע גורמים מוכרים, תפ"צ היא אוסף תסמינים שאינו מתאים לאף מחלה מוכרת. על-כן התיסמונת משוייכת לקבוצת מחלות הגורמות לכאב כרוני באזור הראש והצוואר.

ליאת נדב ועמירם אלדור ז"ל

ליקמיה מיאלואידית נגרמת על פי רוב משיעתוק (translocation) (22: 9), הגורם להיווצרותו של כרומוסום פילדלפיה ולחיבור בין הגנים ABL ל- BCR. הגן שנוצר ממיזוג זה משועתק לחלבון אונקופרוטאין BCR-ABL – טירוזין קינאזה המופעל ללא בקרה וגורם להתמרה (transformation) הממאירה. קשר סיבתי ישיר זה הוביל לפיתוח תרופות רבות שמטרתן עיכוב אתר זה. פיתוחה של התרופה החדשהSTI571 – signal transduction inhubitor – מבוסס על יכולתה לעכב באופן משמעותי וברירני את הטירוזין קינאזה BCR-ABL. ואכן במחקרים טרום-קליניים הודגם, שתרופה זו מעכבת באופן ברירני תאי ליקמיה מיאלואידית כרונית הנושאים את כרומוסום פילדלפיה. בסקירה זו נפרט את שלבי תיכנון התרופה, עקרונות פעולתה, תוצאות של מחקרים טרום-קליניים ותוצאות ראשוניות של מחקרים קליניים.