מנחם פישר¹, אדוארדו שכטר², עידו שולט³, גד רנרט<sup>4



1</sup>שירותי בריאות כללית, מחוז צפון, הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, והמכללה האקדמית, צפת, ²מכבי שירותי בריאות, המרכז לבריאות האישה, תל אביב, ³מחלקת נשים ויולדות, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, ⁴שירותי בריאות כללית, המרכז הארצי לבקרת סרטן, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

המהלך הטבעי של נגעים טרום סרטניים וסרטן צוואר הרחם בנשים בישראל שונה מהדיווחים בעולם. בשנת 2011 אובחנו בישראל 244 נשים עם סרטן חודרני ו-79 נשים נפטרו מהמחלה. שיעור ההיארעות בישראל עומד על 5:100,000 נשים בשנה (5.4 יהודיות, 3.2 ערביות) – נמוך מאוד לעומת הדיווחים ברוב מדינות העולם ולא השתנה במהלך עשרות השנים האחרונות.

הרוב המכריע של הנשים המאובחנות בישראל מזוהות עקב תסמינים ולא בעקבות בדיקת סקר. שיעור התמותה מסרטן צוואר הרחם בישראל דומה לדיווחים במדינות מערב אחרות. בישראל, 71% מהחולות שורדות חמש שנים ומעלה, ונתון זה אינו שונה מהותית משיעור ההישרדות במדינות ה-OECD. מעל מחצית מחולות סרטן צוואר הרחם בישראל מאובחנות בשלב מאוחר של המחלה. איחור זה באבחון סרטן צוואר הרחם נובע ככל הנראה מהיעדר תוכנית סקירה יזומה בישראל.

במאמרנו הנוכחי, אנו ממליצים לשקול ניתוב יעיל יותר של ההוצאה הלאומית למניעת סרטן צוואר הרחם בישראל, לסקירת נשים אי תסמיניות. כל התערבות להכנסת סקר למניעת סרטן צוואר הרחם בישראל, מחייבת מיקוד באוכלוסיות מוחלשות. כך יושג ערך מוסף בהפחתת התמותה והתחלואה מסרטן צוואר הרחם, הגדלת שיעור הנבדקות משכבות חברתיות-כלכליות נמוכות, זאת ללא צורך בהגדלת המשאבים המופנים לתחום אלא בניתוב מחדש של המשאבים.

מנחם פישר¹, עידו שולט² , יזהר בן שלמה^4,2, אורלי תיבון-פישר¹

¹שירותי בריאות כללית, מחוז צפון והפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת, ²המכללה האקדמית צפת, ³רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה, הטכניון, ⁴המרכז הרפואי על שם פדה והפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת

בישראל, משתקף פער ניכר בכל מדדי הבריאות בין צפון ודרום ישראל לבין מרכזה. למרות שמשרד הבריאות מוביל מדיניות של צמצום הפערים הקיימים בשירותי רפואה בכלל, בפריפריה בפרט, לא נעשה עדיין די, ומסקנות ועדות שונות שהוקמו על מנת לצמצם את הפערים הללו לא יושמו. במאמר זה אנו מציעים שנוי בפרדיגמה, איגום משאבים והצעות קונקרטיות נוספות, על מנת לשפר את שרותי הבריאות בצפון ובדרום הארץ.

מיכל ברויאר¹, אילון שני^{1, 2}, טלי שפט³, נורית הימן⁴, קיילה מרקס^{1, 2}

*המאמר מהווה חלק מדרישות התזה של מיכל ברויאר במסגרת קבלת תואר ד"ר לרפואה באוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

¹הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²מחלקת ילודים ופגים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, ³המרכז למחקר קליני, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, ⁴המכון להתפתחות הילד על שם זוסמן, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה

הקדמה: בעשורים האחרונים חלה עלייה בלידת פגים והישרדותם. אפיון גורמי סיכון להתפתחות לקויה חשוב להיזון חוזר ולמתן מידע להורים. אנו משערים שדליית מידע מתיקים רפואיים מחשביים מאפשרת להעריך תינוקות הנמצאים בסיכון להתפתחות לקויה כבר בשלבי החיים המוקדמים.

המטרה במחקר: למצוא אילו גורמים מתוך המידע בתיקים רפואיים מחשביים מעלים את הסיכון להתפתחות לקויה בקרב פגים קטנים, גם ללא הערכה במכון להתפתחות הילד.

