טל פרנקל רוטנברג¹, מיכאל בן אקון¹

¹בית חולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

הרעלת אלכוהול בפעוטות היא מצב מסכן חיים, המצריך אבחון וטיפול מוקדמים. ההרעלה עלולה להוביל לפגיעה רב מערכתית הכוללת החמרה במצב ההכרה, דיכוי נשימתי, הפרעות קצב של הלב, הפרעות מטבוליות ותת חום.

מובאת במאמר זה פרשת חולה, תינוקת בת שמונה שבועות, אשר הובהלה לחדר מיון לאחר צריכת 40 מ"ל וודקה אשר שימשה להכנת תרכובת מזון לתינוקות. תחילה, היא סבלה ממצב של אידשון (Apathy), עם רמות אלכוהול בדם של 149 מ"ג/ד"ל, אולם כעבור פרק זמן קצר התאוששה הפעוטה באופן מלא.

אנו מדווחים על פרשת חולה זו, על מנת להגביר את מודעות הצוותים הרפואיים לאפשרות של הרעלת אלכוהול בפעוטות.

בנידור רביב, היתם זידאני, שלמה חנן ישראלית

המחלקה לרפואה דחופה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

החל משנת 1987, עת הושק משקה האנרגיה הראשון במדינות המערב, הצמיכה בצריכת משקאות האנרגיה היא המהירה ביותר בקצב המכירות באירופה ובארה"ב.

משקאות אלו מבוססים על קפאין הנמצא בהם באופן ישיר וכן על קפאין הקשור לחומרים אחרים, ובנוסף מכילים המשקאות חומרים נוספים, אשר חלקם אף מגבירים את השפעת הקפאין.

הקפאין פועל על בגוף על ידי עיכוב (אינהיביציה) קולטנים מסוימים מחד גיסא ושפעול אחרים מאידך גיסא, ומשפיע כמעט על כל אחת ממערכות הגוף. מצטבר מידע גדל והולך על הסכנות הבריאותיות הטמונות בצריכה לא מבוקרת של משקאות אלו.

צריכת משקאות אלה עלולה לגרום לתופעות נירו-פסיכיאטריות, קרדיו-וסקולריות ומטבוליות משמעותיות, ודווח אף על פטירה של אנשים שצרכו משקאות אלה. בנוסף, קיים קשר בין צריכת משקאות אנרגיה לצריכת אלכוהול וסמים, ופעמים רבות מערבבים הצורכים בין כל החומרים הללו.

כתוצאה מכך, רשויות הבריאות בישראל ובעולם החלו להתמודד עם הנושא בהיבטי רגולציה, בריאות והסברה. עם זאת, יש עדיין אי מודעות של הציבור הרחב וצוותי בריאות באשר לסכנות הטמונות בשתיית משקאות אנרגיה באופן לא מבוקר.

יובל רווה¹, עמר בונה²

¹היחידה לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, ²המחלקה לפסיכיאטריה, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה

הערכת אובדנות מהווה חלק משמעותי מתחום העיסוק הפסיכיאטרי. המטרה בהערכה זו היא הפחתה בתחלואה ובתמותה כתוצאה מניסיונות אובדניים. הערכת אובדנות היא מאתגרת, מאחר שמחד גיסא לא קיימים כלי ניבוי קליניים או מעבדתיים מספקים לבחינת מידת הסיכון, ומאידך גיסא לעיתים הנבדק אף מסתיר ומטשטש את כוונותיו. לעיתים גם בדיקות פסיכיאטריות קפדניות נשנות אינן מצביעות על גורמי סיכון מובהקים, למרות שהנבדק נמצא בסיכון אובדני משמעותי. לנוכח זאת, על הקלינאי המעריך לשמור על רמת חשד גבוהה ולפעול בהתאם.

במאמר זה אנו מציגים פרשת חולה צעיר אשר ביצע מספר ניסיונות אובדניים חמורים שהעמידו את בריאותו ואת חייו בסכנה. בהיעדר גורמי סיכון בולטים, ובהיעדר שיתוף פעולה בהערכה הפסיכיאטרית, אבחון וטיפול הולמים בחולה זה היוו אתגר קליני משמעותי. בחרנו להציג פרשת חולה זה, על מנת לשוב ולהדגיש את הקושי והמורכבות הכרוכים בהערכת אובדנות מחד גיסא, ועל מנת להדגיש את הצורך והחשיבות בשמירה על רמת חשד גבוהה מאידך גיסא.

