רקע: המתת חסד היא אחד הנושאים השנויים במחלוקת, שכן מדובר בשאלה בעלת אופי מוסרי, דתי, חברתי ומשפטי.

מטרה: לבחון עמדות של רופאים בנוגע להמתת חסד ומהם משתני הרקע (דמוגרפיים ותעסוקתיים) הקשורים לעמדות אלו.

שיטה: 131 רופאים מהמרכז הרפואי האוניברסיטאי "ברזילי" מילאו שאלון סגור שבחן את עמדותיהם כלפי המתת חסד.

תוצאות: רוב הרופאים נתקלו בחולים סופניים במסגרת העבודה או בחייהם האישיים. שיעור של 62% הסכימו כי לאדם יש זכות להחליט אם לזרז את מותו, 56% סברו כי עליהם לקבל את בקשת חולה למנוע/להפסיק טיפול משמר חיים, 53% הסכימו כי יש לאפשר המתת חסד לרוצים בכך, לעומתם הסכימו 18% כי בכל מצב, על רופאים לשמר את חיי החולה, גם אם הוא מבקש לזרז את מותו. רק מחצית מהרופאים בקיאים בחוק החולה הנוטה למות, 41% כלל לא ידעו אם קיים נוהל DNR (Do Not Resuscitate) במחלקתם. שיעור של 40% מהרופאים עמדו בפני הדילמה אם להורות על DNR. לרופאים מומחים/מתמחים במקצועות פנימיים עמדות חיוביות יותר כלפי המתת חסד ביחס לשאר המקצועות. בנוסף, ככל שהרופא ותיק יותר, חילוני יותר וככל שנתקל יותר בחולים סופניים עמדותיו כלפי המתת חסד חיוביות יותר.

דיון: ככלל, העמדות כלפי המתת חסד די חיוביות, אם כי התמונה מורכבת, ומבטאת את הדילמה של הרופאים שמחד גיסא נשבעו להגן על ערך החיים, ומאידך גיסא מעוניינים להקל על סבלו של המטופל ולכבד את האוטונומיה שלו. לנוכח הממצאים, מומלץ להעלות את הנושא מחדש על סדר היום הציבורי, לעדכן את החוק בכל הקשור להנחיות מקדימות ולהביאו למודעות של הציבור והקהילה הרפואית, יש לחדד את נוהל DNR וליידע את הרופאים בדבר קיומו. מומלץ לדון בנושא ובהשלכותיו כבר בלימודי הרפואה ולהעמיק בו במהלך ההתמחות.

רקע: מתן מורפין שדרתי מאפשר את שיכוך הכאב הבתר-ניתוחי המיטבי לאחר ניתוח לחיתוך הדופן, למרות תופעת הבחילות וההקאות השכיחה. חקרנו את השכיחות של הבחילות וההקאות 24 שעות לאחר ניתוח לחיתוך הדופן בנשים שקיבלו 100 מק"ג מורפין  שדרתי וטיפול מניעתי כפול לתוך הווריד בדקסמתזון ואונדסתרון.

שיטות: נערך מחקר תצפית פרוספקטיבי, שאושר על ידי ועדת הלסינקי מוסדית, וכלל נשים שעברו ניתוח מתוכנן לחיתוך הדופן, על פי פרוטוקולי הרדמה תקניים. נשים שהוכללו במחקר, התבקשו טרם הניתוח להשיב לשאלון תקני שבדק אנמנזה של הרדמות קודמות ושל בחילות והקאות בתר ניתוחיות. מיד לאחר הניתוח, ביחידה להתאוששות, ו-24 שעות לאחר הניתוח, תושאלו הנשים על השכיחות של הבחילות וההקאות. קבוצות הנשים עם וללא בחילות 24 שעות לאחר הניתוח הושוו ביחס לגורמי הסיכון האפשריים.

