שראל הלחמי

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה הטכניון, חיפה.

סרטן שלפוחית השתן השִׁטחי גורם לעיקר עומס העבודה במחלקות ובמִרפאות לאורולוגיה, עקב נטייתו הגבוהה להישנות והתקדמות. התנהגות ביולוגית זו מחייבת מעקב צמוד לצורך גילוי מוקדם. הבדיקות הננקטות למעקב אחר חולי סרטן השלפוחית הן בעלות רגישות נמוכה (בדיקת שתן לציטולוגיה) או שהן פולשניות (ציסטוסקופיה) ועשויות להיות מלוות בסיבוכים (בדיקת דימות באמצעות חומר ניגוד), בהשפעות לוואי קשות ובאי נוחות למטופל. על מנת לאתר בדיקה לא פולשנית סגולית ורגישה לגילוי סרטן שלפוחית השתן, נערך מאמץ מחקרי בשטח המולקולתי. במאמר זה נסקר גילוי השינויים הגנטיים הגורמים להתפתחות סרטן שלפוחית השתן ומובאים מקצת הסמנים המולקולתיים שנבדקו.
 

מיכאל קראוס¹, משה מיכלסון², שלומי ישראלית¹, האני בחוס³, אלכסנדר לרנר⁴, ניר הוס⁵, שלום שטהל⁶, מיכה פלד⁷, אהרון הופמן⁸, יובל בן משה⁹, לירון אלדור¹⁰, דן פבר¹¹, מירית ברזילי¹², אבירם נצר¹³, מנשה זערור¹⁴, בנימין מילר¹⁵, אבישי זיסר¹⁶, ירון בר לביא¹⁷

¹המח' לכירורגיה כללית א', ²מח' מיון, ³כירורגיה כללית ב', ⁴אורתופדיה א', ⁵אורתופדיה ב', ⁶כירורגיית כף יד, ⁷כירורגיית פה ולסת, ⁸כירורגיית כלי דם, ⁹אורולוגיה, ¹⁰כירורגיה פלסטית, ¹¹כירורגיית בית החזה, ¹²סיעוד החטיבה לכירורגיה, ¹³אף אוזן גרון, ¹⁴נירוכירורגיה, ¹⁵עיניים, ¹⁶הרדמה, ¹7טיפול נמרץ, רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה

המרכז הרפואי רמב"ם ערוך בכל ימות השנה לקליטת פצועים בדרגות חומרה שונות ובמספרים גדולים. במשך כל ימי המלחמה – מה 12.7.2006 ועד ה 15.8.2006 – הופנו לבית החולים 849 פצועים ואושפזו מתוכם 281 פצועים מהם 213 חיילים, 67 אזרחים וחייל או"ם אחד. מבית חולים אחר הועברו 25 פצועים. נפטרו בבית החולים 2 חיילים ו- 3 אזרחים. מבין הפצועים, ב- 211 נגרמה פציעה חודרת, ב- 73 נגרמה פציעה כהה, ב- 18 נגרמו כוויות, ו- 9 נפצעו פציעת מעיכה.

נאוה בלום^1,2, שפרה שורץ³, אבי עורי⁴

¹בית-הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, הפקולטה למקצועות רווחה ובריאות, ²החוג למינהל מערכות בריאות, מכללת עמק יזרעאל, ³המח' לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, ⁴הפקולטה לרפואה אוניברסיטת תל-אביב

במאמר זה נביא לראשונה פרטים על מרכז השיקום שנפתח על-ידי "הסתדרות מדיצינית הדסה בירושלים" תוך כדי מלחמת העצמאות. מרכז השיקום נפתח ב-29 באוגוסט 1948 ונסגר כעבור חצי שנה. הטיפול במרכז כוון לקראת שיקום הנפגעים והחזרתם למסלול החיים והעבודה. ד"ר אמיל אדלר, ממקימי המוסד סבר, כי אף-על-פי שהקמתו של מרכז השיקום הומרצה משום התנאים שיצרה מלחמת העצמאות, מרכז שיקום חייב להתקיים גם בימי שלום אולם סיבות פוליטיות תקציביות ומדיניות מנעו זאת. המאמר מסכם פרק קצר ומיוחד בתולדות רפואת השיקום בישראל הצעירה.

