תוצאת חיפוש

הקדמה: שכיחות הליך שחזור שד ישיר בשלב אחד עם משתל סיליקון עלתה משמעותית בשנים האחרונות כתוצאה מהתקדמות הטכניקה הכירורגית ועלייה בשיעור כריתות השד המניעתיות. שילוב Acellular dermal matrix (ADM) מאפשר להרחיב את ההוריות לביצוע ההליך והפך שכיח בקרב מרכזים רבים, אך עלול להוביל לעלייה בשיעור הסיבוכים הבתר-ניתוחיים.

מטרות: במאמר זה נציג את ניסיוננו בשחזור שד ישיר בשלב אחד עם משתל סיליקון וכיסוי מוסקלו-פציאלי, ללא שימוש ביריעת ADM.

שיטות מחקר: בתקופה שבין 2015 עד 2018 בוצע איסוף מידע פרוספקטיבי לגבי מטופלות אשר עברו כריתת שד ושחזור מידי במוסדנו. במאמר הנוכחי נכללו מטופלות אשר עברו שחזור שד ישיר עם משתל סיליקון וכיסוי מוסקלו-פציאלי, ללא שימוש ב-ADM. איסוף המידע כלל נתונים דמוגרפיים, אונקולוגיים וכירורגיים כולל סיבוכים בתר-ניתוחיים. הסיבוכים חולקו למינורים ומג'ורים כמקובל. בוצע תיעוד של הצורך בשחזור אסתטי.

תוצאות: 20 מטופלות (25 שדיים) עברו שחזור שד ישיר עם משתל סיליקון וכיס מוסקלו-פציאלי. שיעור הסיבוכים הכללי עמד על 24% (6 שדיים), מתוכם ב-5 שדיים (20%) הופיעו סיבוכים מינוריים שכללו התכווצות קופסית קלה, הפרעה בריפוי פצע, איסכמיה במתלה העור וזיהום שטחי. סיבוך מג'ורי התרחש במטופלת אחת (4%), אשר סבלה מהתכווצות קופסית דרגה 4 אשר בגינה בוצעה התערבות כירורגית. ל- 36% מהמטופלות הוצע ניתוח משלים לשיפור תוצאה אסתטית, אך רק 16% בחרו לעבור אותו.

דיון ומסקנות: שחזור שד ישיר בשלב אחד עם משתל סיליקון וכיס מוסקלו-פציאלי משלב יתרונות הדומים לשימוש ב-ADM אך ללא החסרונות הנלווים לו. שיטה זו מהווה אופציה אטרקטיבית לשחזור שד בשלב אחד עם תוצאות אסטטיות מצוינות ושיעור סיבוכים נמוך. על ידי הקפדה על בחירת מטופלות מתאימה ניתן יהיה לצמצם את שיעור הסיבוכים אף יותר

הפרעה טורדנית כפייתית שאינה מגיבה לטיפול המקובל בתרופות ובטיפול פסיכולוגי קוגניטיבי-התנהגותי, נחשבת להפרעה פסיכיאטרית חמורה המובילה לירידה בתפקוד. בעבר הוצעו טיפולים לכריתת מסלולים עצביים הקשורים לפתופיסיולוגיה של ההפרעה. הטיפול בגירוי עמוק של המוח מהווה חלופה יעילה ובטוחה, מאפשר שינוי הפיך במעגלים העצביים ומביא להקלה בתסמיני ההפרעה. תיאור פרשת החולה מציג את מהלך ותוצאות הטיפול בגירוי עמוק של המוח שניתן לחולה הלוקה בהפרעה טורדנית כפייתית חמורה ועמידה לטיפול מקובל, לראשונה בישראל. חולה זו השיגה שיפור משמעותי בתסמיני ההפרעה ובתפקודה החברתי והאישי. הדיון מתמקד באמצעים להטמעת הטיפול בגירוי עמוק של המוח במטופלים הלוקים בהפרעה טורדנית כפייתית בישראל. 

תסמונת ריאות מנגיף ההנטה היא מחלה נדירה המתבטאת באי ספיקה נשימה חדה אשר יכולה להביא לתמותה. ההדבקה בנגיף ההנטה מתרחשת בעקבות שאיפת הפרשות של מכרסמים אשר משמשים כמאגר של הנגיף. רוב ההדבקות המדווחות שבגינן לוקים החולים בתסמונת מקורן ביבשת אמריקה.

