תוצאת חיפוש

אבישי מלכיאל¹, מנחם גרנט², מיכל שגיא³, מאיר ברזיס⁴

¹מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²מח' נשים ויולדות, ³המח' לגנטיקה, ⁴המרכז לאיכות ובטיחות קלינית, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים

דיקור שק מי שפיר מבוצע בעיקר לצורך זיהוי מומים כרומוזומיים בעובר. הסיכון למום כרומוזומי עולה עם גיל האם, וקיימות דרכים שונות להערכתו. ביניהן בדיקות סקר שונות ובדיקת מי שפיר, הכרוכה בסיכונים לעובר ולאם. לשם קבלת הסכמה מדעת, על המטופלת להבין את הסיכון והסיכוי בבדיקה. זהו מידע סטטיסטי המחייב שיקולי תועלת מול סיכון והעברתו מהווה אתגר לצוות המטפל.

המטרות במחקר היו לבדוק את הבנת האישה לפני בדיקת מי שפיר ואת יעילותו של דף הסבר לשיפור ההבנה.

בחלקו הראשון של המחקר נבחנה באמצעות שאלון הבנת נשים (שפנו לבית החולים הדסה עין כרם) לפני בדיקת מי שפיר, ביחס לסיכון וסיכויי הבדיקה. 

בחלקו השני של המחקר בוצעה התערבות בניסיון לשפר את הבנת הנשים לגבי התהליך. נשלח לנשים דף הסבר ובבואן נבחנה מידת הידע באמצעות אותם שאלונים.

בשתי הקבוצות חלק מהנשים קיבלו (על פי רצונן) גם ייעוץ גנטי. במחקר נבדקה השפעת ההסבר שניתן על רמת הידע. 

לפני ההתערבות ידעו רק כ-30% מהנשים מהו הסיכון לעובר הלוקה בתיסמונת דאון וכ-45% ידעו מהו הסיכון להפלה מהבדיקה. לאחר ההתערבות הסתמן שיפר בהבנה, ככל שהאישה נחשפה ליותר הסברים:  בשאלת הסיכון להפלה מהדיקור ידעו את התשובה הנכונה: 45% מהנשים ללא הסבר מובנה, 59% מאלו שקיבלו דף ההסבר, 79% מאלו שקיבלו ייעוץ גנטי, ו-87.5% מהנשים שקיבלו את שניהם (P<0.05).  בשאלת הסיכון לעובר הלוקה בתיסמונת דאון לא הושג שיפור בידע בעקבות ההתערבות.

לסיכום, קיים קושי בהעברת ידע סטטיסטי הנוגע להחלטה בתנאים של חוסר ודאות. היכולת להנחיל ידע זה קיימת בעיקר לגבי מידע מספרי. עובדה זו מציבה סימן שאלה על משמעות ההסכמה מדעת לפני בדיקת שק מי שפיר.

מחלת מסתם הוותין (היצרות או אי-ספיקת המסתם) היא מחלת המסתמים השכיחה ביותר בעשור האחרון והסיבה הנפוצה ביותר לניתוח החלפת המסתם. בסקר האירופאי למחלות מסתמים שפורסם לאחרונה נמצא, שמחלות המסתם הוותין מהוות קרוב ל-60% מכלל מחלות המסתמים. יש לכך שתי סיבות עיקריות: 1) מסתם ותין דו-צניפי הוא מום מלידה השכיח ביותר (1%-2% מהאוכלוסייה); 2)  עלייה בתוחלת-החיים מגדילה את הסיכון להתפתחות של היצרות ותין ניוונית משמעותית באוכלוסייה המזדקנת. מחלה זו קשורה בתחלואה ותמותה גבוהים, ועדיין לא נמצא טיפול יעיל במחלה או מניעה, למעט ניתוח. בסקירה זו מסוכמים חידושי השנים האחרונות בהבנת הפתופיזיולוגיה, באיבחון ובטיפול במחלות מסתם הוותין (היצרות ואי-ספיקה) עם דגש מיוחד על ההוריות לטיפול וניתוח המסתם על-פי ההמלצות החדשות בטיפול בחולים עם מחלות מסתמי הלב של האיגודים האמריקאים (AHA/ACC) למחלות לב שהתפרסמו השנה [1]. כמו-כן, מושם דגש על החידושים בהתייחסות למחלת מסתם הוותין הדו-צניפי ומחלת הוותין העולה. נערכת גם השוואה להמלצות קודמות של האיגודים האמריקאים וכן להמלצות של האיגוד האירופאי למחלות לב.

