תוצאת חיפוש

יהושע לשם, הדסה כהן-לולב, נועה די-קסטרו, חוה טבנקין ודב שטינמץ

יתר-לחץ-דם עמיד מוגדר כלחץ-דם אשר אינו יורד מתחת לערך של 140 ממ"כ סיסטולי או 90 ממ"כ דיאסטולי, למרות שהחולה מטופל בשלוש תרופות במישלב מתאים ובמינון מיטבי, כאשר אחת התקופות היא מקבוצת המשתנים. היארעות של יתר-לחץ-דם עמיד נבדקה במספר מועט יחסית של עבודות, ושיעורה נע בין פחות מ-3% ועד 29%. ידוע היום על מספר סיבות התורמות להתהוות מצב זה, הכוללות בין השאר מצבי יתר-לחץ-דם עמיד מדומה, היענות נמוכה לטיפול, נטילה בו-זמנית של תרופות נוספות, עודף נוזלים, מצבים קליניים כמו עישון, השמנת יתר, סוכרת, עודף שומני הדף, תוכנית טיפול-תת מיטבית וסיבות שניוניות. שכיחותן של סיבות אלו טרם נבדקה בישראל.

המטרות בעבודה הנוכחית הן לבדוק את שכיחות המטופלים עם יתר-לחץ-דם עמיד ולערוך השוואה בין שכיחות הגורמים השונים ליתר-לחץ-דם עמיד במירפאות הראשוניות בקהילה לעומת מירפאה מחוזית מייעצת ליתר-לחץ-דם.

שיטות המחקר כללו בדיקת תיקיהם הרפואיים של כל המטופלים מעל גיל 20 ב-5 מירפאות כפריות ראשוניות במחוז הצפון, ובמירפאה המייעצת ליתר-לחץ-דם נסקרו החולים העונים למדדים של יתר-לחץ-דם עמיד. עבור אותם חולים שאותרו ועמדו במדדי ההגדרה, מולאו שאלונים שנכללו בהם פרטים דמוגרפיים, טיפול תרופתי מעודכן לביקור האחרון והערכת הסיבות השונות האפשריות למצב זה. כל השאלונים עברו עיבוד סטטיסטי לפי chi-square ו- Exact Fishers test, ועל פי התוצאות הוסקו המסקנות.

יתר-לחץ-דם עמיד נמצא ב-10 מטופלים מתוך 227 חולי יתר-לחץ-דם במירפאות הראשונות (4.4%), וב-21 מטופלים מתוך 131 חולי יתר-לחץ-דם במירפאה המייעצת ל יתר-לחץ-דם (16%). בשמונה מטופלים (25.8%) נמצאה סיבה אחת להתהוות יתר-לחץ-דם עמיד, ב-14 מטופלים (45.2%) נמצאו 2-3 סיבות וב-9 מטופלים (29%) נמצאו 4 סיבות ויותר. היענות נמוכה לטיפול נמצאה ב-7 חולים, שיטת מדידה לקויה ב-3 חולים ונטילת תרופות המעלות את לחץ-הדם נמצאה בחולה אחד. מבין המצבים הקליניים הנלווים, דיסליפידמיה לא מאוזנת נמצאה ב-15 מטופלים (48.4%), סוכרת לא מאוזנת ב-11 מטופלים (35.5%) והשמנת יתר ב-10 מטופלים (32.3%). פעילות סימפאתטית מוגברת נמצאה ב-6 מטופלים (19.4%), וסיבות שניוניות נמצאו ב-4 מטופלים (12.9%).

המסקנות ממימצאים אלו הן, כי שכיחות יתר-לחץ-דם עמיד במירפאות הראשוניות היא בשיעור של 4.4%, ובמירפאה המייעצת ליתר-לחץ-דם – 16%.

השכיחות זהה לזו המדווחת בספרות הרפואית ונובעת מהאופי השונה של החולים המטופלים בהן. העובדה שבמחצית מהחולים נמצאו 2-3 סיבות ליתר-לחץ-דם עמיד, וכי בשליש מהם נמצאו 4 סיבות ויותר, מדגישה את מורכבות הבעיות הרפואיות של קבוצת חולים זו מחד-גיסא, והצורך בגישה טיפולית כוללנית רב-מערכתית מאידך-גיסא. בכמחצית מהחולים ביתר-לחץ-דם עמיד ניתן לזהות חולי סוכרת ודיסליפידמיה לא מאוזנים, וכן חולים עם השמנת יתר. עובדה זו ממחישה את הצורך באיזון קפדני של רמות הסוכר ושומני הדם בחולים אלו, כחלק בלתי-נפרד מהטיפול ביתר-לחץ-הדם, ואת חשיבות הירידה במשקל בחולים הלוקים בעודף משקל.