בפרשת חולה זו מדווח על גבר בן 47 שנים, ללא מחלות רקע, אשר טייל עם משפחתו למערב ארה"ב חודש טרם פנייתו למוסדנו. הוא אושפז בעקבות הסתמנות של דלקת ריאות קשה ואובחן כלוקה בתסמונת ריאות מנגיף ההנטה מבדיקות שנשלחו ל-CDC למחלקה לנגיפים במהלך אשפוזו.

חשוב להכיר תסמונת זו שלה מאפיינים קליניים, מעבדתיים ודימותיים ייחודיים, ולהכלילה באבחנה המבדלת בחולים המסתמנים עם אי ספיקת נשימה וחום יחד עם חשיפה אפידמיולוגית מתאימה.

הקדמה: ליקוי בתפקוד טסיות הדם הוא גורם שכיח בהפרעות קרישה, המתבטא בנטייה לדימום מהעור ומהריריות. הבדיקה המקובלת היום היא איגור טסיות, המחייבת כמות גדולה של דם ולא ניתן לבצעה בחולים תרומבוציטופניים.

מטרות: השוואת שיטת איגור טסיות במכשיר האגרוגומטר בהשראת אגוניסטים שונים לטכנולוגיית ((FC flow cytometry, באוכלוסייה הבריאה, באוכלוסייה המטופלת בתרופות מעכבות איגור טסיות ובדגימות דם טבורי. שיטות מחקר: דגימות דם נלקחו מאוכלוסייה בריאה, אוכלוסייה מטופלת בפלביקס (clopidogrel), לפני ואחרי מתן התרופה ומדם טבורי. מהדם הופקה פלסמה עשירה בטסיות שנבדקה לאיגור טסיות מרבי (maximal) באגרוגומטר ולשפעול טסיות ב-FC, תוך שימוש בסמנים לשחרור גרנולות או לשפעול הקולטן לפיברינוגן.

תוצאות: נמצא מיתאם חיובי מובהק וגבוה בהשוואת איגור טסיות ושימוש בסמן p-סלקטין לשחרור גרנולות בהשראת ADP. בשתי השיטות נמצאה תגובה לפלביקס ((clopidogrel 72 שעות לאחר מתן התרופה. טסיות מחבל הטבור של פגים הראו תגובה מופחתת בהשראת ADP לעומת ילודים שנולדו במועד בשני סמנים שונים: p-סלקטין לשחרור גרנולות ו-1PAC לשפעול הקולטן לפיברינוגן. הוגדרו הסמנים האפשריים לבדיקת שפעול טסיות עם כל האגוניסטים המקובלים.

מסקנות ודיון: FC יכול להחליף את בדיקת איגור טסיות הן לאבחון מחלות דמם והן לבדיקת תגובה לטיפול בתרופות מעכבות איגור טסיות. ישנם סמנים שונים לשפעול הטסיות ויש להתאים לכל אגוניסט את הסמן הרגיש לו. יתרונות FC הם: כמות מזערית של דם, ללא תלות בכמות הטסיות ואפשרות למדוד גם פעילות יתר של טסיות.

סיכום: שימוש ב-FC מאפשר בדיקת תפקוד טסיות בנפח קטן של דם ובספירה נמוכה. ולכן יאפשר ביצוע בדיקות גם ביילודים, פגים וחולים תרומבוציטופניים.

הקדמה: ארגונים מקצועיים פרסמו קווים מנחים המגדירים מתי משך שלב שני של הלידה הוא ארוך, על פי מספר הלידה ומתן אלחוש על קשיתי (אפידורלי) בלידה. לאחרונה הורחבו הנחיות אלו במטרה להפחית את שיעור ניתוחי חיתוך הדופן הבלתי מתוכננים.

מטרות: לבחון את גורמי הסיכון והתוצאים של שלב שני ממושך, על מנת להבין את הסיבות לכך וההשלכות על היולדות והילודים, כולל אופן הלידה.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי מבוסס על 26,476 רשומות רפואיות אלקטרוניות של יולדות מבכירות לעובר יחיד, שלהן נתוני משך שלב שני, במרכז הרפואי הדסה בין השנים 2015-2003.