דני געתון¹, לריסה רזניק¹, מרים קוניצ'זקי², דב וינברגר¹, ענבל אבישר¹, רחמים אבישר¹

מערך עיניים¹, המכון לפתולוגיה², מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

פטריגיום הוא שינוי ניווני נפוץ בלחמית הבולברית. בחולים שונים ניצפה שוני במספר תאי הגביע ובמראה תאי האפיתל.

המטרות היו לבחון את המימצאים ההיסטופתולוגיים של פטריגיום ואת המיתאם בין תאי הגביע ומראה תאי האפיתל לבין נתונים קליניים ודמוגרפיים של חולים.

נכללו במחקר 45 חולים עוקבים אשר עברו כריתת פטריגיום בבית-חולים בילינסון בין השנים 1990-1999 בשל פטריגיום ראשוני. כל החתכים ההיסטולוגיים נבדקו במיקרוסקופ אור ב-4 שדות בהגדלה של X480. תאי הגביע נספרו ודורגו לפי מידת השינויים במיספרם. במקביל, נרשמו הפרטים הדמוגרפיים של כל חולה. כמו-כן נבדק הקשר בין אלסטוזיס, דלקת, גודש כלי- דם ודימומים בריקמה לבין מידת השינויים במספר תאי הגביע.

פיזור תאי הגביע נמצא אחיד למדי בין החולים השונים. בקרב למעלה מ-16 חולים (35%) נספרו מעל 120 תאים בשדה. יחד-עם-זאת, ב-14 חולים ( (30%נספרו פחות מ-15 תאים בשדה. בקרב 27 חולים (כ-60%)  הייתה דרגת אלסטוזיס גבוהה. בשלושה חולים (6.6%) בלבד נמצאו מוקדי דיספלזיה של האפיתל. רק ב-5 חולים (כ-11%) היה גודש כלי-דם ברמה נמוכה. בכל 45 (100%) החולים הייתה עדות לתאי דלקת מסוג לימפוציטים ותאי פלסמה. בבדיקת הקשר בין המדדים השונים לא נמצא קשר בעל מובהקות סטטיסטית.

לסיכום, בפטריגיום קיימת שונות מאוד גבוהה בפיזור תאי הגביע בין המקרים, ללא מיתאם סטטיסטי עם הנתונים הדמוגרפים ועם המימצאים האחרים שנבדקו. דרגת האלסטוזיס משתנה, גודש כלי-הדם ניכר בדרך-כלל ודרגת הדיספלזיה נמוכה ביותר. בכולם יש עדות לתהליך דלקתי כרוני.

שראל הלחמי, דוד קקיאשוולי, שמעון מרטיק

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

המטוריה בילדים נגרמת עקב מיגוון רחב של מחלות. הגישה לבירור המטוריה בילדים שונה לחלוטין מהגישה במבוגרים. במאמר זה נסקרות המחלות העיקריות הגורמות להמטוריה בילדים, ומובאות דרכים לבירור ואיבחון הגורם בילד מנקודת מבטו של האורולוג.

שראל הלחמי, אולג גולדין, יבגני גליזרוב, צבי קאופמן, יהושע גנסי ושמעון מרטיק

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם חיפה, הפקולטה לרפואה – הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

הטיפול המיטבי באבני שופכן, במיוחד באבנים בשופכן הקריבני והאמצעי, נותר שנוי במחלוקת. האמצעים הטיפוליים כוללים ריסוק חוץ-גופי (ESWL) ואורתרוסקופיה. המטרה במחקר הנוכחי הייתה לבדוק את שיעור ההצלחה והזמן הנדרש להגיע למצב חופשי מאבנים בחולים שעברו ריסוק של אבן בכל גודל ובכל מיקום לאורך השופכן.

לשם כך נבדקו רטרוספקטיבית נתוני כל החולים שעברו ריסוק אבני שופכן בשנים 1998-2003. אבני כל החולים רוסקו במכונת HM3. המעקב כלל צילום בטן ריק חודש לאחר הריסוק לאבנים מסוידות או טומוגרפיה מחשבית (CT) ללא חומר-ניגוד לאבנים שקופות, ולאחר שלושה חודשים בוצעה פיאלוגרפיה לתוך הווריד (IVP).

