תוצאת חיפוש

שרון באום, אורית שכטר, אביב ברזלי

¹מחלקת עור, ²מחלקת עור והמכון, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

הקדמה: הטיפול בנוגדי TNFα נמצא במגמת עלייה מתמדת בטיפול במגוון מחלות דלקתיות וביניהן ספחת. בשנים האחרונות, תועדה עלייה במספר הפרסומים אודות השפעות לוואי אוטואימוניות בטווח (ספקטרום) רחב כתגובה לטיפול זה, החל בשינויים אי תסמיניים וכלה במחלות מסכנות חיים, ביניהן לייפת הריאה.

מפרשת החולה: במאמר זה מובאת פרשת חולה עם ספחת ללא מעורבות המיפרקים ברקע, אשר פיתח לייפת הריאה לאחר שלוש שנים תחת טיפול ב-Etanercept (Enbrel), אותו נטל בהוריה של טיפול בעור.

דיון: לייפת ריאה משנית לטיפול בנוגדי TNFα מהווה סיבוך נדיר וחמור בעל פוטנציאל מסכן חיים. הקשר בין טיפול ביולוגי ללייפת ריאה פורסם בדיווחי פרשות חולים בשיעורים גוברים והולכים במהלך העשור האחרון, כאשר מרביתם בשלב זה הם דיווחי פרשות חולים בלתי מבוקרים תחת הוריה רימטולוגית, בעיקר דלקת מיפרקים שיגרונתית (Rheumatoid arthritis), עם שיעור נמוך יותר בקרב חולים עם מחלות עור דלקתיות. נמצא, כי הפרוגנוזה של חולים עם לייפת ריאה משנית לטיפול ביולוגי היא ירודה, עם שיעור תמותה של עד 60%, בתלות בגורמי הסיכון וטיפול בתרופות נלווה ברקע.

סיכום: לנוכח דיווחים גוברים והולכים אודות הקשר בין טיפול ביולוגי בנוגדי TNFa והתפתחות לייפת ריאה משנית לטיפול זה, נדרש טיפול זהיר בתרופות אלו בחולים הנמצאים בקבוצות סיכון, ולשקול אבחנה זו יחד עם בירור מתאים בקרב חולים המפתחים תסמיני נשימה אופייניים.

כרמי גלר-ברנשטיין



מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא תל השומר

בישראל, כמו בשאר מדינות המערב, כ-25% מהאוכלוסייה לוקים במחלות אלרגיות ומתוכם 12% לוקים ברגישות יתר לגרגרי אבקה של צמחים שונים (פולן (Pollen. המחלה הנגרמת על ידי רגישות לפולן – קדחת השחת (Hay Fever), מתבטאת בנזלת אלרגית, גירויים בעיניים ובחיך, שיעול, גנחת הסימפונות ולעיתים גם בתופעות של אלרגיה בעור. התסמינים עונתיים בלבד – מופיעים כאשר מתחילה עונת הפריחה של הצמחים ויש מספר רב של אבקנים באוויר. התסמינים נעלמים כשהפריחה מסתיימת.

דוד צייגר¹, רוית אגסי¹, ג'ילברט סבג¹, אלכסנדר זלוטניק², עמוס דובדבני³, גד שקד¹

¹מחלקה לכירורגיה כללית ב', ²מחלקת הרדמה, ³מחלקה לביוכימיה קלינית, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה ואוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

מבוא: CEA ו-CA 15-3 משמשים כסמנים בשני סוגי סרטן שכיחים: סרטן הכרכשת (המעי הגס) וסרטן השד, בהתאמה. אולם רגישותם באבחון מוקדם אינה מספקת. דנ"א חופשי בדם עשוי לשמש כסמן ביולוגי במחלות סרטן. פיתחנו שיטה פלואורומטרית המאפשרת מדידה נוחה, מהימנה ומהירה של דנ"א חופשי בדם. מובאים תוצאות ניסויים שערכנו בחולי וחולות סרטן הכרכשת והשד ובהם נבדקה יעילות מדידת דנ"א חופשי כמדד לנוכחות סוגי סרטן אלו. 

