תוצאת חיפוש

כרמל קלה

אוניברסיטת בן גוריון בנגב

שילובם של כלים חדשים במערכות ותיקות מצריך תמיד תקופה של לימוד והסתגלות. תקופת זמן ארוכה עשויה לחלוף עד להגעה ליישום יעיל בכלי. חשוב, אם כן, לעצור מידי פעם, להביט אל המציאות נכוחה ולהעריך מחדש את מיגבלותיו ויתרונותיו של הכלי שבידינו.

תמיר פריטש, ישי רוזנבלט אבשלום כרמל

המח' לאורתופדיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב 

תיסמונת הלחץ על העצב המדיאני (edian nerve) במעברו במינהרת כף היד (Carpal Tunnel), הקרויה תיסמונת מינהרת כף היד (Carpal Tunnel Syndrome ), היא הנפוצה מבין תיסמונות הלחץ על עצבים היקפיים (Peripheral nerve compression syndromes).

לחץ על העצב המדיאני של מינהרת כף היד גורם לפגיעה במחסום דם-עצב וכתוצאה מכך להיווצרות בצקת, לתהליך דלקתי וללייפת של מעטפות ריקמת החיבור של העצב. בשלב הבא נפגעת שיכבת המיאלין העוטפת את סיבי העצב, ולבסוף נגרם בזק לאקסונים עצמם.

את הגורמים להתהוותה של התיסמונת ניתן לסווג לגורמים אידיופתיים/עצמוניים (Spontaneous), פנימוניים ((Intrinsicׂ(לחץ המופעל מתוך התעלה), חיצוניים (Extrinsic) (לחץ הנגרם מחוץ לתעלה) וכאלה הקשורים למאמץ-יתר של כף היד. כמו-כן, קיימים מצבים ומחלות מערכתיות שונות החושפים את העצב לפגיעת לחץ, כגון סוכרת, שתיינות (Alcoholism) ועוד.

התלונות הנפוצות של הלוקים בתיסמונת מינהרת כף היד (תמכ"י) נימול, כאב או חסר תחושתי בחלק הכפי של שלוש וחצי האצבעות הכרכידיות של כף היד, החמרה של התסמינים בשעות הלילה ומגמת החמרה הדרגתית. בשלבים מאוחרים יותר גורמת התיסמונת לחולשה ודילדול של שרירי הכרי. הבדיקה הגופנית כוללת בדיקות תחושתיות שונות, בדיקות תגר ובדיקות מוטוריות. מלבד הבדיקה הגופנית, מבוצעת בדיקה אלקטרופיזיולוגית שנועדה להדגים בחולי תמכ"י תקופת חביון מאורכת בעצב המדיאני.

הטיפול השמרני כולל התאמה ארגונומית טיפול תרופתי בתרופות נוגדות-דלקת, התקנת סדים השומרים על מנח נייטרלי של שורש כף היד, תרגילים שונים ועוד. כישלון הטיפול השמרני לאחר 6-3 חודשים או לחץ קשה על העצב המדיאני מהווים הוריה לניתוח. ניתוח כולל חיתוך הרצועה הרוחבית של מינהרת כף היד ויכול להתבצע בשיטה פתוחה, אנדוסקופית או פתוחה מצומצמת.

עוז צור¹, אלי כרמלי², מרדכי הימלפרב³, יצהל ברנר⁴

¹המרכז הישראלי לטיפול בסחרחורת ובחוסר שיווי-משקל, רעננה ותל-אביב, ²החוג לפיזיותרפיה, בית הספר למקצועות הבריאות סטייר, אוניברסיטת תל-אביב, ³המח' לאא"ג, מרכז רפואי סוראסקי, ת"א, ⁴המח' לגריאטריה, בית חולים מאיר, כפר-סבא

שינויים אנטומיים ופיזיולוגיים עוברים על המערכת הווסטיבולרית עם התקדמות הגיל, ועיקרם הפחתה במספר תאי השערה באוזן הפנימית וירידיה בעוצמת ה-Vestibulo-Ocular Reflex – VOR. שינויים אלו עלולים לגרום לליקוי וסטיבולרי המתבטא בהפרעות בשיווי-המשקל ובסחרחורות -גורמי-סיכון עיקריים לנפילות ולשברים בקשישים.