בשנת 1935 דיווחו לראשונה Stein ו-Leventhal על מימצאיהם בשבע נשים הלוקות באל-וסת, השמנה, שיעור-יתר ומימצאים אופייניים בשחלות. ברבות השנים קבל צירוף קליני זה את השם הידוע כתיסמונת השחלות הרב-כיסתיות (שר"כ)¹ ((Polycystic ovary syndrome. בגיל ההתבגרות ובגילאי הפוריות מתמקדות תלונות הנשים הלוקות בתיסמונת שר"כ באי סדירות המחזור החודשי, בהפרעות פוריות, ובתסמינים כחטטת (Acne) ושיעור-יתר הכרוכים בהפרשת יתר של אנדרוגנים.

אולם במהלך שני העשורים האחרונים הצטברו עדויות רבות המעידות על ההשפעות ארוכות-הטווח של חילוף-החומרים הכרוכות בתיסמונת שר"כ (סוכרת, הפרעות ברמות שומני הדם), תחלואת הלב וכלי-הדם, וסיכון-היתר לשאתות רירית-הרחם.

הטיפול בתיסמונת מורכב וכולל שינוי אורחות-חיים, ירידה במשקל, הימנעות מעישון, הגברת הפעילות הגופנית, גלולות למניעת הריון, תרופות אנטי-אנדרוגניות, קלומיפן ציטראט, גונדוטרופינים, ניקוב שחלות בניתוח ומטפורמין. הרופא המטפל באישה הלוקה בתיסמונת שר"כ נדרש לפתח גישה רחבה וארוכת-טווח, המתייחסת לתלונות המיידיות (דימום וסתי לא סדיר, אי-פוריות, שיעור-יתר וחטטת), אך בטווח הזמן הארוך עוסקת במניעה וטיפול בהשלכות, הקרדיווסקולאריות, האונקולוגיות ועל חילוף-החומרים הכרוכות בתיסמונת.
 

השתלת לב היא הטיפול היחיד לחולים רבים הלוקים באי-ספיקת לב מתקדמת. החסר בתרומות לב הוא הגורם המגביל את מספר השתלות הלב המבוצעות בעולם בכלל ובישראל בפרט. המיעוט בתורמים גורם לתמותה מוגברת בהמתנה להשתלת לב. לשם ניצול מרבי של התורמים הפוטנציאליים הוגדרו לראשונה בישראל איפיוני הלב "האידיאלי" והלב ההולם להשתלה, וכן הוגדרו מצבי ביניים שבהם נמצאות תרומות המתאימות לחולים בסיכון מוגבר לתמותה בטווח קצר.

אתרותרומבוזיס של מערכת הלב וכלי-הדם היא סיבת התמותה השכיחה בעולם. למחלה גורמי-סיכון ידועים מזה שנים רבות, שההתמודדות איתם ברפואה הקלינית היא יומיומית.

זיהום האוויר הוא תוצר שרפת דלקים על-ידי כלי רכב, תחנות כוח ומפעלי תעשייה. מרכיבי זיהום אוויר כוללים גזים, נוזלים וחלקיקים בגדלים שונים (Particulate matter) הכוללים פחמן במצב יסוד, תירכובות פחמן אורגני ומתכות שונות כגון ואנאדיום, ניקל, אבץ וברזל. החלקיקים מסווגים לקבוצות על-פי קוטרם החציוני, הקובע את מידת חדירתם לגוף דרך מערכת הנשימה.

ברובם המכריע של המחקרים האפידמיולוגיים בתחום הוכח קשר בין חשיפה חדה וחשיפה ארוכת-טווח לזיהום אוויר לבין תחלואת לב ותמותה מתחלואת לב בכלל, ולתעוקת בית-החזה ואוטם חד של שריר הלב בפרט.

במחקרים פיזיולוגיים נמצאו הפרעות קצב שונות כאטיולוגיה לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולריות לאחר חשיפה לזיהום אוויר. מימצא בולט היה ירידה בשונות קצב הלב, תופעה הכרוכה בסיכון לתחלואת לב ולתמותה מתחלואה זו, במיוחד בחולים לאחר אוטם חד של שריר הלב.

