תוצאת חיפוש

אליחי ברלינר, משכית בר מאיר, אורלי מגד

מחלקת ילדים והיחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

דלקת עוצבות המוח מחיידקים היא מחלה מסכנת חיים. רוב החולים חווים רק אירוע אחד במהלך החיים. ילדים שחווים דלקת עוצבות המוח מחיידקים יותר מפעם אחת, זקוקים לבירור חיסוני או אנטומי נוסף. אנו מדווחים במאמר זה על ילד בן תשע שנים עם חמישה אירועים של דלקת עוצבות המוח מחיידקים כתוצאה מפגם מלידה של בסיס הגולגולת.

פעוט בן שנתיים וחצי התקבל לראשונה למרכז הרפואי שערי צדק עם דלקת עוצבות המוח, ובתרבית מנוזל השידרה  (CSF) שלו  צמח המחולל  Streptococcus pneumoniae. הוא טופל באנטיביוטיקה והחלים באופן מלא. חודשיים לאחר מכן הוא הופיע שוב עם הסתמנות דומה. בתרבית מנוזל השידרה הייתה שוב צמיחה של S. pneumoniae. בסריקת טומוגרפיה מחשבית (CT) ובהמשך בדיקת תהודה מגנטית (MRI) של הראש, הודגם פגם ברצפת הגומה הקדמית התיכונה, עם בליטה של רקמת המוח לתוך גת היתד (Sphenoidal sinus).

הומלץ להורים על ניתוח לתיקון הפגם, אך הם סירבו. שלושה חודשים לאחר מכן, התרחש אירוע שלישי של דלקת עוצבות המוח מפנימוקוקים. הילד החלים שוב עם טיפול אנטיביוטי, והפעם בוצע ניתוח לתיקון הפגם. 

חמש שנים לאחר מכן, הילד הופיע שוב עם תסמינים המתאימים לדלקת עוצבות המוח מחיידקים. תרבית מנוזל השידרה, שנלקחה לאחר תחילת הטיפול האנטיביוטי, הייתה עם צמיחה ("חיובית"),  וזיהוי החיידק נעשה באופן סופי על ידי  בדיקת Polymerase Chain Reaction (PCR) של רנ"א ריבוזומי broad spectrum 16S ribosomal RNA PCR (16SrRNA PCR), שחשף רצף מתאים ל-Neisseria lactamica .  בטומוגרפיה מחשבית (CT) ודימות בתהודה מגנטית (MRI) של הראש הודגמה הישנות של הפגם בבסיס הגולגולת עם בליטה של רקמת המוח לגת היתד. ההורים שוב סירבו להתערבות נירוכירורגית. כעבור שנה שוב התקבל המטופל עם דלקת עוצבות המוח מחיידקים, הפעם קיבל החולה טיפול אנטיביוטי לפני לקיחת נוזל שידרה, ולכן התרבית הייתה עקרה ("שלילית"). עם זאת, אך זוהה Actinobacillus בנוזל השידרה באמצעות 16SrRNA PCR. החולה אמור לעבור התערבות נירוכירורגית נשנית בקרוב.

בחולים עם דלקת עוצבות המוח מחיידקים שנגרמת על ידי חיידקים המאכלסים את חלל לוע האף ולוע הפה, יש לחפש בקפדנות פגם אנטומי בבסיס הגולגולת ולתקנו בניתוח, אם נמצא. 

דוד רבינרסון

בית החולים לנשים על שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה

המחברת, שהיא פרופסור לקרימינולוגיה, סגנית ראש החוג לקרימינולוגיה במכללה האקדמית אשקלון ויו"ר האגודה הישראלית לקרימינולוגיה, עוסקת בספר זה בנושא האלימות כלפי בנות זוג בקהילות סגורות.
 