שיטות מחקר: במחקר הפרוספקטיבי נכללו חולים שאובחנו כלוקים בשלבים מוקדמים של סרטן הכרכשת או סרטן השד ולפני שהוחל טיפול כלשהו במחלתם. דגימות דם נלקחו מהחולים לשם קביעת רמות הסמנים המקובלים בכל אחד מסוגי הסרטן וכן לקביעת דנ"א חופשי. בנוסף, נלקחו דגימות דם ממתנדבים בריאים לשם קביעת רמת דנ"א כבקרה.

תוצאות: ממוצע רמות דנ"א חופשי בקרב חולי סרטן הכרכשת היה גבוה משמעותית (p<0.0001) בהשוואה לקבוצת הבקרה – 798±409  ננוג'/מ"ל לעומת308±256 ננוג'/מ"ל, בהתאמה. שיעור רמות דנ"א החיוביות נמצא גבוה לעומת בדיקת ה-   CEA (40% לעומת 28%, בהתאמה). ממוצע רמות הדנ"א בקרב חולות סרטן השד היה גבוה משמעותית (p= 0.0001) לעומת הרמות בקבוצת הבקרה: 1060±670.9 ננוג'/מ"ל לעומת 376.2±244.1 ננוג'/מ"ל, בהתאמה. נמצאו ערכי דנ"א גבוהים בקרב 53% מחולות סרטן השד לעומת ערכי CA 15-3 גבוהים שנקבעו בקרב 9% מהחולות.

מסקנות: בעבודה נקבעו ערכי דנ"א חופשי בפלסמה של חולי סרטן הכרכשת וסרטן השד ביישום טכניקת מעבדה מהימנה, זולה ומהירה. נמצאו ערכי דנ"א גבוהים מהנורמה בקרב החולים שהיו בשלב מוקדם של מחלתם. כמו כן, בדיקה זו הייתה בעלת רגישות גבוהה בהשוואה לסמני המחלה שבשימוש שגרתי. העבודה תומכת באפשרות להשתמש בדנ"א חופשי כסמן ביולוגי לזיהוי, ניבוי התוצא ומעקב של סרטן הכרכשת וסרטן השד.

זלמן קאופמן¹, תמי שוחט^1,2

¹המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות, תל השומר, ²המחלקה לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה סאקלר, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב

מערכות ניטור המבוססות על תסמונות שפותחו במסגרת תוכניות לאומיות להערכות לאיום של טרור ביולוגי, התמקדו בתחילה ביכולות של גילוי מוקדם. עם הזמן התברר, כי מערכות ניטור אלו המבוססות על מידע לא ספציפי, מוגבלות ביכולתן לזהות התפרצויות, בעיקר התפרצויות בקנה מידה קטן. לעומת זאת, העבודות שנסקרו ממחישות את יכולתן של מערכות הניטור הללו לספק תמונת מצב אמינה ועדכנית על התפשטות התחלואה באוכלוסייה, ולתמוך בקבלת החלטות בעת ניהול אירועים בעלי עניין לבריאות הציבור. מערכות הניטור המבוססות על תסמונות מיושמות כיום בפעילות השגרתית המתבצעת בגופים העוסקים בבריאות הציבור, כנדבך משלים למערכות הניטור המסורתיות.

אסי מילויצקי, שלמה ברלינר

מחלקה פנימית ה', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

חולים רבים במחלות וסקולריות שונות לוקים בדרגה זו או אחרת של אנמיה. אנמיה היא סמן פשוט וזול, והיא מוכרת כסמן פרוגנוסטי שלילי במגוון מצבים הקשורים לטרשת עורקים ומחלות לב. הרעת הפרוגנוזה המתלווה למגוון מחלות כלי דם ולב בנוכחות אנמיה עשויה להיות תוצאה של השפעת האנמיה, במגוון מנגנונים, כגון הגברת האיסכמיה. מאידך, הרעת התוצאים בנוכחות אנמיה עשויה להצביע על מצב כללי של קרישת דם ודלקת מוגברות, הידועות כגורמים המתלווים לאנמיה במנגנונים שונים.