שש-מאות-שישים-ואחד (661) חולים עברו ESWL, הגיל הממוצע היה כ-51 שנה (טווח 4-85 שנים), ושיעור ההצלחה הכולל היה 93.6%. גודל האבנים נע בטווח של 5-30 מ"מ, ממוצע 10 X 8 מ"מ. מכלל החולים, 47% נזקקו לניקוז לפני הריסוק באמצעות תומך או נפרוסטומיה, מרביתם עברו ניקוז במרכז רפואי אחר ולאחר-מכן הופנו לריסוק. בחולים שפעולת הריסוק שבוצעה בהם לא הביאה למצב חופשי מאבנים, בוצעה פעולה אנדוסקופית. בארבעים אחוזים (40%) לערך מהחולים הייתה אבן בשופכן עליון; שיעור ההצלחה הכולל היה כ-92%; כ-17% טופלו באבן בשופכן אמצעי בשיעור הצלחה כולל של כ-93.6%; ו-43% טופלו באבני שופכן תחתון בהצלחה של כ-95.5%. בעשרים-ושמונה חולים נרשמו סיבוכים, 20 חולים לקו בזיהום חד בדרכי-השתן שהצריך מתן אנטיביוטיקה, ו-8 לקו בעווית בכליות שטופלה שמרנית.

לסיכום, ESWL לאבני שופכן באמצעות מכונת HM3 הוא יעיל, אינו פולשני, בעל שיעור הצלחה גבוה כבר בטיפול הראשון, שיעור טיפולים נשנים ושיעור סיבוכים נמוך. כיום זו השיטה המועדפת על-ידינו לריסוק אבני שופכן בכל גודל ומיקום.

רחלי דנקנר^1,2, יששכר בן-דב^2,3

¹היחידה לאפידמיולוגיה של מחלות לב וכלי-דם, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר שירותי בריאות, תל השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³המכון למחלות ריאה, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר

פעילות גופנית חיונית לשמירת המיבנה והתיפקוד של מערכות גוף רבות, לרבות שרירים, כלי-דם וכן תהליכים של חילוף חומרים (מטבוליים). על כן, בהיעדר פעילות גופנית, מערכות אלו נפגעות ושיעורי התחלואה והתמותה עולים. פעילות גופנית סדירה מבטיחה שיעור נמוך יותר של תמותה כוללת, ושל תמותה ממחלות לב, וכן מעכבת היא יתר-לחץ-דם, סוכרת, סרטן המעי הגס, וכנראה גם סרטן השד, אוסטאופורוזיס ודיכאון, ומשפיעה בצורה מיטיבה על איכות החיים. הקשר בין פעילות גופנית לבין שמירה על בריאות תקינה הוא במרבית המיקרים בעל אופי של "מנה תגובה", אך עיקר התועלת מושגת במעבר מאורח חיים "יושבני" (sedentary) לכזה המשלב פעילות גופנית מתונה בחיי היומיום. למרות הסיכון לפגיעות ישירות ועקיפות עקב פעילות גופנית, התועלת שבצידה עולה עשרת מונים על הנזק. על מנת להפיק את התועלת המצופה, מומלץ לבצע פעילות המחייבת הפעלת מסת שריר גדולה בעצימות בינונית, במשך מרבית ימי השבוע ולפחות ב-3 מהם, במשך כ-30 דקות ליום. רצוי להוסיף גם אימוני כוח וגמישות.

לגבי הצורך בבדיקת סקירה רפואית בטרם תחילת אימון גופני, אין המלצות מבוססות. לדעת המחברים, המעוניין/ת בתחילת פעילות גופנית, בכל גיל, ראוי שיברר לעצמו אם הוא שייך לקבוצת סיכון כל שהיא הקשורה למחלות לב וכלי דם. צעירים בריאים אינם מסתכנים גם אם יחלו בפעילות בעצימות בינונית בהדרגה, גם בלא הכנה מיוחדת או בדיקות סקירה. אך, גברים ונשים בגיל מבוגר מ-45 ו-50 שנה בהתאמה, או אף צעירים יותר שהם בעלי גורמי סיכון, ראוי שייפנו לרופא המשפחה או לרופא מומחה מתאים לשם ביצוע בדיקת סקירה וקבלת הנחיות באשר לאופי הפעילות, להדרגתיות, למשך הזמן שיש להקדיש לה ולעצימות.