שיטות מחקר: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי שכלל ילדים שנולדו לפני 29 שבועות הריון ו/או במשקל מתחת ל-1,000 גרם. לקביעת תוצאים ארוכי טווח נאספו נתונים ממכון להתפתחות הילד בבית החולים. למציאת גורמי סיכון לתוצאים לא טובים, נאספו נתונים מחשביים של הילדים מהלידה ועד גיל שלוש שנים. נערך עיבוד חד ורב משתנים לזיהוי גורמי סיכון.

תוצאות: נכללו במחקר 74 ילדים, מתוכם 30 עם תוצא שאינו טוב. מוצא בדואי (p=0.033), ציון אפגר נמוך בגיל דקה (p=0.044), אלח דם מאוחר (p=0.017), חשיפה לצילומי רנטגן (p=0.033(, ביקור במירפאות מומחים (p=0.017) ואשפוזים בבית החולים (p=0.035) היו שכיחים יותר בקבוצת התוצא הלא טוב או העלו את סיכוייו בעיבוד חד משתנים. בעיבוד רב משתנים עלה, כי מוצא בדואי (OR=3.81-5.11, אלח דם מאוחר (OR=4.07-4.94) וביקורים במירפאות מומחים (OR=4.76, 95%CI =1.11-19.55) מעלים פי 4 ויותר את הסיכון לתוצא לא טוב.

מסקנות: מימצאי המחקר מעלים גורמי סיכון בעלי השלכות התערבותיות, ששניים מהם (מוצא אתני וזיהומים מאוחרים) ניתנים לאיתור עוד לפני שחרור מאשפוז. לנוכח זאת, יש להשקיע משאבים במעקב ארוך טווח אחר אוכלוסיית הבדואים בנגב על ידי הנגשת משאבים, לשאוף להפחית משמעותית את היארעות אלח דם מאוחר, ולהעלות את מודעות הרופאים המומחים שבודקים פגים לשעבר לצורך במעקב סדיר אחר התפתחותם.

סטאס זוסמן¹, אלכס אקסל¹, ליאת טודריס², ערן סגל³, פרנציסק שלפר¹, פנינה שלפר⁴

¹היחידה למניעת זיהומים, אסותא מרכזים רפואיים, ²היחידה למחשוב קליני, אסותא מרכזים רפואיים, ³המערך להרדמה וטיפול נמרץ, ⁴אגף הסיעוד, אסותא מרכזים רפואיים

בין הסוגיות המרכזיות שאיתן מתמודדים רוב המוסדות הרפואיים, ניתן למנות זיהומים נרכשים במהלך אשפוז ופלישת חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה למוסדות הרפואה. כאשר חיידק הופך עמיד לאנטיביוטיקה, ניתן לראות השפעה ישירה על התחלואה, התמותה וההוצאות. כדי לנהל באופן מושכל ויעיל את תחום מניעתם ובקרתם של זיהומים נרכשים, נבנו כלים מחשביים קליניים. באמצעות מערכת מחשוב מסחרית (Metavision IMDSOFT, Israel), יצרנו כלים המסייעים בהעברת מידע המיועד למניעה ובקרת זיהומים נרכשים. מצאנו, כי אפיון והטמעה של כלים מדויקים במערכת מידע קלינית מחשבית, משפרים באופן ניכר את הפעילות הקלינית. לפיכך, כלים אלה מופעלים באופן שוטף על בסיס יומיומי לצורכי ניהול, מניעה ובקרת זיהומים ברשת בתי החולים של אסותא.

מנחם אוברבאום¹, קורנליוס גרופ²

¹המרכז המשולב לרפואה משלימה, ²השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

תועלת למטופל (Beneficence) נחשבת לאחד העקרונות הבסיסיים והמקודשים של האתיקה הרפואית. המושג רפואה מוכחת עובדות (Evidence based medicine) הוא כיום כמעט שם נרדף לעקרון זה, ונחשב למדד העיקרי, הבלתי ניתן לערעור, של  יעילות ברפואה הקונבנציונלית.

עקרונות הרפואה הקונבנציונלית והרפואה מוכחת העובדות מבוססים על מה שהפילוסוף הגרמני מרטין היידגר כינה מחשבה חישובית (Calculative thinking). מאידך, רוב מקצועות הרפואה המשלימה מתבססים לעיתים קרובות על  מחשבה מדיטטיבית.