בסקירה  זו, אנו מרחיבים על הקשר בין אנמיה לבין מגוון מחלות כלי דם, דנים במנגנונים משוערים לנוכחותה, ומציגים אפשרויות לנצל ולחקור קשר זה לצורכי ניבוי, הבנה וטיפול במחלות אלו.

קרן מאיר¹, יהודית כהן² 

¹המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי הדסה, ירושלים, ²מאגרי רקמות למחקר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

ביו-בנקאות היא דיסציפלינה מדעית חדשה יחסית, הכוללת את פעולות האיסוף של דגימות ביולוגיות מתורמים, עיבודן, ואחסונן, יחד עם מידע קליני-פתולוגי ואפידמיולוגי רלוונטי, ומסירתן לחוקרים עתידיים.  הדגימות הנאספות מהוות בסיס למחקרים הצפויים לקדם הבנה עמוקה יותר של תהליכים ביולוגיים במצבי חולי ובריאות, להוביל לגילוי ביו-מרקרים אבחוניים או פרוגנוסטיים, ולפיתוח בדיקות וטיפולים חדשניים לחולים בסרטן ובמחלות אחרות. למחקרים ביו-רפואיים בעלי משמעות סטטיסטית ורלוונטיות קלינית, דרושות דגימות רבות, המלוות במידע קליני ופתולוגי.

זהבה ודס, אליאס טובי

המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה

במשך שנים רבות ובזכות מחקרים מרובים שנערכו, הלכה והובררה חשיבות  מעמדם של לימפוציטים מסוג B כגורמים תאיים מרכזיים בהתפתחות התהליך הדלקתי במחלות אוטואימוניות. במחלות אלו, ובעיקר בזאבת אדמנתית מערכתית (SLE), נמצא מגוון רחב של תת אוכלוסיות של תאי B בדם ההיקפי השונים מזה שבאנשים בריאים – עלייה במספר תאי B לא בשלים, תאי זיכרון ותאי פלסמה המייצרים באופן עצמוני (ספונטני) נוגדנים עצמיים.

תום לייבסון¹*, שלום בן שימול¹*, גיא חזן¹, יריב פרוכטמן², יוסף קפילושניק², דוד גרינברג¹

¹היחידה למחלות זיהומיות בילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ²המחלקה להמטו-אונקולוגיה ילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

*שני המחברים תרמו באופן שווה למאמר.

רקע: זיהומים מחיידקים מהווים איום ממשי על חייהם של ילדים חולי סרטן המפתחים חום גבוה וניטרופניה. הטיפול המקובל כיום הוא מתן אמפירי של אנטיביוטיקה רחבת טווח ובירור מקור החום. בעבר דווח, כי הפרוטוקול המיושם במחלקה לאונקולוגיה בבית החולים סורוקה (מתן אמפירי של פיפרצילין/טזובקטם + אמיקצין) לטיפול בילדים אלה, מכסה את החיידקים השכיחים ביעילות המתקרבת ל-100%.

מטרת העבודה: תיאור המאפיינים של חיידקים שבודדו מתרביות הדם של ילדים במחלקה להמטו-אונקולוגיה, שהתקבלו עקב חום וניטרופניה, בין השנים 2010-2008, והערכת יעילות הפרוטוקול הנוכחי ששונה לפיפרצילין+אמיקצין.

שיטות: נערך מחקר פרוספקטיבי, שבו נכללו ילדים (חודשיים עד 18 שנים) אשר התקבלו לאשפוז עקב חום וניטרופניה. מכל החולים נלקחו בהתקבלותם תרביות דם מצנתר ורידי מרכזי ותרבית מדם היקפי. נקבעה רגישות החיידקים שבודדו בתרביות הדם לאנטיביוטיקות שונות.