שראל הלחמי

המח' לאורולוגיה, בית החולים לילדים, אוניברסיטת טורונטו, אונטאריו, קנדה, והמרכז הרפואי בני-ציון, חיפה.

סקירת מערכות העובר היא פעולה המבוצעת כשיגרה בכל אישה הרה ומטרתה לגלות מומים מלידה בשלב שיאפשר החלטה על המשך ההריון, מעקב תדיר אחר התפתחות העובר וכן זיהוי בעיות העלולות להפריע למהלך ההריון, הלידה וחיי הילוד. מספר לא מועט של מומים במערכת האורולוגית עשויים להתגלות במהלך ההריון, ובמאמר להלן נפתח צוהר להבנת השפעת מקצתם של המומים האורולוגיים על ההריון והלידה, וכן מותווית תוכנית לבירור וטיפול בילוד עם מום במערכת האורולוגית.

בן-עמי סלע

המכון לכימיה פתולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

תנופה רבה מייחדת בשנים האחרונות את איתורו של אתר סגולי על-פני חלבון הגליאדין, המחולל את רצף התגובות (reactions) בפתוגנזה של מחלת הכרסת. מסתמן שהרצף של 33 חומצות אמיניות שבין השיירים 89- 55 מתאים ביותר להגדרה זו. שייר הגלוטמין בעמדה 65 עובר דה-אמידציה על-ידי אנזים הריקמה טרנסגלוטאמינאזה והופך לחומצה גלוטמית, וכך מתאפשרת הכרתו על-ידי אנטיגן סיווג הרקמות מסוג 2DQ. אך מסתבר שבנוסף לגליאדין, חלבון נוסף בגלוטן (glutenin) מכיל רצפים תואמים העלולים לעורר את התגובה הפתוהיסטולוגית בכרסת. זיהוי מדויק של הרכב החומצות האמיניות בגלוטן המסייעות כאפיטופ החיסוני בכרסת, עשוי לקדם את הבנת מנגנון הפתוגנזה במחלה זו.

שראל הלחמי

המח' לאורולוגיה בית-החולים לילדים, טורונטו, אונטריו, קנדה

שאת וילמס (Wilms' tumor) היא הנגע הממאיר השכיח ביותר במערכת האורולוגית בילדים. ההבנה, כי רק מישלב הכוחות בין מנתחים, אונקולוגים ופתולוגים יאפשר טיפול נאות בחולים בנגע זה, הביאה כיום לשיעורי ריפוי של 80%-95%. במאמר זה נסקרים בתמציתיות ההיבטים הפתולוגיים, הכירורגיים, האונקולוגיים והגנטיים הקשורים לנגע זה.

Burn Injuries During the Six Day War 

Uriel Y. Dreyfuss

Dept. of Orthopedics, Bnai Zion Medical Center, Haifa

About 2500 soldiers were injured during the Six Day War (June 1967) of whom 115 suffered from burns. In 34 of them 15% or more of their body surface was involved and 11 died. Typical features of these burn cases were supplementary injuries, a high rate of infection, and long periods of hospitalization. Prophylactic antibiotics were not useful. The general condition of many deteriorated during the first week after injury, indicating the importance of treating severe burns in specialized facilities.

Medical Support During The Sinai War Of Attrition (1968-1970): A 30-Year Perspective 

Z. Gimmon, J. Adler

Dept. of General Surgery, Hadassah-Hebrew University Medical Center, Ein Kerem, Jerusalem and Medical Section, Israteam, Lod

The War of Attrition between Israel and Egypt along the Suez Canal line lasted 23 months (9/1968-8/1970), during which the Israel Defense Forces (IDF) were mostly in fixed fortifications. A few of the important principles of field medical support, which became cornerstones of IDF procedure, were established during that war. These included use of armored vehicles for evacuation under artillery fire, as well as emergency treatment, physiological stabilization, and maintenance of the wounded until evacuation.