קרן מחלב-גורי¹, פרל הרשקוביץ², זאב משה שטגר¹

¹מחלקה פנימית ב' והמערך לאלרגיה אימונולוגיה ואיידס, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים, ²מכון הדימות, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

,

מדי שנה נערכות ברחבי העולם כ-70 מליון בדיקות דימות, מוזרקים חומרי ניגוד. השימוש בחומרי ניגוד כרוך בהשפעות לוואי ב-13%-5% מהנבדקים. השפעות הלוואי כוללות: רגישות יתר, השפעות כימוטוקסיות (התלויות במבנה הכימי של החומר ובאוסמולריות שלו) ופגיעה בכליות. חומרת השפעות הלוואי במצבי תגובת רגישות יתר משתנה: היא נעה בין גרד קל לבין תגובה כללית מסכנת חיים. האבחנה המבדלת בין תגובת רגישות יתר לחומר הניגוד לבין תגובה כימוטוקסית מאתגרת, ומתבססת בעיקר על אנמנזה ונתונים קליניים. האבחנה חשובה למניעת תגובה בחשיפה נשנית לחומרי ניגוד. שכיחות התגובות של רגישות יתר לחומרי ניגוד עולה עם הגיל. בנוסף, גנחת (אסתמה) ומחלות אטופיות אחרות מעלות אף הן את השכיחות של תגובות רגישות יתר לחומרי ניגוד. תגובת רגישות יתר היא אבחנה קלינית, ואין הוכחה לכך שבדיקות עזר משפרות את הדיוק בקביעת האבחנה. הטיפול בתגובת רגישות יתר כולל הפסקה מיידית של מתן החומר, שמירת נתיב אוויר, טיפול בנוזלים ובחמצן, ומתן טיפול תרופתי מתאים. חולים שפיתחו תגובת רגישות יתר לחומר ניגוד בעבר וכן חולי גנחת, נמצאים בסיכון מוגבר  לתגובת רגישות יתר, ולכן מומלץ לתת להם טיפול תרופתי מונע. 

אופיר אביזוהר

המכון לבדיקות תקופתיות, הקריה הרפואית לבריאות האדם רמב"ם, חיפה

הקדמה: האבחנה המבדלת של כאבים בבית החזה היא נרחבת, ויכולתו של הרופא בחדר המיון להבדיל בין מצב מסכן חיים למצב טב (Benign) מוגבלת.

מטרות: לבדוק שכיחות של אירועי לב קשים באשפוז בקרב המאושפזים, עקב כאבים בבית החזה ותמותה לאחר חמש שנים. בנוסף, המטרה היא למצוא גורמים בנתוני חדר המיון המשפיעים על הפרוגנוזה קיצרת הטווח וארוכת הטווח.

שיטות מחקר: זוהי סקירת נתונים רטרוספקטיבית. זוהו כל המאושפזים עקב כאבים בבית החזה בלבד דרך חדר המיון בתקופה של חמישה חודשים. נבדקה שכיחות אירועי לב קשים באשפוז ותמותה תוך חמש שנים, והוערכו בהקשר למדדים דמוגרפיים וקליניים שהיו זמינים בחדר המיון בעת ההתקבלות לאשפוז.

תוצאות: אירועי לב קשים קרו באשפוז בפחות מ-10% מהמאושפזים. התמותה באשפוז הייתה 0.46%. החולים שעברו אירוע לב קשה באשפוז היו מבוגרים עם כאב אופייני בבית החזה, צניחות ST באק"ג וערך CPK גבוה יותר בטווח התקין (הנורמה) בחדר המיון. התמותה תוך חמש שנים הייתה 13.6%, גבוהה יותר  בנשים, במבוגרים, בחולי סוכרת, בחולים עם אנמנזה של אוטם שריר הלב, ובחולים שבחדר המיון רמת ההמוגלובין הייתה נמוכה ורמת הקריאטינין גבוהה.

מסקנות: הפרוגנוזה קיצרת הטווח במאושפזים עקב כאבים בבית החזה תלויה בגיל, באופייניות התלונה, ב-CPK  ובאק"ג בעת השהייה בחדר המיון. הפרוגנוזה ארוכת הטווח תלויה מעבר לגיל ולמין במדדי רקע – אנמנזה רפואית וגורמי סיכון, ובמצבים נלווים – אנמיה ועלייה ברמת הקריאטינין.

איגור אויפה, יובל מלמד

המרכז לבריאות הנפש לב השרון, נתניה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

רבות נכתב על הטיפול הכפוי במרפאה בעולם בכלל ובישראל בפרט. עקרונות ההגנה על חולי נפש ושיפור הטיפול הרפואי – כפי שאומצו על ידי העצרת הכללית של האו"ם בהחלטה 46/119 מיום 17.12.91 – נקבעו בחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991. מתכונת טיפול זה נקבעה על פי שיטה שהייתה נהוגה כבר בעולם. היה זה חידוש לעומת חוק הטיפול בחולי נפש, התשט"ו-1955 – גם בכך שהחוק איפשר טיפול במרפאה בכפייה, על פי סעיף 11.