עד כה דווח על מספר מנגנונים לפגיעת מזהמי האוויר בתיפקוד הלב, הכוללים תגובה דלקתית ובעקבותיה קרישיות-יתר, הפרת האיזון בין הטונוס הסימפתטי והפארא-סימפתטי בלב, תיפקוד תאי אנדותל לקוי, התכווצות כלי-דם ונזק רעלני ישיר לשריר הלב.

נדרש מחקר נוסף להבהרת המנגנונים הפתופיזיולוגיים האחראים להשפעות המזיקות של זיהום אוויר על הלב, שיאפשר נקיטת אמצעים למניעתן ולטיפול בהן, ובכך להפחתת התחלואה והתמותה הקרדיוואסקולרית. יעד חשוב נוסף הוא יצירת עקומי מינון – תגובה שתאפשר קביעת ספי בטיחות כבסיס לתקני זיהום אוויר.
 

* כחלק מהדרישות לתואר ד"ר לרפואה (MD).

חששות בתחום המיני שכיחים בקרב מושתלי דה-פיברילטור (ICD). המטרה במחקר הנוכחי הייתה לאמוד את השכיחות של הפרעות בתיפקוד המיני, דיכאון וירידה באיכות-חיים בקרב גברים מושתלי דה-פיברילטור, עם וללא חוויית נזעים חשמליים מהמכשיר.

גברים מושתלי דה-פיברילטור נתבקשו למלא שלושה שאלונים: Centre for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D)  - להערכת דיכאון,Florida Patient Acceptance Survey (FPAS)  – להערכת איכות-חיים,Arizona Sexual Experiences Scale (ASES)  - להערכת תיפקוד מיני. לכל הגברים הוצעה הפנייה למירפאה לטיפול מיני.

הסכימו להיכלל במחקר 47/72 (65%) מועמדים. החולים סווגו לשתי קבוצות: באחת אלו שחוו לפחות נזע חשמלי (נ"ח)¹ אחד (נ"ח[+]) – 66%, ובשנייה חולים שלא חוו נזע חשמלי כלל (נ"ח[-]) – 34%. הפרעה בתיפקוד המיני (ציון גרוע מהציון החציוני בשאלון ה-ASES) נמצאה ב- 42.6% מהחולים, 52% מול 25% בקבוצות נ"ח [-]/נ"ח[+] בהתאמה (P=0.08). החמרה בתיפקוד המיני בעקבות ההשתלה דווחה על-ידי 71% ו-44% מקבוצת נ"ח[-]/נ"ח[+] בהתאמה (P=0.069), ועל-ידי 85% מהחולים בקבוצה עם ההפרעה בתיפקוד המיני מול 44.4% בקבוצה עם התיפקוד המיני השמור P=0.005)). עשרים-ושלושה חולים (49%) הופנו למירפאה לטיפול בהפרעות בתיפקוד המיני.

___________________________

¹ נ"ח – נזע חשמלי

דיכאון (ציון CESD≥16) נמצא ב-36% מהחולים. סיכון מוגבר ומובהק לדיכאון נמצא בקבוצת נ"ח[+], בהשוואה לנ"ח[-] (Mean ranks - 21 מול 29, P=0.049). לא נמצא הבדל באיכות-החיים בין קבוצת נ"ח[+] לקבוצת נ"ח[-]. נמצא מיתאם בין דיכאון לבין ירידה באיכות-החיים (Pearson correlation=0.416, P=0.04), אולם לא נמצא מיתאם בין תיפקוד מיני לאיכות-חיים או לדיכאון.

נראה כי השתלת דה-פיברילטור פוגעת בתיפקוד המיני של הגבר, אולם ייתכן כי חשיפה לנ"ח אחד לפחות מהמכשיר מגינה על התיפקוד המיני. גברים מושתלי דה-פיברילטור ככלל ומקבלי נ"ח בפרט נמצאים בסיכון מוגבר לדיכאון. לא נמצאה השפעה של נזעים חשמליים על איכות-החיים. יש לסקור גברים מושתלי ICD להפרעות בתיפקוד המיני ולתסמיני דיכאון, ולטפל בהתאם.
 