תוצאות: 3,225 (12.2%) מבכירות ילדו לאחר שלב שני ארוך של הלידה (לאחר שעתיים ללא אלחוש על קשיתי ושלוש שעות עם אלחוש זה). נמצא כי אלחוש על קשיתי, מצג עורף אחורני מתמיד, היקף ראש מעל אחוזון 90 (≥36 ס"מ) ומשקל הילוד מעל אחוזון 90 (≤3800 גרם) העלו את הסיכון לשלב שני ארוך.

הסיכון לניתוח חיתוך דופן לא מתוכנן עלה משמעותית ואף בטרם המועד המגדיר שלב שני ארוך. הסיכונים לסיבוכים לאם וליילוד: קרע בחיץ הנקבים (פרינאלי) דרגה III-IV , דימום של האם, ציון אפגר 5 דקות≤7, pH, עורק הטבור <7.1, אשפוז בטיפול נמרץ בילודים עלו אף הם.

מסקנות: אלחוש על קשיתי ומשתנים עובריים הגדילו את הסיכון לשלב שני ממושך; כמו כן עלייה בסיכון לסיבוכים לאם ולילוד. הסיכון לניתוח חיתוך דופן לא מתוכנן ולידה מכשירנית גדל באופן משמעותי עוד טרם הגעה לנקודת הזמן המקובלת.

דיון: שלב שני ממושך של הלידה הוא מסלול משותף לתוצאים מילדותיים רבים. ניהול לידה צריך להתבסס על שיקולים של רווחת האם והילוד, ולא מטרות ניהוליות כגון הפחתת שיעורי ניתוחים קיסריים.

לסיכום: הפחתת שיעורי ניתוחים לחיתוך הדופן היא מטרה חשובה, ניסיונות להשיג זאת על ידי הארכת השלב השני של לידה חושפים יולדות ותינוקן לסיכון מוגבר ללידה התערבותית, כמו גם סיבוכים מילדותיים ושל הילוד.

המושג "בריאות האוכלוסייה" מתייחס למתן שירותים שהם מעבר לטיפול רפואי ממוקד וכולל טיפול בגורמי סיכון ואוכלוסיות בסיכון. מעורבות בתי-חולים בבריאות האוכלוסייה כמוקדי פעילות לקידום בריאות בקהילה הינה תופעה חדשה יחסית.

הסתדרות מדיצינית הדסה (להלן-הדסה) היא יוצאת דופן במובן זה. משחר ימיה פועלת הדסה לקידום בריאות האוכלוסייה, כאשר מלכתחילה הגדירה את הקהילה שלה באופן רחב, ופעלה לקידום ואספקת שירותי בריאות ותזונה לתושבים בארץ ישראל, לרבות שירותים לאם ולילד, ורק בשלב מאוחר יותר כלל טווח הפעילות של הדסה אשפוז בבתי-חולים. הדסה הקימה ביחד עם האוניברסיטה העברית בשנות השישים את בית הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית (להלן-בית הספר) הראשון בארץ. מייסדי בית הספר פיתחו מודל שימושי להערכת גורמי סיכון וטיפול ראשוני המכוון לקהילה (Community Oriented Primary Care – COPC) שיושם ברחבי העולם. בית הספר הכשיר עד היום למעלה מ-1,200 מוסמכים ודוקטורנטים ישראלים בבריאות הציבור, ואלפי רופאים חונכו למחויבות לבריאות האוכלוסייה במסגרת לימודי הרפואה. בית הספר הרחיב את המעגל מחוץ לגבולות המדינה, להקניית מיומנויות ל-082 בוגרים מ-92 מדינות שונות באמצעות התוכנית הבינלאומית לתואר שני בבריאות הציבור (International Masters in Public Health). בוגרי בית הספר תופסים עמדות מפתח במערכות הבריאות בארץ ובעולם. חוקרי בית הספר של הדסה והאוניברסיטה העברית הובילו מחקרים חשובים ופורצי דרך באפידמיולוגיה, בקידום בריאות, בכלכלת בריאות ובניהול שירותי בריאות, תוך תרומה משמעותית למתודולוגיה מחקרית, למדיניות בריאות ולאיכות הטיפול בבתי החולים ובקהילה.

במאמר זה נסקור את התרומה של הדסה לבריאות האוכלוסייה ברמה המקומית, העירונית, הלאומית והבין לאומית. נצביע על הנסיבות המיוחדות המתקיימות בהדסה, ירושלים וישראל, שאפשרו מחקר והכשרה בבריאות אוכלוסיות ברמה הגבוהה ביותר וכן נציג את התרומה למדיניות בריאות ואספקת שירותי רפואה, תוך ציון האתגרים הנוכחיים והעתידיים בבריאות האוכלוסייה.