רבקה ברגר ואסתר פרן

דחק (stress) הוא תופעה רבת-פנים, והיבטיו השונים – ביולוגיים ונפשיים – נחקרו רבות. בסקירה זו מדווח על השפעת הדחק. במיוחד הדחק הנפשי, על המערכת הקרדיוואסקולרית. ובעיקר השפעות הדחק על יתר-לחץ-דם (יל"ד) בבני-אדם בריאים ולוקים ביל"ד.

הנושאים הנדונים במאמר זה הם הפיסיולוגיה של מצבי דחק, הקשר בין דחק ליל"ד, השפעתו של דחק חד על חולים המאובחנים כלוקים ביל"ד, דחק במקום העבודה, יל"ד וחלוק לבן, והשפעתו על הטיפול.

הבנת יחסי-הגומלין בין דחק ליל"ד המאפשרת להבין את התלונות והתופעות השכיחות בחולי יל"ד, ומתן התייחסות טיפול נאותים לחולים אלו.

מרים גאל-דור, חיה לוי, יוסף אלידן ואילן ארד

נודעת חשיבות רבה לאיתור מוקדם של ליקויי שמיעה בתינוקות, על מנת לשפר את סיכויי שיקומם בעתיד. בשנים האחרונות פותחו ברחבי העולם שיטות סינון שמיעה לילודים. בדיקת סינון שמיעה לילודים באמצעות רישום הפלט האקוסטי החלה בבית-החולים הדסה עין-כרם באוקטובר 1999, ובמסגרת עובר כל ילוד בדיקת סינון טרם שיחרורו מבית-החולים. במקרה של אי-תקינות הבדיקה נשלח התינוק למעקב במכון לאודיולוגיה והפרעות בתקשורת, ובהתאם לתוצאות מבוצע איבחון אודיולוגי מלא.

ילודים בקבוצת סיכון גבוה ללקויי שמיעה מוזמנים למעקב, גם אם הרישום בבדיקה הראשונית היה תקין. התוצאות הראשוניות של 8,982 ילודים שנבדקו מאוקטובר 1999 עד ספטמבר 2001 הראו, כי ב-93.5% מהילדים פורשה הבדיקה כתקינה, ב-4.2% התקבל רישום חד-צדדי בלבד ורק ב-2.2% מהילדים לא התקבל רישום דו-צדדי. מתוך התינוקות שהוזמנו למעקב, שיעור השבים למעקב היה נמוך ביותר בתחילה, אך השתפר בהמשך בעקבות מכתבים ושיחות טלפון. תוצאות המעקב מראות כי אותרו שישה תינוקות לקויי שמיעה מתחת לגיל 3 חודשים, מתוכם ארבעה השייכים לקבוצת סיכון גבוה. הרושם המתקבל הוא, כי מערך סינון השמיעה לילודים באמצעות רישום הפלט האקוסטי הוא יעיל ומתאים לאיתור מוקדם של לקויי-שמיעה. יחד-עם-זאת ראוי לשקול את כדאיות הפעלת הסינון בהתחשב בעלותו.

מנחם בן-חיים

הפער בין מספר הילדים הנזקקים להשתלת כבד לבין היצע שתלי כבד בגודל מתאים גדל והולך, וגורם להארכת זמן ההמתנה, ובעקבות זאת לעלייה בשיעורי התחלואה והתמותה בזמן ההמתנה. בעשור האחרון פותחו שיטות להשתלת שתלים חלקיים (segmental), שמקורם בהקטנת כבד מלא (reduced size), בפיצול כבד מלא בין שני מקבלים, בדרך-כלל מבוגר וילד (split liver transplantation) או בחלקי כבד שמקורם בתורם חי (living donor liver transplantation). אולם יישום שיטות אלו עדיין מוגבל ומתבצע במספר מרכזים רפואיים מובילים בעולם. מובאות במאמר זה תוצאות המרכז הרפואי "הר-סיני" בהשתלות מסוג זה.