הנושא המרכזי של עיקרון התועלת למטופל הוא החתירה לבריאות ולרווחת החולה. הרפואה מוכחת העובדות מתייחסת רק בשוליים לרווחת החולה. היא מנסה לשפר את רווחתו על ידי שיפור המצבים והתהליכים הפתולוגיים שהוא עובר כמו ריפוי המחלה הזיהומית שלו, מחלת הלב הכלילית, יתר לחץ הדם או רמות הכולסטרול הגבוהות שלו.

מאידך, הרפואה המשלימה והחלופית (אלטרנטיבית) רואה ברווחת החולה נושא מרכזי בתהליך הטיפול. בשיטות המדעיות שבאמצעותן מוערכת הצלחה טיפולית ננקטות טכניקות כמותיות (Quantitative), שמטבען מבוססות על מחשבה חישובית. לעומת זאת, ברפואה המשלימה נבחנות הצלחות הטיפולים שלה בעיקר בדרכים איכותניות – דרכים המבוססות על דרך מחשבה מדיטטיבית.  

נראה כי כדי להעצים באופן מרבי את התועלת למטופל יהיה זה חשוב ובר ביצוע לנקוט בשתי הגישות – החישובית והמדיטטיבית, על ידי שילוב הרפואה מוכחת העובדות עם הרפואה המשלימה והחלופית (אלטרנטיבית), לטובת החולה הפרטני.

דוד רווה-ברוור¹,  יונית וינר-וול¹*, תמר לכיש¹, אלי בן שטרית¹, אורלי מגד¹, משכית בר-מאיר¹, מימון דהן², ציפורה שרייבר², אסטל בוקטמן³, עמוס מ' ינון^1,4

¹היחידה למחלות זיהומיות, ²האגף למערכות מידע, ³בית המרקחת, ⁴והאגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

*תרומה דומה למחבר הראשון בכתיבת המאמר

מחבר מכותב: עמוס מ' ינון, האגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של אוניברסיטה העברית, ת.ד. 3235, ירושלים 91031

רקע: גילוי ופיתוח תרופות אנטיביוטיות שייכים להישגים הגדולים של הרפואה המודרנית, אך אליה וקוץ בה. ריבוי התרופות, הופעת והתפשטות זנים עמידים, והעלות הגבוהה של חלק מהתרופות, הפכו את הטיפול המושכל באנטיביוטיקה לנושא מורכב – שהועבר לפיקוח על ידי מומחים מתאימים.

מטרת המאמר: לתאר תוכנת מחשב שפותחה במרכז הרפואי שערי צדק והוכנסה ליישום באופן הדרגתי במהלך שנתיים, והחל מינואר 2005 כל הזמנת תרופות אנטיביוטיות המוגדרות כתרופות בפיקוח, ניתנת לביצוע אך ורק באמצעות תוכנה זו.

תוצאות: במשך תשע שנים מאז 2005 הוזמנו 173,436 מירשמים עבור אנטיביוטיקה שהטיפול בה נמצא בפיקוח, מתוכם 52% מירשמים עבור גברים, 8% מהמירשמים היו לילדים בגילאי ≤20 , 31% לחולים בגילים 70-21 שנים ו- 61% לחולים < 70 שנים. כל המירשמים הללו עובדו על ידי רופאים למחלות זיהומיות: החלטות הרופאים כללו אישור (סך הכול 87%, טווח 92%-82%), דחייה (סך הכול 7%, טווח 12%-3%) ושינוי בטיפול (סך הכול 6%, טווח 18%-4%). החלטות לדחייה מלוות תמיד בהנמקה כתובה לרופא המטפל, ושינויים בטיפול מבוצעים תוך כדי התייעצות ליד מיטת החולה, באופן אישי או טלפונית. על פי אבחנות, שיעור האישורים נע מ-82% (עבור זיהום משני לעירוי מרכזי) ועד 94% (עבור חולי שחפת). על פי סוגי האנטיביוטיקה, שיעור האישורים נע מ-71% (עבור IV Ciprofloxacin) ועד 95% (עבור IV Augmentin). הוצאות  בית החולים על תרופות אנטיביוטיות (מתוקן לפי 100 ימי אשפוז ו-100 קבלות) לאורך תשע השנים האחרונות היו ללא שינוי משמעותי.