המוח מתפתח במהירות בעובר ובשבועות הראשונים לחיי התינוק, ומופיעים בו מעגלים עצביים זמניים כדוגמת תת לוחית קורטיקלית. שכבת תאים זו מקשרת בין התלמוס לקורטקס בחלון זמן שרואים בו התפתחות אינטנסיבית של מעגלים סנסוריים, המהווים בסיס ליחסי הגומלין (אינטראקציות) הראשוניים של התינוק עם סביבתו. הפעילות של תת לוחית קורטיקלית בפגים חשופה במיוחד לפגיעה וחוסר חמצן, והשפעתה על התפתחות המוח היא ארוכת טווח.

לידת פג היא טראומה רגשית להוריו, ועלולה לגרום לדיכאון, לחרדה ולסימנים של עקה בקרב ההורים. מצבים אלה משפיעים על החוסן המשפחתי, על תפקוד ההורים, על הסתגלותם למצב החדש ועל יכולתם לפתח קשר רגשי עמוק עם תינוקם. יחסי גומלין שליליים בין הורה לפג במהלך האשפוז בפגייה או אחריו, עלולים לגרום להתפתחות של תבנית הורות לא פונקציונאלית. לכן, יש חשיבות להתערבות מוקדמת במהלך השהות בפגיה כדי לשפר את התפקוד ההורי ואת הקשר עם הפג.

להומור יש השפעות חיוביות שונות על הבריאות הגופנית והנפשית של האדם. בשנים האחרונות חלה עלייה מהירה בנוכחות ליצנים רפואיים במחלקות שונות, ומחקרים מלמדים שליצנות רפואית היא גישה מוצלחת להגברת יעילות הטיפול הרפואי. אולם אין עדיין ניסיון מדעי בעבודת הליצנים הרפואיים בטיפול נמרץ פגים וילודים. בפגיה, הליצן יוצר תבנית משולשת: בקדקוד אחד נמצאים ההורים, בשני נמצא הפג ובשלישי נמצא הליצן הרפואי, המחבר בין ההורים לתינוק. קיים "מכנה משותף" סנסורי-רגשי וכן פוטנציאל להיעזר ב"שפה משותפת" למטרות טיפוליות. המודל הטיפולי של הליצן הרפואי מושתת על חמישה מרכיבים הנוגעים בהורים ובתינוק, ומהווה גשר אנושי המחבר את כל הסובבים את הפג. נחוצים מחקרים המבוססים על פי מדדים אובייקטיבים כדי לבדוק את עוצמת היעילות של הליצן הרפואי בקשר הורה-פג ואת תרומתו של הליצן להתפתחות הפג.

בשנים האחרונות הפכה המדיה החברתית לאמצעי תקשורת מרכזי בחיינו, ונדמה שהפיכתה לכלי תקשורת לגיטימי עם המטופלים שלנו היא רק שאלה של זמן. רגע לפני שנתמסר לחידושי הקידמה, ראוי לבחון את ההשלכות הנובעות משימוש במדיה חברתית לצורך יחסי גומלין (אינטראקציה) עם המטופלים. עלינו להבין מהם השינויים המהותיים והבלתי נמנעים אשר כרוכים בצמצום זמן המפגש הבינאישי לטובת תקשורת באמצעים טכנולוגיים.  

במאמר זה, נדונה הסתירה הבסיסית שבין עקרונות הרפואה המסורתית לבין מאפייני המדיה החברתית, תוך התמקדות בצורך בשמירת הגבולות שבין רופא לחולה, ובחשיבותם של הבעת אמפתיה ושל מגע גופני בקשר הטיפולי. בהמשך נבחנת סוגיית טיב התקשורת המתאפשרת במדיה החברתית, לצד התייחסות לפרופיל האופייני (הטיפוסי) של אוכלוסיית המטופלים, ולמידת יכולתם להיתרם בפועל משימוש בתקשורת דיגיטלית. לבסוף מוצעת האפשרות ש"הקידמה", אשר לרוב אכן מקדמת את תחום הרפואה, דווקא עשויה להיות לה לרועץ בכל הנוגע ליחסים שבין רופא לחולה. 