הקשר בין ירידה בתיפקוד המערכת הווסטיבולרית לנפילות בקרב קשישים תועד בעבודות מועטות בלבד. תוצאות מחקרים מעידות על כך שבאמצעות תוכניות התערבות ושיקום ווסטיבולרי ניתן לשפר חוסר שיווי משקל  ובכך להקטין את שכיחות הנפילות.

המטרות במאמר הנוכחי היו לבדוק את הקשר בין תיפקוד המערכת הווסטיבולרית בקרב קשישים לבין שברים בצוואר עצם-הירך בעקבות נפילה, וכן אילו ממשתני הרקע הדמוגרפיים והבריאותיים עשויים להוסיף מידע שיסייע לנבא הופעה של שבר.

נכללו באוכלוסיית המחקר 169 קשישים מעל גיל 65 שנה. שמונים וארבעה מתוכם היו מאושפזים במחלקת שיקום גריאטרי בבית-חולים מאיר בכפר-סבא עקב ניתוח של שבר בצוואר עצם-הירך כתוצאה מנפילה, ו-85 האחרים התגוררו בבתי-אבות כשהם עצמאיים בתיפקודם וללא אנאמנזה של שבר בצוואר עצם-הירך הערכת התיפקוד הווסטיבולרי מבוצעת באמצעות ארבעה תבחינים קליניים המותאמים לבדיקת חולים המתלוננים על חוסר שיווי משקל וסחרחורת. שלושה מהתבחינים ממוקדים לאיבחון  הרפלקס הווסטיבולרי-ראייתי (Vestibulo-Ocular Reflex – VOR) (להלן רו"ר), והרביעי – לאיתור (Benign Positional Periodic Vertigo) BPPV.

בשניים מתוך שלושת התבחינים לאיבחון רו"ר נמצא הבדל משמעותי (P<0.05) בין הקבוצות (עם וללא שבר) לגבי הרו"ר, גיל, מחלות אנדוקריניות ותרופות לטיפול בסוכרת, אולם לא נמצא הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות לגבי איבחון של  BPPV, שאר מחלות או תרופות שנטלו.

לסיכום, באמצעות התבחינים הקליניים ניתן לאתר קשישים הנמצאים בסיכון גבוה לנפילה. אבחון מוקדם של ליקוי ווסטיבולרי בקרב קשישים יכול להוות גורם מניעה ראשוני של נפילות.

אלי כרמלי (1), מרק ורטהיים (2), מיכל כץ לוירר (1)

(1) הפקולטה לרפואה סאקלר, החוג לפיסיותרפיה, בניין ריימונד, אוניברסיטת תל-אביב, (2) המכללה לחינוך גופני זינמן, מכון וינגייט

קיימים מבדקים ושאלונים רבים להערכת תיפקודו של האדם הקשיש. בעשור החרון הוחל בניסיון להפריד בין בריאות כללית לבין איכות-החיים ושיטות המדידה למטרה זו. ההסתייעות במבדקים  ובשאלונים להערכת התיפקוד של האדם הקשיש אינה מאפשרת תמיד קבלת מושג רב-ממדי וייצוגי על מידת תיפקודו האמיתי.

המטרה היתה לבדוק אם קיים קשר בין תחושת הנבדק (על-ידי דיווח על-גבי שאלון) לבין תוצאת שני תבחינים קליניים, אם איכות התיפקוד של שיווי-המשקל שנבדקה על-פי תבחין טינטי דומה לאיכות התיפקוד שנמצאה בעקבות תבחין ברג, והאם תוצאות המבדקים משקפות לאמיתה את מצבו התיפקודי והריגשי של הנבדק.