דיצה ענתבי-צחור

המרכז לאוטיזם, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

הפרעות ברצף האוטיזם (Autism Spectrum Disorders – ASD) הן בין הלקויות ההתפתחותיות השכיחות ביותר, ועל פי סקירות אפידמיולוגיות חדשות, שיעורן מגיע ליותר מ-1% מכלל האוכלוסייה – גבוה כמעט פי 15 מההיארעות שדווחה לפני כעשור. אחד האתגרים הבולטים ברצף האוטיזם הוא הקושי באבחון מוקדם ומדויק. יחד עם זאת, תוצאות מחקרים רבים מצביעות על החשיבות הרבה שבאבחון מוקדם של ASD. אבחון מוקדם של ילדים אלה מאפשר התערבות  מוקדמת ויעילה, בתקופה שבה המוח עדיין גמיש, וכך ניתן להביא לשינויים משמעותיים בתפקוד.

ענת גונן¹, לימור אהרנסון-דניאל ^2,3

¹המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, החטיבה לרפואת ילדים, הנהלת הסיעוד

²אוניברסיטת בן גוריון בנגב, הפקולטה למדעי הבריאות, בית הספר רקנאטי למקצועות הבריאות הקהילתיים, המחלקה לרפואת חירום, באר שבע, ³המרכז לחקר המוכנות והמענה למצבי חירום ואסון, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

"אירוע רדיולוגי" הוא שם כולל לתרחישים שונים המערבים חומר פולט קרינה ועלולים להתרחש במתארים שונים, כגון תאונה בכור אטומי (כתוצאה מטעות אנוש או מפגעי טבע), שינוע של איזוטופים במתקן רפואי או תעשייתי, או כאמצעי טרור ומלחמה.

פגיעת הקרינה נוצרת מספיגה של אנרגיה בתא האדם. אנרגיה זו גורמת להיווצרות רדיקלים חופשיים בתא העלולים לפגוע בדנ"א או במבנים ובתהליכים ביולוגיים אחרים בתא. הנזק הנגרם לאדם נמצא ביחס ישיר לעוצמת הקרינה שהוא סופג, לאופן שבו מועברת קרינה זו ולמסה שלו. 

אירועי טרור המערבים הפצה של חומרים רדיואקטיביים לסביבה מעוררים דאגה רבה בציבור, בצבא ובמערכת הבריאות. חשש מפני תאונות שהתעורר בעקבות אסון צ'רנוביל, שב ועלה לסדר היום הציבורי בעקבות רעידת האדמה והצונאמי ביפן, ובעקבות ההתראה על דליפה רדיואקטיבית מהכורים בפוקושימה. בעקבות זאת, במקומות רבים בעולם נשמעה הקריאה לבחון את בטיחותם של כורים גרעיניים לבטחון ובריאות הציבור. הדאגה מפני טרור רדיולוגי קיימת שנים רבות, והתגברה באופן משמעותי לאחר פיגועי ה-11.9.2001 בארה"ב. לנוכח הפיגוע הובן, שלקבוצות טרור גדולות ומאורגנות יש יכולת לפגוע באופן מורחב במטרות עירוניות, והשימוש בנשק לא קונבנציונאלי הפך לאיום מוחשי.

אירוע שכזה מהווה אתגר מקצועי לצוותים האמורים להתמודד עימו בבתי החולים. תחושת המסוגלות והנכונות של צוותים לטפל בנפגעי קרינה מושפעת מגורמים רבים, בהם, מערכות תקשורת ברמות שונות, הידע של הצוותים, האמצעים שיעמדו לרשותם ועוד. יכולת הצוותים לזהות נפגעי קרינה ולערוך מיון ראשוני מדויק  אשר יסמן את הנפגעים שמצבם עתיד להחמיר, תשפיע על תחושת המסוגלות והנכונות של צוותים אלו לטפל בנחשפים.

המטרות במאמר זה הן לדווח על הגורמים המשפיעים על תפקוד צוותים באירוע רדיולוגי ולהצביע על  הגורמים העשויים להשפיע (לחיוב או לשלילה) על תפקוד זה.