*   העבודה בוצעה בתמיכת האגודה למלחמה בסרטן

התיסמונת על שם Lynch, המוכרת כיום כסרטן הכרכשת התורשתי שאינו פוליפואידי Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer – HNPCC  - מורשת בהורשה אוטוזומית שולטנית וכרוכה בסיכון גבוה לממאירויות הכרכשת (עד 80%), לסרטן הרחם (עד 60%) ולממאירויות נוספות, בעיקר בשחלה ובמערכת השתן. התיסמונת נגרמת על-ידי מוטציה גרמינלית באחד מהגנים של ה- Mismatch repair MMR)), האחראים על תיקון טעויות בדנ"א, בעיקר ב- hMLH1, hMSH2 ו-6hMSH. הפגיעה במיכלול התיקון בשאתות HNPCC מתבטאת באי-יציבות גנומית של רצפים נשנים (MSI-H – High Microsatellite Instability) ובהתמרה ממאירה. אי-היציבות הגנומית ואובדן הביטוי של הגן בשאת מהווים סמנים מעבדתיים לזיהוי התיסמונת והגן שבו התרחשה המוטציה. קיימת חשיבות רבה לאיתור פרטים עם HNPCC, מכיוון שזוהי הורשה שולטנית (דומיננטית), ומכיוון שאיתור נשאים יחד עם מעקב מתאים מפחיתים בלמעלה מ-50% את שיעור התחלואה והתמותה.

המטרות בעבודה היו איתור חולים ומשפחות עם HNPCC, איתור הבסיס הגנטי הסגולי (Specific) למשפחות, מתן ייעוץ גנטי לחולים ולבני המשפחה, וכן הפנייתם למעקב מתאים.

לשם כך הוקם שירות אונקוגנטי המורכב ממירפאה ייחודית לממאירויות העיכול, וכן מערך מעבדתי פתולוגי-גנטי הכולל בדיקות יציבות גנומית ואימונוהיסטוכימיה לחלבונים החשודים, ריצוף הגנים ובדיקת מוטציות ידועות בדם.

איתור המשפחות עם HNPCC התבצע באופן מובנה ויעיל, בשיתוף פעולה של צוותות גנטיים, פתולוגיים ואונקולוגיים. בשנה הראשונה לקיום השירות נראו כ- 100 משפחות, וב-46 משפחות נערך בירור מעבדתי בשאלה של HNPCC. בקרב 16 מתוכן נמצאה עדות מעבדתית לתיסמונת. בקרב 4 הייתה עדות למעורבות hMLH1, ב-1 עדות למעורבות hMSH6 וב-11 עדות למעורבות hMSH2. בכל השאתות שהודגמה בהן דרגת אי-יציבות גבוהה הודגם גם היעדר ביטוי של אחד משלושת תוצרי הגנים העיקריים.
 

יובל לביא^1,5,7, מנחם נוימן^2-7, אחינועם לב-שגיא¹, שלמה שמעונוביץ⁵, מיכל לוריא¹, יעקב בורנשטיין⁸

¹תחום אורוגינקולוגיה במחלקות נשים במרכזים הרפואיים "הדסה" הר-הצופים, ²שערי-צדק – הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³בתי-החולים אסותא ⁴ואמריקן-מדיקל סנטר, ⁵המרכזים לבריאות האישה של שירותי בריאות כללית, ⁶קופת-חולים לאומית ⁷וקופת-חולים מאוחדת, ⁸מח' נשים ויולדות, בית-החולים לגליל המערבי נהרייה – הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

אחד האתגרים המשמעותיים בכירורגיה גינקולוגית הוא טיפול בהתפשלות כיפת הלדן בקרב נשים שעברו ניתוח לכריתת רחם. לצורך תיקון צניחה זו מבצעים ניתוחים רחבי-היקף וקשים לביצוע. לאחרונה דיווחו פטרוס [18,17] וכן פטרוס ו-אולמסטן [16] על ניתוח "מיתלה אחור לדני" (מא"ל)1, המבוסס על התיאוריה הכוללנית שפיתח פטרוס ועל הגישה שבה נגרס כי שתלי רשת הם אמינים יותר מתלייה ישירה של הריקמה הצנוחה למבנים של האגן. הניתוח הוא זעיר-פולשני, ללא חדירה לחלל הצפק, תוך הסתייעות בסרט פוליפרופילן.

המטרות במאמר הנוכחי היו להעריך את ההצלחה הטיפולית, הבטיחות והסיבוכים של ניתוח המא"ל.

ניתוח מא"ל בוצע ב- 80 נשים שלקו בהתפשלות הלדן לאחר כריתת רחם. נתוני הנשים, תוצאות הניתוח וסיבוכיו נאספו במעקב שנמשך 12 חודשים.

נמצא כי הניתוח קצר, נדרשים אישפוז והחלמה קצרים למדי ולא ניצפו סיבוכים חריגים. כל המנותחות, למעט אחת, הביעו שביעות-רצון מתוצאות הניתוח.