מתוך 195 השתלות כבד בילדים (גיל<18), 48 (25%) היו מתורם חי, וב-47 (24%) מהם הושתל חלק שמקורו בהקטנה (27=n) או בפיצול (20=n) של כבד מתורם מת (מוות מוחי). בוצעה השוואה רטרוספקטיבית בין שתי קבוצות אלו מבחינת מאפייני המושתלים, שיעורי הסיבוכים מהניתוח, והישרדות השתל והחולה. להשתלות מפיצול נבחרו כבדים מתורמים מיטביים, והפיצול או ההקטנה בוצעו בדרך-כלל לאחר ניתוח תקציר (ex-vivo), תוך שימור הווריד החלול התחתון עם אונת הכבד הימנית והגבעול הוואסקולרי (vascular pedicle) עם החלק הימני. ההשתלה בוצעה תוך השקת וריד הכבד לגדם וריד הכבד התואם (piggy-back). במרבית ההשתלות מתורם חי בוצעה השקת עורק הכבד השמאלי בסיוע מיקרוסקופ. במרבית ההשתלות בוצע חיבור צינור (או צינורות) המרה ללולאת מעי (hepatico-jejunostomy).

הגיל והמשקל הממוצעים בקרב המושתלים מתורם חי היו 1.8+-3 שנים ו- 8.1+-9 ק"ג לעומת 3.5+-4 שנים ו- 15.2+-14.5 ק"ג בקבוצה המקבילה. התפלגות האטיולוגיות לאי-ספיקת כבד בחולים במצב סופני היתה דומה, וכך גם חומרת מחלת הכבד לפני ההשתלה. יותר כבדים (6 לעומת 1) שמקורם מתורם מת נוצלו להשתלה נשנית דחופה. זמן האיסכמיה החמה היה דומה (43 דקות לעומת 45 דקות), וזמן האיסכמיה הקרה היה ארוך משמעותית בהשתלות מתורם מת (340 דקות לעומת 60 דקות). שיעור הסיבוכים הוואסקולריים ובמרה היה דומה בשתי הקבוצות. שיעור תיפקוד מוקדם ירוד של השתל (poor early graft function ) היה גבוה משמעותית לאחר השתלות מתורם מת (18% לעומת 2%, בהתאמה, p<0.005). הישרדות השתלים והמושתלים היתה טובה יותר בין מקבלי שתל מתורם חי: הישרדות שתל בשיור של 89% לאחר שנה ו-77% לאחר 5 שנים לעומת 59% ו-52%, בהתאמה. שיעור הישרדות החולים היה 91% כעבור שנה ו-89% שנה לאחר 5 שנים לעומת 70% ו-62%, בהתאמה, p<0.001.

לסיכום, למרות הדמיון במורכבות הניתוח, השתלות כבד מתורם חי המבוצעות בילדים מניבות תוצאות טובות יותר על-פני אלה המושגות בהשתלת חלקי כבד דומים שמקורם בתורם מת.

מרדכי רביד

אמנות הרטרוספקט מתאפיינת בשימוש מושכל ומתוחכם במסננים (פילטרים) שהברירניות שלהם גדלה ביחס ישר למרחק בזמן. תקופת הנעורים המאוחרים, שזכתה לכתרים בספרות כתקופה שמרבים ביותר להתגעגע אליה, מצטיירת ברטרוספקטרוסקופ של כולנו בתקופת האידאליזם, השאיפה לגדולות, ראשית ההגשמה העצמית, המאבק וההצלחות הראשונות (לאלה שהצליחו). בעולם הרפואה זו תקופת הלימודים המאוחרת, ואולי תקופת ההתמחות ומעט אחריה.

עבור רבים מאלה העומדים כיום במדרגה הגבוהה בעולם המקצועי והאקדמי, זו היתה תקופת הגיבוש העצמי, התחרות על המצוינות, העבודה סביב השעון, הגאווה על יכולת הביצוע, הסיבולת והחתירה למטרה שהיתה רובה ככולה בתחום המקצועי והרבה פחות מזה בתחום הרווחה הכלכלית.

דב שטינמץ, חנה אדלשטיין, אלדר ברקוביץ וראול רז

המטרה בעבודתנו היתה להעריך את הבטיחות והעלות-תועלת של טיפול אנטיביוטי לתוך הווריד לחולי אוסטאומיאליטיס במסגרת הבית. העבודה בוצעה במחוז חיפה וגליל מערבי של שירותי בריאות כללית.

נבדקו כל התיקים הרפואיים של חולים שאובחנו כלוקים באוסטאומיאליטיס וטופלו בין השנים 1999-2000 באנטיביוטיקה לתוך הווריד במסגרת הבית. נבדקו גורמי המחלה, סוגי האנטיביוטיקה שניתנו, הסיבוכים, ובוצעה הערכה של עלויות הטיפול.