תוצאות: מבין 201 נשים שגויסו למחקר, 29 (14.5%) – היו עם בחילות, ו-7 (3.5%) – עם הקאות ביחידת התאוששות. במהלך 24 שעות ראשונות לאחר הניתוח, 36 (17.9%) נשים דיווחו על בחילות ו-19 (9.5%) על הקאות. לנשים עם בחילות 24 שעות לאחר הניתוח היה יותר סיכוי לבחילות גם בהתאוששות בהשוואה לנשים ללא בחילות 24 שעות לאחר הניתוח (41.7% vs 1.2%, p<0.001). לא הצלחנו למצוא גורמי סיכון קדם-ניתוחיים לבחילות והקאות לאחר הניתוח.

מסקנה: אנחנו מדווחים על כמעט 20% של נשים, שטופלו מניעתית באונדסתרון ודקסמתזון , שחוו בחילות 24 שעות לאחר מתן מורפין  שדרתי במינון נמוך. ממצאים אלה מלמדים בנוסף, כי נשים שסבלו מבחילות או מהקאות בתקופה הבתר-ניתוחית המיידית, מצויות בסיכון גבוה יותר לבחילות והקאות 24 שעות אחרי הניתוח.

צום חודש הרמדאן בקרב חולי סוכרת הוא אתגר מקצועי עבור הצוותים הרפואיים ומחייב הדרכת המטופלים שמתכננים לצום בחודש הרמדאן. תקופת טרום הרמדאן היא הזדמנות פז לבחון את מצבו הבריאותי של חולה הסוכרת כולל דרגת הסיכון בתקופת הצום, לערוך שינויים מתאימים כדי לאפשר צום בטוח וללא סיבוכים. תרופות עם פרופיל בטיחות גבוה כגון קבוצת האנקריטינים הן בעדיפות לטיפול בחודש הרמדאן לעומת תרופות בעלות פרופיל בטיחות בינוני-נמוך כגון סולפונילאוריה ואינסולין. הטיפול בתרופות מקבוצתSodium glucose co-transporter inhibitors (SGLT2i) במהלך צום חודש הרמדאן מחייב בחינת מצבו הבריאותי של המטופל בתקופת טרום הרמדאן.  סקירה זו מטרתה להדריך, לעדכן ולהנחות צוותים רפואיים בארץ אשר עוסקים בסוגיה חשובה זו.

פיראס רינאוי¹, שי אשכנזי², מיכאל וילשנסקי³, אלי סומך⁴ , רענן שמיר⁵

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, והיחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, מרכז רפואי העמק, עפולה, ²מחלקת ילדים א' והיחידה למחלות זיהומיות, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, מרכז רפואי הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים,  ⁴היחידה למחלות זיהומיות בילדים וחטיבת הילדים, מרכז רפואי וולפסון, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁵המכון לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*ההנחיות אומצו על ידי החוג למחלות זיהומיות בילדים, האיגוד לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים והאיגוד לרפואת ילדים בישראל

רקע ומטרות: מרבית הילדים לוקים עד גיל שלוש שנים באירוע אחד לפחות של גסטרואנטריטיס חדה (Acute gastroenteritis). אף כי הרוב המכריע של דלקות המעי החדות בילדים מתבטא בצורה קלה בלבד ולא נדרש טיפול במסגרת אשפוז, מחלות אלו מהוות עדיין סיבה לא נדירה בישראל לאשפוזים. המטרה במסמך הנוכחי היא לעדכן את ההנחיות אשר פורסמו בשנת 2010 בנוגע לאבחון וטיפול בגסטרואנטריטיס חדה בילדים בישראל.