לשם כך בוצעו שני תבחינים קליניים: תבחין תיפקוד טינטי (POMA I), תבחין סולם ברג, ובנוסף לכך שאלון מדד 36-SF. התוצאות הושוו עם נבדקים עצמאיים ב-ADLs המתגוררים בבית-אבות (38 קשישים 3.4+-79) שעברו אימון של 12 שבועות לשיווי-משקל.

תוצאות התבחינים הקליניים הושוו לסולם שביעות-רצון של מידת השיפור אותו דירגו הנבדקים. לגבי המטרה הראשונה, לא תמיד נמצא מיתאם בין רמת הביצוע של הנבדק לבין תפיסתו כפי שווחה על-ידו. מתוצאות התבחינים לאחר האימון, נמצא כי 7 נבדקים דיווחו שמצבם כעבור 12 שבועות נותר ללא שינוי, 27 נבדקים דיווחו דיווחו כי חלה הטבה ושניים דיווחו על החמרה במצבם. לעומת זאת, ב-13 נבדקים לא נמצא כל שינוי באיכות הביצוע של שלושת המבדקים, בעוד שבשאר (25 נבדקים) חל שיפור. לא חלה החמרה באף נבדק לאחר 12 שבועות של אימון. לגבי המטרה השנייה, לא נמצא מיתאם גבוה בין תבחין טינטי לבחין ברג.

לסיכום, נמצא כי המישלב של תבחין טינטי עם שאלון מדד SF-36 יעיל יותר להערכת איכות תיפקודו של האדם הקשיש ותחושותיו 'האמיתיות'.

שרה כרמל

אי-התאמתו של הטיפול הרפואי המקובל לחולים הלוקים במחלות סופניות או במוגבלויות קשות הפך בימינו לאחת הבעיות החברתיות הקשות במדינות המפותחות. סוגים שונים של המתת חסד אומצו כפתרונות לבעיות שנוצרו, החל במניעת טיפול והפסקת טיפול וכלה בגרימת מוות מכוונת. אולם רוב הפתרונות עדיין מעוררים דילמות מוסריות ומקצועיות, וכן שאלות כלכליות ומדיניות הגורמות למחלוקות.

מבוכה חברתית זו והחרדה של הציבור מפני הטיפול הרפואי בסוף החיים משתקפות בסקירה זו, שמודגמים בה פערים משמעותיים בין עמדות והתנהגות הרופאים להעדפות הציבור ביחס לטיפול רפואי בסוף החיים. העדפות הציבור ביחס לטיפול הרפואי בסוף החיים יציבות יחסית לאורך זמן. עם זאת, ניתן לצפות במגמת עלייה בנכונות הציבור והרופאים לקבל פתרונות של המתת חסד סבילה או פעילה (מיתת חסד והמתת חסד, בהתאמה). לנוכח המחלוקת הקיימת סביב חלק מהפתרונות הללו בקרב הרופאים, והדיווחים על רצון הציבור להשתתף בקבלת החלטות ביחס לטיפול הרפואי בסוף החיים, מומלץ להגביר את התקשורת הפתוחה בין הרופאים לחולים ובני משפחותיהם, ואת מידת השיתוף ביניהם בקבלת החלטות רפואיות בסוף החיים. כמו-כן מומלץ לקדם את פיתוחן של שיטות טיפול כוללניות בחולים קשים, שתבטחנה איכות-חיים סבירה גם בסוף החיים, ולשפר את הכשרתם של המטפלים המקצועיים בחולים הנוטים למות ובחולים כרוניים. סביר להניח שפיתוח פתרונות רפואיים מספקים לטיפול בחולים בסוף החיים ימנעו מהחבר בישראל להיגרר לוויכוח על המתת חסד, וכי הדיון הציבורי בסוגיות אלו יוביל להסכמות חברתיות ברורות, כגון דחייה של המתת חסד וקבלת מיתת חסד, ובכלל זה לפיתוח אפשרויות חוקיות להבטחת השליטה בטיפול הרפואי בסוף החיים עבור חולים המעוניינים בכך.