יצחק גור¹, ברכה זיסר², ניקי ליברמן³, יצחק יניב⁴

¹"מתחילים מחדש" – ייעוץ רפואי, תמיכה והכוונה למחלימים מסרטן, עזר מציון, פתח תקווה, והחוג לרפואת המשפחה, בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים, ²המאגר הלאומי לתורמי מח עצמות, אורנית, עזר מציון, ³ראש אגף רפואה, חטיבת הקהילה, שירותי בריאות כללית, ⁴המחלקה להמטולוגיה ואונקולוגיה ילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

כרבע מיליון אזרחים חיים כיום בישראל כשאבחנה של סרטן זה או אחר היא חלק מהאנמנזה הרפואית שלהם. ציבור הולך וגדל זה עתיד לגדול עוד יותר בשנים הבאות, והוא סובל מבעיות רפואיות ופסיכו סוציאליות ייחודיות לו, הנובעות ממחלת הסרטן עצמה ומגורמי הסיכון שלה, מהשפעות הלוואי של הטיפולים האונקולוגיים ומהתבטאויות חריגות של מחלות נלוות. בסקירה זו אנו מתמקדים בתיאור הלבטים הקיימים כיום בעולם הרפואה באשר לאחריות על הטיפול במחלימים מסרטן והיקפו, ומדגישים את הצורך במחקר המתייחס לאוכלוסיית המחלימים מסרטן ובהתמקצעות בטיפול בציבור מטופלים זה. 

אלכסנדר צ'ורני¹, טובה ליפשיץ², אסף קרץ², חיים לוי², דניאל גולפרב³, אלכסנדר זלוטניק¹, בוריס קניאזר²

¹הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²מחלקת עיניים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ³שירותי בריאות קופת חולים כללית, מחוז הנגב, באר שבע

הקדמה: רטינופתיה מסוכרת היא הסיבוך המיקרו-ואסקולרי השכיח ביותר של מחלת הסוכרת. בשנים האחרונות חלה עלייה משמעותית בשיעור התחלואה בסוכרת באוכלוסייה הבדואית באזור נגב.

מטרות: ניתוח מאפיינים דמוגרפיים וקליניים של אוכלוסיית חולי סוכרת ממוצא יהודי ובדואי בנגב, בדיקת שיעורי היארעות של סיבוכי עיניים כתוצאה מסוכרת וזיהוי גורמי סיכון להתפתחות סיבוכים אלה בקרב שתי האוכלוסיות.

שיטות מחקר: נאספו נתונים מתוך 523 גיליונות רפואיים של חולי סוכרת סוג 2 (350 ממוצא יהודי ו-173 ממוצא בדואי), אשר עברו בדיקת עיניים שגרתית במרפאות בדרום הארץ ולא היו ידועים עד לאותה בדיקה כלוקים ברטינופתיה מסוכרת. כל נתוני החולים עברו עיבוד סטטיסטי שכלל ניתוח נתונים חד משתנים ובניית דגמים רב משתנים של גורמי סיכון להתפתחות רטינופתיה מסוכרת.

תוצאות: הגיל הממוצע של חולי הסוכרת היהודים היה 10.3±64 ושל הבדואים של 12±58.6 שנים (P<0.001). משך מחלת הסוכרת בממוצע היה 6±7.7 שנים בשתי האוכלוסיות. מקרב האוכלוסייה היהודית, 13.4% אובחנו עם סיבוכים בעיניים כתוצאה מסוכרת, לעומת 22% מקרב האוכלוסייה הבדואית (P<0.01). טיפול באינסולין נמצא בשכיחות גבוהה יותר באוכלוסייה הבדואית (14.5%) לעומת האוכלוסייה היהודית (5.7%). בדגם רב משתנים לזיהוי גורמים להתפתחות רטינופתיה מסוכרת, הודגמו שישה גורמים מנבאים באוכלוסייה היהודית: גיל מבוגר, משך מחלה ארוך, טיפול באינסולין, ערכי HbA1c, LDL וקריאטינין גבוהים, וארבעה גורמים מנבאים להתפתחות רטינופתיה מסוכרת באוכלוסייה הבדואית: משך מחלה ארוך, טיפול באינסולין, ערך HbA1c גבוה ועישון.