שיטות: עדכון זה מתבסס על ההנחיות המעודכנות שפורסמו בשנת 2014 על ידי על ידי האיגוד האירופאי לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים (ESPGHAN) והאיגוד האירופאי למחלות זיהומיות בילדים (ESPID). הנחיות אלו הותאמו למציאות ולאפידמיולוגיה בישראל, לנוכח מחקרים שהתווספו בנושא בשנים האחרונות. תוצאות: המימצאים בספרות מראים כי איבוד משקל, זמן החזר נימיתי (קפילרי) מוארך, טורגור עור ירוד, מיעוט בהטלת שתן ונשימה בלתי תקינה הם הסימנים הקליניים בעלי ערך הניבוי הטוב ביותר לאבחון ציחיון (דהידרציה). ברוב במכריע של החולים אין צורך בביצוע בדיקות דם לאלקטרוליטים, תפקודי כליה, תרבית דם או תרבית צואה. טיפול הבחירה הוא החזר נוזלים (Rehydration) פומית באמצעות מתן תמיסות בעלי אוסמולריות מופחתת (ORS, oral rehydration solution). אין צורך בהפסקת הנקה או תזונה אחרת, ויש לרוב להמשיך בתזונה הרגילה תוך 6-4 שעות ממתן החזר נוזלים. היות שהמחלה חולפת מעצמה תוך ימים ספורים, לרוב אין צורך במתן טיפול בתרופות נגד השלשול או ההקאה. במרבית אירועי הגסטרואינטריטיס החדה טיפול אנטיביוטי אינו מומלץ, אך יש לשקול מתן אנטיביוטיקה אם מתעורר חשד גבוה לשיגלוזיס ובמספר מצבים רפואיים נבחרים נוספים. על פי ההמלצות בישראל, כמו במדינות נוספות, יש לחסן את הפעוטות נגד נגיף הרוטה.

מסקנות: יישום המסקנות שעלו במחקרים במסגרת העבודה הקלינית, יסייע באבחון ובטיפול מיטביים בגסטרואינטריטיס חדה באוכלוסיית הילדים בישראל.

ויטה מירקין, אלן ברבי, איגור רחמן, מיכל הרן, לב שוידל

המכון להמטולוגיה, המעבדה לחקר ליקמיה על שם דייויס, מרכז רפואי קפלן, רחובות

הקדמה ומטרות: בספרות דווח בעבר על השפעת צמחי מרפא מסוג כורכומין ותה ירוק על חיות (Vitality) של תאי ליקמיה לימפוציטית כרונית ( Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL –. הצמח ארטמיסיה משמש ברפואה הסינית כחומר נוגד סרטן ונוגד מלריה. בעבודה זו, נבדקה ההשפעה הציטוטוקסית של תמצית הארטמיסיה אבסינטום (תה שיבה) על תאי B בשלבים הקליניים השונים של ליקמיה לימפוציטית כרונית.

שיטות מחקר: המחקר נערך לאחר קבלת הסכמה ולקיחת דם משבעה חולים בשלבים שונים של המחלה. לאחר הדגרת (אינקובציה) התאים עם ריכוזים וזמנים שונים של תמצית ארטמיסיה, נקבעה רמת המוות התאי המתוכנת (אפופטוזיס) באמצעות Annexin V בשיטת ה-Flow cytometry.

תוצאות: נמצא כי הטיפול בתאי CLL עם תמצית עלי ארטמיסיה בריכוז 100 מיקרול/מ"ל לאחר אינקובציה של 48 שעות גרם לשיעור מוות תאי מתוכנת של 75% בתאי B לעומת 32% מוות עצמוני (ספונטני) של תאים ללא תוספת ארטמיסיה.

מסקנות: התוצאות מצביעות בבירור על השפעתה של תמצית הארטמיסיה על מוות In vitro של תאי CLL.  מחקר זה עשוי להוות בסיס לניסוי קליני מבוקר בצמח ארטמיסיה בחולי ליקמיה לימפוציטית כרונית.

אילנית מלר, דני רדר

¹המחלקה לכירורגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²שירותי רוקחות, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

