תוצאת חיפוש

הקדמה: תיבת הקול היא האתר השכיח ביותר לשאתות באזור הראש והצוואר. שאתות נוירואנדוקריניות מסווגות מבחינה מורפולוגית על פי מקור התאים, לשאתות ממקור אפיתלי וממקור עצבי (פאראגנגליומה). סיווג שאתות נוירואנדוקריניות של תיבת הקול עבר שינויים משמעותיים בשנים האחרונות.

מטרות: לחקור את שאתות תיבת הקול בישראל תוך התמקדות בסוגים המורפולוגיים השונים. לחקור את השאתות הנוירואנדוקרינייות בתיבת הקול שטופלו במרכז רפואי שלישוני, תוך תיאור הסיווג העדכני ונקודות מחלוקת אבחוניות וטיפוליות.

שיטות מחקר: נערכה חקירה רטרוספקטיבית של שאתות תיבת הקול במרכז רפואי שלישוני בין השנים 2016-2007 יחד עם חקירת כלל שאתות תיבת הקול בישראל בין השנים 2014-2005. מפורט הסיווג העדכני של שאתות נוירואנדוקריניות של תיבת הקול , תוך הבנת השינויים שחלו בסיווג במרוצת השנים ומשמעותם.

תוצאות: כ-220 חולים חדשים עם שאתות תיבת הקול אובחנו בישראל בממוצע בשנה בתקופת המחקר. מרבית השאתות (95%) היו של תאי קשקש, אך לא נמצא פירוט נוסף לגבי שאתות נוירואנדוקריניות שונות.

בשנים האמורות, אובחנו בבית החולים הדסה עין כרם שלושה חולים בעשור החמישי לחייהם עם שאת נוירואנדוקרינית של האיזור הסופראגלוטי של תיבת הקול מסוג פרהגנגליומה, קרצינואיד טיפוסי, ושאת נוירואנדוקרינית של תאים קטנים. האבחון, הטיפול וההישרדות מתוארים.

מסקנות: קבוצת השאתות הנוירואנדוקריניות בתיבת הקול אינה אחידה, נדירה ובעלת מאפיינים ייחודים. חוסר הבהירות בתהליכי האבחון, הסיווג והתיעוד של שאתות נוירואנדוקריניות של תיבת הקול, הקיים בעולם, נמצא גם בישראל.

דיון וסיכום: במחקר זה מתואר הניסיון הטיפולי בשאתות נוירואנדוקריניות של תיבת הקול בישראל. הסיווג הנוכחי מצמצם את חוסר ההסכמה בספרות לגבי התיעוד, דרכי הטיפול ותוצאותיו. צוות רב-תחומי, הכולל בין השאר מנתח ראש-צוואר, פתולוג, רופא דימות ואונקולוג מנוסים, הכרחי לאבחון וטיפול.

מטרות: אפיון קבוצת מטופלי סחרחורת סיבובית עם ממצא של ניד סיבובי-גיאוטרופי בעת בדיקת roll test ,(RT) המתעצם בעת בדיקת Dix- Hallpike  (DH).

חולים ושיטות: אוכלוסיית המחקר כללה מטופלים אשר לקו בסחרחורת סיבובית והופנו לבדיקה במרפאת סחרחורת, במרכז רפואי שלישוני. במסגרת הערכה נאורוטולוגית מלאה במרפאה, בוצעו שתי בדיקות עוקבות: RT ואחריה DH. נערכה השוואה במאפיינים של מטופלים משתי קבוצות: קבוצה א' – מטופלים עם בדיקת RT שלילית ו-DH חיובית (ממצא המאפיין BPPV שמקורו בתעלה החצי עגולה האחורית –(pBPPV ; קבוצה ב' – שבהם נצפה ניד סיבובי-גיאוטרופי ב-RT, עם בדיקת DH חיובית והתעצמות הניד. המטופלים בשתי הקבוצות טופלו בנקיטה על שם Epley (הזזת גבישי סידן בתעלה האחורי), כמקובל במטופלים הלוקים ב-pBPPV. אם הניד לא פסק לאחר נקיטה אחת, זו בוצעה שוב, עד חלוף הניד. חולים טופלו במפגשים חוזרים לפי צורך עד שהיו ללא תסמינים והבדיקה הייתה תקינה.