לסיכום, ניסיוננו קצר-הטווח בטיפול ב-80 נשים עם התפשלות הלדן מרמז על כך שהניתוח הנידון עשוי להימצא יעיל, דל סיבוכים ועתיר הצלחה. ייתכן כי יהיה ראוי לצרפו לטיפולים הקיימים לפיתרון בעיה זו - לאחר שייאספו נתונים ארוכי-טווח אודות קבוצות מנותחות רחבות.
 

גיא הידש¹, לאוניד צ'רבינסקי², יעקב רוזנמן¹, גנאדי זליצ'נקו¹, יוסף שנטל¹

¹המח' לאורולוגיה, ²ורדיולוגיה המרכז הרפואי העמק

פקקת וריד הכיליה (פו"כ) ¹ היא סיבוך של מחלות כיליה ומחלות מערכתיות רבות, והתיסמונת הנפרוטית ידועה כגורם הנפוץ ביותר להתהוות פו"כ. ההסתמנות הקלינית של חולה עם תיסמונת נפרוטית מלווה בכאבי מותן ובטן הדומים לעווית כיליה נדירה. רוב החולים הלוקים בפו"כ אינם מתלוננים על תסמינים, וההחלמה היא עצמונית. הטיפול בפו"כ מורכב מטיפול בבעיה הראשונית שגרמה לפקקת וכן טיפול בקריש עצמו על-ידי מתן נוגדי-קרישה בדרך פומית, ולעיתים נדירות, בחולים שמצבם קשה, נדרש צינתור וריד הכיליה. מובאים בזאת סקירת הסיפרות הרפואית בנושא, שכיחות המחלה, הגורמים הפתופיזיולוגיים, האיבחון בבדיקות דימות והטיפול בתיסמונת זו.

יובל לביא¹, אחינועם לב-שגיא¹, רויטל ארבל², שלמה שמעונוביץ⁶, מנחם נוימן^3-8

השירות לאורוגינקולוגיה במחלקות נשים ¹הדסה הר-הצופים, ²הדסה עין-כרם, ³שערי-צדק, ⁴אסותא ו-⁵אמריקן-מדיקל-סנטר, ⁶מרכזים לבריאות האישה של שירותי בריאות כללית, ⁷מאוחדת ו-⁸לאומית

סיכוייה של אישה להזדקק במהלך חייה לניתוח משקם לתיקון צניחת איברי האגן גבוהים מ-10% וצפויים אף לעלות עם העלייה בתוחלת-החיים. מירב הנשים הלוקות בבעיה זו נמצאות בעשורים החמישי והשישי לחייהן, ולחלק ניכר מהן מחלות רקע נוספות. הסיפרות האורוגינקולוגית נוטה לאמץ את ההנחה, כי ניתוחים לשיקום ריפיון ריצפת האגן בגישה לדנית (Vaginal) טומנים בחובם פחות סיכונים למנותחת וכרוכים בזמן החלמה קצר יותר מאשר הניתוחים המבוצעים בגישה בטנית. כריתת הרחם הצנוח מקובלת כיום כחלק מן השיקום לאחר ניתוח, למרות שאין כל עדות לכך שפעולה זו משפרת את תוצאותיו הכוללות של הניתוח. בעבודה זו מובאת שיטת ניתוח זעיר פולשנית חדשה הנקראת (The posterior intravaginal slingplasty (IVS. שיטה זו מאפשרת את הרמת הרחם ללא צורך בכריתתו, אף בקרב נשים הלוקות בצניחת רחם מתקדמת.

המטרה במאמר הנוכחי הייתה לבחון סיבוכים תוך- ובתר-ניתוחיים, ולערוך מעקב קצר-טווח אחר הנשים שעברו את ניתוח ה-IVS בגישה אחורית לשם שיקום צניחת אברי האגן – ללא כריתת הרחם.

שמונה-עשרה נשים שפנו בתלונה של צניחה מתקדמת של אברי האגן, ובכלל זה צניחת רחם מתקדמת, בחרו לעבור ניתוח משמר רחם. בנשים אלו בוצע ניתוח ה-IVS בגישה אחורית. מעקב בתר-ניתוחי התבצע על-ידי הרופא המנתח במירפאה לאורוגינקולוגיה של בית-החולים. נשים זומנו לביקורת חודש, שישה חודשים, שנה ושנתיים לאחר הניתוח לצורך הערכת הישנות צניחת הלדן.

