תוצאת חיפוש

הקדמה: שכיחות הזיהומים מקלוסטרידיום דיפיצילה (Clostridium difficile – CDI) עלתה בשנים האחרונות במקביל לשינוי במאפיינים האפידמיולוגיים של המחלה, הן הקליניים והן המולקולאריים. חיידק זה הוא כיום גורם משמעותי לתחלואה ותמותה, ומצב זה עלול להוביל לטיפול תכוף יותר בוונקומיצין. ונקומיצין הוא טיפול הבחירה רק בזיהומים בינוניים-קשים. העדיפות של ונקומיצין על פני מטרונידזול בזיהומים קלים יותר והקשר בין טיפול לנשאות מאוחרת של אנטרוקוקים עמידים לוונקומיצין (VRE-Vancomycin Resistant Enterococci), לא נחקרו דיים.  

מטרות: (1) חקירת המאפיינים האפידמיולוגיים של CDI במרכז הרפואי אסף הרופא; (2) בדיקת הקשר בין טיפול בוונקומיצין לבין נשאות מאוחרת של VRE; (3) בחינת היעילות של ונקומיצין בהשוואה למטרונידזול ב-CDI קל.

שיטות: מחקר עוקבה רטרוספקטיבי בוצע במרכז הרפואי אסף הרופא (2013-2015), במהלכו נאספו נתונים אפידמיולוגיים של חולים בגירים עם CDI חד (בהתאם להגדרת המקרה של משרד הבריאות). ניתוחים רבי משתנים בוצעו באמצעות תסוגה לוגיסטית.

תוצאות: 260 חולים נכללו במחקר. מרבית החולים היו קשישים (75%) ו-56% מהחולים הוגדרו כ-CDI בינוני-קשה. 9% מההדבקות נרכשו בקהילה ללא חשיפה לאנטיביוטיקות. טיפול בוונקומיצין היה גורם סיכון משמעותי ובלתי תלוי לנשאות מאוחרת יותר של VRE (aOR=74, p=0.004). 75 חולים עם Mild CDI טופלו במטרונידזול או בוונקומיצין, אך לא בשתי התרופות יחד. בחולים אלה, מטרונידזול היה בעל תוצאות שלא נפלו מהטיפול בוונקומיצין בכל אחד מ-16 תוצאי הזיהום השונים שנבדקו.

מסקנות: תוצאות מחקר זה מצביעות על שינויים באפידמיולוגיה של CDI, כמדווח בשנים האחרונות ממרכזים אחרים בישראל ובעולם. הודגם קשר מובהק ובלתי תלוי בין טיפול בוונקומיצין ב-CDI חד לבין נשאות מאוחרת של VRE, עם תוצאות טיפול שלא נפלו מהטיפול בוונקומיצין בחולים עם זיהומים קלים. שתי המסקנות הללו מחזקות את הצורך בטיפול מושכל בוונקומיצין על פי ההוריות המקובלות בלבד.

הקדמה: רטינובלסטומה היא שאת ממאירה המופיעה בעיניים של תינוקות וילדים המסכן את החיים, העין והראייה. הטיפול בלוקים ברטינובלסטומה משתנה בקצב הולך וגובר בשנים האחרונות, והתקדמות רבה חלה ביכולת לשמר עיניים. בשלושת העשורים האחרונים טופלו מרבית החולים מישראל "במרכז המתמחה הארצי לגידולי עיניים" בבית החולים האוניברסיטאי של הדסה בירושלים.

מטרות: דיווח על החידושים בטיפול הראשוני ברטינובלסטומה, תוך שימת דגש על טיפולים משמרי עיניים.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי של סדרת חולים רציפה (Cohort) שאובחנו וטופלו במרכזנו בשלושת העשורים האחרונים. שימוש במידע מהרשומות הרפואיות אושר על ידי ועדת הלסינקי המוסדית.