תוצאות: במהלך המחקר אושפזו במוסדנו 105 ילדים חולי סרטן עם 195 אירועים של חום וניטרופניה, בשליש לערך מהחולים הייתה צמיחה של חיידק בתרביות הדם. בכמחצית מתרביות הדם החיוביות נמצאו חיידקים גראם חיוביים, בעיקר סטפילוקוקוס קואגולזה שלילי ((CONS. החיידקים הגראם שליליים השכיחים ביותר היו אצינטובקטר וקלבסיאלה, וב-7% מהתרביות  החיוביות נמצאה פטריה. שיעור הרגישות הכללי של החיידקים הגראם שלילים לטיפול האנטיביוטי לפי הפרוטוקול במוסדנו היה כ-90%. בשנים האחרונות נמצאה עלייה בשיעור תרביות הדם החיוביות ל- 4% CONS בשנים 2002-2000 לעומת 29% בשנים 2010-2008.

מסקנות: הטיפול האמפירי המקובל כיום במוסדנו הוא קו-ראשון מיטבי (אופטימאלי), בהתחשב בטווח הרגישויות של הפתוגנים המאפיינים את הילדים המתקבלים לאשפוז במחלקה להמטו-אונקולוגיה עקב חום וניטרופניה. יש לקבל באופן מושכל החלטה לגבי טיפול בקרבפנמים במצבים של בקטרמיה מחיידקים גראם שליליים ובגליקופפטידים (ונקומיצין) או תרופות מתקדמות אחרות במקרים של בקטרמיה מ-CONS. 

 ארנה טל^1,2, יוסי לומניצקי ³

¹האגף למדיניות טכנולוגיות רפואיות, משרד הבריאות, ²המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר, תל השומר, רמת גן, ³מכבי שירותי בריאות

מערכות בריאות מתקדמות בעולם מתמודדות עם השאיפה לאמץ טכנולוגיות חדשות שיבטיחו שיפור בטיפול ובתוצאי בריאות. הטמעת טכנולוגיה חדשה מושפעת מגורמים רפואיים, כלכלים וחברתיים, ולפיכך קיימות השלכות על הפרט ועל ספקי השירותים.

הטיפול במחלות כרוניות מהווה אתגר בגלל ההשלכות המצטברות של תחלואה כרונית והשפעותיה על מצב החולה, איכות ותוחלת חייו, ועל נטל התחלואה הלאומי בשל ההוצאות הרפואיות המאמירות. בחרנו בספחת (פסוריאזיס – Psoriasis) כמחלה כרונית שלגביה הוטמעו בתקופה האחרונה טיפולים מתקדמים.

נבחנה התפלגות השימושים בטכנולוגיות השונות לטיפול בספחת לאורך תשע שנים ונותחה לאור "תבניות  ההתנהגות" של טכנולוגיות אלה, בהתאם לגרף "מחזור החיים" של טכנולוגיה רפואית כפי שדווח בספרות.

צפוי כי השינוי במגמות השימושים בטכנולוגיות יניב גם השלכות בהיבט הכלכלי, הן בהוצאה הישירה על התרופות והן בשל הקטנת השימושים בשירותי בריאות אחרים.

ניתוח מגמות אלה, בשילוב עם ניתוח כלכלי מעמיק, עשויים להוסיף נדבך חשוב לשיקולי האימוץ של טכנולוגיות חדשות, ולהוות כלי ניהולי חשוב בידי קובעי המדיניות בכל הדרגים.