מסקנה: התוכנה להזמנה ופיקוח על תרופות אנטיביוטיות נבחרות הוכיחה את עצמה: היא תרמה למודעות הרופאים לניצול מושכל באנטיביוטיקה, סיפקה כלים והדרכה לכיוון זה, איפשרה רמת פיקוח שלא הייתה אפשרית בלעדיה, ותרמה רבות לשליטה בהוצאות על תרופות אלה.

קרולינה טננבאום-ברוכי^1,2, פאולה פדר-בוביס^1,3, ברוריה עדיני-ויזל^1,2, לימור אהרנסון-דניאל^1,2

¹מרכז PREPARED לחקר המוכנות והמענה למצבי חירום ואסון, ²המחלקה לרפואת חירום, בית הספר למקצועות הבריאות הקהילתיים רקנאטי, ³המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות  והפקולטה לניהול, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

לאנשים חירשים מאפיינים וצרכים ייחודיים ביחס לקבוצות אוכלוסיה אחרות. המחקר על אנשים חירשים מצומצם, ולא נמצא בספרות מחקר שנבחנה בו התמודדות של חירשים עם מצבי חירום.

בשגרה, היעדר חוש השמיעה מהווה רק חלק קטן מהמורכבות של עולמו של האדם החירש. קיימים גורמים רבים למורכבות זו, אבל הנקודה הבולטת ביותר היא אופן התקשורת בין אדם חירש לאדם שומע ולהיפך.

במצבי חירום, חלים שינוים המאתגרים את האדם השומע ועל אחת כמה וכמה את האדם החירש. לאדם החירש יש קושי בקבלת התראה, בהשגת והעברת מידע, בנגישות לטיפול, ועוד. קשיים אלו גורמים לאוכלוסיית החירשים להיות תלויים באחרים.

במדינת ישראל, קיים חוק שמטרתו לאפשר לבעלי מוגבלות בכלל ולחירשים בפרט נגישות לכלל השירותים הניתנים לציבור בשגרה ובחירום. בשעת חירום, קיים מערך לחלוקת זימוניות מטעם משרד הרווחה ופיקוד העורף, אולם מערך זה אינו עונה על הצורך לטיפול נגיש ותקשורת דו-כיוונית בשעת חירום. אוכלוסיית החירשים מהווה מיעוט תרבותי שצרכיו במצבי חירום אינם ידועים. הכרת אוכלוסיית החירשים וצרכיה היא הצעד הראשון שיביא לשיפור דרכי התקשורת והטיפול באוכלוסייה זו.

במאמר זה נסקר הידוע בספרות בנושא זה, ומוצג ניסיון לגשר על פערי הידע והחסמים בתחום התקשורת בין האדם החירש למערכת הבריאות.

מיכל מקל¹, רויטל לינדר¹, בשארה בשארה¹, יורם קלוגר¹, אורטל בר-און¹ , דורון פישר² 

¹המערך לכירורגיה כללית, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, ²הטכניון – מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, ³המחלקה לדימות, רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה 

הקדמה: אדנומה בודדת היא הסיבה ליתר פעילות של בלוטת יותרת התריס ב-85% מהחולים. הניתוח המומלץ בחולים הלוקים באדנומה בודדת הוא כריתת הבלוטה בגישה זעיר פולשנית. לקראת ניתוח בגישה זו, יש לאתר ולמקם את הבלוטה הנגועה.  לעיתים הבלוטה אינה מזוהה בשיטות המקובלות – מיפוי בלוטת יותרת התריס ועל קולוגרפיה. בדיקת טומוגרפיה מחשבית ארבע ממדית (4D-CT) נמצאה יעילה לאיתור ומיקום בלוטת יותרת תריס מוגדלת. מאפיינים ייחודיים בבדיקה מאפשרים זיהוי בלוטת יותרת תריס מוגדלת והבחנתה  מקשריות אחרות.

מטרות: לבדוק דיוק בדיקת  4D-CT באיתור אדנומה או אדנומות של בלוטת יותרת התריס טרם ניתוח בגישה ממוקדת.

שיטות מחקר: בין התאריכים יולי 2010 ועד יוני 2012 נותחו במחלקתנו 69 חולים באבחנה של יתר פעילות ראשוני של בלוטת יותרת התריס. בדיקת 4D-CT בוצעה לפני ניתוח ב-27 חולים. באופן רטרוספקטיבי לוקטו מהגיליונות האלקטרוניים תיאורי בדיקות הדימות שבוצעו לפני הניתוח ובמהלכו, מספר הבלוטות שנכרתו ומיקומן והתשובות הפתולוגיות.