בתקופה זו טופלו 52 חולים בביתם ב-55 מערכי אנטיביוטיקה לתוך הווריד. סך כל ימי הטיפול הגיע ל-1,187 יום. שמונים-וחמישה אחוזים מהחולים הופנו מהמחלקות השונות בבתי-החולים. ב-54.6% מהחולים הגורם המזהם לא היה ידוע. מבין הגורמים הידועים והשכיחים ביותר שגרמו לזיהום היו סטאפילוקוקוס ופסידומונס ארוגינאזה. פניצילינים וצפלוספורינים היו סוגי האנטיביוטיקה שניתנו בשכיחות הגבוהה ביותר. שיעור הסיבוכים במהלך טיפולים אלה היה נמוך ביותר ולא היו כלל סיבוכים קשים.

חושב חיסכון של 1,299,765 ש"ח בעלות הטיפול, בזכות הפרש העלויות בין יום אישפוז בבית-חולים ליום טיפול במסגרת אישפוז-בית.

לסיכום, מתן אנטיביוטיקה לתוך הווריד לחולי אוסטאומיאליטיס במסגרת אישפוז-בית נמצא בטוח, יעיל ונוח הן לחולה והן לבני משפחתו. יתר על כן, שיטה זו מפחיתה באופן ניכר את עלויות האישפוז.

שאול מ' שאשא ושאול ג' מצרי

בין המאות ה-12 עד ה-16 היו רוב האוניברסיטאות באירופה בפיקוחו של האפיפיור ונמנעו מקבלת יהודים. מיוחדת במינה היתה האוניברסיטה בפדובה, שהוקמה ב-1222 בלא אישור האפיפיור והיתה "אוניברסיטה אוניברסלית וחופשית", ששררה בה אווירה של סבלנות וסובלנו, פתיחות וחופש אקדמי. האוניברסיטה קיבלה לשורותיה גם יהודים, אשר הורשו להיבחן ולזכות בתואר אקדמי, הפקולטה לרפואה הוקמה בשנת 1250, ובמאה ה-14 הפכה לחלק מהאוניברסיטה לאומנויות ונחשבה לטובה באירופה. הפקולטה משכה אליה סטודנטים מכל העולם, ביניהם צעירים יהודים רבים מכל חלקי אירופה.

יהודים אלו נתקלו בקשיים רבים בתחילת דרכם. רובם לא עמדו בדרישות הקדם ללימודים, ואף לא ידעו לטינית, שהיתה שפת ההוראה באוניברסיטה. הקהילה היהודית בפדובה נחלצה לעזרתם, ובעיקר רופאים בוגרי פדובה כמו שלמה קוניאן, שפתח בביתו מעין "מכינה קדם-אקדמית"; מכינה זו סייעה לתלמידים היהודים להתקבל ללימודי הרפואה, וסיפקה להם סביבה תומכת וידידותית לאורך כל שנות לימודיהם.

משנת 1409 עד שנת 1816 הוסמכו בפקולטה בפדובה 325 רופאים יהודים, ביניהם כאלה שזכו לפירסום ולתהילה כמו יוסף דל מדיגו, יוסף חמיץ, בנימין מוספיא, טוביה כהן ורבים אחרים. משפחות של רופאים בוגרי פדובה היו תופעה שכיחה, בעיקר בפולין.

מעבר לתרומתם כרופאים, נטלו רבים מבוגרי פדובה חלק פעיל ומרכזי בחיי קהילתם כרבנים, מנהיגי ציבור וראשי עם. לחלקם אף היה מעמד רם במדינותיהם כרופאי החצר של מלכים ונסיכים. בהיותם יוצאי אסכולה רפואית זהה, עם רקע חברתי ותרבותי דומה, שהיו נתונים בשנות לימודיהם בפדובה להשפעה בלתי-אמצעית של התרבות האירופית בעידן המודרני של הרנסנס, חשופים לתמורות החברתיות שחלו אז ושמרו על קשרים מקצועיים בינם לבין עצמם ועם עמיתיהם למקצוע הלא-יהודיים שנים רבות לאחר גמר לימודיהם – היוו בוגרים אלה קבוצה חברתית, אם כי לא תמיד במעמד רשמי, שהשפיעה רבות על התמורות החברתיות והתרבותיות שחלו ביהדות אירופה בעידן החדש, והיו ממבשריה של תנועת ההשכלה שפשטה באירופה, ובעיקר בגרמניה, בשלהי המאה השמונה-עשרה.

שי פורת, רונית אגיד, אוריאל אלחלל, יוסי עזרא, משה גמרי ומיכאל נדג'ארי

ההסתייעות בתהודה מגנטית (תה"מ)לדימות קדם-לידתי משלים לבדיקת-על שמע מתרחבת והולכת בשנים האחרונות, זאת הודות לפיתוח רצפי תהודה מגנטית מהירים. רצפים אלו מאפשרים השגת תמונות בדרגת הפרדה גבוהה של העובר במהלך עצירת נשימה אחת של האם, תוך מיזעור הארטיפקטים עקב תזוזת העובר.