תוצאות: בין השנים 2014-1988 אובחנו וטופלו במרכזינו 290 ילדים עם רטינובלסטומה, מתוכם 138 בנות (47.6%). גיל האבחון הממוצע (±שגיאת תקן) הוא 18.1±1.2 חודשים, גיל האבחון החציוני הוא 12.5 חודשים. המחלה הייתה חד צדדית ב-55.6% מהחולים, דו צדדית ב-41.3% וחד צדדית רב מוקדית ב-3.1%. היה פיזור כמעט אחיד בין קבוצות דרגות החומרה השונות לפי הסיווג הבין לאומי. מאז כניסת הכימותרפיה לתוך הווריד חלה ירידה בשיעור עקירות העיניים מ-90% ל-30% מהמטופלים עד שנת 2000 ומאז נשמרה יציבות בשיעור זה. בין השנים 2000-1990 חלה עלייה ואז ירידה בטיפול הראשוני בהקרנות חיצוניות, ובמקביל חלה עלייה קבועה בהקרנות מקומיות (ברכיתרפיה) מאז אמצע שנות התשעים ועד היום. הטיפולים החדישים בהזרקות כימותרפיה ישירות לעורק הראייה או לתוך חלל העין שימשו כטיפול משלים, ולא נעשה בהם שימוש כטיפול ראשוני יחיד עד שנת 2014.

מסקנות: כימותרפיה במתן לתוך הווריד החליפה את עקירת העין ברוב המטופלים, אך עדיין כ-30% מהילדים עוברים עקירת עין כטיפול ראשוני.

דיון: כימותרפיה לתוך הווריד מחייבת במרבית המקרים טיפולים משלימים (טיפולים תרמיים בהקפאה או חימום בלייזר, הקרנה מקומית וכימותרפיה מקומית בהזרקות לחלל הזגוגית או לעורק הראייה) ויחד איתם מובילה לשימור של עיניים רבות בניגוד לעבר. הטיפול בהזרקות כימותרפיה לתוך הזגוגית החליף את הצורך בהקרנות חיצוניות – בחלק מהחולים. הזרקות לעורק הראייה לא הוכנסו עדיין כטיפול ראשוני לשימור עיניים, פרט למטופלים ספורים מעבר לתקופת המחקר.

סיכום: חלה התקדמות רבה ביכולת לשמר עיניים עם רטינובלסטומה, והתחום ממשיך להתפתח.

הקדמה: פגמים דו-אלליים בגן TRMU גורמים למחלת כבד. המידע על מעורבות של המחלה מחוץ לכבד מועט.

מפרשת החולה: מדווח על שני חולים שטופלו במרכז שניידר לרפואת ילדים בשל אי ספיקת כבד סוערת בגיל צעיר משישה חודשים, חמצת לקטית וחלבון עוברי מוגבר. בשניהם נצפתה מעורבות מחוץ לכבד שכללה: תת פעילות של בלוטת התריס, אנמיה מאקרוציטית, מיקרוקפליה והיפוטוניה. שניהם טופלו שמרנית. במעקב של עד כשנה נצפתה החלמה קלינית ומעבדתית מלאה, למעט שריעות (הגדלה) קלה של הכבד בבדיקה גופנית ותת תפקוד בלוטת התריס. קצב הגדילה חזר להיות תקין.

דיון: דווח על 19 פרשות חולים נוספים בספרות, 13 מתוכם מישראל. ב-31% (6/19) מהחולים תוארה מעורבות מחוץ לכבד שכללה: מחלת שריר, קרדיומיופתיה, פרוטאינוריה ושריעות הכליות (כליות מוגדלות), ליקוי בולבארי, שינויים בחומר הלבן בבדיקת דימות של המוח והפרעת גדילה. שיעור התמותה הכולל היה 24% (5/21). בחולים ששרדו (76%, 16/21) נצפתה החלמה מלאה קלינית ומעבדתית.