דיון וסיכום: ממצאי המחקר מעלים, כי שיעור הפגיעה בעיניים גבוה יותר בחולי סוכרת ממוצא בדואי בהשוואה לחולים ממוצא יהודי. גורמי הסיכון להתפתחות סיבוכים בעיניים, המשותפים לשתי האוכלוסיות, הם משך מחלה ארוך, טיפול באינסולין וערך HbA1C גבוה. אנו סבורים, כי ממצאי העבודה יכולים לעזור בתהליכי תכנון והפעלת שירותי ההסברה וההדרכה של ארגוני שירותי הבריאות, לצורכי העלאת המודעות והבנת המחלה, המודעות לחשיבות שבגילוי מוקדם, חשיבות המעקב הצמוד, והגברת ההיענות לטיפול במחלת הסוכרת  וסיבוכיה בשתי אוכלוסיות החולים.

עומר מי-דן¹, ליאור לבר¹, מאיר ניסקה, גדעון מן^1,2

¹המחלקה לאורתופדיה והיחידה לפגיעות ספורט, בית חולים מאיר, כפר סבא, ²מכון ריבשטיין לרפואת ספורט ומחקר, מכון ווינגייט, נתניה

הטיפול בפלסמה עשירת טסיות דם אוטולוגית  (Autologous platelet-rich plasma - PRP), על אף היותו פשוט בעיקרו, הוא פיתוח ביוטכנולוגיה חדשה יחסית המסייעת להאצת תהליך הריפוי בפציעות שריר-שלד מגוונות. טכניקות שונות להפקת גורמי גדילה אילו לצורך טיפול, החלו מתפשטות במהירות רבה בעת האחרונה גם ברפואת פה ולסת, ברפואה אסתטית ובתחומי רפואה רבים אחרים. אולם לאחר יותר משני עשורים של מחקר ענף בתחומי רפואה מגוונים, נראה כי רפואת הספורט, בשל התקשורת והממון הרב הסובבים אותה, תהיה זו שתבשר על העידן שיהפוך את הטיפול ב-PRP לפריצת הדרך הרפואית הבאה.

במחקרים רבים שפורסמו בעת האחרונה, הודגם הפוטנציאל הגלום בהאצת תהליך הריפוי במצבים קליניים המצריכים ריפוי מהיר והתחדשות רקמות. התוצאה המיידית והמתבקשת היא קיצור משך זמן החזרה לפעילות גופנית מקצועית (Return-to-play time) – מושג אשר בעולם הספורט המקצועני מתורגם באופן עקיף לממון רב ולתהילה הנלווית אליו.

קיים חוסר אחידות בתחומים הבאים: (1) בפרוטוקולי הכנה, (2) בערכות ובשיטות שונות לשפעול טסיות הדם, (3) בדיווחים שונים על ריכוזי טסיות הדם וגורמי הגדילה בתמציות ה-PRP, (4) ובשיטות הטיפול, משכו ונפח התמציות. חוסר אחידות זה בכל התחומים הללו מדגיש הצורך במחקרים בדרגת הוכחה ראשונה ושנייה, עם מדדי תוצאות מתאימים ומעקב קליני מספק, להערכת הפעילות והיעילות של כל מרכיבי הטיפול ב-PRP. 

המטרה בסקירה זו היא לדווח על עקרונות הטיפול ב-PRP, על המחקרים האחרונים שנערכו וההתפתחויות החדשות, ועל ניסיוננו בתחום.

אביבה גורל¹, יהושוע ליפשיץ², ח'יתאם מוחסן³, רז גרוס^1,3

¹היחידה לאפידמיולוגיה של בריאות הנפש והיבטים פסיכו-סוציאליים של מחלות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המחלקה לפסיכולוגיה, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ³החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: גנחת היא אחת המחלות הכרוניות השכיחות ביותר. חולי גנחת הלוקים גם בהפרעות נפשיות נוטים יותר להתנהגויות מזיקות, כגון עישון, אי פעילות גופנית ואכילת יתר הגורמת להשמנת יתר. בעקבות זאת, הפרוגנוזה שלהם גרועה יותר מזו של חולים הלוקים בגנחת או בדיכאון בלבד.