לא ניצפו סיבוכים תוך-ובתר-ניתוחיים. מעקב קליני בין חודשיים ועד 13 חודשים אחר הנשים העלה תוצאות טובות מבחינת אי-הישנות הצניחה.

לסיכום, ניתוח משקם לטיפול בצניחת אברי האגן אינו כולל בהכרח צורך בכריתת רחם. ה-IVS האחורי הוא ניתוח זעיר פולשני חדיש, בטוח פשוט ויעיל באופן יחסי, לתיקון רפיון מתקדם של ריצפת האגן בלא צורך כריתת רחם. נדרשים הן מספר רב של נשים והן מעקב ארוך על-מנת לקבוע בוודאות את בטיחות ויעילות הניתוח.

אריק וולק, גיא עמית, קרלוס כפרי, דורון זגר, הראל גילוץ, ראובן איליה

המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

חלק משמעותי מהחולים העוברים צינתור לוקים בסוכרת. במיעוט מחולים אלה יימצאו עורקים כליליים תקינים (עכ"ת)¹. המטרה במחקר זה הייתה לאפיין את קבוצת חולי הסוכרת שלהם עורקים כליליים תקינים. לשם כך נערך מחקר מקרה-בקרה על בסיס מאגר נתונים מחשבי.

בחיפוש המחשבי זוהו13,342  חולים שצונתרו בתקופת המחקר. סוכרת אובחנה ברבע מהחולים הללו. עכ"ת נמצאו ב-151 (5%) וב-1,228 (12%) מחולי הסוכרת ומהחולים שלא אובחנו כחולי סוכרת, בהתאמה ((P<0.01. נכללו במחקר 151 חולי סוכרת עם עכ"ת ו-155 חולי סוכרת עם מחלה כלילית (מ”כ)². חציון זמן המעקב היה 1,774 יום. הגיל הממוצע היה 10±57 ו 10±64 שנים בקבוצת חולי הסוכרת עם עכ"ת ובחולי הסוכרת עם מ"כ, בהתאמה (P<0.01). שיעור הגברים בקבוצת חולי הסוכרת עם עכ"ת ובקבוצת חולי הסוכרת עם מ”כ היה 39% (60) ו-60% (90), בהתאמה (P<0.01). דיסליפידמיה אובחנה ב-66 (43%) מחולי הסוכרת עם עכ"ת וב-87 (57%) מחולי הסוכרת עם מ”כ (P<0.01). לאורך השנים נפטרו 15 (10%) מבין חולי הסוכרת עם עכ"ת לעומת 27%) 41) מחולי הסוכרת עם מ”כ (P<0.01). לאחר תיקון לגיל ומין נמצא, כי הסיכון לתמותה בחולה סוכרת עם עכ"ת בהשוואה לחולה סוכרת עם מ”כ הוא 0.47 (רווח בר-סמך 0.23-0.95).

לסיכום, נדיר למצוא עכ"ת בחולי סוכרת שעברו צינתור. חולי סוכרת עם עכ"ת נבדלים באופן משמעותי מחולי סוכרת עם מ"כ. הפרוגנוזה הכלילית של חולים אלה טובה.

_______________________________________

¹ עכ"ת – עורקים כליליים תקינים.

² מ"כ – מחלה כלילית.

גיא עמית¹, אלי זלצשטין², ראובן איליה¹, עמוס כץ³

¹המערך לקרדיולוגיה ו²חטיבת הילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, ³המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

מוות פתאומי מדום-לב נגרם ברוב החולים עקב פירפור חדרים (פ"ח)¹. החייאה מבוצעת רק במיעוט מהחולים, גם כשנוכחים בני-אדם במקום האירוע. הטיפול היעיל כנגד פ"ח הוא הפסקתו במתן הלם חשמלי מדה-פיברילטור. הזמן עד לתחילת ההחייאה והזמן עד למתן ההלם החשמלי הם הקובעים העיקריים את תוצאותיה. דה-פיברילטור חיצוני אוטומטי (AED- Automated External Defibrillator) הוא מכשיר המאפשר לזהות ולטפל בהפרעת-קצב זו בצורה יעילה. ייחודו הוא בכך שהוא ניתן להפעלה גם על-ידי הדיוטות שאינם נמנים על צוותי הרפואה ועברו הכשרה קצרה בלבד. לטיפול ב-AED קיימות כבר הוכחות ראשוניות של יעילות הנמדדת בשיפור ההישרדות של קורבנות דום-לב. בעתיד הקרוב אנו צפויים לכניסה מואצת של מכשירים אלו לבתי-החולים וכן למקומות ציבוריים. בסקירה זו מובא הידע הקיים בסיפרות אודות מכשירים אלו, יתרונותיהם, חסרונותיהם, סקירת המצב בישראל וכן המלצות למיקומם, הן בקהילה והן בבתי-החולים.