מספר הניתוחים הבריאטריים המבוצעים כיום בישראל עלה בצורה ניכרת מאוד בשנים האחרונות. תחום זה כולל מספר סוגי ניתוחים הפועלים באמצעות מנגנונים שונים המובילים לירידה במשקל [היצרות (רסטריקציה)], הפחתת הספיגה, שינויים הורמונאליים ועצביים]. ניתוחים אלו מציעים מענה יעיל לבעיית ההשמנה לאורך זמן עם שיפור ואף היעלמות של מחלות נלוות. עקב שכיחותן הגבוהה של המחלות הנלוות, המועמדים לניתוח בריאטרי מטופלים לעיתים קרובות במספר רב של תרופות באופן קבוע. חלק מהתרופות מחייבות התייחסות שונה במצב שמתפתח לאחר הניתוח. הניתוחים הבריאטריים משנים את המבנה האנטומי והפונקציונאלי של מערכת העיכול, ומשפיעים בין היתר על תהליך פירוק התרופות וספיגתן. במקביל, הניתוח מוביל לשיפור או אף להיעלמות של מחלות נלוות להשמנה ועשוי לייתר חלק מהטיפול הקבוע בתרופות. לפיכך, עלינו להתאים באופן מיטבי את הטיפול לשינויים הקיצוניים המתרחשים כתוצאה מהניתוח.

למרות המודעות הגוברת והולכת לחשיבותם של הניתוחים הללו, יש מודעות נמוכה יחסית לשינויים ולהתאמות הנדרשים בטיפול בתרופות. הספרות בנושא דלה ביותר ומבוססת לרוב על קבוצות מחקר קטנות. בסקירה הנרחבת של עזרן ודהן, המתפרסמת בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', יש התייחסות למגוון רב של תרופות ומצבים. בבמת מערכת זו, נתייחס למצבים שכיחים שחווינו בעשייה הקלינית היומיומית, אשר מחייבים איזון מחודש בתרופות לאחר הניתוח.

נעמה רפופורט^1,2, נטע גוטליב³, אולגה פלד⁴, אבי ליבנה^2,3

מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³מחלקה פנימית ו', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁴היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

דלקת זיהומית של פנים הלב (אנדוקרדיטיס) היא מחלה זיהומית מערכתית קשה, המלווה סיבוכים וסכנת מוות. לפני מספר שנים, צמצמו הנחיות האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה באופן קיצוני את קהל היעד למתן טיפול מונע ואת סוגי הפעולות הרפואיות שבהן יש לתת טיפול מונע. לעומת זאת, בנייר העמדה של הוועדה הישראלית מטעם ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) הושארו ההנחיות הקודמות בדבר סוגי הפעולות בהן יש לתת טיפול מונע. בעוד שעל פי ההנחיות של האיגוד האמריקאי, יש לתת טיפול מונע לקראת פעולות פולשניות ברפואת שיניים בלבד, נייר העמדה הישראלי מחזיק בגישה שיש לתת טיפול מונע גם סמוך לפעולות בדרכי הנשימה, מערכת העיכול, מערכת השתן ומערכת המין הנשית.

במאמר זה מובאת פרשת חולה עם מסתם ותין (אאורטה), אשר אובחן כלוקה בדלקת זיהומית של פנים הלב כחודש לאחר קולונוסקופיה וכריתת פוליפ, ואשר לא קיבל טיפול אנטיביוטי מונע. הקפדה על ההנחיות של הוועדה הישראלית בדבר מתן טיפול מונע גם בפעולות בדרכי העיכול, הייתה קרוב לוודאי מונעת את התחלואה הקשה במקרה זה. אולם, לנוכח נדירות התופעה, הסוגיה של מתן טיפול אנטיביוטי מונע לפני פעולה חודרנית לאוכלוסיית הסיכון נותרה בשלב זה פתוחה.

מוחמד סח, דגנית רוזנמן, ערן כהן, מיכאל זיו

מחלקת עור ומין, בית חולים העמק, עפולה

הקדמה: מחלה שלפוחיתית פמפיגואידית (בולוס פמפיגואיד) (Bullous pemphigoid) היא מחלה אוטואימונית שבה מתפתחות שלפוחיות ובועות על העור והטיפול בה כולל מינונים נמוכים של קורטיקוסטרואידים – מקומיים או מערכתיים.