במאמר זה מדווח על ניסיוננו בהסתייעות בתה"מ לאיבחון מומים עובריים והריוניים.

באוכלוסיית המחקר נכללו 39 הרות אשר עברו מיולי 1998 ועד יולי 2000 מספר כולל של 40 בדיקות תה"מ. ההוריה לביצוע כל הבדיקות היתה חשד למום עוברי או הריוני על-פי בדיקת על-שמע, בדיקות מעבדה או אנאמנזה משפחתית.

בשלושים-ואחת נשים (77.5%) נמצא מיתאם בין המימצאים בבדיקת העל-שמע למימצאים בבדיקת התה"מ, מהן ב-6 נשים (15%) תרמה בדיקת התה"מ מידע חדש חשוב. בעשרים ושש נשים (66.6%) נבדק המיתאם בין מימצאים טרום-לידתיים לבין מעקב קליני, דימות או בדיקה פתולוגית בתר-לידתית. בשתי נשים המימצאים הקליניים והדימות הבתר-לידתי לא תאמו את המימצאים הטרום-לידתיים שהודגמו בעל-שמע ובתה"מ.

תה"מ נחשבת בדיקה בטוחה במהלך ההריון, אם כי אין לכך הוכחות ברורות, מאחר שאין מסתייעים בבדיקה זו בקרינה מייננת. שיטה זו מדגימה היטב את האנטומיה והפתולוגיה של העובר, ואת המיבנים האימהיים, כדוגמת הרחם והשיליה, אמצעי דימות זה מסייע בנשים בהן עלה בבדיקת על-שמע חשד למום עוברי או הריוני, או במצבים בהם גורמים טכניים מגבילים את יעילותה של בדיקת העל-שמע. תה"מ סייעה להורים ורופאים להכריע באשר לגורל הריון שנחשד כבלתי תקין בזכות קבלת מידע משלים חשוב לבדיקת העל-שמע.

אמיר רבהון ואריה הורביץ

שיעורי ההצלחה הגבוהים בטיפולי הפריה חוץ-גופית (הח"ג) מלווים בשיעור גבוה של הריונות מרובי עוברים. הריונות אלו, המהווים כ-30% ויותר מההריונות המושגים, נושאים בחובם סיכון גבוה לילודים בהשוואה להיון עם עובר יחיד. מרבית ההריונות מרובי העוברים הם הריונות תאומים. הריון תאומים אומנם מסוכן פחות מהריונות בעלי שלושה עוברים או יותר, אולם הוא בעל סיכון גבוה באופן משמעותי בהשוואה להיון יחיד, ונודעת לפיכך חשיבות רבה במציאת דרכים להפחתת שיעור ההריונות של תאומים.

המטרות במאמר זה הן לדווח על הסיכונים הכרוכים בהריון תאומים ובחינת האפשרות להחזרה ברירנית של עובר אחד, במטרה להפחית את שיעור ההריונות מרובי העוברים בהח"ג.

מובאת במאמר זה סקירת הספרות הרפואית בנושא החזרה ברירנית של עובר אחד.

מטופלות בעלות סיכויי הצלחה גבוהים בטיפול הח"ג נמצאות בסיכון גבוה להריון מרובה עוברים. החזרה ברירנית של עובר אחד במקרים אלו מביאה לשיעור הריונות מעל 30% תוך הימנעות מהריון מרובה עוברים. החזרה ברירנית של עובר אחד עשויה להביא לירידה ניכרת בשיעור הכולל של הריונות מרובי עוברים בטיפולי הח"ג, תוך פגיעה קטנה יחסית בשיער ההריונות הכולל.

המסקנות שעלו בסקירה היו, שהחזרה ברירנית של עובר אחד בנשים עם סיכוי גבוה להרות, עשויה לאפשר השגת שיעור הריונות גבוה יחסית, תוך הימנעות מהריונות מרובי עוברים באותן נשים.

הריון מרובה עוברים וגירוי-יתר שחלתי הוא סיבוך קצר-טווח, העלול לעתים להיות קשה. לעומת זאת, הריון מרובה עוברים עלול להיות בעל השלכות קשות למשך שנים רבות.

שיעור ההריונות מרובי העוברים עלה באופן ניכר בעשורים האחרונים, ועלייה זו מיוחסת לטיפול הפוריות וההח"ג. הריונות מרובי עוברים, ובכלל זה הריון תאומים, נושאים בחובם סיכון מוגבר לאם ובעיקר לילודים בהשוואה להריון יחיד.