הקדמה: נפרופתיה שמסוכרת (Diabetic nephropathy) היא גורם מוביל לאי ספיקת כליות סופנית. בנוסף לגורמי הסיכון הקלאסיים לנפרופתיה שמסוכרת, מתבררים כיום גורמי סיכון נוספים הקשורים בתהליכי דלקת וקרישיות. אחד הגורמים המעורבים בתהליך הקרישה הוא ADAMTS13 – אנזים האחראי לפירוק של החלבוןVon Willebrand Factor (VWF). VWF ו-ADAMTS13 נקשרו לאחרונה לסוכרת ולאי ספיקת כליות. בחולי סוכרת נמצא מיתאם חיובי בין רמות ADAMTS13 בפלסמה לבין תפקוד הכליות. בשנים האחרונות מצטברות הוכחות לכך שחסר בוויטמין D מהווה גורם סיכון להתפתחות סוכרת ותחלואה קרדיווסקולארית. במחקרי In vitro שנערכו במעבדתנו, נמצא כי תוסף ויטמין D לתאי אנדותל בסביבה דמוית סוכרת הפחית את ביטוי הגנים המעורבים בתהליך הדלקתי.

מטרות: הערכת ההשפעה של סביבה דמוית סוכרת על ביטוי ADAMTS13 בתאי אנדותל והשפעת תוסף ויטמין D על ביטוי ADAMTS13.

שיטות מחקר: תאי אנדותל הופקו מווריד שליה אנושי וגודלו בסביבה דמוית סוכרת (תוצרי גליקציה 200 מק"ג/מ"ל, סוכר 250 מ"ג/ד"ל( למשך 24 שעות בשילוב ויטמין D בריכוז פיזיולוגי של 10^-10 ממול/ליטר. קבוצת הביקורת כללה תאים שנחשפו לרמות סוכר של 100 מ"ג/ד"ל. בתום הניסוי, נבדקו רמת החלבון של ADAMTS13 והפרשת הציטוקינים הדלקתיים IL6 ,IL8.

תוצאות: בקבוצת התאים שגודלו בסביבה דמוית סוכרת הודגמו עלייה משמעותית ברמת הציטוקינים הדלקתיים וירידה משמעותית ברמת ADAMTS13 בהשוואה לקבוצת הבקרה. תוסף של ויטמין D פעיל לתאי האנדותל שגודלו בסביבת דמוי סוכרת הוביל לעלייה ברמת ה-ADAMTS13 ולירידה משמעותית סטטיסטית ברמת הציטוקינים הדלקתיים.

דיון ומסקנות: ייתכן שהביטוי המופחת של DAMTS13 בתאי אנדותל שנחשפו לסביבה דמוית סוכרת מעורב בפתוגנזה של קרישיות יתר ובתחלואה קרדיווסקולארית עקב סוכרת. העלייה ברמת ה-ADAMTS13 עם התוסף של ויטמין D עשויה להפחית את התהליך הדלקתי ואף את הסיכון הקרדיווסקולארי בחולי סוכרת.

חגית כהן^1,2, זאב קפלן², יוסי זהר³

¹יחידת המחקר לטראומה וחרדה, המרכז לבריאות הנפש באר שבע, משרד הבריאות, ²החטיבה לפסיכיאטריה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ³מרכז רפואי שיבא, משרד הבריאות, אוניברסיטת תל אביב

תסמונת הדחק הבתר חבלתית או בקיצור תסמונת בתר חבלתית (Posttraumatic Stress Disorder - PTSD), היא מחלת נפש המתפתחת בעקבות חשיפה לאירוע הנתפס כמציב סכנה גופנית או נפשית לחייו או לשלמותו של הנחשף. גורמי סיכון להתפתחות התסמונת הם מיגדר, סוג האירוע החובלני, חשיפה מוקדמת לאירועים חובלניים, מנת משכל וכשל בהפרשת גלוקוקורטיקואידים בתגובה לאירוע הדחק.