תוצאות: בבדיקת ה-4D-CT הודגמה אדנומה אחת ב-26 חולים. בארבעה  חולים שזוהתה בהם  אדנומה בודדת בבדיקת  4D-CT, נמצאה בניתוח יותר מבלוטה אחת מוגדלת. שישה עשר חולים מתוך קבוצת המחקר נותחו בגישה זעיר פולשנית עם חקירת (אקספלורציה) בבלוטת יותרת תריס אחת בלבד. בשלושה חולים בוצעה חקירת צוואר חד צדדית ובשמונה חולים בוצעה חקירת צוואר דו צדדית.  לבדיקת ה-4D-CT נמצאה רגישות של 81.4% וערך ניבוי חיובי של 100% בקבוצת חולים זו. 

מסקנות: בדיקת ה-4D-CT היא כלי נוסף ולא פולשני לאיתור בלוטת יותרת תריס מוגדלת לפני ניתוח. נדרש מחקר נוסף, על מנת לקבוע את מקומה של הבדיקה במכלול הבדיקות העומדות לרשות המטפל באבחון חולים אלה.

דוד ישראלי^1,2*, יאיר בן מנחם²*, מעין ורטמן², ליאון גרינהאוס³

¹היחידה לאשפוז יום, בית חולים כפר שאול, ²המעבדה לדימות וגרייה מוחית, בית חולים כפר שאול, ³המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, בתי החולים איתנים - כפר שאול

* שני מחברים אלה תרמו תרומה שווה לכתיבת המאמר.

הפרעות נירו פסיכיאטריות מתרחשות כאשר חל שינוי בפעילות המוח (פעילות יתר או חסר בהשוואה לנורמה). לכן התערבות בפעילות של המוח יכולה להוות טיפול בהפרעות שונות. במאמר זה אנו סוקרים שיטות שונות לגרייה של המוח, חלקן מוכרות ומיושמות שנים רבות כגון: Electroconvulsive therapy (ECT), ו-Transcranial magnetic stimulation (TMS), ואילו חלקן חדשות יותר אשר נמצאות עדיין בשלבי מחקר והוכחת יעילות, אך עם תוצאות ראשוניות מבטיחות כגון: Vagus nerve stimulation (VNS),  Deep brain stimulation (DBS),Magnetic seizure therapy, transcranial direct current stimulation (tDCS) ו- Near-infrared therapy. בסקירה ניתן לקרוא על הליך ההעברה, מנגנונים מוצעים, השפעות לוואי, מצב עדכני וכיווני המחקר עבור כל שיטה.

¹המרכז הלאומי לרפואה משפטית, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²מכון הדימות, מרכז רפואי אסף הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

השיפור באיכות ובזמינות בדיקות הדימות הפך אותן לחלק בלתי נפרד ממערך האבחון הקליני, כך שבשנים האחרונות נאלצה גם הקהילה הרפואית משפטית להכיר בחשיבותן לחקירת סיבת המוות. משנת 2011 בוצעו במרכז הלאומי לרפואה משפטית בדיקות דימות ב-200 גופות (טומוגרפיה מחשבית – CT, ותהודה מגנטית – MRI). ברובן בוצעו לאחר מכן נתיחות מלאות, ארבע מתוכן מובאות כדוגמה ליתרונות ומגבלות השיטה. מסקירת הספרות ומניסיוננו עד כה עולה, כי בדיקת טומוגרפיה מחשבית מאפשרת הדגמה טובה יותר מאשר נתיחה של מימצאים חבלתיים גרמיים ושחזור תלת מימדי שלהם. בנוסף היא מאפשרת הערכת נוכחות אוויר ברקמות ובכלי הדם, תעלות מעבר, קליעים ומאפיינים אנתרופולוגיים לזיהוי. בדיקות הדימות מוגבלות בהשוואה לנתיחות לשם קביעת אבחנה ודאית במקרי מוות פתאומי ממחלות, כגון דלקת ריאות, דלקת קרום המוח, אוטם בשריר הלב או תסחיף ריאתי – חסרונות שניתן להתגבר על חלקם בביצוע אנגיוגרפיה. בנוסף, בדיקות הדימות אינן מאפשרות נטילת דגימות מאיברים לבדיקה מיקרוסקופית ודגימות נוזלי גוף לתרביות ובדיקת רעלים.