מטרות: לבדוק את הקשר בין גנחת ותסמיני דיכאון באוכלוסיה הכללית, ולבדוק את הקשר בין תסמיני דיכאון והתנהגויות סיכון (הרגלי עישון, אי פעילות גופנית ואכילת יתר המובילה להשמנת יתר) בקרב חולי גנחת.

שיטות המחקר: התבססנו על נתוני סקר המרכז הלאומי לבקרת מחלות (INHIS-1) שנערך בין השנים 2004-2003 בקרב מדגם מייצג(N= 9,509)  של האוכלוסייה הבוגרת (גיל 21 שנים ומעלה) בישראל. נתונים סוציו-דמוגרפיים, מצבים כרוניים, תסמיני דיכאון והתנהגויות סיכון נאספו באמצעות ראיונות טלפוניים. המבחנים הסטטיסטיים נעשו באמצעות תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית, תוך פיקוח על פרמטרים שונים. 

תוצאות: כ-4% מכלל הנדגמים (n=381) דיווחו כי הם לוקים בגנחת. תסמיני דיכאון ניכרים ((Adjusted odds ratio [AOR], 1.95, 95%, CI 1.40-2.72, P<.0001 או מתונים ((AOR, 1.48, 95% CI, 1.16-1.89, P=.002 היו שכיחים יותר בקרב מרואיינים עם גנחת לעומת מרואיינים שלא לקו בגנחת. ההסתברות לעישון הייתה גבוהה יותר בקרב מרואיינים הלוקים בגנחת שדיווחו גם על תסמיני דיכאון ניכרים

((AOR 3.31, 95% CI, 1.58-6.91, P=.001 או מתונים AOR, 1.91, 95% CI, 1.05-3.45, P=.03)), ההסתברות לאי פעילות גופנית הייתה גבוהה יותר בקרב מרואיינים עם תסמיני דיכאון ניכרים בלבד (AOR, 3.05, 95% CI, 1.52-6.12, P=.002). הקשר בין התנהגויות סיכון ותסמיני דיכאון היה חזק יותר בקרב נשים. לא נמצא קשר בין תסמיני דיכאון והשמנת יתר בחולי גנחת.

מסקנות: תסמיני דיכאון שכיחים בקרב חולי גנחת, וקשורים לעישון ולאי פעילות גופנית.

לסיכום: דיכאון והתנהגויות סיכון הכרוכות בו, עלולים להוות מכשול בתהליך הטיפול ובפרוגנוזה של גנחת. חשוב שרופאים ומטפלים אחרים יכירו את היקף התופעה ואת הסיבוכים הקשורים לתחלואה המשלבת גנחת ותסמיני דיכאון.

ח'יתאם מוחסן, סמאהר מסארוה, עינת גוטמן, דני כהן

החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, תל אביב

הקדמה: המידע אודות הרגלי ההנקה בישראל אינו עדכני, ואין מידע על הגורמים הקשורים להנקה באמהות ערביות.

מטרות: לתאר את הרגלי ההנקה בקרב תינוקות ערבים ולבדוק את הגורמים הקשורים להפסקת הנקה מוקדמת (שלושה חודשים או פחות) ולהנקה ממושכת (מעבר לגיל שנה).

שיטות המחקר: 213 תינוקות בריאים שנולדו בשבוע 37 להריון או יותר ובמשקל לידה תקין, משני יישובים ערביים בצפון הארץ, היו במעקב עד גיל 18 חודשים בשנים 2009-2007. בעת גיוסם למחקר רואיינו האמהות אודות נתונים סוציו-דמוגרפיים, מהלך ההריון והלידה, והזנת התינוק. האמהות רואיינו שוב בהקשר להרגלי ההנקה בגילים חודשיים, 4, 6, 8, 12 ו-18 חודשים.