מפרשת החולה: מטופלת בת 65 שנים, שלקתה כחודש טרם התקבלותה למחלקת עור, בתיפרחת שלפוחיתית ובועות מפושטת, שאובחנה על בסיס קליני, היסטולוגי ואימונו פלואורסצנטי כמחלה שלפוחיתית פמפיגואידית, טופלה כמקובל בקורטיקוסטרואידים מערכתיים – הן בדרך פומית והן לתוך הווריד – תוך העלאת המינון של פרדניזון עד ל-100 מ"ג ביום למשך מספר שבועות, ללא כל הטבה בתיפרחת ואף החמרתה. לנוכח כישלון הטיפול, בוצע תבחין גירוי ACTH, שנמצא תקין. החולה אובחנה כלוקה בעמידות לקורטיקוסטרואידים, הטיפול בפרדניזון הופסק ובמקומו הוחל טיפול בציקלופוספמיד, עם הטבה מהירה במצבה של החולה.

דיון: עמידות לקורטיקוסטרואידים היא מצב רפואי נדיר , שדווח עליה בעבר במחלות ריאה ומערכת העיכול. ברפואת עור, היו דיווחים ספורים בלבד אודות עמידות בטיפול מקומי בדרמטיטיס אטופית. מודעות למצב זה תאפשר אבחון מהיר וטיפול מתאים בהקדם.

סיכום: הובאה במאמרנו פרשת חולה בת 65 שנים עם מחלה שלפוחיתית פמפיגואידית ועמידות לקורטיקוסטרואידים, שלא דווחה בספרות הדרמטולוגית.

שרגא אבינר^1,2, אורנית כהן³, פאיד אל עוברה¹, ורד יהלום⁴ , חיים ביבי^1,2, שמואל צנגן^2,5

¹מחלקת ילדים, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אשקלון, ²הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³רשות למחקר ופיתוח, המרכז הרפואי האוניברסיטאי ברזילי, אשקלון, ⁴מרכז שירותי הדם , מגן דוד אדום, תל השומר, רמת גן, ⁵המחלקה לילוד ולפג, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אשקלון

הקדמה: פגים וילודים רבים מטופלים בעירוי טסיות דם במטרה למנוע דימומים, בעיקר דימום תוך גולגולתי, השכיח יותר בגילים אלה. בהיעדר עבודות מבוקרות לקביעת סף טסיות הדם הנדרש למתן עירוי, צפויה שונות במדיניות הטיפול בין המחלקות השונות. מציאת שונות גדולה במדיניות הטיפול מדגישה את הצורך בהנחיות לבחירה מושכלת של סוג התכשיר, וקביעת הסף לעירוי בילודים ופגים.

מטרות: לבדוק את בחירת תכשירי טסיות הדם השונים ואת ההוריות למתן טסיות בקרב ניאונטולוגים בישראל.

שיטות: שאלון אלקטרוני בנוגע לסוג התכשיר ורמת הסף לעירוי טסיות דם במצבים קליניים שונים, נשלח לכל 25 מחלקות הילודים בישראל.

תוצאות: כל השאלונים התקבלו חזרה (100% היענות). נמצאה שונות גדולה בין המחלקות בסוגי התכשירים שניתנו. חריגה מטיפול בתכשירים מקובלים נמצאה ב-24% מהמחלקות. אף בקביעת הסף לעירוי נצפתה שונות בין המחלקות, לשני הכיוונים, חלק מהמחלקות השתמשו בסף גבוה מידי וחלק בסף נמוך מידי לעירוי טסיות דם. סטיות מהנחיות מקובלות הגיעו עד ל-64% מהחולים בחלק מהמצבים הקליניים.

מסקנות: קיימת שונות ניכרת בין המחלקות השונות בבחירת התכשיר לעירוי ובסף לעירוי במצבים קליניים שונים.

דיון: תת עירוי של טסיות דם (טיפול בסף נמוך מידי) חושף את המטופל לסכנת דימום גדולה יותר, ועירוי יתר של טסיות דם (טיפול בסף גבוה מידי) מגביר את שכיחות הסיבוכים הכרוכים בעירוי מוצרי דם. עירוי טסיות דם על פי הנחיות קליניות עשוי לצמצם את הנזק משתי תופעות אלו.