זאב מינר¹, חנה רוזנמן²

¹מרפאה נירוגריאטרית וזיכרון, מחלקת שיקום, הדסה הר הצופים, ירושלים, ²מעבדה נירוגנטית, המרכז על שם אגנס גינגס, מחלקה לנירולוגיה, הדסה עין כרם, ירושלים

מחלת אלצהיימר היא הגורם העיקרי לירידה קוגניטיבית ושיטיון בגיל מתקדם. בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בהבנת הפתוגנזה של המחלה. בנוסף, הוחל במחקר למציאת תרופות המונעות את התקדמות המחלה. תגליות אלו הביאו לשינוי בקריטריונים של המחלה ולהכנסת סמנים (מרקרים) ביולוגיים כאמצעי עזר לאבחון הקליני של מחלת אלצהיימר. סמנים אלו כוללים הדגמת דלדול המוח באזורים ספציפיים במוח באמצעות תהודה מגנטית (MRI), הדגמת ירידה בניצול הגלוקוזה במוח באמצעות PET, דימות של חלבון הביתא עמילואיד במוח על ידי מיפוי רדיואקטיבי באמצעות PET, וכן מציאת החלבונים ביתא עמילואיד ו-Tau בנוזל השידרה. סמנים ביולוגיים אלו הם בעלי פוטנציאל לנבא מי יחלה במחלת אלצהיימר, עוד טרם הופעת הסימנים הקליניים של המחלה, ובנוסף יוכלו לשמש בעתיד כאמצעי מעקב אחרי תוצאות הטיפולים השונים.

זהבה ודס, אליאס טובי

המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, הפקולטה לרפואה רפפואט, הטכניון, חיפה

זאבת אדמנתית מערכתית היא מחלה דלקתית רב מערכתית, המתווכת על ידי מכלול נרחב של נוגדנים עצמיים כנגד מרכיבים תאיים שונים. היווצרותם ושקיעתם של מכלולים חיסוניים, והפרשתם של סוגי ציטוקינים דלקתיים שונים, נחשבים בין המתווכים החשובים בהתפתחות מחלה מורכבת זו. בין התאים הנוטלים חלק חשוב במגרש התהליך הדלקתי, נמצאים תאי B לימפוציטים, שעד לפני עשור נחשבו לתאים שתפקידם העיקרי היה ייצור נוגדנים בכלל וייצור נוגדנים עצמיים במחלות אוטואימוניות בפרט.

בתקופה זו, נחקרו מנגנונים רבים שנמצאו אחראיים להתפתחות התהליך הדלקתי בזאבת אדמנתית מערכת. בין המנגנונים הנחקרים נציין את שפעול היתר  של תאי T ותאי B, וביטול הבקרה על מנגנוני הסבילות החיסונית העצמית.

מתוך הבנה זו עולה ומתגברת חשיבותם של תאי B בפתוגנזה של זאבת אדמנתית מערכתית. ראשית, נמצא כי מגוון תת הסוגים של תאי B בדם ההיקפי של החולים שונה מבריאים: קיימת עלייה במספר תאי B, שחלקם תאי זיכרון ותאי פלסמה המייצרים נוגדנים עצמיים באופן עצמוני. נוגדנים אלו גורמים ליצירת מכלולים חיסוניים השוקעים באיברי מטרה וגורמים לדלקת ולנזק. שנית, נמצא כי בתאים אלו חלה עלייה בביטוי של מולקולות גירוי (קו-סטימולציה) הפרשה מוגברת של ציטוקינים כגון IL-6, IL-10, כימוקינים וגורמי גדילה לימפאנגיוגניים, וכך הם תורמים להתפתחות איברים לימפטיים שלישוניים במחלת זאבת אדמנתית מערכתית.

מנגנונים נוספים הקשורים לפעילות הלא תקינה של תאי B מעבר לכך כוללים בין היתר: הצגת אנטיגנים עצמיים לתאיT , הגורמת להגברת פעילותם הדלקתית ובהמשך לשפעולם של תאים דנדריטיים.

לנוכח כל הממצאים הללו, התגברה ההכרה שחלק מאסטרטגיית הטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית צריכה גם לכלול טיפולים מכוונים כנגד תאי B, וכך לפגוע בשתי זרועות חשובות מבחינת הפתוגנזה של זאבת אדמנתית מערכתית: יצירת נוגדנים עצמיים מחד גיסא והפחתת התהליך הדלקתי מאידך גיסא.

