אלכס לבנטל¹, יצחק ברלוביץ², דניאל שם טוב^1,3

¹שרותי בריאות הציבור, ²המשנה למנכ"ל , ³המחלקה לשחפת ואיידס, משרד הבריאות, ירושלים

התופעה העולמית של הגירה ממדינות מתפתחות לצורך עבודה החלה בישראל בשנת 1993, השנה בה הותר למעסיקים להעסיק עובדים זרים. היום, בשנת 2003, מגיע מספרם של העובדים הזרים לכרבע מיליון בני-אדם, רובם ללא אשרות עבודה.

המטרה במאמר להלן היא לדווח לראשונה מנקודת מבטה של מערכת הבריאות על ההיבטים הקשורים לשהות מהגרי העבודה בישראל ועל שירותי הבריאות שסופקו להם, תוך התלבטות בין האסטרטגיות של הכלה להדרה.

המוסד לביטוח לאומי הוא הגוף הראשון שהתמודד עם נוכחותם של מהגרי עבודה בישראל; הוא קבע כי הם זכאים לקבל מילגה חודשית או פיצויים במקרה של תאונת עבודה או היפגעות בפעולות איבה. מערכת הבריאות הכילה בתוכה בשלבים את מהגרי העבודה עם האשרות, עד לחקיקת פרק הבריאות ב"חוק העובדים הזרים" (העסקה שלא כדין) בשנת 2000. בחוק מודגשת חובת המעביד לספק למהגרי העבודה בעלי האשרות ביטוח בריאות באמצעות חברות ביטוח פרטיות. כמו-כן, סל השירותים לו זכאים העובדים הזרים על-פי חוק ביטוח ממלכתי, כמעט זהה לזה שזכאים לו תושבי ישראל.

בחלקו השני של המאמר נדונה התמודדות מערכת הבריאות עם אספקת שירותים למהגרי עבודה ללא אשרות שהייה, כולל עובדים המתגוררים בישראל עם בני-משפחותיהם. במאמר מוצגת הכל חלקית בשלבים, המתבטאת במתן השירותים הבאים: שירות מונע לילדים ולנשים הרות, אפשרות לבטח את ילדיהם ב"קופת חולים מאוחדת" תמורת תשלום חודשי, שירות רפואי אמבולטורי במירפאה המנוהלת בהתנדבות על-ידי העמותה לרופאים לזכויות האדם בתל-אביב, טיפול חינם בנושאי נגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV), בנשים הרות ולאחר הלידה, או בחולי שחפת ובמגעי שחפת, טיפול במירפאות למחלות המועברות במגע מיני ואפשרות לרכישת מסיכות מגן במלחמה בעיראק, שיושמה במארס 2003.
 

מרדכי פריד

המח' לרפואה פנימית י', מרכז רפואי סוראסקי תל-אביב, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

במדינת ישראל חיים כיום כ-300,000 מהגרי עבודה המהווים כ-5% מכלל האוכלוסייה. מעל למחציתם מחוסרי אשרת-שהייה ונטולי גישה לרוב שירותי הרפואה. מערכת הבריאות מצויה בקשיים כלכליים גוברים והולכים, ואינה מסוגלת להפנות תקציבים לטיפול בצרכים הרפואיים של מהגרי עבודה חסרי אשרה. כאשר הם זקוקים לאישפוז, בתי-החולים נושאים בנטל ההוצאות, מצב הגורם למתח בלתי-רצוי בין שיקולים רפואיים לכלכליים. המירפאה הפתוחה של עמותת הרופאים לזכויות אדם, המופעלת על-ידי רופאים ואחיות מתנדבים, מספקת פיתרונות שהם בגדר "כיבוי שריפות" למחלות חדות וקלות בלבד, אך אינה מהווה מענה סביר לבעיות רפואיות כרוניות. הרופאים בקהילה ובבתי-החולים עומדים לעתים קרובות בפני בעיות אתיות מטרידות, הנובעות מהפער הגדול בין הרצוי למצוי בבואם לטפל במהגרי עבודה חולים. נגישותם של מהגרי עבודה חסרי אשרה באירופה לשירותי רפואה היא בדרך כלל רחבה יותר מאשר בישראל. אני סבור, כי רצוי להחיל את חוק הבריאות הממלכתי בתשלום על כלל העובדים הזרים או לחלופין ליצור מסגרת ביטוח אטרקטיבית לאוכלוסייה זו.