סיכום: השונות שנמצאה בין המחלקות בעירוי טסיות דם לילודים ופגים מדגישה הצורך בקביעת מדיניות מוסכמת. מומלץ להקים ועדה של ניאונטולוגים, המטולוגים של ילדים ונציג שירותי הדם, במטרה לגבש מדיניות מוסכמת למניעת עירוי טסיות דם בעודף ובחסר בילודים.

סיגל עזרא^1,2, יצחק זיו נר¹, יצחק זיידיס ^1,2

¹ המרכז הרפואי המשולב שיבא תל השומר, ²אוניברסיטת חיפה הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות ביה"ס לבריאות הציבור



הקדמה: סיבוכים בכף הרגל ממחלת הסוכרת הם חולי קשה המייצג את הגורם העיקרי לקטיעות גפיים תחתונים במדינות המערב במאה ה-21. ארגון הבריאות העולמי צופה עלייה ניכרת במספר חולי הסוכרת בעולם בעשור הקרוב, אשר עד שנת 2025 יגיע מספרם לכ-300 מיליון.

מטרות: לבדוק האם הדרכה מובנת ברמה ובהיקף גבוה מהמקובל, מביאה לשיפור בביצוע ההנחיות לטיפול עצמי בקרב חולי סוכרת מסוג 2 שאושפזו עם כיבים ממחלת הסוכרת במחלקת שיקום אורתופדי במרכז הרפואי שיבא, תל השומר, בין השנים 2013-2012.

שיטת המחקר: במחקר הוכללו 68 חולי סוכרת מסוג 2 עם כיב מסוכרת בין הגילים 80-30 שנים, ללא הבדלי מגדר שהתקבלו לאשפוז בעקבות החמרה במצב הכיב. כלי המחקר כלל שאלון דמוגרפי, שאלון רפואי, שאלון התמדה לטיפול עצמי ומדד איזון הסוכר HbA1C.

תוצאות: נמצא שיפור סטטיסטי מובהק בהשוואה בין קבוצת הטיפול לקבוצת הבקרה בהרגלי האכילה, במספר מדידות הסוכר שמבצע המטופל ובטיפול בכף רגל מסוכרת ("סוכרתית"). כמו כן, נמצא שגורמי התמיכה השפיעו באופן חיובי על ההיענות לטיפול עצמי. עם זאת, לא היה הבדל בין שתי הקבוצות בהיענות לנטילת תרופות.

דיון: הדרכה מובנית ברמה ובהיקף גבוה מהמבוצע באופן שגרתי כיום, מביאה לשיפור בביצוע ההנחיות לטיפול עצמי בקרב חולי סוכרת. הדרכה אישית גורמת לאנשים להבין ולהטמיע את החשיבות בביצוע ההנחיות שקיבלו.

בשם החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים, האיגוד לקרדיולוגיה בישראל, איגוד רופאי המשפחה בישראל, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית

רפאל ביצור¹, יוסף רוזנמן², שלמה וינקר³, דרור דיקר⁴, יוסף שמש⁵, אמנון להד⁶, דב גביש⁷, דרור חרץ¹, הילה קנובלר⁸

¹מרכז שטרסבורגר לליפידים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי וולפסון, ³החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, והמחלקה לרפואת המשפחה, מחוז מרכז, שירותי בריאות כללית, ⁴מחלקה פנימית ד', מרכז רפואי רבין, השרון, ⁵מכון הלב,  מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁶החוג לרפואת המשפחה של האוניברסיטה העברית ושירותי בריאות כללית, מחוז ירושלים, ⁷מחלקה פנימית א', מרכז רפואי וולפסון, ⁸היחידה לסוכרת ומחלות מטבוליות, מרכז רפואי קפלן, רחובות

טרשת העורקים היא מהגורמים העיקריים לתמותה ותחלואה במדינות המערב בכלל ובישראל בפרט.