במציאות החברתית התרבותית הנוכחית בישראל, בדיקות הדימות מאפשרות לצמצם את הנתיחה החודרנית ובמצבים מסוימים אף לוותר עליה כליל, כפשרה בין הצורך בחקירת סיבת המוות לבין דרישה של קבוצות באוכלוסיה המאמינות בשמירה על שלמות הגופה, שלא לבצע נתיחה לאחר המוות. לנוכח היתרונות של בדיקות הדימות, כל נתיחה של מקרה מוות מחבלה לא תהיה שלמה ללא ביצוע טומוגרפיה מחשבית.

גיל סיגל

המרכז למשפט רפואי, ביו-אתיקה ומדיניות בריאות, הקריה האקדמית אונו, היחידה למדיניות גנטית וביו-אתיקה, מכון גרטנר,הפקולטה למשפטים אוניברסיטת וירג'יניה, ארה"ב

·              המחבר הוא חוקר בכיר ביחידה למדיניות גנטית וביו-אתיקה, מכון גרטנר, פרופסור למשפטים באוניברסיטת וירג'יניה ארה"ב, וראש המרכז למשפט רפואי, ביו-אתיקה ומדיניות בריאות, הקריה האקדמית אונו.

·              הצהרת ניגוד עניינים:  המחבר הוא CEO  בחברת "הסכמה MD", אשר עוסקת במתן מידע רפואי בפלטפורמה ממוחשבת. המאמר לא דן בכך ישירות אך למען הסדר הטוב והסרת ספק, מצוינת עובדה זו.

ההשפעה הניכרת של מערכות מחשוב ותקשוב על העשייה הרפואית מוגדרת כמהפכה, המשפיעה על  כל שלב בתהליך בעשייה הרפואית. במאמר זה אסקור חלק מן המשמעויות המשפטיות של יכולת ופריסה מתגברת של מערכות מחשוב ותקשוב ברפואה, תוך הפניית תשומת לב לתפיסה משפטית הרואה במערכות אלו נדבך חשוב בהעצמת מטופלים, בניהול סיכונים של מטפלים ומטופלים, בניהול משאבי הבריאות הציבורית ובהפיכת יכולות המחשוב המודרניות ל-Standard-of-Care לא רק בעיניים מקצועיות-רפואיות, אלא גם מנקודת מבט משפטית מחייבת.

שמואל רייס
 

היחידה לפיתוח סגל, הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת

לימוד תולדות הרפואה בשואה הוא בעל משמעות לזהות המקצועית של אנשי מקצועות הבריאות. במאמר זה מובא סיפור מחנה ברגן-בלזן, האירועים בשבועות שקדמו לשחרור והחודשיים שאחריו על היבטיו השונים, בעיקר בהיבט הרפואי והאישי.

בספר בשם "After Daybreak" של Shephard, מתוארים אירועי שחרור מחנה ברגן-בלזן ב-15.4.1945, מוקדש מקום מרכזי לסיוע הרפואי שנדרש. הבריטים, משחררי המחנה, עמדו בפני זוועה של אלפי גוויות וגוססים, מצב תברואתי (סניטרי) בלתי נסבל ומגפות משתוללות. הם התגייסו למתן מענה רפואי ל"אסון ההומניטארי" באמצעות שלב של תכנון וצבירת יכולות, ולאחר מכן הפעלת תוכנית נרחבת ונמרצת של מיון וטיפול. אף על פי כן, התגייסותם לא תמיד הסתיימה בהצלחה: רבים מהניצולים נספו לאחר השחרור. אולם הצוותים פעלו תמיד במסירות ובנחישות. בין השאר מובאים במאמרי סיפוריהם של בריגדיר גלין היו – רופא הגייס שניהל את המבצע, ושל 96 סטודנטים לרפואה מתנדבים שהוטסו מאנגליה לסייע בטיפול.

את סיפורי המחנה באותם ימים שמעתי גם מאבי ז"ל, אשר היה שם ושוחרר על ידי אותם חיילים בריטיים עצמם, ומאמי תבל"א – ששהתה באותו מחנה ועזבה אותו חודשיים לפני שחרורו.

בסוף מאי 1945 עזבו החיילים הבריטים, המחנה הפך למחנה פליטים, מחנה מעבר לעלייה או הגירה, אז עברו בו בשנים 1948-1947 שתי אחיותיה הצעירות של אמי בדרך לארץ ישראל, במסגרת קבוצת נוער שעלתה לקיבוץ רמת יוחנן.