____________________________

¹ פ"ח – פירפור חדרים.

גיא גוטמן, אוהד חילי, מיכאל קופרמינץ, יוסף לסינג, דוד פאוזנר

בית-החולים ליס ליולדות, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, תל-אביב

רעלת הריון היא מחלה ייחודית לבני-אדם, גורמת לסיבוכים ב-5%-10% מכלל ההריונות, לפגיעה רב-מערכתית המתבטאת בעליית לחצי-הדם ובהפרשת חלבון מוגברת בשתן, ומהווה גורם תחלואה לאם ולעובר.

רעלת הריון מאופיינת בהשתרשות פתולוגית של רקמת הטרופובלסט ברירית הרחם ובתיפקוד לקוי של השיליה, הגורם לזרימת דם בלתי מספקת בחבל הטבור, להיפוקסמיה של העובר, לעצירה בצמיחה תוך-רחמית, ובהיעדר טיפול – להיפרדות שיליה ולמות תוך-רחמי של העובר.

רעלת הריון מהווה את גורם התמותה השני בשכיחותו בקרב יולדות במדינות המערב (הגורם הראשון – אירועים פקקתיים-תסחיפיים). לרוב מיוחסת התהוות הרעלת לגורמים באם שקדמו להופעת המחלה (יתר-לחץ-דם, סוכרת, אי-ספיקת כליות, תרומבופיליה וכדו'). אולם החדירה הפיזיולוגית של ריקמת הטרופובלסט לרירית הרחם כרוכה בתגובה חיסונית ניכרת בין האם לשיליה, הנושאת מטען גנטי רב של האב. תוצאות מחקרים רבים תומכות בהנחה, כי האב ממלא תפקיד חשוב בהתהוותה של רעלת הריון.

בסקירה זו נדונה הסיפרות העדכנית בנושא, במטרה להסביר כיצד גורמים באב ומאפייני הקשר בין ההורים תורמים להתהוותה של הפרעה שכיחה זו בהריון.

טל עימבר¹, אבי צפריר², אחינעם לב-שגיא¹, אריה הורביץ¹, נרי לאופר², חננאל הולצר¹

¹מח' נשים ויולדות בית החולים האוניברסיטאי של הדסה, הר הצופים, ירושלים, ²מח' נשים ויולדות, בית-החולים האוניברסיטאי של הדסה, עין כרם, ירושלים

אלפי זוגות שהיו עקרים זכו באמצעות טכנולוגיות של הפריה חוץ-גופית להשיג הריונות וצאצאים. כעת,  כשטכנולוגיה זו הפכה יישומית ומרכזית ביותר במיסגרת טיפולי הפוריות, נוצר הצורך להעריך את בטיחותה, והאם התערבות זו בטבע גורמת לעלייה בשכיחות של עוברים וילדים פגועים.

המטרות בסקירה הנוכחית היו להעריך את תוצאות הלידות של ילדים בטכנולוגיות הפריה מתקדמות (In-vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection) בהתייחסות לשיעור המומים מלידה, וההפרעות הכרומוזומיות והגנטיות.

כמו-כן, נסקרת הסיפרות הרפואית בנושא שפורסמה בעולם בשנים האחרונות.

רוב הנתונים שפורסמו עד כה הם ממחקרים תצפיתיים. אין ביניהם נתונים מעבודות אקראיות או סמויות. לרוב קיימות הטיות שונות, כגון היעדר קבוצת בקרה, חוסר אחידות בהגדרות השונות, גורמים מטים (גיל ההורים, הריונות מרובי עוברים, הסיבה לאי-פוריות ועוד). עלייה זו בהפרעות הגנטיות והכרומוזומיות נובעת, ככל הנראה, ישירות מהגורמים האבהיים אשר הביאו לאי-פוריות ולא מהטכנולוגיה עצמה. חלה עלייה קטנה בשיעור המומים מלידה. אין מום סגולי הקשור בטכנולוגיות אלה, ואין מערכת מסוימת בגוף שנגרם לה נזק של ריבוי מומים בעקבות הטכנולוגיות הללו.