מסמך זה נועד לעדכן את המלצות האיגודים הרפואיים בישראל (החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים, האיגוד לקרדיולוגיה בישראל, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, איגוד רופאי  המשפחה, החברה הישראלית ליתר לחץ דם, האגודה הישראלית לסוכרת, האיגוד לנירולוגיה בישראל, העמותה הרפואית למניעה ולגמילה מעישון בישראל, החברה הישראלית לתזונה קלינית) שפורסמו בשנת 2012. הצורך בעדכון נובע מפרסומים מדעיים חדשים בשנים האחרונות וכן עקב ההמלצות החדשות של האיגודים האמריקאים לקרדיולוגיה. בעדכון יפורטו השינויים מההמלצות הקודמות. מקום בו לא חל שינוי – יופנה הקורא להמלצות הרלבנטיות.

עדכון זה נכתב בהתחשב בקווי הנחיה של ארגוני הרפואה המובילים בעולם ובנסיבות ובצרכים המיוחדים של מערכת הבריאות בישראל.

את הנוסח המלא של העדכון ניתן למצוא באתרי האינטרנט של האיגודים השונים, לדוגמה: http://www.ias.org.il/hyperlipidemia2014.pdf.

המלצות שיפורטו להלן אינן באות להחליף את שיקול הדעת הקליני של הרופא המטפל, ויש לשפוט בכל מקרה את מידת התאמתן ויכולת יישומן.

עמוס נאמן¹, אבנר כהן², בוריס צרטין³, יואל מץ⁴,  נתן איש שלום⁵,  דוד בן מאיר⁶, יעקב בן חיים⁷, ציפי דון⁸, אבישלום פומרנץ⁹

¹שירות אורולוגיה ילדים, בית חולים מאיר, כפר סבא, ²מרכז בריאות הילד, פתח תקווה, ומירפאת הרטבת לילה, בית חולים שניידר, פתח תקווה, ³מחלקת אורולוגיה ילדים, בית חולים שערי צדק, ירושלים, ⁴יחידת אורולוגיה ילדים ומחלקת אורולוגיה, ⁴בית חולים כרמל, חיפה, ⁵יחידת נפרולוגיה ילדים וסגן מנהל מחלקת ילדים בית חולים כרמל, חיפה, ⁶יחידה אורולוגית ילדים, בית חולים שניידר, פתח תקווה, ⁷יחידת אורולוגיה ילדים, בית חולים דנה, תל אביב, ⁸מירפאת הרטבת לילה , בית חולים מאיר, כפר סבא, ⁹יחידת נפרולוגיה ילדים, בית חולים מאיר, כפר סבא

הרטבת לילה היא בעיה נפוצה המאובחנת בכ-15% מילדים בגיל שש שנים. הרטבת לילה מהווה את אחת הסיבות השכיחות ביותר שבגינם מופנה הילד לרופא הילדים

למרות העובדה ששיעור גבוה מהילדים לוקים בהרטבת לילה, נראה כי ההבנה בנושא זה אינה מלאה ורבים מילדים אלה מטופלים באופן שאינו מיטבי. חשוב להדגיש כי זוהי בעיה רפואית המצריכה התייחסות וטיפול רפואי.

הוקמה ועדה מקצועית שכללה מומחים בטיפול בהרטבת לילה ממקצועות הרפואה השונים: אורולוגים ילדים, נפרולוגים ילדים, רופאי ילדים ואחיות. הוועדה בחנה את ההיבטים השונים בטיפול בילד הסובל מהרטבת לילה.

מסמך זה מביא את המלצות הוועדה לאבחון וטיפול בהרטבת לילה חד תסמינית בילדים.

אלכסנדרה בלביר-גורמן¹, משה לידגי², אורי אלקיים³

¹היחידה לרימטולוגיה שיין, הקריה הרפואית רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²הליגה למלחמה בשחפת, ³המכון לרימטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי

הטיפול בחוסמי TNFα נקשר עם שפעול (Reactivation) מחלת השחפת. הנחיות האיגוד הישראלי לרימטולוגיה, שהתפרסמו בשנת 2007, התבססו על תבחין טוברקולין (TST), שאלון חשיפה לשחפת וצילום בית החזה. היישום הגובר והולך של תבחינים חדשים לאבחון שחפת כמוסה, אשר מבוססים על שחרור אינטרפרון גאמה על ידי תאים חד גרעיניים של החולה, המכונים תבחיני איגרה, הביא לצורך בעדכון ההנחיות.

