תוצאת חיפוש

עימאד מחול¹, עידו שולט², טיטיאנה סמולקין¹, בנימין ברנר³, ארי רייס², ליאור לבנשטיין²,

המח' ¹לפגים ויילודים, ²המח' לנשים ויולדות ³המח' להמטולוגיה – היח' להפרעות קרישה, בית-חולים מאייר ומרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה, רפפורט, חיפה

שטף דם עצמוני בחבל השורר (Umbilical cord) הוא תופעה נדירה העלולה לגרום למות העובר.

להלן מובאת פרשת חולה, ילודה, שנולדה בניתוח דחוף לחיתוך הדופן (Cesarean section) שבוצע בשבוע ה-41 בשל האטות משתנות בדופק העובר. בניתוח ניצפה חבל טבור קצר ומתוח בחוזקה. בדיקה גופנית של הילוד לאחר הלידה פורשה כתקינה, כולל בדיקה נירולוגית מלאה, למעט נשמת (Dyspnea) ושטף דם לכל אורך השורר.

מתיחת חבל השורר היא אשר גרמה ככל הנראה לקרע בכלי-הדם שבשורר. הצטברות הדמם בג'ל וורטון גרם ללחץ מקומי על דפנות כלי-הדם וכפועל יוצא להפחתה בזילוח השילייה והעובר.

לסיכום, חשוב לאבחן שטף דם טרום-לידתי בחבל השורר, ויש להתייחס לכך כאל גורם-סיכון לעובר, המחייב לעיתים יילוד מוקדם אם הוא מלווה בסימני מצוקה עובריים.

ליאור רייכל¹, אייל שיינר²

¹לימודי ד"ר לרפואה, ²החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, ^1,2הפקולטה למדעי הבריאות, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

השמנת-יתר (Obesity) היא מגפה עולמית בהתהוותה. ההשפעות השליליות של השמנת-היתר רבות, והן פוגעות בבריאות הציבור בעיקר בעולם המערבי. קיים קשר בולט בין השמנת-יתר לבין סוכרת, מחלות לב כליליות, סוגי סרטן שונים, וכן בינה לבין תיסמונות חסימה בדרכי הנשימה בשינה. בנוסף, תוארה השמנת-היתר כגורם המשפיע לרעה על פוריות האישה, על מהלך ההריון ועל תוצאות הלידה. נמצא קשר מובהק בין השמנת-יתר לבין תוצאות גרועות של מיילדות, מחלות שונות בתקופת ההריון: יתר-לחץ-דם בהריון (Gestational hypertension), רעלת הריון (Preeclampsia), סוכרת הריון (Gestational diabetes) וכן סיבוכים בניתוחים לחיתוך הדופן (Cesarean section) ובתהליכי ההרדמה. מטרת סקירה זו להציג תמונה עדכנית על הקשר בין השמנת-יתר לבין סיבוכי הריון ולידה, וכן לסקור את הטיפולים המקובלים בהשמנת-יתר (שינוי הרגלים, פעילות גופנית, תרופות וניתוח), תוך התייחסות מיוחדת לתהליך ההריון והלידה. בסקירה זו מודגשת חשיבותו הרבה של הטיפול בהשמנת-היתר ומניעתה, כחלק מקיום הריון תקין.

חיים לוי, צבי טסלר, אורן טמיר, טובה ליפשיץ

המחלקה לרפואת עיניים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

ברקית ראשונית מלידה היא מחלה גנטית נדירה המאובחנת בדרך-כלל במהלך השנה הראשונה לחיים. המחלה נגרמת בשל פגם בהתפתחות זווית הלישכה הקדמית המונע את ניקוז הנוזל המימי, ועקב כך נגרמת עלייה בלחץ התוך-עיני. ההיארעות של המחלה היא אחד לכל 10,000 לידות חי במדינות המערב לעומת אחד לכל 1,200 לידות חי בקרב אוכלוסיית הבדואים בנגב. מרבית האירועים אקראיים. בקרב הלוקים בברקית ראשונית מלידה קיימת מוטציה בגן לציטוכרום P4501B1, הנמצא בתוך הלוקוס GLC3A על-פני כרומוסום 2p21. שלושת התסמינים המשולב של דמעת, אי-סבילות לאור ועווית עפעפיים הם קלאסיים למחלה. לבדיקת לחץ תוך-עיני, קוטר הקרנית ואורך הציר של ילדים מתחת לגיל 4 שנים נדרשת בדרך-כלל הרדמה כללית. ברקית מלידה מטופלת כמעט תמיד בניתוח, והטיפול התרופתי ניתן באופן זמני עד לניתוח או בעקבות כישלונות נשנים של ניתוחים לתיקון המצב. לפחות 50% מהעיניים עם ברקית ראשונית מלידה מגיעות לחדות ראייה הנחשבת לעיוורון בעיני החוק (חדות ראייה של פחות מ-6/60).