גלוקוקורטיקואידים ממלאים תפקיד מרכזי בתיווך, בבקרה ובתזמון של התגובות הפיזיולוגיות והתנהגותיות החיוניות על שמירה של הומאוסטזיס. הגלוקוקורטיקואידים מאפשרים לאורגניזם להתכונן, להגיב ולהתמודד עם גורמי דחק הן פיזיים והן רגשיים. הפרשה תקינה של גלוקוקורטיקואידים בעקבות חשיפה לגורמי דחק, הפרופורציונאלית לעוצמת הדחק, מאפשרת תגובה תקינה, חזרה ל"שיגרה" ולהומאוסטזיס. למעשה, נמצא כי הפרשה משובשת של גלוקוקורטיקואידים בעקבות חשיפה לדחק נמצאה לא רק מעכבת החלמה על ידי שיבוש תהליכים פיזיולוגיים קצרי טווח, אלא גם יכולה לפגוע בעיבוד או בפרשנות של המידע המועבר מסביבת הדחק, ופגיעה כזו עשויה לגרום לשיבוש לטווח ארוך טווח באינטגרציה של תהליכי זיכרון. בעוד שהדעה הרווחת גורסת כי לאחר חשיפה לאירוע דחק נמדדות רמות גבוהות של קורטיזול (בדם ובשתן), הרי שבעקבות מספר מחקרים דווח כי רמות קורטיזול נמוכות בשעות הראשונות לאחר האירוע החובלני מנבאות התפתחות תחלואה בתר חבלתית. על כן, ייתכן שטיפול בקורטיזול מיד לאחר חשיפה לאירוע חובלני עשוי להגביר את תהליכי ההתמודדות וההחלמה ולצמצם תחלואה נפשית.

קבוצת המחקר שלנו חוקרת בשנים האחרונות את תפקיד הגלוקוקורטיקואידים בתגובות דחק במודל חולדות מתוקף וחדשני לתסמונת הבתר חבלתית. תוצאות המחקרים המובאים במאמר זה, הן במודל מתוקף בחולדות והן תוצאות ניסויים ראשוניים קליניים, מספקים ראיות ראשוניות התומכות כי תיתכן מניעה שניונית באמצעות קורטיזול למניעת התפתחות תסמונת הדחק הבתר חבלתית.

לילך אברמסקי-ארזי¹, זאב קפלן^1,2, חגית כהן^1,2

¹החטיבה לפסיכיאטריה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²יחידת המחקר לטראומה וחרדה, המרכז לבריאות הנפש באר שבע, משרד הבריאות

רקע: תסמונת הדחק הבתר חבלתית (Post-Traumatic Stress Disorder - PTSD) היא מחלת נפש המתפתחת בעקבות חשיפה לאירוע/אירועים הנתפסים כבעלי סכנה גופנית או נפשית לחייו או שלמותו של הנחשף. בהגדרתה הנוכחית מורכבת תסמונת זו ממספר קבוצות של תסמינים הכוללים חודרנות ושיחזור החוויה החובלנית (טראומה), הימנעות מאזכור האירוע, עוררות יתר פיזיולוגית ושינויים במצבי הרוח, הגורמים למצוקה ולליקויים בתפקודים חברתיים, תעסוקתיים ומשפחתיים. בשנים האחרונות, היוו התהליכים הקוגניטיביים המעורבים בתסמיני החודרנות נושא מחקר עיקרי בספרות. דווח כי הימנעות והדחקת מחשבות הם מנבאים מרכזיים בהתפתחות התסמונת, שימורה והפיכתה למחלה ממושכת.

מטרות: במחקר זה בחנו, האם קיימים הבדלים בתהליך הדחקת מחשבות מאיימות שאינן קשורות לאירוע החובלני (לטראומה) בהשוואה בין חולי תסמונת הדחק הבתר חבלתית לבין קבוצת חולי חרדה ובהשוואה לקבוצת נבדקים בריאים.

שיטות: תהליך הדחקת מחשבה מאיימת נימדד בניסוי הדחקת מחשבות באמצעות שני מדדים שונים: תדירות הופעת המחשבה המאיימת ומשך זמן ממוצע למחשבה מאיימת.

תוצאות: בעוד שלא התקבלו הבדלים מובהקים במספר המחשבות המאיימות בהשוואה בין קבוצות המחקר, הרי שחולי תסמונת הדחק הבתר חבלתית חשבו זמן ארוך יותר על המחשבה המאיימת בהשוואה לקבוצת הבקרה בכל שלושת התנאים של ניסוי הדחקת מחשבות. ההבדל הגדול ביותר התקבל בתנאי הדחקה שבו נדרשת הפעלת שליטה קוגניטיבית. בעת מתן מסיח ממוקד, התקצר ההבדל במשך זמן ההדחקה בהשוואה בין הקבוצות. דיון: אנו סבורים ההבדלים בתהליך הדחקת מחשבות עשויים לשקף הבדלים ביכולות התמודדות עם איום. לכן, השתהות למשך זמן ארוך יותר על מקור האיום כפי שהתקבל בחולי תסמונת הדחק הבתר חבלתית, מהווה מאפיין קוגניטיבי שאינו תוצאה של האירוע החובלני, אלא שנוכחותו היא זו שגרמה להתפתחות התסמונת (נטייה קודמת) ושימורה.