תוצאות: במהלך 2012 נבדקו במרפאת הסחרחורת במרכז רפואי סורוקה 91 מטופלים שאובחנו כלוקים ב-pBPPV. מתוכם, 69 השתייכו לקבוצה א' ו-22 לקבוצה ב'. הגיל הממוצע בשתי הקבצות היה 59 שנים. נמצא הבדל משמעותי בהרכב המגדרי של הקבוצות, ושיעור הזכרים בקבוצה א' היה 22% לעומת 45% בקבוצה ב'. בהשוואת הקבוצות, נמצאו ההבדלים מובהקים נוספים: (1) משך התסמינים )בימים) עד האבחנה – 43.2 בקבוצה א' ו-22.3 בקבוצה ב'; (2) שיעור המטופלים שבהם נקיטה אחת על שם Epley העלימה את ניד העיניים האופייני (77.4% בקבוצה א' ו-23.4% בקבוצה ב') . לא נמצא הבדל בין הקבוצות במאפיינים הבאים: (1) מספר מפגשי הטיפול שנדרשו עד לריפוי (מפגשים שבהם נמצא צורך לבצע נקיטה חוזרת על שם Epley) (1.6 בקבוצה א' ו-1.54 בקבוצה ב'); (2) שיעור החולים שנרפאו לאחר ביקור בודד במרפאה (63.7% בקבוצה א ו 61.9% בקבוצה ב').

מסקנות: הופעת ניד עיניים סיבובי-גיאוטרופי, גם בבדיקת RT מצביעה, ככל הנראה, על מחלת pBPPV עם הסתמנות קלינית קשה יותר, המצריכה טיפול עם מספר נקיטות על שם Epley גבוה יותר מזה שבוצע במטופלים שבהם מבחן ה-RT היה תקין. חומרת התסמינים במטופלים אלו, מובילה, ככל הנראה, לפנייה מהירה יותר למרפאת סחרחורת שלישונית ולאבחון מוקדם יותר. אף עם פי כן, התגובה לטיפול דומה בשתי הקבוצות.

חיוני להבדיל את החולים בקבוצה ב' מחולים עם BPPV ממקור התעלה החצי עגולה האופקית, המציגים ממצאים שונים בבדיקה ודורשים טיפול תנוחתי אחר.

הקדמה: צנרור הקנה (אינטובציה) הוא פעולה שימושית כחלק מהנשמת חולה בחדרי ניתוח וביחידות טיפול נמרץ. את צינור ההנשמה ניתן להחדיר לקנה דרך הפה או דרך האף. צנרור קנה אף מאפשר לבצע ניתוחים בחלל הפה ביתר קלות מאשר צנרור קנה פומי, ולכן הוא  שימושי בניתוחים לטיפול בדום נשימה חסימתי. מטופלים הלוקים בדום נשימה חסימתי מועדים ביתר לתמט דרכי נשימה עליונות במהלך הניתוח ובשעות הראשונות שלאחריו. לכן, יש לדאוג ביתר שאת לדרכי אוויר פתוחות במטופלים הללו כולל חללי האף. על פי סקירת הספרות, לא נבדקה עד כה מידת החסימה באף הנוצרת כתוצאה מצנרור קנה אף בהשוואה לצנרור קנה פומי .

מטרות: בדיקת השינוי בתנגודת האפית בטווח הקצר לאחר צנרור קנה אף בהשוואה לצנרור קנה פומי .

שיטות מחקר: 44 נבדקים המועמדים לניתוח אלקטיבי שאינו בראש או בצוואר. הנבדקים סווגו אקראית לשתי קבוצות. בראשונה בוצע צנרור קנה פומי ובשנייה בוצע צנרור קנה אף. ערכי תנגודת האף בכל נבדק, נבדקו באמצעות רינומנומטריה קדמית לפני הניתוח וזמן קצר לאחריו. הבדיקה בוצעה על פי המלצות הוועדה האמריקאית לסטנדרטיזציה של רינומנומטריה.

תוצאות: לא נמצא הבדל בערכי תנגודת האף לפני ואחרי צנרור קנה בשתי הקבוצות. צנרור קנה אף נמצא כמבטל את מנגנון המחזוריות הטבעית של השינוי במידת החסימה האפית.