נוכח זאת, נעשה בשנים האחרונות מאמץ להביא להקטנת שיעור ההריונות מרובי העוברים בטיפולי הח"ג.

במספר מדינות באירופה החוק אינו מתיר להחזיר יותר משלושה עוברים, ובסקנדינביה מוחזרים במרבית המקרים שני עוברים. בישראל אין חקיקה מחייבת, אולם קיים נייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה שפורסם בשנת 1997 (נייר עמדה מס' 8 – החזרת עוברים) והמלצות המועצה הלאומית למיילדות, גנטיקה ונאונטולוגיה, שאושרו ופורסמו על-ידי המנהל הכללי של משרד הבראיות בחודש מאי 1998 (חוזר משרד הבריאות מספר 33/98).

המלצות נייר העמדה הן: 1) מספר העוברים המומלץ להחזרה עד גיל 35 – עד שלושה; 2) בנסיבות הבאות ניתן להחזיר יותר משלושה עוברים: א' לאחר 3 טיפולי הפריה שבהם הוחזרו עד 3 עוברים ולא הושג הריון; ב' בנשים מעל גיל 35 בטיפול הראשון; ג' במקרים חריגים, שיסוכמו באופן פרטני עם בני-הזוג. מן הצורך לוודא, שבני הזוג מבינים את הסכנות הכרוכות בהריון ובלידה מרובת עוברים, ובפעולת הדילול של עוברים.

בחוזר משרד הבריאות מומלץ להגביל את המספר המרבי של העוברים המוחזרים לרחם לשלושה עוברים לכל היותר. בנוסף, הוא כולל את נייר העמדה המגדיר את המצבים הרפואיים שבהם ניתן לשקול החזרה של יותר משלושה עוברים.

היכולת הקיימת היום לזהות את המקרים בהם היכוי להשגת הריון היא גבוהה, ולכן היא מאפשרת פתיחת דרך חדשה: החזרה ברירנית של עובר אחד בנשים עם סיכוי גבוה להרות. באופן זה ניתן להשיג שיעור הריונות גבוה יחסית, תוך מניעה כמעט מוחלטת של הריונות מרובי עוברים.

רם ישי

בעקבות שינויים נרחבים בתחום הרפואי והחברתי, חל שינוי גם בקשר שבין חולה-רופא. בשנים האחרונות מתקיים ויכוח על מתן הזנה לחולה במצב סופני, וויכוח זה מעלה גם את סוגיית כיבוד רצונו של החולה על רקע האוטונומיה שלו.

הזנה הניתנת דרך מערכת העיכול עשויה להביא להארכת תוחלת החיים, והשיקול לקבלת החלטה כגון זו שונה בכל מדינה, גם ביהדות קיימת גישה ייחודית בנושא.

אולם כאשר ניתנים הזנה או טיפול רפואי לחולה במחלה סופנית, מסתייע הרופא המטפל בהחלטת המשפחה, ולעתים גם בקביעה פסיכיאטרית בשאלה אם לתת לחולה טיפול זה אם לאו. באופן מעשי, העימות נוצר בין שיקולו של הרופא המטפל לבין עמדת החולה עצמו, בני משפחתו או בית המשפט אם להעניק לחולה במצב הסופני טיפול רפואי או הזנה אם לאו.

כריסטינה קצור, ראובן מדר, עמי בן-אמוץ וישי לוי

מובאות במחקר זה תוצאותיו של מחקר קליני השוואתי, שנבדקו בו ריכוזי הוויטאמינים נוגדי-החימצון ויטאמין E, קארוטן וויטאמין A בפלסמה. נבדקו שתי קבוצות: בקבוצה הראשונה נכללו 15 חולים עם דלקת מיפרקים שיגרונתית (rheumatoid arthritis), ובקבוצת הבקרה נכללו מטופלים ללא מחלות מיפרקים דלקתיות.

בקבוצת החולים אובחנה ירידה משמעותית בריכוז ויטאמין E, קארוטן וויטאמין A בפלסמה לעומת קבוצת הבקרה (ויטאמין – E 4.9+-30.4 מיקרוג'/מ"ל לעומת 8.2+-43.6 מיקרוג'/מ"ל; ביתא-קארוטן – 0.26+-0.73 מיקרוג'/מ"ל לעומת 0.22+-1.02 מקירוג'/מ"ל; ויטאמין A – 0.07+-0.22 מיקרוג'/מ"ל לעומת 0.15+-0.46 מיקרוג'/מ"ל, 0.01>P, בהתאמה). תוספת ביתא-קארוטן ממקור טבעי (האצה דונלילה) במשך 3 שבועות לקבוצת החולים, הביאה לעלייה משמעותית בריכוז הוויטאמינים: ריכוז ויטאמין E עלה ל- 47.9 מיקרוג'/מ"ל, ריכוז בתא קארוטן עלה ל- 0.21+-0.87 מיקרוג'/מ"ל וריכוז ויטאמין A עלה ל- 0.15+-0.55 מיקרוג'/מ"ל, ללא השפעה על מדדים קליניים של פעילות המחלה. ייתכן שהירידה בריכוז הוויטאמינים נוגדי-החימצון בפלסמה קשורה לעובדה, שתהליכי החימצון מתרחשים במיפרק המודלק. המשמעות של תוספי ויטאמינים נוגדי-חימצון לחולים אלה, אינה ברורה עדיין.