אייל מלצר (1), אורי אלקיים (2),

המח' לרפואה פנימית ה' (1) והמכון למחלות רימטולוגיות (2), מרכז רפואי סוראסקי תל-אביב והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מתוך למעלה מרבע מיליון מהגרי עבודה המצויים בישראל, שיעור גדול מהם שוהים ללא רישיון עבודה ולרוב בלא כל סוג של ביטוח בריאות. פועל יוצא מכך הוא נגישות נמוכה לשירותי רפואה אמבולטרית, עם השלכות בריאותיות מובנות. מהגרי עבודה חסרי רישיון אלה והרופאים המטפלים בהם בעת שהייתם בבית-החולים הציבורי נאלצים להתמודד עם בעיות רבות: מעשיות ואתיות. מובאים במאמר זה מספר אירועים המאירים בעיות אלה, ומוצגת הסכנה הנשקפת מהמצב הנוכחי לבריאות אוכלוסייה זו ולאתיקת העבודה בבית-החולים הציבורי.

אשר בשירי, בוריס פורמן ומשה מזור

זיהום בנגיף הוואריצלה זוסטר (varicella zoster) בהריון הוא אירוע נדיר, ונחשב מאז ומעולם כבעל יכולת לגרום מומים בעובר, בעיקר במחצית הראשונה להריון. לזיהום בהריון יש גם השלכות הקשורות בתחלואה ותמותה אימהית. לכן, למרות שהזיהום נדיר, יש התייחסות רבה לכל אפשרות של זיהום מנגיף הוואריצלה זוסטר במהלך הריון. בסקירה זו תובא הספרות העדכנית בנושא אבעבועות רוח בהריון, תוך התייחסות לשכיחות, לאיבחון טרום-לידתי, לטיפול ולמניעה.

במאמר זה נדגיש, שבדיקת דם לקביעת המצב החיסוני לאבעבועות רוח מהווה שיטה מספקת על מנת לקבוע מי תקבל טיפול סביל בנוגדנים, ויש לדאוג למערך מתאים שבאמצעותו ניתן יהיה לבצע את הבדיקה במהירות. נוכח השיעור הגבוה של מחוסנות, ניתן בגישה זו למנוע את רוב המקרים של צורך במתן חיסון סביל, כמו גם סילוק מתח ודאגה מיותרים.

 

ברכה רגר,

משרד הבריאות והמח' למיקרוביולוגיה ואימונולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

תרומתם של החיסונים השונים למניעה ולמיגור מחלות, אינה מוטלת בספק. שיעורי התחלואה והתמותה ממחלות כמו אבעבועות שחורות, שיתוק ילדים וחצבת, ירדו בצורה משמעותית במדינות בהן חיסון האוכלוסייה הפך להיות חלק מרכזי מהשמירה על בריאות הציבור. אומנם, עם התקדמות הרפואה וההבנה של מנגנוני מחלות, התרבו העדויות, שלתרכיבי חיסון גם צד שלילי. למרות זאת, אין לפגוע בפיתוח תחום זה וחשוב להמשיך ולחסן את האוכלוסייה כפי שנעשה עד כה. באותה מידה, יש להמשיך לפתח תרכיבים חדשים ולשפר את הקיימים.

מנחם פישר, אורלי תיבון-פישר

מרכז בריאות האשה, קרית שמונה, המח' לרפואה תעסוקתית, גליל עליון וטבריה, שירותי בריאות כללית מחוז צפון, החברה לרפואת נשים בקהילה

נשים מהוות כיום כמעט מחצית מכוח העבודה בעולם המערבי, בישראל, מהוות נשים 46% מכוח העבודה האזרחי, רובן אימהות ולמעלה ממחציתן בגיל הפוריות. כמעט כל הנשים ההרות ממשיכות לעבוד בעת ההריון, כ-75% מהן גם מעבר לשבוע ה- 35-34 להריון.