מסקנות: הן צנרור קנה פומי והן צנרור קנה לזמן קצר הן פעולות בטוחות אשר אינן משפיעות באופן משמעותי על תנגודת האף בטווח הקצר שלאחר ניתוח. נמצא גם, כי צנרור קנה מבטל את השינוי הטבעי בתנגודת האף החד צדית בטווח הקצר.

דיון וסיכום: בעבודתנו, לא נמצא שצנרור קנה אף גורם לחסימה מוגברת באף בהשוואה לצנרור קנה פומי. לכן, ניתן להשתמש בצנרור קנה אף בבטחה גם במטופלים הלוקים בדום נשימה חסימתי בשינה. יש מקום למחקר נוסף להערכת השפעת הרדמה כללית וצנרור קנה אף במטופלים הלוקים בדום נשימה חסימתי בפרט ועל תנגודת האף לטווח הארוך בכלל.

שמיעה תקינה היא שמיעה דו צדדית, שבה מידע שמיעתי מגיע משתי האוזניים ועובר עיבוד במוח. חירשות באוזן אחת מביאה להפרעה במיקום צלילים במרחב ולקושי בשמיעה בתנאי רעש (לדוגמה בגן, בבית הספר או באירועים חברתיים). בעבר נהוג היה לחשוב שחירשות חד צדדית אינה מהווה בעיה מהותית, ושאוזן אחת מתפקדת מאפשרת תפקוד שמיעתי תקין והתפתחות שפתית תקינה. בעשורים האחרונים, הצטבר מידע רב שמצביע על כך שבשיעור משמעותי מהילדים השומעים באוזן אחת בלבד יש איחור בהתפתחות שפה ודיבור, הישגים אקדמיים נמוכים ביחס לבני גילם השומעים בשתי האוזניים, קשיים חברתיים, ואף בעיות קוגניטיביות. אפשרויות השיקום במקרי חירשות חד צדדית כוללות מכשירי שמיעה המעבירים את הקול מהצד של האוזן החירשת לאוזן השומעת. מכשירים אלה מסורבלים ואינם מספקים שיקום לאוזן החירשת עצמה, אלא מעבירים את הקול מהצד החירש לצד השומע, עובדה המאפשרת בעיקר מודעות לקיום קול בצד החירש ושיפור קל במיקום צלילים במרחב. היתרונות המלאים של שמיעה דו צדדית לא מושגים על ידי טכנולוגיות אלה. שתל שבלול הוא מכשיר אלקטרוני הכולל אלקטרודה המוחדרת לאוזן הפנימית בהליך כירורגי ומאפשר מעקף של האוזן הפנימית הפגועה ונותן גירוי לעצב השמיעה עצמו. זהו הפתרון היחיד שיכול להחזיר שמיעה לאוזן הפגועה ואף להביא להתפתחות של שמיעה דו צדדית. עד כה שתל השבלול בוצע בהוריה של חירשות דו צדדית, בשנים האחרונות החלו מרכזים גדולים בעולם להשתיל שתל שבלול גם בהוריה של חירשות חד צדדית. בסקירה זו אנו מציגים את ההיבטים השונים, היתרונות והחסרונות בהשתלה שבלולית בילדים עם חירשות חד צדדית.

סרטן הראש והצוואר הוא השישי בשכיחותו מכלל המחלות הממאירות. מלבד גורמי הסיכון הקלאסיים להתפתחות שאתות אלה, (עישון ושתיית אלכוהול) התווסף לאחרונה גם נגיף הפפילומה האנושי (HPV) כגורם סיכון מרכזי, בעיקר בהתפתחות שאתות לוע הפה. למרות הירידה בשכיחות כלל שאתות הראש והצוואר, שכיחות שאתות לוע הפה נמצאת במגמת עלייה מתמדת. קיים קשר ישיר בין התנהגות מינית כולל קיום יחסים אורו-גניטליים וריבוי שותפים מיניים לעלייה בשכיחות סרטן לוע הפה הקשור ב-HPV. שאתות לוע הפה חיוביות ל-HPV הן שכיחות יותר בגברים, שגילם מתחת ל-50 שנים, נשואים, ממעמד חברתי-כלכלי גבוה. שאתות אלה באות לידי ביטוי עם מחלה מקומית מוגבלת, אך מחלה אזורית מתקדמת. יחד עם זאת, נמצא כי לחולים בעלי שאת חיובית ל-HPV פרוגנוזה טובה יותר באופן משמעותי בהשוואה לחולים עם שאת שלילית ל-HPV. עובדה זו הביאה לאחרונה לשינוי בכללי הדירוג של המחלה, והיא סווגה לשתי אבחנות קליניות שונות. מרבית החולים בסרטן לוע הפה מטופלים בטכניקות לא ניתוחיות כגון קרינה וכימותרפיה. בשנים האחרונות פותחו שיטות ניתוח מתקדמות עם תוצאים קליניים טובים, אשר עשויות לשנות את הגישה הטיפולית בסרטן לוע הפה. בנוסף, לאור התגובה הטובה לטיפול של שאתות חיוביות ל-HPV והפרוגנוזה המשופרת של שאתות אלה, קיימת מגמה להפחתת עוצמת הטיפול בקבוצה ייחודית זו. בעשור האחרון נכנס לשימוש נרחב החיסון נגד HPV למניעת סרטן צוואר הרחם ולאחרונה הוכנס לסל השירותים בארץ גם לנערים. מוקדם לאמוד את השפעת חיסון זה על שאתות ראש וצוואר ובפרט על שאתות לוע הפה.