נחום גל

בחודש יולי 2001 התקיים בבוקה רטון שבפלורידה סימפוזיון בינלאומי שנמשך 4 ימים בנושא הטיפול בחמצן בלחץ גבוה (חל"ג) בילדים עם שיתוק מוחין או פגיעות מוח. יושב ראש הכנס היה ד"ר ניבאואר, שהמרכז בפורט לאודרדייל פלורידה, שבראשו הוא עומד, מטפל בילדים עם שיתוק מוחין כבר משנת 1972.

מירב אינגביר, דב פריימרק, יהודה אדלר

המכון לשיקום הלב והשירות לחולי אי-ספיקת לב, בית החולים תל-השומר ואוניברסיטת תל-אביב

העובדה כי חולי אי ספיקת לב לוקים בנשימה מחזורית (periodic) בזמן השינה, דווחה לראשונה על ידי Cheyne בשנת 1818. אולם רק לאחרונה הוסבה תשומת הלב הראויה להשלכותיה של תופעה זו על הלוקים באי ספיקת לב, והוחל בניסיונות טיפול ראשוניים באמצעים שונים: מתן חמצן לילי, טיפולים תרופתיים שונים שנועדו לייצב את מערכת הנשימה, וטיפולים תרופתיים אחרים שמטרתם להעלות את מיקטע הפליטה של חדר שמאל.

נשימת צ'יין סטוק (נצ"ס) Cheyne Stokes respiration (CSR) היא הפרעה נשימתית, בעיקר בזמן שינה, המתבטאת בהפסקות נשימה מרכזיות נישנות בדגם tidal volume של crescendo-decrescendo, מזה זמן רב ידוע, כי תופעה זו קיימת בחולי אי ספיקת לב, אולם רק בשנים האחרונות נעשו מחקרים שנועדו לאמוד את שכיחותה בקרב חולים אלו ואת השלכותיה על תוחלת חייהם ואיכותה. במחקר פרוספקטיבי שנערך על ידי Javaheri וחב' נמצא, כי ב-45% מבין 42 חולי אי-ספיקת לב יציבים עם מקטע פליטה נמוך, נמדד חוסר-ותת-נשימה (apnea-hypopnea-index) לשעה הגבוה מ-20. במחקר אחר נמצא, כי 51% מהלוקים באי-ספיקת הלב לקו בנצ"ס משמעותית.

דניאל ים (1), גוסטבה קנר-בוט (2), אירנה גנין (2), מאיר שיניצקי (1), אליעזר קליינמן (2),

(1) מכון ויצמן למדע, המח' לכימיה ביולוגית, (2) מכון הלר ושיקום הלב, משמר הירדן, גבעתיים

מחלת לב טרשתית איסכמית (myocardial ischemia) מלווה לעתים קרובות ברמותג בוהות מהתקין של שומנים (dyslipidemia) ואינסולין בדם (hyperinsulinemia), למרות טיפול תרופתי מקובל. המטרה במחקר זה היתה לבדוק, האם תוסף מזון עשיר בחומצות שומן מסוג אומגה-3 יכול לשפר מצב זה בחולי לב המטופלים בסטאטינים (statins) או בזפיברטים (bezafibrates), ללא תגובה מספקת, המחקר בוצע בשיטה כפולת סמיות (double blind) ונכללו בו 52 חולים – 22 נשים ו-30 גבורים – שגילם הממוצע הוא 3.6+-69.2. החולים סווגו באופן אקראי לשתי קבוצות של 28 ו-24 איש. הקבוצה הראשונה צרכה במשך 12 יום תוסף מזון בצורת מימרח, במינון של 7 ג' ביום, המכיל 67% חומצות-שומן מסוג אומגה-3 (תוצרת "ימגה בע"מ"). הקבוצה השנייה – קבוצת הבקרה – צרכה מימרח המכיל שמן זית, העשיר בחומצה אולאית. הנכללים במחקר התבקשו להפחית בצריכת שומנים העשירים בחומצות שומן מסוג אומגה-6 בתקופת המחקר. בתחילת ובגמר המחקר נלקח דם לבדיקה.