בישראל מרבית החולים (10/15) הם ממוצא יהודי תימני; הומוזיגוטיות לפגם Y77H נצפתה בלעדית באוכלוסייה זו. שיעור ההישרדות וההחלמה בחולים בעלי גנוטיפ זה היה 100%. 

סיכום: פגם ב-TRMU גורם לאי ספיקת כבד קשה עם מהלך סוער ומסכן חיים. במרבית החולים (76%) נצפו מהלך הפיך והחלמה ממחלת הכבד, ובפרט בגנוטיפ השכיח בישראל. יש לעקוב אחר מעורבות חוץ רב מערכתית מחוץ לכבד.

על רופאי הילדים להיות מודעים להפרעה זו; בתינוק ממוצא תימני המסתמן עם אי ספיקת כבד מומלץ לשקול בירור גנטי בשלב מוקדם של הליכי האבחון.

רקע: אלרגיה למזון גורמת לתחלואה משמעותית בילדים ואף לתגובה אלרגית אנפילקטית מסכנת חיים. הדגמת נוגדני IgE סגוליים כנגד המזון האלרגני באמצעות תבחיני עור מיידיים או על ידי קביעת רמתם בנסיוב, היא כלי העזר העיקרי באבחון החולים ובמעקב אחריהם בהמשך. ביצועי בדיקת המעבדה וערכי הניבוי החיובי והשלילי של רמות נוגדניIgE בנסיוב כנגד מזונות, משתנים בהתאם לשיטת המעבדה, האוכלוסייה הנבדקת ושכיחות האלרגיה למזון בה. המדדים של בדיקת המעבדה נקבעו בעבר באוכלוסיית ילדים בארה"ב ובאירופה בשיטת ImmunoCAP.

מטרות: לאפיין את ביצועי הבדיקה ולהגדיר את ערכי הניבוי החיובי והשלילי של נוגדני IgE סגוליים כנגד חלב ובוטנים, ערכים שאותרו בשיטת 2000Immulite באוכלוסיית ילדים בישראל, ולהשוותם לנתונים דומים בילדים בארה"ב ובאירופה.

שיטות מחקר: אוכלוסיית המחקר כללה תינוקות, ילדים ובני נוער, שנבדקו במכון קיפר לאימונולוגיה במרכז שניידר לרפואת ילדים בין השנים 2009-2006 עקב מחלות אלרגיות שונות. התוצאות של רמות נוגדני IgE סגוליים בנסיוב כנגד חלב ובוטנים הוצאו מתוך מסד הנתונים של המעבדה והושוו לאבחנה הקלינית של אלרגיה לחלב ובוטנים או לסבילות של מזונות אלו. חושבו הרגישות, הסגוליות וערכי הניבוי החיובי והשלילי של רמות נוגדני IgE שונות, ונבנו תרשימי Receiver Operating Characteristic (ROC).

תוצאות: אבחנה של אלרגיה לחלב נמצאה ב-116/369 (30%) מהנבדקים ושל אלרגיה לבוטנים ב-31/505 (6%). השטח מתחת לעקומת ROC היה 0.954 (חלב) ו-0.956 (בוטנים), מה שמעיד על יכולת דיוק אבחונית גבוהה של בדיקת המעבדה. ערך ניבוי חיובי של ≥ 95% נקבע ברמה של 10 יב"ל/מ"ל ((10 kU/L (חלב) ו-3 יב"ל/מ"ל (בוטנים), בהשוואה ל-15 יב"ל/מ"ל ו-14 יב"ל/מ"ל, בהתאמה, בילדים בארה"ב.

מסקנות: לא ניתן להקיש מערכי הניבוי של רמות נוגדני IgE סגוליים כנגד בוטנים שנקבעו באוכלוסיית ילדים בארה"ב ואירופה בשיטתImmunoCaP , על נתוני נבדקים בישראל שנבדקו בשיטת 2000 Immulite. הממצאים הנוכחיים יכולים לסייע לאלרגולוגים בישראל בהחלטה על ביצוע תבחין תגר פומי בהשגחה רפואית, כדי לוודא שהנבדק אכן פיתח סבילות למזון האלרגני.