Patient Satisfaction and Hospital Services Evaluation by Regular and Private Patients

Sara Carmel, Jonathan Halevy

Dept. of the Sociology of Health, Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of

the Negev, Beer Sheba; Sha'are Zedek Medical Center and Hebrew University-Hadassah Medical School, Jerusalem

"Sharap" is a private medical service integrated within our public clinic and hospital services. Clients may choose their physician by paying a fee in addition to what their health insurance agency (Kupat Holim) pays for. All other hospital services are supplied to all patients alike. The main purpose of this study was to evaluate the extent to which this declared policy is maintained in practice.

During 5 months in 1997, 198 Sharap patients and 198 regular patients were interviewed in the the general surgery, cardiac surgery, ENT, cardiology, newborn and gynecology wards of this hospital. Both groups were similar in regard to cause of hospitalization, gender, age group (10-year age ranges), and length of hospitalization (at least 24 hours).

Similar levels of satisfaction with hospitalization in general and with the nursing service and with supportive services were found in both groups. However, Sharap patients were more satisfied with their physicians than regular patients (87% vs 74%, respectively). Similar results were also found using indirect measures of satisfaction. About 86% in both groups reported having achieved the goal of improvement in health. A high proportion of respondents from both groups (82% and 88%, respectively) could not distinguish between Sharap and regular patients in the ward. However, a greater proportion of regular patients (35% vs 21%) wanted more extensive explanations from their physicians regarding their treatment.

Sharap patients belonged to higher socio-economic classes than regular patients. Our evaluation indicates that although the Sharap service enables the affluent to choose their preferred physician, resulting in a different doctor-patient relationship, the service does not create a significant feeling of discrimination among hospitalized patients, and does not interfere with the high level of health services available to the public at large.

Clinical Characteristics of those who Leave the Emergency Room Against Advice

A. Carmel, H. Amital, Y. Shemer, A. Sahar

Emergency Dept. and Dept. of Medicine B, Gertner Institute for Medical Service Research, Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

The object of this study was to characterize those who leave the emergency department agmedical advice and to examine the short-term consequences. The study was conducted retrospectively 1992 and prospectively during May-August 1993 by telephone interviews. About 0.5% of all the patients who applied to the emergency department left against medical advice. Their main characteristic was that they were mostly young, single men. A wide range of complaints had brought them to the emergency department, very similar to that of the control group, but with a higher tendency to abuse drugs and alcohol. Most of those who left against medical advice had less severe disease than the controls. However 10% of them had to be hospitalized within the subsequent 2 weeks, in comparison with 4% of the controls. This study suggests that improving the efficiency of the emergency department will decrease the number leaving against advice.

Telling the Bad News: do the Elderly Want to Know Their Diagnoses and Participate in Medical Decision Making?

Sara Carmel, Alon Lazar

Sociology of Health Unit, Faculty of Health Sciences, and Dept. of Behavioral Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba

In view of reported changes in western countries in the preferred model of doctor-patient relations, we evaluated the wishes of elderly persons for open doctor-patient communication with regard to terminal disease. Data was collected in 1994 from 987 elderly persons (70+) by structured interviews. Most of respondents wanted open communication and wished to be involved in medical decisions regarding life-sustaining treatment. However, only a minority tell their physicians and/or family members of their wishes. This suggests that most of the elderly expect physicians to be the first to initiate discussions of these issues. The results also indicate that among the elderly, those more educated, less religious, and those living in Israel longer, are more likely to want open communication with their physicians. This is explained by the relationship of these characteristics with the dominant cultural values of this group, and its acceptable models of relations in other areas of life.

Angina Pectoris and the Severity of Coronary Artery Stenosis

Reuben Ilia, Sara Carmel, Carlos Cafri, Moshe Gueron

Dept. of Cardiology, Soroka Medical Center, and Dept. of the Sociology of Health, Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba

The relationship between angina pectoris and the severity of coronary artery disease was evaluated in 146 patients with normal segmental and global, left ventricular, systolic performance. None had unstable angina or a previous myocardial infarction. A strong relationship was found between angina and the severity of coronary artery disease (p<0.005). Significant, stable, angina pectoris as a clinical symptom indicated advanced coronary artery disease in this selected group of patients.