[...]

השפעת העבודה וסביבת העבודה על בריאות האשה מהווה מרכיב חשוב ביותר בבריאות הציבור בכלל ובנשים הרות בפרט. ובכל זאת לא זכה נושא זה עד כה להתייחסות הראויה, ואינו מוזכר כלל בתוכנית ההתמחות ברפואת נשים או ברפואת המשפחה ובתוכניות ללימודי המשך.

המטרה בסקירה זו היא להביא מידע עדכני בניסיון לענות על שאלות שכיחות בנושא, המוצגות על ידי נשים עובדות, צוותי רפואה, מעסיקים ובעלי עניין אחרים בתחום.

Relationship between Occupation and Clinical Characteristics during Pregnancy and Recommendation to Stop Working

S. Gazit-Nissim, E. Sheiner, M. Mazor, I. Shoham-Vardi

Depts. of Epidemiology and Health Services Evaluation, and of Obstetrics and Gynecology, Soroka University Medical Center and Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba

We examined the relationship between occupation and clinical characteristics during pregnancy and medical recommendations to stop working. Using a case-control design, we compared 58 working women who had preterm births, with 126 who had delivered at term. All women were interviewed postpartum while still in hospital.

There were no differences between the groups with regard to physical activity outside the home, weekly work hours, nor duration of work. Only a small proportion had been exposed to unusually difficult working conditions, to hazardous agents or to a very uncomfortable working environment. Women who had had preterm births were advised more often to leave their jobs or modify their working patterns. Multivariate analysis revealed that the physician's decision to recommend cessation of work was influenced primarily by complications during the current pregnancy.

It appears that our patients at risk for preterm birth are probably correctly identified, and receive appropriate guidelines as to working patterns. It is possible that a poor obstetric history or previous abortions may paradoxically have a protective effect, as they influence the physician to recommend cessation of work.

Familiarizing Medical Students with Hospital Social Worker's Role 

Barbara Rabin (Rabinowitz), Dafna Manor

Dept. of Social Work, Meir Hospital, Kfar Saba

Patient care in a general hospital is usually provided by a multi-professional team. Treatment is most effective when each professional understands the functions of the various other members of the team. Professional literature and research have highlighted differences in perception by social workers and physicians of the proper function of the medical social worker.

Our social work department has developed a teaching program for medical students to enhance their knowledge with regard to this issue. It is presented at a single-session group meeting of an hour and a half, with structured content and goals.

Employment of Immigrant Russian Physicians 

Nurit Nirel

JDC-Brookdale Institute of Gerontology and Human Development, Jerusalem

This study examined trends in the employment of immigrant physicians from the former Soviet Union. We studied the changes in the proportion of immigrants employed as physicians between 1994 and 1998, job characteristics, positions, professional status, and improvement in employment characteristics, professional status, and in wages due to increased seniority.

The study population consisted of 7,000 physicians who had immigrated to Israel by June 1992 and had applied to the Ministry of Health for medical licensing. Of these, 726 were interviewed in 1994 and in 1998 all 726 were again approached and 84% were interviewed by telephone.

Of those interviewed in 1998, 63% were working as physicians, 21% in another occupation, and 16% were not working at all. Of those with medical licenses, 79% were working as physicians. Of those interviewed in 1994, 93% were still employed as physicians in 1998, and 88% of them had been so employed continuously. As of 1998, 85% of those interviewed had 5 or more years seniority as physicians in Israel, and half had been working for more than 5 years at their current place of employment.

The best predictor-variable for employment as a physician in 1998 was employment as a physician in 1994. The proportions of those employed by a public employer, of those earning monthly salaries, and of those with a tenured position, were greater in 1998 than in 1994.