רקע: כאבי הראש ראשוניים כגון כאבי ראש תעוקתיים (Tension type headaches) וצילחה Migraine)) הם שכיחים מאוד ויש בהם משום אתגר טיפולי משמעותי. תסמונות כאב אלו מערבות יחסי גומלין מורכבים בין תהליכים ביולוגיים ופסיכולוגיים של המטופל. במנגנון של "מעגל קסמים" פסיכו-ביולוגי עלולים כאבי ראש לגרום למצוקה בקרב מטופלים רבים ובכך לייצור מתח, חרדה וקטסטרופיזציה; כאשר בו-זמנית, הם מוחמרים על ידי אותם תהליכי דחק רגשיים וקוגניטיביים.

הצגת הבעיה: לתרופות יש יעילות מוגבלת בטיפול בכאבי ראש כרוניים. מה גם שיש קבוצות באוכלוסייה עם הוריית נגד לחלק מהתרופות המקובלות, כגון נשים הרות, מטופלים הרגישים לתרופות מסוימות ומטופלים הנוטלים תרופות יתר על המידה. טיפולי גוף-נפש (Mind-body therapies) להפחתת מתח כגון, טיפולי ביו-פידבק והרפיה, כמו גם טיפולים קוגניטיביים והתנהגותיים, ננקטים כארבעה עשורים לטיפול בכאבי ראש ראשוניים. הוכחה יעילותם של טיפולים אלו בהפחתת תסמיני הכאב, ובשיפור איכות החיים ורמת התפקוד של המטופלים. השפעתם של טיפולים אלו נמשכת גם לאחר תום הטיפול, מאחר שמטופלים רוכשים כלים חדשים המאפשרים להם לשלוט בתגובות האוטונומיות של גופם ולומדים לשנות התנהגויות ומחשבות לא יעילות הקשורות לכאב. למרות המחקרים הרבים המצביעים על יעילותם של טיפולי גוף נפש ולמרות ההמלצות של קבוצות קונצנזוס שונות, קיים תת-שימוש בכלים אלו במערכת הרפואית.

דיון: כדי להתייחס לכך, יוצע דגם (מודל) לטיפול משולב ומדורג הפועל כיום במרפאה לנירולוגיה תפקודית במרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה. שיטת הטיפול מציגה אלגוריתם טיפולי בעל שלושה שלבים ללימוד הרפיה עצמית באופן מהיר ויעיל. שיטה זו נועדה ליישום בתיאום עם הטיפול בתרופות כנגד כאבי ראש כרוניים, והרופא המטפל יכול ליישמה כחלק ממפגש רפואי סטנדרטי במסגרת אמבולטורית. 

הפרעות תורשתיות בניהול משק הזרחן על ידי הכליה מהוות קבוצה מגוונת של מחלות גנטיות, שביטוין הקליני רחב, אך המשותף לרובן הוא איבוד מוגבר של זרחן בשתן, ומאזן זרחן שלילי. במיעוט המקרים כרוכות הפרעות אילו בספיגה כלייתית מוגברת של זרחן, ומתבטאות במאזן זרחן חיובי ובהיפרפוספאטמיה פתולוגית.