כך מצאתי עצמי בכפילות, שבה אני רואה בעיני רוחי מחד גיסא את התמונה שמשקף הספר – המבט של משחררי המחנה וההיבט הרפואי המתואר, ומאידך גיסא את עצמי בנעליהם של בני משפחתי – מנסה לדמיין את הימים שעברו.

במאמר זה מפורטים שני ההיבטים: המקצועי – זה של מגישי הסיוע הרפואי, והאישי – זה של בני משפחתי שהיו שם אף הם. מתוארים בו הצד האפל והצד המואר של הרפואה, כפי שהתבטאו במחנה ברגן-בלזן בחודשים שלפני שחרורו, בעת  השחרור ולאחריו.

רונן רובינשטיין¹, אריק וולק¹, אורלי גויטין², רן קורנובסקי¹, תמר גספר², גלית אבירם², אריאל רוגין¹, ג'ורג' בלינדר², יוסף שמש¹, אלי קונן²

¹האיגוד לקרדיולוגיה בישראל ²והאיגוד לרדיולוגיה בישראל

מסמך עמדה משותף מטעם האיגוד לקרדיולוגיה והאיגוד לרדיולוגיה בישראל

*שני המחברים הראשונים תרמו למאמר במידה זהה.

טומוגרפיה מחשבית של הלב היא טכנולוגיית דימות חדשה יחסית, המאפשרת להדגים היטב את העורקים הכליליים ומבני הלב השונים. עם ההתקדמות הטכנולוגית של הסורקים והעלייה בשימוש בסורקים אלו בהתוויות של הלב, עולה גם הצורך להגדיר בצורה מדויקת יותר את ההתוויות לביצוע הבדיקה. במאמר זה מסוכמות ההתוויות המתאימות לביצוע טומוגרפיה מחשבית של הלב, כפי שסוכמו על ידי ועדה משותפת לאיגוד לקרדיולוגיה ורדיולוגיה בישראל.

עופר קפלן^1,3, ענת בלנק^2,3

¹המחלקה לכירורגיה א', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²המחלקה לדימות, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

טומוגרפיה מחשבית (Computed tomography – CT) היא אחד מאמצעי הדימות היעילים ביותר, והיא ממלאת גם תפקיד חשוב בביצוע ביופסיות וטיפולים מונחים.  הרחבת היישום של טומוגרפיה מחשבית מלווה לעיתים בהתעלמות מכך שמדובר בהליך חודרני ומכללי בטיחות המטופלים. הסיכון העיקרי קשור לקרינה מייננת ולהתפתחות מחלות ממאירות. טומוגרפיה מחשבית מבוססת על קרינת רנטגן, הנושאת בחובה סיכונים לפגיעה בדנ"א ולהתמרה ממארת. בעבר, רמת הקרינה הכרוכה בטומוגרפיה מחשבית אבחונית הייתה על פי רוב נמוכה, אולם עם הכנסת מכשירי טומוגרפיה מחשבית ספירליים והרחבת ההוריות, גדלו מאוד היקף הקרינה לבדיקה וסך הקרינה המצטברת למטופל מסוים. אין עדיין נתונים ממחקרים ישירים על הסיכון להתפתחות שאתות מטומוגרפיה מחשבית, ולכן ההערכות כיום מבוססות על מודלים והשלכות מנתונים היסטוריים, ובמיוחד משורדי פצצות האטום שהוטלו על יפן בשלהי מלחמת העולם השנייה. יחד עם זאת מוסכם, כי גם אם הסיכון למטופל יחיד נמוך, מספר לא מבוטל של נבדקים יחלו במחלות ממאירות לאחר שנים רבות בשל המספרים העצומים של בדיקות טומוגרפיה מחשבית, והסיכון גדול במיוחד בקרב ילדים.

