תוצאת חיפוש

המעבר לחינוך רפואי מבוסס כשירויות – Competency Based Medical Education  הוא אחת המגמות הבולטות כיום בחינוך רפואי בצפון אמריקה ובאירופה, ונמצאת בראשית דרכה גם בישראל. במאמר זה נתמקד בהערכת כשירויות (Competencies) קליניות על ידי כלי לתצפית ומשוב – ה-Mini-Clinical Evaluation Exercise) Mini-CEX) – שפירושה הערכה קצרה של ביצוע קליני. הערכה קצרה של ביצוע קליני (Mini-CEX) היא כלי להערכה ממוקדת של ביצוע קליני  שאומץ על ידי ה-American Board of Internal Medicine (ABIM) וה-European Federation of Internal Medicine  (EFIM)  - ככלי להערכה בעקבות תצפית ישירה במפגש מטפל-מטופל. המהימנות והתוקף של  מיני-הערכה קצרה של ביצוע קליני נבדקו ואושרו במספר רב של מחקרים בעבר.  יתרונות הערכה קצרה של ביצוע קליני: גמישות המאפשרת הערכה במגוון מתארים קליניים, זמן קצר יחסית הדרוש לביצוע הערכה, מהימנות גבוהה בשל האפשרות לבצע הערכות מרובות לכל לומד, תוקף רב יותר של תוכן ההערכה בגלל ביצוע הערכות של בעיות קליניות מגוונות, ואפשרות לעקוב אחר התקדמות המתאמן באמצעות אותו כלי הערכה. הטמעת מיני-הערכה קצרה של ביצוע קליני בלימודי הרפואה ובתכניות ההתמחות בישראל יכולה להיות נדבך משמעותי ביישום  עקרונות ה-CBME בישראל. היכרות של העוסקים בחינוך רפואי בישראל עם כלי זה תקדם את האפשרות להעריך המפגש הקליני ולתת משוב במסגרת חינוך רפואי מבוסס מיומנויות  בישראל.

הקדמה: המיקוד בחינוך הרפואי המסורתי לסטודנטים לרפואה הוא מקצוענות (ידע, מיומנות, התנהגויות וערכים) לצד חמלה. בשנים האחרונות מתעצמת חשיבות תפיסת איכות, הגברת בטיחות ומניעת טעויות בטיפול. הרציונל בהוראת סטודנטים הוא כי הקניית מושגים, כלים ותובנות של איכות כמכלול, לא רק תקדם בטיחות אלא גם תגביר את יעילות הטיפול, שביעות רצון המטופלים, ומחויבות הצוות.

האתגרים בחינוך לשמירת בטיחות המטופל והמטפל עצמו העמיקו בעת מגפת הקורונה, בשל מגבלות הריחוק החברתי וההתמגנות הכבדה של סטודנטים. הקשיים ליישום הוראה מיטבית התבטאו: (1) בהפחתת למידה ליד מיטת החולה; (2) בצמצום סימולציות ודיוני עמיתים בקלרקשיפ; (3) בשימת דגש בהוראה על ניהול סיכונים ומניעת זיהומים במקביל לדגשים קליניים (אנמנזה ובדיקה גופנית).

מטרה: בחינת עמדות כלפי חינוך לבטיחות כחלק מלימודי רפואה בקרב סטודנטים ומלמדיהם.

שיטה: סקר בקרב סטודנטים בשנים פרה-קליניות, מנהלי מחלקות וטיוטורים, ודיון בקבוצת מיקוד של מנהלים.

תוצאות: סטודנטים לרפואה דרגו את למידת עקרונות הבטיחות בטיפול הרפואי בחשיבות מרבית, במקביל לידע אקדמי, מיומנות קלינית וחמלה. מנהלי מחלקות ורופאים מלמדים דרגו חמלה ובטיחות בחשיבות מרבית, יותר מסקרנות מחקרית, ערכים, חוסן, שיתוף המשפחה ומיומנות קלינית, והרבה יותר ממיומנויות טכניות והתחשבות בהעדפות המטופל. בגל המגיפה הראשון דורג החינוך לבטיחות גבוה יותר בקבוצת המיקוד של מנהלים רפואיים בהשוואה לרופאים המלמדים, במקביל לחוסן, חמלה מיומנות וידע. אולם דירוג החשיבות של בטיחות הטיפול בקרב מנהלי המחלקות עלה בגל השני. החשש להדביק משפחה דורג גבוה יותר מהחשש העצמי לחלות/למות.