זרחן אי אורגאני הוא מינרל חיוני בגוף האדם, הנושא בתפקידים מרכזיים במטבוליזם התוך תאי ובמינרליזציה של העצם. מאזן הזרחן בגוף נמצא בשיווי משקל עדין בין ספיגתו במעי, שקיעתו בשלד והפרשתו בשתן. לכליות תפקיד מכריע בשמירה על מאזן זרחן תקין. עיקר הוויסות של הפרשת הזרחן בשתן מתרחש באבובית הקריבנית Proximal tubule)) של הנפרון, דרכה נספג חזרה לדם מרבית הזרחן שעבר סינון פקעיות. ספיגת הזרחן באבובית הכליה מתבצעת על ידי נשאי זרחן ייעודיים, שהחשובים מביניהם הם NaPi-IIa ו-NaPi-IIc. שיווי המשקל העדין במאזן הזרחן מבוקר על ידי תכולת הזרחן בתזונה, הורמון יותרת התריס (parathyroid hormone-PTH), ויטמין D₃ פעיל ו-fibroblast growth factor-23 (FGF-23). כל אלו משפיעים על הספיגה החוזרת של זרחן באבובית הכליה באמצעות השפעתם על פעילות נשאי הזרחן NaPi-IIa ו-NaPi-IIc.

בהתבסס על המנגנון המולקולארי הגורם להפרעה בספיגת זרחן בכליה, ניתן לסווג את המחלות התורשתיות הקשורות באובדן מוגבר של זרחן בשתן לשלוש קבוצות עיקריות: (1) פגמים ראשוניים בתפקוד נשאי הזרחן באבובית הכליה הקריבנית; (2) הפרעות במטבוליזם של FGF-23; (3) תסמונת Fanconi של הכליה.

הדמיון הקליני בין המחלות בקבוצה זו, בשילוב עם נדירותן, מהווים אתגר אבחוני וטיפולי. ההתפתחות הניכרת בתחום הביולוגיה המולקולארית, הובילה לזיהוי הבסיס הגנטי של מרבית המחלות בקבוצה זו ולהבנה טובה יותר של מנגנוני המחלה השונים, ומאפשרת אבחון גנטי מדויק. עם זאת, הטיפול בקבוצת מחלות זו הוא עדיין תומך בעיקרו, ובמרבית המקרים אינו משנה את מהלכן הטבעי.

ענת שיימן אלעזרי¹ , עמי בן ארצי²

¹מחלקה פנימית הר הצופים, מרכז רפואי הדסה, ירושלים, ²המחלקה לרימטולוגיה, אוניברסיטת לוס אנג'לס, קליפורניה, ארה"ב

הקדמה: סקירת על שמע (Ultrasound) של המיפרקים היא בדיקה ההולכת ותופסת מקום חשוב בהערכת העוצמה של דלקת קרום המיפרק (Synovitis). סיגנל דופלר – Power Doppler (PD) משמש לזיהוי שגשוג כלי דם קטנים בתוך המיפרק המעיד על דלקת.

מטרות: מדידת שכיחות ועוצמת סיגנל דופלר בתוך מיפרקי כף היד בחולי סקלרודרמה .

שיטות מחקר: עשרה חולי סקלרודרמה עברו סקירת על שמע של כף היד השולטנית (דומיננטית). סיגנל דופלר נמדד בשורש כף היד, MCPS ובמיפרקים הבין גליליים הקריבנים באצבע השנייה עד החמישית. נאסף מידע קליני על החולים: משך מחלה, מידת נרחבות המחלה (מפושטת או מוגבלת) ודרגת עירוב העור. הנתונים נלקחו ממחקר אחר שנערך ב-UCLA לתיקוף על שמע בחולי סקלרודרמה.

תוצאות: הגיל הממוצע היה 51.7 שנים. שיעור של 70% מהנכללים במחקר היו נשים. הוכללו במחקר 212 מיפרקים. בקרב 30% מהנכללים נמצא סיגנל דופלר חיובי, שהיה לרוב בעוצמה נמוכה. בקרב 3.3% מהמיפרקים נמצא סיגנל דופלר חיובי.

דיון: עוצמת סיגנל דופלר, המבטאת את עוצמת הדלקת במיפרקים, הייתה נמוכה בחולי סקלרודרמה, ושכיחות הסיגנל הייתה נמוכה.  