על כל המועמדים לקבלת חוסמי αTNF לעבור סיקור שחפת. הסיקור מתבסס על: תבחיני TST ואיגרה, שאלון חשיפה וצילום בית החזה. TST  שווה ל-10 או יותר מפורש כחיובי. TST מתחת ל-5 מפורש כשלילי, ואם הוא שווה ל-O, מומלץ לחזור עליו. TST בין 5 ל-10 אוTST  שווה ל-0 בחולים עם דיכוי קשה של מערכת החיסון, מצריכים בדיקת איגרה ויש לקבוע את האבחנה על פי תוצאות הבדיקה. כאשר האיגרה אינו חד משמעי, יש לפעול על פי ה-TST או בהתאם לנתוני החולה. כאשר ה-TST מפורש כשלילי, יש להשלים שאלון חשיפה לשחפת. הטיפול בשחפת כמוסה כולל מערך טיפול של איזוניאזיד במינון 300 מ"ג ביום למשך תשעה חודשים, או ארבעה חודשי טיפול בריפאמפין במינון של 600 מ"ג ביום. מומלץ לדחות את התחלת הטיפול בחוסמיTNFα  לאחר סיום הטיפול בשחפת כמוסה. במצבים דחופים, ניתן להתחיל את הטיפול בסיום החודש הראשון של הטיפול האנטיביוטי בשחפת כמוסה.

סיגל מאוטנר¹, מקס לכמן², זאב קפלן³, ענת שלו⁴

¹סל שיקום, משרד הבריאות, הפקולטה לרפואה, בית הספר למקצועות הבריאות, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²החוג לבריאות נפש קהילתית, הפקולטה למדעי הרווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה, ³המרכז לבריאות הנפש באר שבע, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ⁴המרכז לבריאות הנפש באר שבע

בשנת 2005, קבע המחוקק בישראל התייחסות להפעלתן של הנחיות רפואיות מקדימות, מתוקף חוק החולה הנוטה למות, עבור הרפואה הכללית. מדינות רבות בעולם יישמו חקיקה מקבילה עבור חולים הלוקים במחלות נפש במסגרת הנחיות פסיכיאטריות מקדימות. "הנחיות מקדימות לטיפול פסיכיאטרי" הוא מסמך חוקי הקיים בקנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, סקוטלנד, אנגליה, וב-25 מדינות בארה"ב. המסמך נותן מענה לאובדן האוטונומיה והבחירה בזמנים של משבר נפשי, ומאפשר לאנשים להביע את רצונותיהם והעדפותיהם, ולתכנן את אופן הטיפול בזמן משבר עתידי.

גישות עיקריות התומכות ביצירת מסמך של הנחיות מקדימות פסיכיאטריות הן אוטונומיה, הכוונה עצמית וניהול עצמי. ממחקרים שנערכו בתחום הנחיות מקדימות פסיכיאטריות, עולה פוטנציאל חיובי לשימוש בכלי זה במסגרת השירותים במערך בריאות הנפש עבור אנשים עם הפרעות נפשיות, מטפלים ורופאים. יחד עם זאת, המחקר בתחום נמצא בראשיתו, ונדרשת עבודת מחקר רבה בנושא.

בימים אלו נערך פיתוח של ערכה למילוי הנחיות מקדימות פסיכיאטריות עבור צרכני בריאות הנפש בישראל מטעם קרן טאובר, ונעשה ניסיון חשוב להטמעת כלי זה ויישומו במסגרת המרכז הרפואי לבריאות הנפש בבאר שבע. ניסיון ראשוני זה מהווה תחילתה של למידה על דרכים רצויות ומועילות ליישום הנחיות מקדימות פסיכיאטריות בישראל, ומקדם שינוי לקראת גישה התופסת את הקשר החיובי בין יעילות בעשייה הרפואית והטיפולית לבין תמיכה בהעדפותיהם של צרכני בריאות הנפש.