אופיר לבון^1,2, רם שגיא²

¹היחידה לפרמקולוגיה וטוקסיקולוגיה קלינית, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²חיל הרפואה, צה"ל

הרעלת חומרים מעכבי כולינאסתראזה היא בעיה רפואית מורכבת ומאתגרת. מידי שנה מדווח ברחבי העולם על מספר רב של אירועי הרעלה מחומרי הדברה, בראשם זרחנים אורגניים. שיעור התמותה מהרעלות אלו הוא 25%-3% [2,1]. בשנת 2007 דווח למכון הארצי למידע בהרעלות בבית החולים רמב"ם על 1,065 אירועי היחשפות לחומרי הדברה, מתוכם 350 נחשפו לזרחנים אורגניים [3]. 

יובל כוורי¹, מתיתיהו ליפשיץ², תום לייבסון², זמיר שורר³, מרינה­­­­­­­­­­­­­­­­­ רובינשטיין⁴, שאול סופר¹

¹היחידה לטיפול נמרץ ילדים, ²מחלקת ילדים ד', ³היחידה לנוירולוגיה של הילד, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ⁴המחלקה לטיפול נמרץ ילדים, בית החולים לילדים על שם אדמונד ולילי ספרא, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב  

רקע: אזור הנגב הצפוני מהווה אזור אנדמי להרעלת זרחן אורגני וקרבמטים בקרב ילדים ממוצא בדואי, הנפגעים כתוצאה משתייה לא מכוונת של הרעל המאוחסן שלא כראוי בבקבוקי שתייה. סימני ההרעלה והתסמינים המוכרים כוללים פגיעה במערכת העצבים המרכזית, לרוב ירידה במצב ההכרה, וסימני גירוי כולינרגיים מוסקרינים (ריבוי הפרשות, מיוזיס, הקאה נשנית) וניקוטיניים (חולשת שרירים). הטיפול הספציפי כולל טיפול תומך, מתן אטרופין סולפט ואוקסימים (טוקסוגונין), לרוב עם החלמה עצמונית (ספונטאנית) וללא סיבוכים קבועים. כשל באיברים הוא סיבוך נדיר.

מטרה ותוצאות: במאמר זה מדווח על ארבעה מבין 47 ילדים שאושפזו בחטיבת הילדים של בית החולים סורוקה, בשל הרעלת זרחן אורגני או קרבמטים, במהלך שנתיים. הארבעה, בגילים 17-3 שנים, שתו את הרעל: זרחן אורגני בשם Chlorpyriphos בשני חולים, קרבמט מסוג Methomyl  בחולה אחד וחומר שלא זוהה בחולה נוסף. שלושה מארבעת הילדים נטלו את הרעלים כנראה בניסיון התאבדות. כל ארבעת הילדים פיתחו הרעלה קשה, שלוו בתסמינים נדירים ומסכני חיים: כישלון נשימתי על רקע שונה, פגיעה עצבית שגרמה לנכות ממושכת בשני ילדים ,שלושה ילדים נפגעו בכליות ואחד מהם אף נזקק בהמופילטרציה, חולה אחד פיתח פגיעה קשה בלב ונזקק בין היתר לטיפול בקוצב לב מלאכותי, שני חולים פיתחו פגיעה בלבלב. ילד אחד נפטר בעקבות כישלון נשימתי לאחר טיפול ממושך ב-Extra Corporal Membrane Oxygenation.

מסקנות: הרעלה במעכבי כולינאסטרזה נפוצה בקרב ילדים בדואים בנגב ומהווה סיכון בריאותי. יש לפעול במסגרת הרפואה הציבורית כדי למנוע את התופעה. אירועי ההרעלה הקשים, ובעיקר אלה הנגרמים כתוצאה מניסיון אובדני שבמסגרתו ניטלת כמות גדולה של החומר, עלולים לגרום לסיבוכים, להוביל לאי ספיקה רב מערכתית ולהוות אתגר טיפולי, אף לאחר שלבי ההרעלה הראשונים והמוכרים, ולהסתיים בנכות ממושכת ומוות.

אמיר קריבוי, ארסניי פינקלשטיין, ערן רוטמן, עידו לייש, זאב תא-שמע, אזיק הופמן, אופיר שיין, יואב יחזקאלי, צביקה דושניצקי, אריק איזנקרפט

ענף רפואת אב"כ, חיל הרפואה, צה"ל

מאז מלחמת איראן-עיראק בשנות ה-80' של המאה הקודמת לא תועד שימוש מלחמתי בציאניד, אולם לאחרונה הוזכר שמו כחומר איום בטרור. כך, לדוגמה, נחשפה בשנת 2002 מזימה של פעילי אל-קאעידה לפזר ציאניד ברכבת התחתית בלונדון. איום מסוג זה צובר תאוצה לנוכח התגברות אירועי טרור בעולם בכלל ובישראל בפרט, ולנוכח איומים מפורשים מצד בכירים באירגוני הטרור העולמי על כוונתם להפעיל נשק כימי. תסריט של הרעלה המונית בציאניד, אם כך, אינו דמיוני.