מרק גלזרמן^1,2,3 , אהוד גרוסמן^1,2,4

¹ועדת האתיקה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ⁴מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

היעדים העיקריים בפרסום מדעי הם לחדש ולגלות מציאות חדשה ולחלוק עם עמיתים הישגים מדעיים, אך קיימות סיבות נוספות בעלות משקל כמו כמיהה לפרסום מדעי. מרחפת מעלינו, החוקרים, סכנת החרב של "פרסם או היעלם". הפרסום דרוש לקידום אקדמי ומקצועי, להעלאת היוקרה ולקבלת מימון למחקר. רוב הסוגיות שבהן דנה הוועדה לאתיקה של הפקולטה לרפואה סאקלר באוניברסיטת תל אביב עוסקות במחלוקות בין חוקרים אודות הקרדיט בפרסום. הסוגיות שבהן דנה ועדת האתיקה מסווגות למספר קטגוריות, ביניהן מתן מקום בין רשימת המחברים לאדם שלא השקיע די במחקר, על מנת שהכללת שמו תהיה מוצדקת. קטגוריה זו היא מתן מְחַבְּרוּת מטעמי כבוד, על מנת לקבל תמורה כלשהי, או כ"עסקה". הסוגיה הנוספת היא העלמת שמו של חוקר מרשימת המחברים כנגד רצונו. מושג שמוכר כ"מחבר צללים". איגודים של עורכים המליצו על מדדים ברורים למְחַבְּרוּת שמובאים במאמר ונדונים בו.

ועדת האתיקה של הפקולטה לרפואה סאקלר באוניברסיטת תל אביב עוסקת בנושאים של אתיקה המופנים על ידי אנשי הסגל, אשר אינם קשורים ישירות להוראה או לנושאים שבהם מטפלת ועדת הלסינקי. רוב הסוגיות שבהן דנה הוועדה עוסקות במחלוקות בין חוקרים אודות הקרדיט בפרסום. במאמר זה, מובאות הבעיות שהועלו לוועדת האתיקה ודרכים אפשריות למניעתן.

אוהד רונן, נדאל אסדי, אייל סלע

מחלקת אף-אוזן-גרון – ניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי לגליל, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בר אילן

הקדמה: מזה כשנתיים מדינת ישראל מטפלת בפצועים ממלחמת האזרחים בסוריה. המרכז הרפואי לגליל בנהרייה הוא בית החולים העיקרי שאליו מפונים הפצועים.

מטרות: להעריך את הנתונים הדמוגרפיים והמאפיינים הקליניים של הפצועים שפונו למחלקתנו בעקבות מלחמה זו.

שיטות מחקר: מידע הוצא מהתיקים הרפואיים של כל הפצועים הסוריים שפונו לטיפול במרכז הרפואי לגליל ונבחן בדרך רטרוספקטיבית.

תוצאות: בין מרץ 2013 עד דצמבר 2014, פונו 450 פצועים סורים למרכז הרפואי לגליל. מהם 45 טופלו במחלקת אף-אוזן-גרון – ניתוחי ראש וצוואר. תקופת האשפוז הייתה בין ימים בודדים ועד 16 שבועות. מתוך 45 החולים שטופלו במחלקת אא"ג, 43 היו גברים (95.5%) בגיל ממוצע של 30.4 שנים (טווח 79-1 שנים). היה הבדל משמעותי מבחינת מין (p<0.0001). נמצא כי רוב החולים (42.1%) היו בין הגילים 27-21 שנים. ההסתמנות השכיחה ביותר הייתה של פצע ירייה. 35 חולים (77.7%) התקבלו לחדר הלם עם פציעות מורכבות של עצמות פנים ודרכי נשימה עליונות. בשמונה חולים (18%) בוצעה טרכיוסטומיה עוד טרם הגיעם לבית החולים.

משך השהות הממוצע בבית החולים היה 15 ימים (טווח: 141-1). מכלל הפצועים שטופלו בבית החולים, 438 (97.3%) שוחררו חזרה לסוריה ו-12 נפטרו.