הקדמה: קריפטוקוקוס ניאופורמנס (Cryptococcus Neoformans) היא פטרייה מזדמנת (אופורטוניסטית) העלולה לגרום לתחלואה קשה בקרב מדוכאי חיסון. הביטויים בעור של זיהום קריפטוקוקי מפושט הם מגוונים וכוללים: תפרחת כתמית-קשרייתית (פפולו-נודולרית), כיבים, צלוליטיס, תפרחת דמוית מולוסקום-קונטגיוזום ועוד. בדיקת משטח הצאנק (Tzanck smear) היא בדיקה ותיקה, קלה לביצוע ליד מיטת החולה, המאפיינת ציטולוגיית תאים. השימושים העיקריים במשטח הצאנק שתוארו באופן קלאסי בעבר נועדו לאבחון מחלות שלפוחית אוטואימוניות או זיהומי שלבקת (הרפס). בשנים האחרונות זוכה הבדיקה לתשומת לב מחודשת וליישום בהוריות רפואיות נוספות.

פרשת החולה: מוצגת במאמרנו פרשת חולה, מושתלת כבד בת 47 שנים, אשר הסתמנה עם מספר ביטויים בעור של זיהום קריפטוקוקי מפושט. היא אובחנה תחילה כלוקה בצלוליטיס של הירך ובנגעי סרטן עור שאינו מלנומה בפנים. בהמשך, בוצע זיהוי של המחולל האמיתי באמצעות זיהוי הספורות האופייניות לפטרייה במשטח צאנק מפפולה מכויבת באף, עוד בטרם נתקבלו תשובות מעבדה, תרביות רקמה והיסטולוגיה. מעת שעלה החשד לאבחנה זו, הזיהוי המהיר של הפטרייה במשטח צאנק הוא שהוביל לטיפול נוגד-פטריות מהיר.

מיקוזיס פונגואידס היא הסוג הנפוץ ביותר של לימפומת עור מסוג T. קיימים וריאנטים קליניים-פתולוגיים רבים להסתמנות מחלה זו עם תיאורים בודדים שלה בהסתמנות סגמנטלית. קיימות מספר תבניות ייחודיות שבהן מתפתחות תפרחות בעור בפיזור סגמנטלי ובכלל זאת הקווים על שם בלשקו. מחלות מולדות מופיעות בתבנית זו עקב מוזאיציזם בעור. לעומת זאת, על פי Happle, ההסבר להתפתחות מחלות נרכשות בפיזור זה הוא עקב superimposed segmental manifestation, מנגנון אשר מבטא מוזאיציזם בעור "המתלבש" על גבי מוטציה מולדת קיימת. ההסברים שניתנו להופעה סגמנטלית של מיקוזיס פונגוידס בדיווחי פרשות חולים קודמות לא הסבירו במלואם את המנגנון המולקולארי לכך.

מובאת בזה פרשת חולה אשר אובחן עם מיקוזיס פונגיודס בפיזור סגמנטלי על פי קווי בלשקו. במטופל הנדון נמצאה מוטציה נרכשת בפיזור דמוי-פסיפס בגן GNAS בעור המעורב בלבד המשקפת ביטוי של superimposed segmental manifestation על פי התיאוריה של Happle.