יצחק בליקשטיין, לאורה באור

מח' נשים ויולדות, בית-חולים קפלן, רחובות, בית-הספר לעבודה סוציאלית, הפקולטה למדעי החברה, אוניברסיטת בר-אילן, רמת-גן

בעבודה זו נבדקו מגמות הלידה מרובת העוברים בישראל, ונערכה השוואה בין האוכלוסייה היהודית לערבית. נתונים משלושת העשורים האחרונים מצביעים על עלייה בשיעור של 150% במספר הכולל של הלידות מרובות העוברים. מתחת לגיל 20 שנה היו פי שמונה יותר אימהות ערביות שילדו לידה מרובת עוברים מאשר יהודיות, ופי שניים יותר בקבוצת הנשים בגילאי 24-20 שנה. בקבוצת הגיל 44-40 שנה היה מספר היולדות היהודיות גדול פי שניים מזה של היולדות הערביות ופי שישה בקבוצת הגיל שמעל 45 שנה. כצפוי, הייצוג של לידות שלישייה ויותר בקבוצות משקלי הלידה הנמוכים גדול יותר מאשר זה של תאומים. לידות תאומים ושלישיות שכיחות יותר באוכלוסייה היהודית מאשר בערבית. אולם הנתונים מהעשור האחרון מלמדים ששיעור לידת שלישיות באוכלוסייה היהודית נמצא במגמת ירידה לעומת מגמת העלייה במיגזר הערבי. ניתן לתלות את העלייה התלולה בשיעור הלידות מרובות העוברים במספר גורמים: הרצון למימוש האימהות בחברה הישראלית, הרקע החברתי-פוליטי התומך במדיניות טיפולי הפוריות, והזמינות של טכנולוגיות עזר לפוריות. ההבדלים בין המיגזרים במגמות לידות מרובות עוברים מוסברים בחלקם בגילה הצעיר יותר של האם הערבייה בהריונה הראשון.

אפרת חדי, אסנת גרוץ, רונן גולד, יוסי לסינג, דוד גורדון

היח' לאורוגינקולוגיה, בית-חולים ליס ליולדות, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

הקשר בין הריון, לידה ופגיעה בריצפת האגן ידוע זה מכבר. הפגיעה עלולה להתהוות במהלך ההריון עצמו, אולם עיקר הנזק נגרם כפי הנראה במהלך הלידה. הפגיעה יכולה להיגרם עקב פגיעה עצבית, פגיעה מכאנית ישירה בשרירי ריצפת האגן וריקמת החיבור או מישלב של שתיהן. התוצאה מפגיעה זו – אי-נקיטת צואה, אי-נקיטת שתן, קשיים בהטלת שתן או צניחת אברי האגן. תפקידם ומשקלם היחסי של גורמים מיילדותיים שונים המובילים לפגיעה באגן שנויים במחלוקת. בנוסף, נראה שלידה בניתוח לחיתוך הדופן (Cesarean section) אינה ערובה לשימור ריצפת האגן. הגדרת גורמי-הסיכון ומשקלם היחסי, זיהוי מוקדם של נשים בסיכון והגברת המודעות של הצוות הרפואי לנושא – כל אלה יאפשרו למנוע או להקטין פגיעות מיילדותית בריצפת האגן.

ליאור לבנשטיין¹, עידו שולט¹, ארי רייס¹, מרדכי ברדיצ'ב², אריה דרוגן¹

המח' לרפואת נשים ויולדות¹ מרכז רפואי רמב"ם, ²מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

אשה בת 32 שנה, בשבוע ה-27 להריונה השני, אובחנה כנושאת עובר בעל ראש הגדול לגיל ההריון, אנצפלוצלה עורפית ושריעות חדרי המוח. כמו-כן, שתי כליות העובר ניצפו מוגדלות, רב-כיסתיות ובעלות הדיות-יתר בעל-שמע. ללא מיעוט מי-שפיר. ריבוי בהונות בתר-צירי (Podt-axial) של רגלי העובר הודגם אף הוא בעל-שמע. תיסמונת מקל-גרובר (Meckel-Gruber syndrome) אובחנה, אולם המטופלת לא הייתה מעונינת בהפסקת ההריון.