מסקנות: חשיפת עמדותיהם של סטודנטים לרפואה, הרופאים המלמדים ומנהלים עשויה לסייע בזיהוי הזדמנויות וחסמים לתכנית חינוך מקצועי מיטבי ומותאם לצו השעה.

הגיליון הנוכחי של 'הרפואה' מוקדש לרפואה הפנימית. גיליון זה נכתב במהלך המאבק בנגיף הקורונה. בקרבות אלה נשאו בעול המחלקות הפנימיות ברחבי מדינת ישראל. במאמרים שמובאים בגיליון זה יש ביטויים שונים למגפה זו, אשר אתגרה קלינאים רבים בישראל ובעולם, ומוצגים בזווית ובאספקלריה שלנו [3-1]. במקביל, במהלך שנה זו נמשך במלוא עוזו המאבק של רופאי המחלקות הפנימיות ושל האיגוד לרפואה פנימית על הצבת הרפואה הפנימית בראש המאבק לשינוי פני הרפואה הציבורית בתחום האשפוז. חרף העומסים הכבדים במחלקות, נשיאה בעול הקורונה המשיכה להתקיים, בצד המאבק למימוש המלצות ועדת טור-כספא מחקר קליני ובסיסי אשר חלק מפירותיו אנו רואים פה בגיליון מיוחד זה. עובדה זו מכבדת שבעתיים את החברים אשר התפנו ונרתמו לכתוב את פרי תוצאות מחקרים אלה על דפי כתב העת הרשמי של ההסתדרות הרפואית בישראל – 'הרפואה'. הגיליון הנוכחי משקף את פרי עמלם של רבים מחברינו, מצעירי הרפואה הפנימית ומן הבכירים שלה. להלן אנו מתכבדים לשזור את החוט הקושר בין המאמרים השונים.

מגפת הקורונה היא הדגמה של אירוע בלתי צפוי המשבש את מהלך החיים התקין, ומשפיע רבות על ההכשרה הרפואית של רופאים וצוותים רפואיים. עם פרוץ המגפה, נפסקו הלימודים הקליניים בפקולטות לרפואה בכל הארץ, והלימודים הטרום-קליניים הועברו ללמידה מקוונת בדומה לשאר הלימודים באוניברסיטה. כיוון שמצב דומה מתרחש במרבית מדינות העולם המערבי, מתבקשת חשיבה סדורה על החלטות לגבי מעבר להוראה מקוונת, בעיקר קלינית – עקרונות, מטרות ויישום, תוך התייחסות למתח בין חובת הטיפול מול חובת שמירה על בריאות המטפל. במאמר זה נציג את הדילמות איתן מתמודדים מוסדות החינוך הרפואי השונים בעולם, ואת דרכי ההתמודדות והניסיון שהצטבר ממצבים דומים – כולל בישראל. נדון בעקרונות הטכנו-פדגוגיים העומדים בלב ההוראה המקוונת, נדגים מהניסיון בארץ ובעולם, נציע מסגרת לדיון מקיף וגיבוש נהלים למצבים המסכנים לומדים בחינוך רפואי, ולבסוף נספק רשימת משאבי הוראה מקוונת להוראה קלינית (רובה חינמית ותוכל לשמש את צוותי החינוך הרפואי).

התמחות מבוססת תוצאים היא תהליך מוגדר ומורכב שבו המתמחה רוכש ידע ומיומנויות במהלכה ונבחן במגוון רחב של אמצעים, כדי לוודא כי הידע והמיומנויות אכן נרכשו. בעוד שבעבר רכש המתמחה (באופן אקראי) מיומנויות במהלך עבודתו במחלקה, הרי שתבנית ההתמחות החדשה מחייבת הגדרת תחומי הידע שעל המתמחה לרכוש, עיצובם כיחידת לימוד, הנגשתם ומעקב אחר יכולתו של המתמחה ליישם הלכה למעשה את אשר רכש.

מעולם לא הוצג נושא החינוך במהלך ההתמחות במושגים פיננסיים, דהיינו, עלות הכשרת המתמחה. במאמר זה, אנו דנים בעלויות הנלוות להכשרת המתמחה בהתמחות מבוססת תוצאים ומציעים פתרון לשיתוף פעולה בנושא לגורמים הנוגעים בדבר – משרד הבריאות, מוסדות הרפואה ופילנתרופיה ייעודית. אנו סבורים כי הגיעה העת לדון בנושא ולקבוע "תג מחיר" להכשרה בהתמחות.