תוצאות: בעת הגיוס למחקר (גיל שבוע עד חודשיים), היה שיעור ההנקה הכללי וההנקה הבלעדית 98% ו-20%, בהתאמה. 33% ו-17% מהילדים ינקו עד גיל שלושה חודשים ומעבר לגיל שנה, בהתאמה. ביישוב בעל רמה חברתית-כלכלית (סוציו-אקונומית) נמוכה, הסיכון להפסקת הנקה מוקדמת היה גבוה בקרב בנות (OR 2.69, P=0.03), תינוקות שיש להם אחים (OR 6.21, P=0.03), תינוקות שקיבלו תה צמחים בשלב מוקדם  ,(OR 3.33, P=0.01)וכאלו שאושפזו בפגיה (OR 8.48, P=0.01). לעומת זאת, השכלת האב הייתה קשורה בסיכון נמוך (OR 0.84, P=0.01). הגורמים המנבאים להנקה ממושכת היו השכלת האב ומתן תוספת פורמולה בשלב מוקדם. ביישוב בעל רמה חברתית-כלכלית גבוהה, מתן תוספת פורמולה בשלב מוקדם הגביר את הסיכון להפסקת הנקה מוקדמת (OR 3.95, P=0.01), ונטילת חומצה פולית בהריון נקשרה לסיכון נמוך (OR 0.20, P=0.05). הימצאות ילדים נוספים במשפחה ונטילת חומצה פולית בהריון הגבירו את הסיכוי להנקה ממושכת, ומתן תוספת פורמולה מוקדם הפחית סיכויים אלה.

מסקנות: נמצא שיעור נמוך של הנקה בלעדית ושיעור גבוה של הפסקת הנקה מוקדמת בקרב תינוקות ערבים מצפון הארץ. הגורמים המנבאים להפסקת הנקה מוקדמת ולהנקה ממושכת הם בחלקם התנהגותיים, וניתנים לשינוי באמצעות הדרכה מתאימה לקבוצות הסיכון שזוהו.

דיון: יש צורך בתוכנית התערבות לשיפור הרגלי ההנקה בקרב אמהות ותינוקות ערבים, תוכניות אלה צריכות להיות מכוונות גם לאבות.

אלכסיי ניימושין, שמואל אליאסף, אבי ליבנה

חולה בת 61 שנה, הלוקה בדלקת מפרקים שגרונתית (דמ"ש) מזה כ-37 שנים ומטופלת באופן קבוע במתוטרקסט, התקבלה למחלקה עקב כאבים בברך שמאל וצליעה, שהחלו כשבועיים טרם התקבלותה, שלושה שבועות טרם התקבלותה, אושפזה במחלקה לכירורגיה עקב שלשול דמי. בעקבות בדיקות צואה וקולונוסקופיה נקבעה אבחנה של דלקת הכרכשת (דלקת המעי הגס) כתוצאה מ- Clostridium difficile (קל"ד).

דניאל ארז¹* , זיו בן ארי³, רחל מיכוביץ¹, איתן מור²

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²מחלקת השתלות איברים, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה, ³מכון הכבד, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה

*עבודה זו היא חלק מעבודת הגמר לתואר ד"ר לרפואה של דניאל ארז

רקע: בספרות מקובל להפריד בין הסיכון לתמותה במהלך המתנה להשתלת כבד לבין סיכויי ההישרדות לאחר ההשתלה. חיזוי התמותה מרגע הרישום להשתלה, הכולל את התמותה במהלך המתנה להשתלה ולאחריה, יכול לסייע בקבלת החלטה באשר להשתלת כבד מן החי. מדד ה- MELD, שנועד להעריך את חומרת מחלת הכבד, נמצא כמודל אמין לחיזוי תמותה בתוך שלושה חודשים של החולים הממתינים להשתלת כבד. במציאות של מאגר תורמים מוגבל והמתנה ממושכת להשתלה, כפי שמתרחש בישראל, לא ברור אם מדד זה אמין בבואו לחזות את סיכויי ההישרדות של חולה הנרשם להשתלת כבד.

המטרות בעבודה: לבחון את סיכויי ההישרדות של חולים הנרשמים להשתלת כבד בישראל ולאתר גורמי חיזוי לתמותה, בהתבסס על הנתונים בעת הרישום להשתלה.

שיטת המחקר: חושב שיעור ההישרדות של 197 חולים עם מחלת כבד כרונית, שנרשמו להשתלת כבד במאגר הנתונים בין השנים 2005-2001, במחלקת השתלות במרכז הרפואי רבין. כמו כן, נערכה השוואה בין שיעור ההישרדות של חולים שעברו השתלה ובין חולים שלא עברו השתלה. בנוסף, נעשה ניתוח רב-משתנים לאיתור גורמי סיכון לתמותה, בהתבסס על נתונים דמוגרפיים, רפואיים ומעבדתיים בעת הרישום להשתלה.