בשנים האחרונות הוחל בפיתוח מספר טיפולים ביולוגיים המכוונים כנגד תאי  B כטיפול משלים בזאבת אדמנתית מערכתית.

בסקירה זו נביא את החידושים לגבי הטיפול בריטוקסימאב (Anti CD20, Mabthera) ובלימומאב (Anti BAFF).

עידו שולט, מתיו קים, עופר כוכבי

המחלקה לרפואת האם והעובר, האגף לבריאות האישה, מרכז רפואי Cedars-Sinai, לוס אנג'לס, קליפורניה, ארה"ב

מסרים הנלמדים מהמאמר:

באדם, מכלול המיקרואורגניזמים המורכב המאכלס את הגוף וחי אתו בסימביוזה נקרא 'מיקרוביום'.

למורכבות הפילוגנטית והגנטית של המיקרוביום השלכות משמעותיות על תפקוד הגוף בבריאות ובחולי.

טכנולוגיות חדשות לחקר המיקרוביום עשויות לסייע בהבנת שימור הבריאות, האבחון והטיפול במחלות.

כלל המיקרואורגניזמים המאכלסים את גוף האדם נקראים 'מיקרוביום'. המיקרוביום באדם כולל כ-1014 תאים – פי 10 ממספר תאי האדם. הגנום המשותף של המיקרוביוטה עשוי להכיל פי מאה לערך ממספר הגנים באדם. שילוב הגנומים של האדם ושל המיקרואורגניזמים המאכלסים אותו נקרא מטגנום. שיתוף פעולה בינלאומי ממוקד כעת בחקר מיקרוביום האדם ומתרכז בחמישה אתרים נפרדים: העור, הפה, חללי האף והלוע, מערכת העיכול, ומערכת המין והשתן באישה. אפיון מורכבותו של מיקרוביום האדם במצבי בריאות וחולי, יקדם את הבנת המנגנונים של מצבי תחלואה, ויאיץ את פיתוחם של כלים אבחוניים וטיפולים חדשניים.

יפעת עבדי-קורק¹, יהושע שמר^1,2,3

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, ²בית-הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב, ³אסותא מרכזים רפואיים

ההתקדמות המדעית העצומה בעשורים האחרונים ופענוח גנום האדם בשנת 2000, מאפשרים להגדיר מחדש מחלה על פי הפרופיל הגנטי והפרמקוגנטיקה של המטופל. בזכות זאת, ניתן כיום לפתח תרופות ביולוגיות ממוקדות מטרה, וכן בדיקות נלוות המאפשרות לזהות את החולים שיגיבו לתרופות מסוימות, לנבא את הפרוגנוזה של מטופל ספציפי, ולקבוע מהו הסיכון שיפתח השפעות לוואי כתוצאה מטיפול מסוים.

אסף אחירון, פנינה לנגביץ, אבי ליבנה

מחלקה פנימית ו' והיחידה לרימטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

דלקת העורקים על שם Takayasu (Takayasu's arteritis) היא מחלה דלקתית כרונית נדירה, הפוגעת בכלי הדם הגדולים, בוותין (אבי העורקים) על סעיפיו הגדולים ובעורקי הריאות. מחלת העורקים על שם Takayasu נפוצה יותר ביבשת אסיה, ומופיעה בעיקר בעשורים השני והשלישי לחיים. המטרה בסקירה זו היא לעורר את המודעות למחלה, תוך סקירת ההסתמנות הקלינית, אמצעי האבחון העכשוויים ואפשרויות הטיפול הביולוגי החדשני.

יהודה שינפלד

עורך גיליון "הרפואה"

ביקורת על הספר "בטיחות במעבדות ביולוגיות" מאת איתן ישראלי, בהוצאת המוסד לבטיחות ולגיהות.