סיכום: זיהוי והבנת התהליכים הקוגניטיביים המעורבים בתהליך הדחקת מחשבות יוכלו בעתיד לשמש ככלי לאיתור מוקדם לפגיעות, להתפתחות ולשימור תגובות בתר חבלתיות. הבנת תהליכים אלו פותחת צוער לאפשרות טיפול הממוקדת בנוסף על עיבוד הפרשנויות השליליות והלא תפקודיות (דיספונקציונליות) שחולי התסמונת מייחסים לתסמיני החודרנות, גם לימוד ואימון של טכניקות הסחה מחשבתית וויסות רגשי.

ישי אוסטפלד¹, זאב קפלן^2,3, חגית כהן^2,3

¹חיל הרפואה, צבא הגנה לישראל, ²יחידת המחקר לטראומה וחרדה, משרד הבריאות, המרכז לבריאות הנפש באר שבע, ³החטיבה לפסיכיאטריה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: התסמונת הדחק הבתר חבלתית (PTSD) היא מחלת נפש שכיחה בחיילים ונגרמת בשל העומס הגופני והנפשי, אך בעיקר בשל האיום הקיומי המלווה את הלחימה. עימותים צבאיים בין צבא מדינה סדיר לגורמים לא מדינתיים (קבוצות מחבלים, אירגונים קיצוניים וכדומה) היו קיימים במהלך ההיסטוריה, אך בעשורים האחרונים תופסים עימותים אלו בהדרגה את מקומה של המלחמה המסורתית כדפוס העימות השכיח. עימותים שכאלו, המכונים "עימותים נמוכי עצימות", מאופיינים במהלך ממושך המלווה בשיאי לחימה קצרים ובהפוגות ביניהם. השפעת דפוס לוחמה "נמוך עצימות" על התגובות הנפשיות טרם הובהרה ולמעשה, עדיין לא ידוע האם בעימות נמוך-עצימות קיימים שיעורים גוברים או פוחתים של תסמונת דחק בתר חבלתית. יתר על כן, כחלק מהלחימה נמוכת-העצימות, מקובל בשנים האחרונות ל"רענן" את הלוחמים מיד בתום הקרב ובטרם יופנו לביצוע משימה החדשה. אולם ייתכן שגישה זו סותרת את עקרונות הטיפול המסורתיים בתסמונת הדחק הבתר חבלתית, המדגישים את הצורך הטיפולי ב"קירבה" וב"המשכיות" לשדה הקרב. על כן, נדרש במיוחד לוודא האם גישת ה"רענון" מיטיבה או מחמירה את הסיכון לפגיעה נפשית בלוחמים.

מטרה: (1) בניית מודל חולדות להערכת ההבדלים בין דפוסי החשיפה השונים לדחק ממושך, (2) בחינת ההשפעות ההתנהגותיים והמולקולאריות בין חשיפה ממושכת ורציפה לדחק לבין חשיפה חוזרת לשיאי דחק (לסירוגין) במודל חולדות, כמחקר מקדים למחקר שדה קליני.

שיטת המחקר: נבדקו התגובות ההתנהגותיות, ההורמונלית והשינויים המורפולוגיים המוחיים בחולדות שנחשפו למצבי דחק רציף או לשיאי דחק לסירוגין במשך 21 ימים.

תוצאות: שכיחות התגובה המדמה תסמונת הבתר-חבלתית הייתה גבוהה באופן מובהק בחולדות שנחשפו לגורמי דחק ממושך ורציף בהשוואה לאילו שנחשפו לגורמי דחק לסירוגין ולקבוצת הביקורת.

סיכום: תוצאות העבודה תומכות בהנחה ש"רענון" הכוחות הלוחמים עשוי להפחית את היארעות התסמונת הבתר-חבלתית. היות ומדובר בעבודה ראשונית ובמודל בעלי חיים, יש לתקף את הממצאים גם בעבודות תצפית בבני אדם.