התיסמונת הקלינית של הרעלת ציאנידים היא מורכבת, מגוונת ואינה ברורה מאליה לצוות המטפל. הטיפול בהרעלת ציאניד נמצא בבחינה מתמדת ואין לגביו תמימות-דעה בעולם. מוסכם כי הטיפול הרפואי בנפגעים בזירת האירוע ובבתי-החולים צריך להינתן במהירות, להיות זמין, ומחייב לרוב גישה לתוך-הווריד ומתן בהזלפה איטית. נתונים אלו מציבים מיכשול בבואנו לטפל באירוע רב-נפגעים מסוג זה.

מצאנו לנכון לבחון שוב את הנחיות הטיפול הרפואי בהרעלת ציאניד, לנוכח המחקר שנערך בתחום בעולם. במאמר הנוכחי מדווח על מנגנון הרעילות של הציאניד, מפורטים המאפיינים הקליניים של ההרעלה ומובאים פרוטוקולים לטיפול הנהוגים בעולם. בהתבסס על נתונים אלו, מובאת בזאת הצעה לפרוטוקול לטיפול רפואי בנפגעים מאירוע הרעלה המוני בציאניד.

ארסניי פינקלשטיין¹, ערן רוטמן¹, אמיר קריבוי¹, עידו לייש¹, זאב תא-שמע¹, אזיק הופמן¹, יואב יחזקאלי¹

¹חיל הרפואה, צה"ל

הרעלתו של נשיא אוקראינה, ויקטור יושצ'נקו, באמצעות דיאוקסינים, הציתה מחדש את העניין הציבורי בקבוצת חומרים זו. במדינות מתועשות מתרחשת חשיפה מתמדת של בני-אדם לדיאוקסינים, אשר נפלטים לסביבה כתוצרי-לוואי של התעשייה הכימית וממשרפות פסולת. יציבותם הסביבתית והמטבולית גבוהה במיוחד, ולעיתים הם עלולים להימצא ברקמות הגוף שנים רבות לאחר החשיפה. הנציג הרעיל ביותר, ועל כן הנחקר ביותר, של משפחת הדיאוקסינים הוא ה-TCDD (,3,7,8 tetrachlorodibenzo-p-dioxin 2 ). דיאוקסינים נחשבים לתירכובות רעילות ביותר במינים שונים של חיות מעבדה, אך לא תועדו עד כה מקרי מוות בבני-אדם כתוצאה מהרעלת דיאוקסינים חדה. עם זאת, חשיפה לדיאוקסינים מלווה בתחלואה רבה. הבולטת ביותר היא הכלוראקנה – מחלה דלקתית של בלוטת החלב בזקיק השערה, אשר מתבטאת בעיקר על עור הפנים. חלק מהדיאוקסינים מוגדרים כקרצינוגנים, וקיימות עדויות רבות על הגברת הסיכון לסרטן (בייחוד לסרטן ריאות) כתוצאה מחשיפה אליהם. בנוסף, ההשפעות ארוכות-הטווח של דיאוקסינים כוללות פגיעה במערכת החיסון ודיכוי שלה, השפעות על מערכת הרבייה, פגיעה בהתפתחות גופנית, נירולוגית וקוגניטיבית בילדים, הגדלת הסיכון לחלות בסוכרת ובמחלות קרדיווסקולאריות, וכן השפעות הורמוניות. פעולת הדיאוקסינים היא דמוית-הורמון, שכן מרבית ההשפעות הרעילות שלהם מתווכות על-ידי קולטן תוך-תאי. הרעילות  שלהם מתבטאת במינון נמוך מאוד. אף-על-פי שידועות  לא מעט תירכובות בעלות  פעילות ביולוגית באותו מינון ואף במינונים נמוכים יותר (לדוגמה, רעלנים ביולוגיים, גזי עצבים ותכשירים רפואיים), דיאוקסינים נחשבים ליוצאים-דופן, שכן מדובר בתירכובות רעילות, שגופנו חשוף אליהן יומיום מהסביבה. עד כה לא פותח טיפול אנטידוטאלי לדיאוקסינים, אלא טיפולים תסמיניים בשילוב שיטות להגברת הפרשתם מהגוף.