מסקנות: מבין כל הפצועים הסוריים שטופלו במחלקת אא"ג, הרוב המכריע היו גברים צעירים, לוחמים ככל הנראה, שנפגעו מפציעות ירי, רוב הפצועים שוחררו חזרה לסוריה לאחר קבלת טיפול מתאים.

דיון וסיכום: סביר להניח כי היעדר אמצעי מיגון הקיימים בצבאות סדירים בעולם המערבי היה בין הגורמים לפציעות המורכבות של החולים שטופלו במרכז הרפואי לגליל.

לימור קלפון¹*, אירית וייסמן²*, מרים הרשקוביץ³, נאדרה נאסר סמרה^1,4, נורית אדרי¹, מוראד חיאט¹, מארי טאנוס⁵, שיהאב שיהאב⁵, חנה מנדל⁶, ציפורה פליק-זכאי^1,4

¹המכון לגנטיקה של האדם, מרכז רפואי לגליל, ²המחלקה לנפרולוגיית ילדים, מרכז רפואי לגליל, ³מחלקת רנטגן, מרכז רפואי לגליל, ⁴הפקולטה לרפואה בגליל, בר אילן, ⁵לשכת הבריאות, עכו, משרד הבריאות, ⁶היחידה למחלות מטבוליות, מרכז רפואי רמב"ם

*מחברים אלו תרמו באופן שווה לעבודת המחקר.

הקדמה: מחלת היפראוקסלוריה ראשונית מסוג 1 )הא1) היא מחלה אוטוזומית רצסיבית נדירה הנגרמת כתוצאה מחסר או הפרעה בתפקוד האנזים: (AGT) Alanine Glyoxylate amino Transferase בפראוקסיסום של הכבד.

מטרה: אפיון קליני וגנטי של החולים במחלת הא1 באוכלוסיה דרוזית ומוסלמית בצפון הארץ.

שיטות: בכל המשפחות נלקחה אנמנזה מפורטת לגבי מחלות כליה ו/או אבנים. כל הילדים נבדקו בדיקה גופנית, בוצעו סקירות על שמע, ונערך בירור מטבולי שכלל בדיקת שתן לחומצה אוקסלית וחומצה גליקולית. כאשר עלה החשד למחלת היפראוקסלוריה, הופנו המטופלים לבירור גנטי ולייעוץ.

תוצאות: בעשרים השנים האחרונות אובחנו וטופלו 36 חולים, מגיל לידה עד עשור שני לחיים, והם מהווים %8.83 מכלל המטופלים ביחידת דיאליזת ילדים. ההסתמנות הקלינית האופיינית כללה המטוריה, נפרוקלצינוזיס ו/או אבנים בדרכי השתן, הפרשה גבוהה של אוקסלטים וגליקולאט בשתן. הילדים טופלו בהמודיאליזה, ו/או דיאליזה של הצפק, וחלקם הופנו להשתלות כבד מוקדמות ((Preemptive ו/או השתלה משולבת כבד וכליה.

כיום נמצאים במעקב 13 ילדים שעברו שבע השתלות מוקדמות ושש מאוחרות. אותר השינוי הגנטי בגן AGXT בחולים, בוצעו תשעה אבחוני טרום לידה, והוטמעה תוכנית סקר גנטית בארבעה כפרים דרוזים בגליל ובגולן.

מסקנות: הא1 היא מחלה שכיחה בקרב דרוזים ומוסלמים בגליל ובגולן. ביופסיה אבחונית של הכבד הוחלפה באבחון גנטי מולקולארי. לא קיימת התאמה בין גנוטיפ לפנוטיפ.