ארבעים ושמונה חולים (27 בקבוצת אומגה-3) נשארו עד סוף המחקר. בקבוצת אומגה-3 נרשמה הפחתה משמעותית (p<0.005) בערכי כולסטרול כללי (12.2%), LDL-cholesterol (16.8%), תלת-גליצרידים (45.6%) ואינסולין (34.9%) (בחולים עם יתר-אינסולין בדם 20< מיקרו-יחידות/מ"ל), אך ערכי ה-HDL-cholesterol והגלוקוזה נותרו תקינים. בקבוצת הבקרה ניצפתה הפחתה משמעותית (p<0.05) בערכי ה-LDL-cholesterol (15.5%) בלבד, ללא הבדלים משמעותיים במימצאים האחרים. בשתי הקבוצות לא נרשמו השפעות-לוואי.

המימצאים במחקר מוכיחים, כי הוספת מימרח תזונתי המכיל חומצות שומן מסוג EPA ו-DHA של אומגה-3 מפחיתה באופן ניכר את גורמי הסיכון למחלת לב איסכמית.

ניר הוד (1), פיליפ חגג (2), יהודית זנדבנק (3), תפחה הורן (1),

המכון לרפואה גרעינית (1), המכון לאנדוקרינולוגיה (2) והמכון לפתולוגיה (3), מרכז רפואי "אסף הרופא", צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

שאת פיטמתית (papillary tumor) היא השאת הממאירה השכיחה ביותר של בלוטת התריס. מאה עשרים ותישעה חולים עם שאת פיטמתית של בלוטת התריס הופנו לטיפול ביוד רדיואקטיבי ולמעקב במכוננו בין השנים 1992 עד אמצע שנת 2000.

מובאים בזאת נתונים לגבי 33 חולים מתוכם (25.6%), שלקו בגרורות רחוקות (distant metastases) מהצוואר במהלך מעקב ממוצע של 2.9+-3.12 שנים.

שכיחות החולים עם גרורות רחוקות מקרב כלל החולים הלוקים בשאת פיטמתית, היתה גבוהה בהשוואה לעבודות אחרות. האזורים השכיחים ביותר להימצאות גרורות רחוקות היו הריאות וחלל המיצר: הן הודגמו ב-32 מתוך 33 החולים (97%). מצאנו 2 דגמים עיקריים של קליטת I-131 בגרורות בריאות: האחד בעל מאפיינים של קליטה מפושטת מיליארית והשני עם קליטה מוקדית בגרורות. גרורות בעצמות התהוו בחולה אחד בלבד.

התהוות גרורות רחוקות היתה שכיחה יותר בקרב הגברים לעומת הנשים (38.7% לעומת 21.4% בהתאמה, P=0.055).

נמצא, כי גברים שהתהוו בהם גרורות רחוקות היו מבוגרים יותר משאר החולים במידה משמעותית: הגיל הממוצע של גברים עם התפשטות גרורות רחוקות היה 52.8 שנים לעומת 42.2 בממוצע בנשים (P=0.099).

לא נמצא קשר מובהק בין שכיחות גרורות רחוקות לגיל מתקדם של החולים. לא נמצא הבדל משמעותי בגיל הממוצע של החולים עם וללא גרורות רחוקות 21.4+-46 ו-14.3+-46 שנים, בהתאמה).

במהלך האיבחון הראשוני של המחלה התגלו גרורות רחוקות במרבית הנשים (81%), אך רק ב-42% מהגברים.

מקרב 16 מהחולים עם גרורות רחוקות שבהם בוצעה בתירת קישריות לימפה צוואריות, אובחנו 15 חולים (94%) עם קישריות לימפה צוואריות הנגועות בגרורות בבדיקה היסטופתולוגיות. 39.4% מהחולים עם גרורות רחוקות הם ילידי ישראל ו- 30.3% מהחולים מוצאם ממדינות חבר העמים. שיעור החולים ממדינות חבר העמים שעלו לישראל לאחר התאונה הגרעינית שהתרחשה בצ'רנוביל בשנת 1986, היה גבוה במדיה משמעותית מחלקם היחסי של כלל העולים ממדינות אלה באוכלוסיית ישראל ומחלקם היחסי מקרב כלל החולים שאושפזו בבית-החולים במהלך שנות המחקר (24.2% בהשוואה ל-9% ול-8.1%, בהתאמה).

שיעור ההישרדות של החולים עם גרורות רחוקות היה 97% ו-100% בחולים ללא גרורות.