אהוד ברגר (1), יצחק אשכנזי (2)

(1) חיל הרפואה, צה"ל, (2) בית הספר רקאנטי, אוניברסיטת בן גוריון, הנגב

לאחרונה אירעו מספר הרעלות מצמח הדטורה סטרמוניום. צמח זה גורם לתיסמונת המאפיינת הרעלה אנטי-כולינרגית, וזו אף עלולה להסתיים במוות. הוקמו מספר אתרים באינטרנט בהם נדונה צריכת סמים בכלל וצריכת דטורה בפרט, מבלי להתייחס כלל לסכנות הטמונות בצריכה של תוצרי צמח זה. אתרים אלו מוכרים לבני-הנוער, ועקב זמינות המידע והצמח קיימת סבירות גבוהה לכך שצריכת תוצריו תגבר ועמה גם עלייה באירועי הרעלה. בסקירה זו נדונים מאפייני ההרעלה והטיפול בה.

רון בן-אברהם, ערן חדד, טלי סוקולוב ואבי וינברום

לוחמה כימית והשימוש בגזי עצבים (ג"ע) כנגד אוכלוסייה אזרחית מהווים איום ממשי במציאות של המאה העשרים ואחת. ההיסטוריה המודרנית של שימוש בחומרי לוחמה כימיים מתחילה ב-1915 בקרב- Ypres, שבו תקפו הגרמנים בכלור את הצבא הצרפתי. מאז התרחב השימוש בחומרי לחימה אלה למיגוון חומרים גורמי תשניק (asphyxis), גורמי כוויות ומשתקים. ג"ע הם המסוכנים ביותר מבין חומרי הלחימה הכימיים. מעט ידוע על הטיפול באזרחים בכלל ובילדים בפרט הנפגעים מהרעלה זו. אופן הטיפול בהרעלה מסוג זה מאתגר את הצוות הרפואי, במיוחד כשמדובר בילדים, בגלל החוסר בנסיון קודם בהחייאת ילדים הלוקים בפגיעה משולבת, קרי פגיעה רב-מערכתית והרעלה מגז-עצבים.

בסקירה זו מודגשים ההיבטים הייחודיים בהחייאת ילדים הלוקים בהרעלת גז עצבים ובפגיעה רב-מערכתית, והיא מתבססת על נתונים מנפגעים שנחשפו לחומרים אורגניים-זרחניים.

אלינה וייסמן (1), עינת אלרן (2), שלמה גבעוני (3), ליאון פולס (4), בועז תדמור (1)

(1) ענף רפואת אב"כ, צה"ל, (2) המח' לגינקולוגיה, תל-השומר, (3) המח' לגסטרואנרולוגיה, שניידר, (4) פיקוד העורף, צה"ל

חומרי-הדברה המכילים זרחנים אורגניים נמצאים בשימוש נרחב. הרעלה מזרחנים אורגניים עלולה להתרחש לאחר חשיפה לא מבוקרת של העור ודרכי-הנשימה לחומר הרעיל.

מובא בזה דיווח על שמונה פועלים לא-מנוסים, שעבדו עם חומרי-הדברה שהכילו זרחנים אורגניים, ללא אמצעי מיגון. והודגמו בנפגעים סימנים בדרכי-העיכול, הזעה, ריור, כיווץ אישונים וטישטוש ראייה. חולה אחד לקה בחולשה קשה, בפסיקולציות, בחוסר התמצאות ובישנוניות. בכל הנפגעים היתה רמת התסס אצטילכולי-אסטראזה בדם נמוכה. כל הנפגעים טוהרו במקלחות הפנימיות של חדר-המיון. הנפגעים אושפזו בבית החולים וטופלו באטרופין ובטוקסוגונין. בעקבות הטיפול השתפר מצבם והם שוחררו כעבור 48 שעות.

זיהוי קליני של ההרעלה נעשה עם הגעת הנפגע הראשון; הוזעקו כונני המיון, המחלקות לרפואה פנימית, הנהלת בית החולים והאחות האחראית – שגייסה אחיות מהמחלקות השונות לסיוע בחדר המיון.

אירוע זה ממחיש את החשיבות של טיפול בזרחנים אורגניים על ידי צוות מאומן ומנוסה, ואת חשיבות המיגון למניעת הרעלות.