דיון וסיכום: הקיום של "איים גנטיים" למחלת הא1 בגליל מחייב גישה של רפואה מותאמת קהילה. ניתן כיום למנוע את המחלה על ידי אבחון טרום לידה או טרום השרשה, או לחלופין לבצע אבחון מוקדם בילדות והשתלת כבד מוקדמת בשלב טרום תסמיני וללא מעורבות משמעותית של הכליה. אותרו שינויים גנטיים גורמי מחלה בקרב החולים, חלקם מדווחים לראשונה כאן. העיבוד הנפרוגנטי המשולב הוא בעל חשיבות ממדרגה ראשונה באבחון, במניעה ובטיפול בחולים אלה.

אורלי קרוב^,21, הילל ורדי ^,21 , בוריס קניאזר ^3,2, נטליה בילנקו^2,4

¹לשכת הבריאות באר שבע משרד הבריאות, באר שבע, ²הפקולטה למדעי הבריאות, המחלקה לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ⁴לשכת הבריאות אשקלון משרד הבריאות, אשקלון

הקדמה: אנמיה מחוסר ברזל היא ליקוי התזונה השכיח בעולם אשר מהווה גורם לתחלואה ותמותה בילדים. מדיניות משרד הבריאות בישראל היא מתן תוסף ברזל לכל התינוקות מגיל ארבעה חודשים ועד גיל שנה. לפעוטות עם אנמיה בגיל שנה (המוגלובין נמוך מ-11 מ"ג/ד"ל) מומלץ להמשיך במתן ברזל למשך שישה חודשים נוספים. אולם על אף מדיניות זו, עדיין נרשמים שיעורי אנמיה גבוהים בשנה השנייה לחיים בילידי הנגב ובייחוד באוכלוסיה הבדואית.

מטרות: הערכת תוכנית ההתערבות להפחתת שיעורי אנמיה מחוסר ברזל הכוללת מתן תוסף ברזל מגיל שנה ועד גיל 18 חודשים לפעוטות בדואים ללא אנמיה, ומתן מידע לאם על מניעת אנמיה.

שיטות: סוג המחקר היה ניסוי התערבות מבוקר בקהילה. אוכלוסיית המחקר כללה 251 פעוטות ללא אנמיה בגיל שנה משישה יישובים בדואים מוכרים ובלתי מוכרים. קבוצת ההתערבות כללה 150 פעוטות שקיבלו ברזל במינון מונע (15 מ"ג ביום) למשך שישה חודשים מגיל שנה. קבוצת הבקרה כללה 101 פעוטות שלא קיבלו ברזל מעבר לגיל שנה. בשתי הקבוצות נמדדה רמת המוגלובין לפני ההתערבות ואחריה.

תוצאות: בתחילת המחקר, בגיל שנה, לא נמצא הבדל בין הקבוצות ברמת המוגלובין הממוצעת (0.5±11.8 מ"ג/ד"ל). כעבור שישה חודשי התערבות נצפתה ירידה ברמת ההמוגלובין בשתי הקבוצות: ל-0.8±11.5 מ"ג/ד"ל ול-1.0±11.0 מ"ג/ד"ל בקבוצת ההתערבות ובקבוצת הבקרה (0.001>p), בהתאמה. שיעור האנמיה בתום ההתערבות בקבוצת ההתערבות היה נמוך בהשוואה לקבוצת הבקרה: 40.6% ו-15.3% (0.001>p), בהתאמה. נמצא קשר חיובי מובהק בין רמת ההמוגלובין של הפעוטות לכמות הברזל שניתנה לאורך המעקב.

מסקנות: מתן ברזל לפעוטות ללא אנמיה בגיל שנה למשך שישה חודשים מפחית את הסיכון לאנמיה במהלך השנה השנייה לחיים. יש לשקול שינוי במדיניות הקיימת של משרד הבריאות להמשך מתן תוסף ברזל מעבר לגיל שנה לילדים עם אנמיה בלבד. יש להמשיך מתן תוסף ברזל מעבר לגיל שנה לכלל פעוטות עם המוגלובין תקין בגיל זה, ולא רק לפעוטות שנמצאו לוקים באנמיה.