In 1998, 70% reported being employed in a authorized staff position. Funding for the salaries of 75% of these physicians came from the budget of their place of employment, not from a grant, stipend, or temporary fund for the assistance of immigrants. These proportions increased with seniority. The proportions of specialists (22%) and residents (37%) had increased in 1998 relative to 1994 (when they were 8% and 23% respectively). In addition, since 1994 gross hourly wages had increased with seniority in real terms by more than 100%.

These findings are evidence of work stability and improvement in employment conditions of these immigrant physicians. Further, the 1998 follow-up indicated a trend toward becoming "established" and improvement in professional status. However, it also revealed models of temporary employment, not in compliance with physicians' collective work agreements, a situation that warrants examination. It is also important to examine the implications of the absorption of so many physicians for medical manpower in Israel, and for overall expenditure on health.

Risk of Transmission of Viral Disease by Needle Puncture in Health Care Workers

Yosef Mishal, Chaim Yosefy, Emil Hay, Dalia Catz, Elisia Ambon, Roza Schneider

Infectious Disease Unit, Emergency Dept. and Microbiology Lab, Barzilai Medical Center, Ashkelon (Affiliated with Ben-Gurion University of the Negev)

The accidental exposure of the health care workers (HCW) to blood and blood products constitutes a danger for transmission of blood-borne pathogens and the development of severe diseases. Most attention is focused on exposure to the viruses of hepatitis B, C and human immunodeficiency. The objectives of this prospective study were to determine the rate of exposure of our HCW to blood and blood products; to define the high risk groups; and to establish recommendations to prevent transmission or reduce the risk of exposure to these viruses.

During the year 1996, 103 injuries from needle-puncture or other sharp objects were reported to our infectious diseases control unit. Most of those injured were women. 58.4% of the events occurred in the vicinity of the patient. The source of exposure was known in 60% of the cases. 73.8% of those injured had already been immunized against hepatitis B. The departments in which most exposures occurred were the operating theater (12.5%), medical departments A (10.6%) and B (9.6%), and the emergency department (7.7%). Nurses were at highest risk, constituting 47% of those injured.

Our recommendations are that a continuous teaching program be established for the high risk groups; that HCW be urged to report every event of exposure; and to encourage HCW to undergo active immunization against hepatitis B.

Occupational Accidents and Eye Injuries

Joseph Pikkel, Yuval Gelfand, Benjamin Miller

Ophthalmology Dept., Rambam Medical Center and Technion Faculty of Medicine, Haifa

To determine the prevalence of occupation-related eye injuries, we analyzed the records of 24,632 patients treated at our emergency surgical department over a 3-year period. Occupational accidents accounted for 17.6% of such cases. A third of them (1374 patients) were referred to the ophthalmic emergency room for further examination. In 89% (1223) of these, at least 1 pathological ocular finding was detected, and 8.3% (114) of them were hospitalized. Penetrating eye injuries were found in 5.2%(72). The commonest eye injury was corneal foreign body found in 42.8%.

Habitual Dependence on Modern Imaging Modalities: The New Golem

Samuel Argov

Elisha Hospital, Haifa

Modern imaging techniques have been taking over our medical life, but none denies the progress that has followed introduction of modern imaging modalities. For the generation of younger physicians who entered the profession after the introduction of these techniques, use of US, CT, MRI and the like is natural and often applied. But the patient is not computerized and medicine is far from being a pure science. 3 cases of common surgical problems are presented in which excessive use of diagnostic modalities resulted in unnecessary operations, thus leading to unnecessary morbidity.

In these days of soaring medical expenses, many unnecessary imaging and laboratory studies are done for reasons of "defensive" medicine. It is important to fortify the position of clinical diagnosis, but making clinical decisions without requiring expensive and sometimes misleading imaging studies significantly reduces costs. Admittedly, courage and firm professional backbone are required to face a lawyer or a judge and say: "This CT or US study would not have changed my clinical decision; it would have made no positive contribution to it, and might even have mislead me." This paper comes to remind physicians of the importance of clinical diagnosis and the need to develop and rely on primary medical skills. Machines and laboratory tests are aids to diagnosis, they do not make the diagnosis.