שלושה שבועות לאחר מכן ילדה עצמונית תינוקת במשקל 1,890 גרם. הילדה נפטרה לאחר שטופלה במשך יומיים ביחידה לטיפול נמרץ ילודים.

ויקטור נסר, ג'יריס חכים, איבן נוי

המחלקה לאורתופדיה, בית-החולים האנגלי ומכון מאר בבית-החולים הצרפתי, נצרת

היצרות מלידה של עמוד-השידרה המותני מוגדרת כהיצרות של הקוטר האמצע-סגיטלי (Mid-sagittal diameter) של תעלת השידרה. במחקר הנוכחי בוצעה בדיקה סטטיסטית רטרוספקטיבית שנכללו בה 998 תוצאות של בדיקת טומוגרפיה מחשבית של עמוד-השידרה המותני (עש"מ)¹, כפי שפוענחו על-ידי אחד ממבצעי המחקר (א'נ'), תוך שימת דגש על שכיחות ההיצרות האמצע-סגיטלית (Mid-sagittal), בניסיון להסיק מסקנות לגבי הבדלי השכיחות של ההיצרות הן לפי מוצא אתני (יהודים-ערבים) והן לפי הפיזור הכללי לפי כל חוליה, ללא קשר למשתנים האחרים. נכללו באוכלוסיית המידגם 517 נבדקים ממוצא ערבי (51.8%) ו-48 ממוצא יהודי (48.2%). הגיל הממוצע של כל אוכלוסיית המידגם היה 44.8 שנה (טווח 83 - 5.0 שנה). פיזור לפי המין בשתי הקבוצות האתניות במאוחד: 55.7% זכרים ו-44.3% נקבות. נמצא כי אכן קיים הבדל סטטיסטי מובהק בין שתי הקבוצות (ערבים ויהודים), קרי שכיחות-יתר של ההיצרות האמצע-סגיטלית מלידה בחוליות L5, L3 בנבדקים ממוצא ערבי. לא נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בין שתי הקבוצות לגבי שאר החוליות.
 

שראל הלחמי

המח' לאורולוגיה, בית החולים לילדים, אוניברסיטת טורונטו, אונטאריו, קנדה, והמרכז הרפואי בני-ציון, חיפה.

סקירת מערכות העובר היא פעולה המבוצעת כשיגרה בכל אישה הרה ומטרתה לגלות מומים מלידה בשלב שיאפשר החלטה על המשך ההריון, מעקב תדיר אחר התפתחות העובר וכן זיהוי בעיות העלולות להפריע למהלך ההריון, הלידה וחיי הילוד. מספר לא מועט של מומים במערכת האורולוגית עשויים להתגלות במהלך ההריון, ובמאמר להלן נפתח צוהר להבנת השפעת מקצתם של המומים האורולוגיים על ההריון והלידה, וכן מותווית תוכנית לבירור וטיפול בילוד עם מום במערכת האורולוגית.

אורן שריג (1), יעקב אמיר (2), חנה תמרי (3), בנימין וולוביץ (2), משה נוסינוביץ (2)

(1) אוניברסיטת זמלוויס, בודפשט, (2) המח' לרפואת ילדים ג', (3) היח' להמטולוגיה, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

עגבת מלידה היא מחלה זיהומית רב-מערכתית. ניתן לטפל במחלה באופן יעיל ופשוט במת פניצילין. בפרשת-החולה המובאת במאמר זה היו אלח-דם והפרעות קרישה והביטויים הראשוניים למחלה. על-פי הנתונים בספרות הרפואית זהו הדיווח הראשון על מחלה זו בילוד בגיל 6 שבועות.

במאמר זה נדונים תסמיני עגבת מלידה, תוך התמקדות בתסמינים ההמטולוגיים, באיבחון ובטיפול.

אשר בשירי, בעז שיזף, מזל יחיאל, משה מזור

מרכז רפואי סורוקה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

מצג עכוז הוא הנפוץ מבין המצגים החריגים ומופיע בכ-4%-3% מכלל הלידות במועד. גורמים רבים עלולים לגרום לעובר לאמץ מצג עכוז. בעבר יולדו עוברים במצג עכוז בדרך לדנית או בניתוח לחיתוך הדופן (cesarean section), על פי שיקולים ומדדים סגוליים. במחקרים עדכניים מומלץ על ניתוח לחיתוך הדופן בכל מצג עכוז. ההיפוך החיצוני שבו מסובבים את העובר ממצג עכוז לראש הוא הפעולה היחידה המאפשרת להימנע מניתוח לחיתוך הדופן (נלח"ד) במצג עכוז. במאמר זה מודגשת חשיבות הניסיון להיפוך חיצוני, המומלץ לכל אישה במצג עכוז שסיימה 36 שבועות הריון, תוך התייחסות לשיעורי ההצלחה ולגורמים הקשורים בכך.