The latter objectives were achieved by stationing medical officers and paramedics within the fortifications, where they remained with the troops. A field surgical hospital was established in Refidim which had a trained surgical staff and a well-equipped emergency department. It included an operating theater and post-op recovery facilities for proper surgical care until evacuation to hospitals in the rear.

Tables showing the number of casualties throughout 1 year of the War of Attrition are presented. Better personal shielding by helmets and body shields decreased the number and severity of head and thoraco-abdominal injuries. The relative large number of those who died-of-wounds was due to the proximity of medical facilities, so that treatment could be administered within the fortifications. Otherwise, many more would have been included among the killed-in-action.

Placenta Accreta with Placenta Previa after Previouscesarean Sections 

Eylon Lachman, Alexander Mali, Gabriel Gino, Michael Burstein, Michael Stark

Depts. of Obstetrics and Gynecology and of Pathology, Misgav Ladach Hospital, Jerusalem

The increased rate of cesarean sections in recent decades has brought with it an increase in the frequency of placenta accreta. There are direct correlations between previous cesarean deliveries and also maternal age, with the risk of placenta accreta. There is also a direct correlation between placenta accreta and placenta previa.

The risk of placenta accreta in women who have had placenta previa is 2% for those younger than 35 years and with no history of uterine surgery. The risk increases to 39% for those over 35 who have had 2 or more cesarean sections.

We present 3 cases of placenta accreta admitted in 15 months, all of whom had a history of cesarean sections. The frequency of placenta accreta in our hospital is 1:1,579 deliveries, in line with the 1:1,420 in the literature. We consider hysterectomy the treatment of choice for this serious complication. When performing a cesarean in cases of placenta previa with a history of cesarean sections, the possibility of placenta accreta should be considered.

Nephron-Sparing Surgery - Initial Experience with 50 Patients

Sarel Halachmi, Alexander Kastin, Boaz Moskovitz, Ofer Nativ

Urology Dept., Bnai Zion Medical Center, Haifa

During recent years the use of the new imaging techniques, ultrasonography and computerized tomography, has increased. The accessibility to these methods has changed the pattern of detection of renal lesions. Over 90% of renal masses are now discovered incidentally, while investigating nonurological symptoms. Therefor, most lesions are discovered in their early stages.

The gold-standard procedure for removing renal masses is radical nephrectomy, which ensures complete removal of an organ-confined lesion, but involves loss of functional tissue. This might be critical in patients with a single kidney, or reduced nephron function. There are several diseases characterized by multiple renal lesions, such as Von Hippel-Lindau and tuberous sclerosis in which radical treatment may lead to chronic dialysis in young patients.

Nephron-sparing surgery was developed in order to preserve as much functional tissue as possible while removing safely any suspicious renal lesion. This new technique, not involving radical surgery, should be evaluated in cases of renal tumors for its ability to achieve the same cancer cures rates. We present our experience with our first 50 patients who underwent nephron-sparing surgery for removal of renal lesions.
 

Operative Laparoscopy in Pregnancy

Eylon Lachman, Abraham Schienfeld, R. Boldes, Samuel Levin, Michael Burstein, Michael Stark

Depts. of Obstetrics and Gynecology, Misgav Ladach Hospital, Jerusalem

The development of laparoscopic surgery in gynecology and general surgery has greatly advanced over the past decade, and recently has been successfully performed in pregnancy. In the English literature we found that of the 518 cases reported (mean age 32 years) the most common was for cholecystectomy (45%), followed by operations on the adnexae (34%), appendectomy (15%) and others (6%). To these we add 3 cases of cholecystectomy and 1 of an adnexal tumor. Of all the reported cases, 33% were performed in the 1st trimester, 56% in the 2nd and 11% in the 3rd.

This review demonstrates a definite trend to laparoscopy in pregnancy. It appears to be safe when performed by experienced surgeons, but further studies addressing safety of laparoscopic surgery during pregnancy are needed to reach definitive conclusions.