בנוסף, מדגיש מקרה זה את החשיבות של תירגולי בתי החולים להעלאת המודעות והמוכנות של צוות בית החולים בזיהוי מהיר ובהערכות לטיפול בנפגעים אלו.

Whole Bowel Irrigation in Infants for Acute Iron Poisoning 

Nir Sokolover, Avinoam Rachmel

Pediatric Dept. A, Schneider Children's Medical Center; Rabin Medical Center, Petah Tikva; and Tel Aviv University Medical School

Acute iron poisoning is a major cause of death due to poisoning in children, so knowledge of its presentation and appropriate management are necessary. Whole bowel irrigation, used routinely in preparation for elective surgery and colonoscopy, are safe and effective procedures. In recent years whole bowel irrigation has been used several times in various toxic situations, including acute iron poisoning.

We report our successful experience treating acute iron poisoning in a 1-year-old girl using whole bowel irrigation and deferoxamine. The safety and theoretical effectiveness of the procedure, although not proven in controlled clinical studies, suggests the use of whole bowel irrigation as treatment for acute iron poisoning.

Influence of Warning Labels on Medicines and Physicians' Orders on Patient Behavior

Yehuda Limony, Pesah Shwarzman

Child Health Center of Kupat Holim Klalit, Kiryat Gat and Dept. of Family Medicine, Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba

Compliance of 40 mothers with a warning label, "for external use," on a medicine package was checked in a survey in a primary care clinic for children. We also checked parents' attitudes to giving a medicine to their child when instructions given by the physician or by a friend contradicted the printed warning on the label. All mothers who were told that the medicine was recommended by their physicians accepted the recommendation without hesitation. Another group included 20 mothers who were told that the medicine was recommended by a friend. 9 of 20 mothers in this group refused to use the medicine. Talking with the nurse about the potential risk of medicine in general, some mothers, after second thought, refused to give the medicine to their child. At the end, 65% of recommendations made by a friend were rejected by mothers as compared to only 15% of the physicians' recommendations.

35 of 40 mothers (87%) understood the meaning of the warning label, but only 13 (32%) had noticed it at all. We conclude that patients may accept their physicians' recommendation to use a medicine despite a contradictory warning label much more readily than when it was recommended by a friend. Therefore, any intervention program intended to promote a more cautious use of medicines should include not only the explanations of the various warning labels but should also promote a change in the patient's behavior to a more active search for warning labels.

Salbutamol Intoxication

Haim D. Danenberg

Division of Medicine, Hadassah University Hospital, Jerusalem

A 20-year-old asthmatic woman who ingested 300 mg of salbutamol (Albuterol) and 30 g of paracetamol is presented. She had sinus tachycardia up to 160/min, hypotension (80/50 mmHg), tremor, hypokalemia (2.1 mEq/l) and hyperglycemia (12.1 mEq/l). Treatment was by gastric lavage, fluids, potassium and N-acetylcysteine. Symptoms resolved in 24 hours.

Hyperbaric Oxygen for Carbon Monoxide Poisoning

A. Abramovich, A. Shupak, Y. Ramon, O. Shoshani, Y. Bentur, G. Bar-Josef, U. Taitelman

Israel Naval Medical Institute, Israel Defense Forces Medical Corps, Haifa and Israel Poison Information Center, Intensive Care Unit and Pediatric Intensive Care Unit, Rambam Medical Center, Haifa

Severe cases of carbon monoxide (CO) poisoning from all over Israel are treated at the Israel Naval Medical Institute with hyperbaric oxygen (HBO). Between 1.11.94 and 15.2.95, 24 cases of CO poisoning were treated. Poisoning was usually due to domestic gas-fired heating systems, CO being the only toxin involved. Since delay between termination of CO exposure and arrival at the emergency department averaged 55 minutes, the level of carboxyhemoglobin measured on presentation did not always reflect the true severity of the poisoning. Poisoning was defined as severe and requiring HBO treatment when 1 or more of the following indications was present: evidence of neurological involvement, cardiographic signs of acute ischemic injury, metabolic acidosis, carboxyhemoglobin level greater than 25%, and pregnancy. 20 (84%) recovered consciousness during the course of 1 session (90 min.) of HBO treatment (p2 2.8 ATA) or immediately thereafter, with resolution of other signs of CO poisoning. 3 required a second treatment session before their symptoms resolved. A patient who arrived in deep coma with severe cerebral edema died. HBO is an important element in the combined treatment of severe CO poisoning. There should be greater awareness of the danger of CO poisoning and the means of preventing it, both among medical staff and the population as a whole, mainly in areas in which cold weather requires use of heating systems, which may be gas-fired.