מיכל צור (1), אמנון הדר (2), אייל שיינר (2), משה מזור (2)

תוכנית MPH (1), החטיבה למיילדות וגינקולוגיה (2), מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות (1,2), אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

לידות חוץ מתרחשות מחוץ לכותלי בית-החולים. בעבר נהגו נשים ללדת רק בבתיהן. לדוגמה, בשנת 1927 באנגליה נהגו 85% מהנשים ללדת בבית. בהמשך השתנה המצב, ורוב הלידות אכן מתבצעות היום במרכזים רפואיים. המגמה של לידות בתוך בתי החולים חלה יחד עם התפתחות השירותים הרפואיים בכלל והמיילדותיים-נאונטליים בפרט. ניתן להבחין בשני סוגים של לידות חוץ:

לידה מתוכננת – כאשר האישה מחליטה בזמן ההריון שלא ללדת בבית-החולים, בעזרת מיילדת ומוסמכת או ללא הכשרה מקצועית) או גורם רפואי מקצועי אחר. חשוב לציין שלא כל לידה כזאת אכן מסתיימת כלידת חוץ.

לידה לא מתוכננת – כאשר האישה מגיעה למצב של לידה באופן מפתיע, או מסיבה כל שהיא נמנעת ממנה הגעתה לבית-החולים בזמן.

המטרה במאמר הנוכחי היא לסקור את הספרות הרפואית הקיימת בנושא לידות החוץ, המאפיינים והדמוגרפיים של היולדות וההשלכות הרפואיות על האם והילוד בשתי הקבוצות.

אסנת ולפיש, מרדכי חלק

החטיבה למיילדות וגינקולוגיה – ביה"ח האוניברסיטאי סורוקה ב"ש

חיתוך חיץ הנקביים (להלן 'חיתוך החיץ' – ח"ח) בוצע לראשונה במאה ה-18, ומאז התרחב והלך יישומו, והיום הוא מבוצע ב- 60%-90% מהלידות. היתרונות המשוערים של ח"ח כוללים מניעת קרעים של פי-הטבעת ורירית החלחולת, יצירת חתך נקי ומבוקר לעומת קרע עצמוני בלתי-סדיר הקשה לתיקון, החלמה קלה ומהירה, תוך הפחתת שיעור הזיהומים, מניעם קרעים באזור הקליטוריס (clitoris) ופי-השופכה, מניעת נזק לשרירי ריצפת האגן (pelvic floor relaxation) ולבסוף, מניעת נזק לעובר על-ידי הפחתת הלחץ על ראשו וקיצור השלב השני של הלידה.

במאמר זה נסקר המידע בנושא ח"ח שפורסם בספרות המדעית בשפה האנגלית בעשרים השנים האחרונות, תוך שימת דגש על מחקרים פרוספקטיביים מבוקרים.

מסקירת הספרות הרפואית בנושא עולה תמונה השונה מהמשוער. בהשוואת ח"ח לקרע עצמוני אין כל עדות לעדיפות הראשון. ביצוע מוגבל של ח"ח מקטין את השיעור הכולל של משך התיקון ומספר חוטי התפירה, ואין כל עדות לכך שח"ח מגן מפני נזק לפי-הטבעת, היחלשות שרירי ריצפת האגן, או שהוא מגן על העובר בכל דרך שהיא. היתרון היחידי שזוהה בביצוע ח"ח הוא הפחתת הנזק באזור פי-השופכה והקליטוריס, נזק הנושא עמו ממילא תחלואה נמוכה. לעומת זאת, הסיכונים בביצוע ח"ח כוללים עלייה באובדן-דם, סיכון לפגיעה בפי-הטבעת, ירידה בשביעות-רצון היולדת וסיכונים נוספים.

לסיכום, בהסתמך על המידע הקיים, ח"ח מונע קרעים באזור פי-השופכה והקליטוריס, אך אינו משיג אף אחד מהיתרונות האימהיים או העובריים האחרים המיוחסים לו. בנוסף לך, ח"ח מגביר את שיעור אובדן הדם בלידה, מגדיל את עומק הנזק לחיץ ומעלה את הסיכון לפגיעה בפי-הטבעת. לפיכך יש להפחית באופן הדרגתי ביצוע פעולה זו.