ההכרה בילוד כמטופל על כל צרכיו וזכויותיו הופיעה מאוחר יחסית לתחומים אחרים ברפואה. בד בבד עם התפתחות תחום הניאונטולוגיה המודרנית בארץ והקמת יחידות לטיפול מיוחד בילוד, החל תהליך של ארגון צוותים מיומנים וסטנדרטיזציה בשיטות הטיפול, תוך יצירה שפה משותפת, שיטות עבודה, וסנכרון של עבודת הצוותים. חשיבות התמיכה שיקבל ילוד במצוקה לאחר לידתו – בדקה הראשונה, ועל פי הצורך במשך השעה הראשונה לחייו, "שעת הזהב" – מודגשת בכל הדרכה של צוותים המטפלים בילודים ובפגים בלידה. תמצית העקרונות מועברים היום בקורסים מבוססי סימולציה של צוותים רב-תחומיים ברוב בתי החולים בישראל, כפי שמפורטים בהמלצות של הארגונים המובילים בתחום ומוסכמים במסגרת ארגון-העל ה-International Liaison Committee for Resuscitation (ILCOR). מאמר זה עוסק בתהליכים שאפשרו את ההגעה להישגים הקיימים היום, ומתווה את המטרות לעתיד המערך המופקד על המשך שיפור התנאים, הביצועים והתוצאות של החייאת הילוד במצוקה לאחר הלידה בישראל

הרדמה וטיפול נמרץ, רפואה סב-ניתוחית וטיפול בכאב, רפואת חירום והחייאה, כולם יחד מהווים את שדה הפעולה של הרופא המרדים. ההגדרה "רופא מרדים" ממעיטה מערך המקצוע, והמחסור ברופאים מרדימים נראה מובן כשמבינים את הצורך בהם ובהיקף פעילותם ברחבי בית החולים. המודעות להיקף פעילותו של הרופא המרדים בקרב ציבור הרופאים ובציבור הרחב, מועטה. ההרדמה עצמה, על כל חשיבותה, תופסת חלק ייחודי, אך צנוע. עיקר פעילותו של הרופא המרדים בזמן ניתוח היא ההחייאה, שמירה על שלום החולה בהיותו תחת הרדמה וההתמודדות עם שינויים המודינמיים ותפקודיים המתרחשים כל העת ובכל רגע.

בשני העשורים האחרונים קיים עניין גובר והולך בהכרה, בהבנה ובלקחי התנהלות הרופאים והרפואה בתקופת השואה. בתקופה בלתי נתפסת זו הגיעו לשיא שלא היה כמותו מעולם (ויש לקוות שגם לא יהיה יותר) הצד האפל והצד המואר של הרפואה: ההתנהגות הנפשעת של רופאים והרפואה הנאצית מחד גיסא, והתנהגות נאצלת ברוח שבועת הרופא של אחרים מאידך גיסא. בימינו, הולכת ומתחדדת ההבנה שהלמידה אודות עובדות אלו היא תשתית ייחודית ובעלת השפעה יוצאת דופן על העיצוב המקצועי של עובדי מקצועות הבריאות בהווה ולעתיד. במאמר שלפניכם נתאר בקצרה את הרקע ההיסטורי, את המקום שתופס התחום בשיח המקצועי – כנס מכונן שהתרחש בישראל בשנת 2017 ובו גם נוסחה ושולחה הצהרת הגליל –ה את הצפוי בשנים הקרובות ומחשבות לעתיד. בישראל, יש מקום מרכזי ליזמתו של פרופ' שאול שאשא בקיום כנס אודות הרפואה בשואה מזה 20 שנה, במרכז הרפואי לגליל בנהריה ומאמר זה מוקדש לו בהוקרה רבה.

ההשוואה בין חינוך ורפואה מבוססת על הפילוסופיה של יאנוש קורצ'אק, שהיה רופא ילדים מצליח ומחנך מופלא.

הן המחנך והן הרופא מתמודדים עם מטלת האבחון מחד גיסא ועם מטלת הטיפול ו/או ההתערבות מאידך גיסא. האבחון הוא תהליך מתמשך, שמתבסס על בדיקות ועל הערכות שגרתיות קבועות. בשני המקרים התהליך מתבסס הן על נתונים אובייקטיביים והן על האינטואיציה של בעל המקצוע. שניהם יכולים לגלות במטופלים ובתלמידים תסמינים דו-משמעיים, שעלולים להוביל אותם למסקנות שגויות.