לסיכום, ילדים שנהרו בעזרת טכנולוגיות הפריה מתקדמות נמצאים בסיכון מוגבר למומים מלידה ולהפרעות כרומוזומיות בהשוואה לילדים אשר נהרו באופן טבעי. הסיכון בעיקרו נובע מגורמי-סיכון הוריים, אשר קיימים בשכיחות רבה יותר בזוגות הזקוקים לטכנולוגיות אלו כדי להרות. קיימת סבירות גבוהה לכך שהסיבות שהביאו לאי-פוריות הן אלה שמעלות את הסיכון למומים והפרעות כרומוזומיות, בעוד שקשר ישיר לטכנולוגיה עצמה לא הוכח, אך לא ניתן לשלול בוודאות קשר כזה. הזרקת זרע תוך-ציטופלסמית - Intracytoplasmic sperm injection) ICSI) מסתמנת כאפשרות בטוחה לזוגות אשר בלעדיו לא יהיו מסוגלים להרות. הסיכון בזוגות אלו קשור, כנראה, בסיבה הבסיסית של אי הפריון. אך סיכון זה מחייב הערכה טובה והסבר לגבי הסיכון לצאצאים, טרם התחלת הטיפול.

חגית דאום¹, מיכל שגיא⁴, אלי פיקרסקי³, דיאנה פרוס³, תמר המבורגר², תמר פרץ²

¹מח' נשים ויולדות בית-חולים הדסה הר-הצופים, ²מכון שרת לאונקולוגיה, ³המח' לפתולוגיה, ⁴והמח' לגנטיקה של האדם, המרכז לאונקולוגיה, בית-חולים הדסה עין-כרם, ירושלים

בשנים האחרונות זוהו שני הגנים BRCA1 ו-BRCA2 שמוטציות בהם אחראיות להופעת התיסמונת של סרטן שד ושחלה משפחתי. בעוד שבאוכלוסייה הכללית הסיכון ללקות בסרטן שד במהלך החיים הוא כ-11% והסיכון ללקות בסרטן השחלה הוא כ-1.8%, נשים הנושאות מוטציה באחד מהגנים הללו נמצאות בסיכון של 50%-85% ללקות בסרטן שד במהלך חייהן ו-20%-40% ללקות בסרטן השחלה. שכיחות הנשאות של מוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2 באוכלוסייה היהודית-אשכנזית היא כ-2.5%, שיעור הגבוה משמעותית מאשר באוכלוסיות אחרות. במחקרים שנערכו הוכח, כי כריתה מונעת של השחלות עשויה להקטין את הסיכון ללקות בסרטן השד וסרטן השחלה. יחד-עם-זאת, ניתוח זה איננו מספק הגנה של 100%, ובנוסף, בהתחשב בכל  הכרוך בניתוח כזה מבחינה גופנית ונפשית, ההיענות להמלצה אף היא אינה מלאה.

המטרות היו במחקר הנוכחי היו לדווח על המאפיינים השונים של נשים בריאות, נשאיות של BRCA1/2 שעברו כריתת שחלות מונעת (להלן כש"מ)¹, לבדוק את המימצאים הפתולוגיים בריקמת השחלות של נשים אלו ולהעריך את שיעור השינויים הפתולוגיים המשמעותיים שנמצאו, כולל תהליכים ממאירים.

השיטות כללו איסוף מידע מהתיקים הרפואיים של 30 נשאיות בריאות אשר עברו כריתת שחלות מונעת. במחקר לא נכללו נשים שבעברן סרטן שחלה או שד.

מהתוצאות עלה, מתוך 30 הנשים הנשאיות למוטציה ב-BRCA1/2 שעברו כריתת שחלות מונעת מתוך כשהן בריאות, בשלוש מהן נמצאה שאת בעת הניתוח, בשתיים מהן בשחלה ובאחת בחצוצרה. שתיים מהשאתות היו בשלב מוקדם ואחת בשלב מתקדם. בכל השלוש הייתה המוטציה ב-delAG185 ב-BRCA1.

לסיכום, נמצא שיעור לא מבוטל, 3 מתוך 30 (10%), של שאתות סמויות (Occult). בשתיים מהן התגלתה המחלה בשלב מוקדם. בנשים אלו הפך הניתוח המונע לטיפול מודגר בשאת קטנה המוגבלת לאיבר.