ליביו פרידמן, גלינה גודוביק וליאוניד אידלמן

תיסמונת הורנר דווחה בעבר כסיבוך של אילחוש על-קשיתי במהלך לידה. בכל הסיבוכים שהתרחשו טיפלו המחברים ב-bupivacaine במינון 0.5%-0.25%. לאחרונה רווח הטיפול ביכוזים נמוכים יותר של תרופה זו לצורך אילחוש על-קשיתי.

במאמר זה מדווח לראשונה על שתי יולדות עם תיסמונת הורנר שטופלו ב- bupivacaine מהול במינון נמוך. בעקבות פרשות החולות הללו וסקירת הספרות הרפואית בנושא, נמצא שבהיעדר סימנים אחרים של פגיעה במערכת העצבים, ולאחר שלילת הזרקה תת-קשיתי בלידה למרות התיסמונת. אין צורך בביצוע בדיקות מלבד בדיקה גופנית במהלך 24 השעות הראשונות, מאחר שהתיסמונת חולפת בדרך-כלל בפרק זמן זה.

ורד יולזרי-רול, משה הוד ויעקב בר

התרופה מיזופרוסטול (misoprostol) היא אנאלוג לפרוסטגלנדין (prostaglandin) E1. מזה כ-8 שנים התרופה מצויה בניסיונות קליניים במיילדות לצורך השראת לידה או הבשלת צוואר-הרחם. המטרה במאמר זה היא סקירת הספרות העדכנית על יעילותה של התרופה, בטיחות הטיפול בה והמינונים המקובלים בהשראת לידה. הסקירה מתבססת על תוצאות 33 מאמרים שפורסמו בין השנים 1993-2001. איסוף הנתונים התבצע באתרי האינטרנט ה- pubmed וה-medline ובסקירות.

מיזופרוסטול היא תרופה יעילה במידה שווה או יותר מהתרופות הנהוגות כיום להשראת לידה (פרוסטגלנדין E2 ואוקסיטוצין). התרופה עמידה לאורך שנים ועלותה נמוכה. חסרונותיה נעוצים בנטייתה לעורר פעילות מוגברת של הרחם, כטאכיסיסטולה וגריית-יתר (hyperstimulation), ובחשש מקרע של הרחם. ניתן להתמודד עם התופעות הללו על-ידי נקיטת צעדי בטיחות, כגון הקטנת מינון התרופה, הגדלת מירווחי המתן ובחירה זהירה של המטופלות המתאימות.

לסיכום, מיזופרוסטול היא תרופה חשובה ויעילה לצורך השראת לידה, ויש מקום להכניסה לניסיונות קליניים גם בישראל.

שמואל עברון, אוסקר סדן, טיבריו עזרי ומרק גלזרמן

תיסמונת הכשל החיסוני הנרכש (תכח"נ) (AIDS) פרצה לפני כעשרים שנה, אך למרות זאת היא ממשיכה להתקדם לקראת פנדמיה. מעל 50 מיליון בני-אדם נדבקו במחלה ו-20 מיליון נפטרו ממנה. שני שלישים מכלל 36 מיליון הנשים של נגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV) (נכח"נ) מצויים באפריקה.

במדינת ישראל דווח עד דצמבר 2000 על 2,843 נשאים ו-165 חולים. אולם מספר הנשאים הוא ככל הנראה גדול יותר.

בהנחה שמספר הנשאים ימשיך לעלות, יש לצפות למספר גובר והולך של נשאיות נכח"נ הרות המגיעות לחדרי הניתוח או לחדרי הלידה. על המילדים, המרדימים והמנתחים להיות מודעים למחלה ולהכירה היטב, על-מנת להיות מודעים לכל השלכותיה על שיטות ההרדמה וליחסי-הגומלין בין חומרי ההרדמה לתרופות הניתנות לחולות אלה.

כמו-כן, מידע לגישות הטיפוליות החדשות כלפי יולדות, המבוססות על המיטען הנגיפי ודרגת החיסון של נשאיות נכח"נ או החולות בתכח"נ החיוני להפחתת שיעור ההדבקה. על הצוות הרפואי המטפל מוטלת האחריות לבצע הליכים טיפוליים בצורה בטוחה, תוך נקיטת אמצעי הזהירות הנדרשים.