באשר לתפקיד הטיפולי, שניהם אמורים להיות מסוגלים להבחין בשינויים מזעריים, לבדוק את מקורם, ובמקרה של החמרה במצב, להחליט על צעדי טיפול חלופיים. אולם בעוד שברפואה אין צורך בטיפול לאחר ההחלמה, הרי שביחס לאוכלוסיית המחוננים נמשך הצורך בתיווך. יתרה מכך, בשני התחומים יש צורך בהדרכה ובהתערבות למניעת שגיאות או מחלות. בשני התחומים יש להשתמש בצורת טיפול או בהתערבות דיפרנציאלית שמתאימה למטופל, בהתבסס על ההנחה שלכל אדם יש פיזיולוגיה ואישיות ייחודיות. לבסוף, בשני התחומים מן הראוי לטפל בשיטה הוליסטית, שמתייחסת לאדם כשלמות, ולא להתמקד באפיון או בתסמין אחד בלבד.

החל מהרבע האחרון של המאה הקודמת, ניכרת בעולם המערבי וגם בישראל עלייה בהתעניינות ברפואה המשלימה ובשימוש בה. התפתחות זו אינה נטולת בעיות, במיוחד בשל טיפול לא מבוקר ברפואה המשלימה, בשל חוסר מידע על בטיחותן של חלק משיטותיה ומסיבות נוספות. אף על פי שיעילותה של הרפואה המשלימה עדיין שנויה במחלוקת, נראה שעניינם של הרופאים בה הולך וגדל. אף הסטודנטים לרפואה בכל מדינות המערב שבהן נבדקה שאלה זו, גילו עניין רב בלימודי הנושא, כולל במדינות הנחשבות ל"מדבר" של הרפואה המשלימה. בישראל, מתקבלת הרפואה המשלימה בהשלמה על ידי המערכת הרפואית הקונבנציונאלית: רוב קופות החולים מעניקות שירותים בתחום לחולים המבוטחים בהן, וברוב בתי החולים מתקיימות מרפאות לרפואה המשלימה המטפלות גם בחולים מאושפזים. העניין ההולך וגובר בנושא, וההכרה בנחיצותו של ידע בסיסי במקצועות אלה לשם בטיחות החולים, לא נפלו על אוזניים ערלות. כך, לדוגמה, ממליץ ה- Institute of Medicine (IOM) האמריקאי לשלב לימודי מקצועות אלה בתוכניות הלימודים של כל מקצועות הרפואה. אף אנו סבורים, כי הגיעה העת לשלב את הרפואה המשלימה בתוכנית הלימודים של הפקולטות לרפואה כמקצוע חובה. המטרה היא להעניק לסטודנט הצעיר מידע על התיאוריות הבסיסיות, על ההיבטים הפילוסופיים ועל ההשפעות התרבותיות שיש במקצועות השייכים לתחום זה, ולספק לו ידע על התועלת, על הנזקים ועל הסכנות הטמונים בו. בדרך זו, ניתן לציידו בגישה לא שיפוטית לנושא לצורך שיפור יחסי מטפל-מטופל, וכן להעניק לו ידע בסיסי היכן ניתן להשיג מידע אמין על יעילותה ועל בטיחותה של הרפואה המשלימה.

המועצה המדעית מופקדת על פי חוק על ההתמחות ועל התמקצעות הרופאים במדינת ישראל, ושמה לה למטרה להבטיח הכשרה רפואית איכותית ומתעדכנת לקידום הרפואה בישראל. במפעל העשייה של המועצה המדעית נוטלים חלק אלפי רופאים מדי שנה, המבצעים את עבודתם בהתנדבות מתוך תחושת שליחות וחובה לדאוג לרמתה הגבוהה של הרפואה במדינת ישראל. על מנת להבטיח הכשרה רפואית איכותית, מקדיש צוות המועצה המדעית חלק נכבד מזמנו לשיפור ולקידום ההתמחות, לקביעת מסלולי התמחות, לעדכוני הסילבוס הנדרש בכל אחד מהמקצועות, ולהערכת המיומנויות והידע של המתמחים, בין היתר על ידי עריכת בחינות הנדרשות לקבלת תואר מומחה. בנוסף מבצעת המועצה המדעית הכרה ובקרה בכ-1,900 המחלקות/מרפאות המוכרות להתמחות. בגיליון זה של ״הרפואה״, הבאנו סקירות המביאות לציבור הרופאים במדינת ישראל את העשייה הנרחבת והחידושים שמטמיעה המועצה המדעית להבטחת רמת הרפואה במדינת ישראל, תוך שימת דגש מיוחד על התמחות מבוססת תוצאים, Competency Based Medical Education ((CBME, המיושמת בימים אלה בהתמחויות בכירורגיה כללית, בנאונטולוגיה וברפואה פנימית.