חלק מבדיקות הטומוגרפיה המחשבית מבוצעות כיום ללא הוריות מבוססות. בין הסיבות לכך: א. עומסי עבודה והציפייה מהמטפלים להגיע לאבחון מדויק בתוך זמן קצר, ב. מטופלים לא מעטים דורשים מרופאיהם הפניות לטומוגרפיה מחשבית ללא מודעות לנזקים האפשריים, והרופאים מתקשים להתמודד עם דרישות אלה, ג. מכוני דימות פרטיים מציעים לפונים אליהם לעבור בדיקות טומוגרפיה מחשבית ב"מחירי מבצע", גם אם אין הוריה לבדיקה, ואף ללא הפניית רופא. היבט נוסף של ריבוי בדיקות טומוגרפיה מחשבית הם ממצאים לא צפויים בבדיקות סקירה, דהיינו באנשים בריאים וללא תסמינים. מרבית הממצאים חסרי חשיבות רפואית, אך כרוכים בעלויות גבוהות ובבדיקות נוספות.

אין ספק כי היישום של טומוגרפיה מחשבית ילך ויתרחב עם פיתוח טכנולוגיות חדשות. לתהליך זה חייבים להילוות אמצעים לשיפור בטיחות המטופלים, הכוללים: א. ביצוע טומוגרפיה מחשבית בהתאם להסתמנות ולהוריות הקליניות, ב. הפחתת מינון הקרינה, ג. איסוף נתונים, הכשרת המטפלים והדרכת המטופלים. המלצות מעשיות להפחתת הסיכון  מפורטות במאמרנו זה.

נורית ניראל¹, ברוך רוזן¹, אסף שרון¹, אורנה בלונדהיים², מיכאל שרף³, ארנון ד' כהן⁴

¹מרכז סמוקלר לחקר מדיניות הבריאות, מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, ²מרכז רפואי העמק, שירותי בריאות כללית, ³מרכז רפואי סורוקה, שירותי בריאות כללית, ⁴משרד הרופא הראשי, שירותי בריאות כללית

רקע: החל משנת 2005 מופעלת בשירותי בריאות כללית מערכת מידע מקוונת (אופק) משולבת בתי חולים-קהילה, המיועדת לייעל את הטיפול  ולשפר את איכותו.

מטרות: לבחון את שכיחות הצפייה במסכי אופק (מספר הכניסות למסכים), ואת השפעתו על מדדי איכות רפואיים וצריכת שירותים רפואיים.

שיטה: בחינת שכיחות הצפייה במסכי אופק באמצעות מעקב אחר נתוני ה-Track-log של המערכת, בחינת השינוי במדדי איכות רפואיים וצריכת שירותים רפואיים על-ידי השוואה 'לפני'-'אחרי' בין קבוצות ניסוי לבקרה.

תוצאות: שכיחות הצפייה במרפאות הקהילה באופק עלתה במאות אחוזים בין השנים 2006-2005, והמשיך לעלות בשנים 2007 ו-2008 בשיעורים נמוכים יותר. במרפאות באגני אשפוז של בתי חולים עם אופק, שמיישמות את אופק באופן נרחב, הפחיתה מערכת אופק בדיקות דימות, ובדומה, אך במידה פחותה, בדיקות מעבדה, ושיפרה מספר מדדי איכות. ההשוואה בין כל מרפאות הניסוי והבקרה באגני האשפוז של בתי-החולים שיש בהם מערכת אופק, ובקרב כל מרפאות המחקר, העלתה השפעה פחותה. בבתי-החולים עלתה הצפייה באופק בעשרות אחוזים מדי שנה. במחלקות הפנימיות חלה ירידה מובהקת בבדיקות המעבדה ובשלוש בדיקות טומוגרפיה מחשבית (CT) בקבוצת הניסוי (מאושפזים חברי כללית) בהשוואה לבקרה (מאושפזים אחרים). בנוסף, במחלקות פנימיות עם שיעור צפייה רב באופק, נמצאה ירידה מובהקת חזקה יותר בבדיקות הטומוגרפיה המחשבית ובבדיקות דימות נוספת, וירידה מובהקת במספר הממוצע של אשפוזי יום ללא לינה בקרב קבוצת הניסוי לעומת השינוי בקבוצת הבקרה. במחלקות כירורגיה כללית לא נמצאו שינויים אלה.

מסקנות: אופק משפיע על חלק ממדדי התוצאה שבדקנו. הוא משפיע באופן שונה במרפאות הקהילה ובמחלקות בתי החולים, כאשר ההשפעה בקהילה ברורה יותר.

סיכום: המחקר תורם להערכה עד כמה הושגו המטרות אשר לשמן יושם אופק. בנוסף, המחקר תורם לפיתוח מדדים לבחינת ההשפעה של מערכות כגון זו, אשר עשויים לסייע בהערכת מגוון רחב של מערכות מידע רפואי ממוחשבות.