חגית כהן, דורון תודר

המרכז לבריאות הנפש והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

המרכז לבריאות הנפש בבאר שבע הוקם בשנת 1978 כבית חולים מרכזי בעל הסמכות המקצועית בתחום בריאות הנפש לכלל אוכלוסיית הנגב. לפני הקמתו של המרכז, הופנו תושבי הנגב לאשפוז פסיכיאטרי בירושלים, ובבאר שבע פעלה מירפאה אמבולטורית מצומצמת.

בעיות בריאות הנפש באוכלוסייה הן רחבות טווח והיקף, וכוללות בעיות נורמטיביות היכולות להופיע בין צמתי ההתפתחות והגדילה השונים – החל מתגובות ממושכות לאירועי חיים קשים וכלה במחלת נפש חמורה. המרכז לבריאות הנפש פועל על פי המודל הביו-פסיכו-סוציאלי (Biopsychosocial model) ומספק שירותי עזרה ראשונה, אשפוז, הדרכה ומעקב בכל רמות החומרה (השהייה, פעיל, ממושך, שיקומי), בטווח גילאים רחב (נוער, גרונטו-פסיכיאטרי, גריאטרי) ולכל בני המשפחה.

במקביל לפיתוח מואץ של השירותים הקליניים לרווחת הציבור, הפך המרכז לבריאות הנפש באר שבע למוסד עם דגש אקדמי נרחב. בשנת 1987 הקים פרופ' חיים בלמקר יחידת מחקר, שהייתה הראשונה בישראל ומהראשונות בעולם אשר עסקה בחקר הבסיס הביולוגי של מחלות פסיכיאטריות. כיום, יחידת המחקר, שהורחבה למגוון תחומי מחקר, מהווה את אחד המרכזים החשובים בישראל למחקר והוראה בנושאי בריאות הנפש. ביחידת המחקר נערכו מספר רב של מחקרים בינלאומיים פורצי דרך המובילים כיום את קידמת הפסיכיאטריה העולמית. הקשר המקצועי-אקדמי בין המרכז לבריאות הנפש ואוניברסיטת בן גוריון, שבמסגרתו סטודנטים מהמקצועות הרפואיים והפארה-רפואיים מתנסים מקצועית (פרקטיקום) ומתמחים במחלקות השונות של בית החולים, מהווה קרקע פורייה ליצירת שיתופי פעולה, ותורם רבות לרמת המחקר ולרמת ההוראה.

חגית דיאמנט^{1 *}, ראניה עוקבי^1*, מג'די אמטיראת¹, רוסלן סרגינקו², אייל שיינר ¹

*שני המחברים הראשונים תרמו באופן זהה למאמר.

¹החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה ושירותי בריאות אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

מטרה: להעריך את שיעורם, מידת הצלחתם ותוצאות הילודים בניסיונות לידה לדנית לאחר ניתוח חיתוך הדופן (קיסרי) לעומת ניתוח חיתוך דופן נשנה (Recurrent) בהריונות תאומים.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי שכלל את כל הריונות התאומים שקדם להם ניתוח חיתוך דופן יחיד בין השנים 2011-2006. לא הוכללו במחקר נשים עם הוריה רפואית לניתוח חיתוך הדופן. תוצאות באם ובילוד הושוו בין קבוצת ניתוח חיתוך הדופן האלקטיבי לקבוצת ניסיון לידה לדנית. נעזרנו במודל תסוגה מרובה לנטרול ערפלנים.

תוצאות: במהלך 2011-2006 נמצאו 110 הרות שענו על אמות המידה להכנסה למחקר. מהן 22% ניגשו לניסיון לידה לדנית לאחר ניתוח חיתוך הדופן. שיעור ההצלחה עמד על 77.2%. בשתי הקבוצות לא אירעו קרעים ברחם. לא נמצא הבדל משמעותי או מובהק בין קבוצת הניתוח האלקטיבי לחיתוך הדופן לקבוצת ניסיון היילוד הלדני. טיפולי פוריות נמצאו כגורם סיכון לניתוח חיתוך דופן נשנה, גם לאחר נטרול ערפלנים כגיל היולדת וגיל ההריון.

לסיכום: ניסיון לידה לדנית לאחר ניתוח חיתוך הדופן עם הריון תאומים נראה כאפשרות בטוחה לאם ולילוד כאחד. טיפולי פוריות הם סיכון בלתי תלוי לניתוח חיתוך דופן נשנה (חוזר) בהריון תאומים לנשים עם אנמנזה של חיתוך דופן.