תוצאות: במהלך מעקב ממוצע של 50.7 חודשים ממועד הרישום להשתלה, עברו השתלה 123 מבין 197 החולים שנכללו במחקר ו- 74 חולים נוספים לא עברו השתלה. זמן ההמתנה החציוני לחולים שעברו השתלה היה  316 יום. סך הכול 85 (43%) חולים נפטרו: 57 ללא השתלה ו-28 חולים לאחר השתלה (p<0.0001). שיעור ההישרדות למשך שנה וחמש שנים לכלל הקבוצה היו 67% ו-54.6%, בהתאמה. בניתוח רב משתנים נמצאו ניקוד ה- MELD, גיל החולה, רמת האלבומין ונוכחות תסמונת כבד-כליה (Hepatorenal syndrome) כגורמי החיזוי לתמותה בקרב הנרשמים להשתלת כבד.

מסקנות: בישראל, במציאות של המתנה ממושכת להשתלה, המתקרבת לממוצע של כשנה, קרוב לשליש מהחולים נפטרים בעודם ממתינים להשתלה וכ-54% שורדים במשך חמש שנים, עם וללא השתלה. במציאות זו, יש לשקול את הרחבת ההשתלה של כבד מתורם חי. מדד ה-MELD מהווה גורם חיזוי לתמותה גם בהמתנה המוארכת ליותר משלושה חודשים, אם כי יש לבדוק אמינות תוצאה זו במאגר נתונים רחב יותר.

אברהם אמסטרדם

מכון ויצמן למדע

פיתוח המיקרו-צ'יפים של דנ"א (DNA microarrays) מאפשר ללמוד באופן שיטתי כיצד מווסתת פעילות הגנים. תשומת לב מרובה ניתנה למשפחת גורמי הגדילה (Growth factors), שהתגלו כמווסתים  מרכזיים בהבשלת הביצית, בתהליך הביוץ ובהגנה מפני מוות תאים מתוכנת (Apoptosis) בגופיף הצהוב. בין גורמי גדילה אלו נמצא, הן במכרסמים והן בנשים, שאמפירגולין (Ar) ואפירגולין (Ep), ממשפחת גורמי הגדילה של האפידרמיס (EGF), נוצרים באופן מוגבר בתגובה לגירוי של הורמונים גונדוטרופינים בשחלה השלמה וגם בתאי גרנולוזה שחלתיים העוברים לוטאיניזציה (מעבר לגופיף הצהוב). תפקידם בהתרחבות הקומולוס (שכבות תאי גרנולוזה המקיפים את הביצית) ובהבשלת הביצית הודגמה במכרסמים, היווצרותם בעקבות גירוי של הורמון הביוץ בתאי גרנולוזה שחלתיים שעברו לוטאניזציה והגנה מפני מוות תאי מתוכנת, הודגמה בנשים העוברות הפריה חוץ גופית. כדי שיופעלו, מוכרחים ה-Ar וה-Ep לעבור ביקוע על ידי מטלופרוטאינזות. למרות זאת, רוב שלבי הביקוע של מולקולות ה-Ar וה-Ep על ידי תאי הקומולוס העוטפים את הביצית, נותרו עדיין בלתי ידועים. מחקרים שייערכו בעתיד עשויים לגלות, תוך הסתייעות במיקרו-צ'יפים של דנ"א, מגוון גנים המופעלים על ידי Ar ו-Ep, ועשויים לסייע בפענוח הבסיס המולקולארי של הביוץ. גורמי גדילה אלו מעורבים גם בהתפתחות סרטן השחלה. אנו משערים, כי בנשים העוברות שחרור של הורמון הביוץ באופן מחזורי בתקופת הפוריות נמנעת התפתחות סרטן שחלה, בעוד שבתאי סרטן נוצרים גורמים גדילה אלו באופן רציף ואוטוקריני, תהליך זה מביא לטרנספורמציה וליצירת סרטן שחלה, אשר מקורו בנשים בגיל חדילת אורח('גיל הבלות' ) הוא לרוב בתאי אפיתל השחלה.  נראה, אם כן, שגורמי גדילה אלו חיוניים הן לתפקוד התקין של השחלה והן להתפתחות התהליך הממאיר בשחלה.