פרשת החולה מדגימה את הפוטנציאל הטמון באותם מקרים סגמנטליים נדירים לחקר הפתוגנזה של מחלות נרכשות ולאיתור האטיולוגיה הגנטית בבסיסן. נוסף על כך, מחקר זה פותח צוהר למחקרים נוספים אודות הפתוגנזה של מוטציות אלו, ודרכם זיהוי מטרות טיפוליות חדשות עבור מטופלים הלוקים במיקוזיס פונגואידס בפרט ובמחלות נוספות עם בסיס גנטי דומה.

פריצת דיסק מותני היא מצב רפואי שבו קיימת אי בהירות ביחס להגדרה הרדיולוגית והקלינית. מאמר זה נכתב בשיתופם של מנתחים ורדיולוג, העוסקים בתחום כבדרך שגרה. מטרתו: הבהרת מושגי יסוד במצב חולני זה, הגדרה נכונה שלהם, לדעת המחברים, ותיאור עברי מדויק ככל שניתן למושגים הלועזיים הרווחים בתחלואה זו. בנוסף, נעשה ניסיון ליצור אחידות בין הדיסציפלינות השונות העוסקות בתחום, כדי לקבוע שפה נכונה ובהירה ככל שניתן ועל מנת למנוע אי הבנות, בלבול או הטעיית הקוראים בנושא זה.

בעשור האחרון חלה עלייה משמעותית במספר הניתוחים הבריאטריים המבוצעים בעולם וכך גם בישראל. הוכח כי ניתוחים אלה הם בבחינת טיפול יעיל בהשמנת יתר חולנית. בעקבות ניתוחים אלו עלולים להיגרם סיבוכים המערבים את מערכת העיכול. מעבר לחשיבות אבחון מוקדם וטיפול בסיבוכים, חשוב לציין כי ניתן להפחיתם ואף למנוע את חלקם אם בוחרים את סוג הניתוח בהתאם למחלות הרקע של המנותח. נדון בסקירה זאת באבחון, בטיפול ובמניעה של מחלות המערבות את מערכת העיכול לפני ואחרי ניתוחים בריאטריים. נפרט אילו בדיקות אבחוניות מומלץ לבצע לפני ניתוח בריאטרי, לרבות הטיפול בהליקובקטר פילורי. נציין את השפעת הניתוחים השונים על מחלת ההחזר קיבה-ושט ועל תנועתיות המעי. נדון בסיבוכים משניים לניתוח כגון חסרים תזונתיים ובדרכים למניעה וטיפול בהם.

לסיכום, מסמך זה חובר על ידי הרכב מומחים המייצגים את עמדות החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית, החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר, המערך הקליני בארגון הרוקחות, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד ובחסות המכון לאיכות ברפואה, ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י).

המועצה המדעית מופקדת על פי חוק על ההתמחות ועל התמקצעות הרופאים במדינת ישראל, ושמה לה למטרה להבטיח הכשרה רפואית איכותית ומתעדכנת לקידום הרפואה בישראל. במפעל העשייה של המועצה המדעית נוטלים חלק אלפי רופאים מדי שנה, המבצעים את עבודתם בהתנדבות מתוך תחושת שליחות וחובה לדאוג לרמתה הגבוהה של הרפואה במדינת ישראל. על מנת להבטיח הכשרה רפואית איכותית, מקדיש צוות המועצה המדעית חלק נכבד מזמנו לשיפור ולקידום ההתמחות, לקביעת מסלולי התמחות, לעדכוני הסילבוס הנדרש בכל אחד מהמקצועות, ולהערכת המיומנויות והידע של המתמחים, בין היתר על ידי עריכת בחינות הנדרשות לקבלת תואר מומחה. בנוסף מבצעת המועצה המדעית הכרה ובקרה בכ-1,900 המחלקות/מרפאות המוכרות להתמחות. בגיליון זה של ״הרפואה״, הבאנו סקירות המביאות לציבור הרופאים במדינת ישראל את העשייה הנרחבת והחידושים שמטמיעה המועצה המדעית להבטחת רמת הרפואה במדינת ישראל, תוך שימת דגש מיוחד על התמחות מבוססת תוצאים, Competency Based Medical Education ((CBME, המיושמת בימים אלה בהתמחויות בכירורגיה כללית, בנאונטולוגיה וברפואה פנימית.