תוצאת חיפוש

דוד רבינרסון, מרק גלזרמן

בית החולים לנשים על שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה והפקולטה לרפואה אוניברסיטת תל אביב

קדחת מערב הנילוס היא זיהום נגיפי המוכר משנת 1937, אך דיווחים על קיום המחלה בהריון פורסמו בסִפְרוּת הרפואית במערב רק בשנת 2002. עד כה נצבר מידע מועט ביחס להשפעת ההריון על המחלה או לגבי הדבקה תוך רחמית של העובר או דרך הנקה ביילוד. אין טיפול בגורם המחלה, והטיפול בחולות בה, גם בזמן ההריון, הוא טיפול תומך. קיימות המלצות לגבי מניעת המחלה בזמן הריון, כמו גם לאופן המעקב של העובר או היילוד לאם החולה במהלך הריונה, אך תקפותן עומדת בסימן שאלה. בישראל לא דווח עד כה על הדבקות במחלה בזמן הריון, אך לנוכח היות המחלה אנדמית בישראל מחד-גיסא והעובדה כי דווח על נשים הרות שלקו בקדחת מערב הנילוס במדינות המערב (בארה"ב) מאידך-גיסא, יש מקום לדיון בנושא זה.

______________________

1 קמ"נ – קדחת מערב הנילוס.

עידו שולט¹, סילביה הרשקוביץ², אלה אופיר¹, זלמן ויינטראוב², מרים ברזילאי³, יעקב בורנשטיין¹

¹האגף לבריאות האישה, ²מח' ילודים ופגים, ³המעבדה למיקרוביולוגיה, בית-החולים לגליל מערבי, נהרייה, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

ביצוע בדיקת סקר לנשים הרות בישראל לגילוי נשאות לסטרפטוקוק B (סק"ב)¹ שנוי במחלוקת. המטרות במאמר זה היו בדיקה רטרוספקטיבית של כל מקרי אלח-הדם הסב-לידתי בילודים בסק"ב בשנים 1996-2007. לשם כך, נבדקו רטרוספקטיבית בבית-החולים לגליל המערבי ילודים מ-70,589 לידות חי לאורך תקופה של 12 שנים.

מתוך 70,589 לידות חי בתקופת המחקר, אירעו 26 מקרים של אלח-דם סב-לידתי מוקדם בילודים בסק"ב, הנותנים שיעור היארעות של 0.37/1,000 לידות חי. מתוך 26 ילודים שלקו באלח-דם מוקדם בסק"ב, 16 היו זכרים ו-10 נקבות. חציון גיל ההריון בעת הלידה היה 38 שבועות הריון (טווח 25-41 שבועות, סטיית-תקן 3.27 שבועות). חציון משקל הילודים בעת הלידה היה 2,945 גרם (טווח 750-4,000 גרם, סטיית-תקן 683 גרם). בשלושה מתוך 26 ילודים נמצא סק"ב גם בתרבית מנוזל העוצבה. מרבית הילודים (23/26, 88%) פיתחו מחלה מוקדמת. מרבית הילודים החולים היו ממוצא ערבי (17/26, 65%). שלוש ילודות נפטרו במהלך האישפוז, שלושתן ממין נקבה: אחת שנולדה בשבוע 25, במשקל 750 גרם, ושתיים שנולדו במועד. הראשונה, בשבוע 37, במשקל 2,945 גרם, נפטרה מדלקת ריאות והלם אלחי. השנייה, בשבוע 38, במשקל 2,460 גרם, נפטרה מדלקת עוצבה (מנינגיטיס) והלם אלחי. בשתי הילודות האחרונות, במשטחי לדן וחלחולת שנלקחו מהאמהות בשבוע 30 לא הייתה צמיחת סק"ב.

לסיכום, שיעור התחלואה הסב-לידתי בילודים בסק"ב בבית-החולים בגליל המערבי נמוך מהשיעור המדווח בארה"ב. עם זאת, הוא אינו פוחת עם השנים, למרות הטיפול בנשאיות בעת הלידה על-פי גורמי-סיכון. לכן, יש לשקול ביצוע שיטת סקר סק"ב לכל הנשים ההרות בישראל בשבוע 35-37 להריונן, כחלופה לטיפול ביולדות על-פי גורמי-סיכון.

דוד רבינרסון, אברהם ניניו, מרק גלזרמן

בית-החולים לנשים על-שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

במציאות העכשווית, שבה מיליוני בני-אדם טסים מדי יום, שכיחה נוכחותן של נשים בהריון בין הנוסעים. בנסיבות של הריון מתעוררת השאלה בדבר בטיחות הטיסה לנוסעת ההרה. זאת לנוכח החשש מחשיפה לקרינה קוסמית ולירידה בלחץ החמצן באוויר עקב גובה הטיסה, והתפתחות אירועי פקקת ורידים עקב תנאי הישיבה בטיסה ומישכה. חשש נוסף הוא מאירועי חירום מיילדותיים כגון דימום, צירים מוקדמים ולידה בפועל. נושאים נוספים הקשורים לנושא הטיסה בהריון הם בטיחות במטוס במקרה של נשים בהריון, פינוי בהיטס של נשים הרות מסיבות שונות ועמדת חברות התעופה ביחס להטסת נשים בהריון. נושאים אלו נדונים בהרחבה בסקירה זו. המסקנה היא, כי עבור אישה בריאה הנמצאת בהריון נטול גורמי-סיכון, טיסה היא בטוחה עד לשבוע ה-36 להריון.

רבקה סוקניק הלוי¹, שאול סוקניק²

¹המח' למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²המח' לרפואה פנימית ד' מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

נדיר שדלקת מיפרקים שיגרונתית (דמ"ש)1 מופיעה לראשונה בזמן ההריון. הטבה משמעותית בדמ"ש נצפית לרוב במהלך ההריון החל מסוף השליש הראשון ונמשכת עד לסיומו. התלקחות המחלה צפויה לרוב תוך מספר חודשים לאחר הלידה. שינויים הורמוניים רבים המתרחשים בזמן ההריון תורמים לשיפור הניצפה, ואחד העיקריים שבהם הוא הגברת פעילות תאי Th2(T helper cells), הגורמת בין השאר גם לדיכוי פעילותם של ציטוקינים מלבי דלקת, כגון TNF-α ואחרים. בנוסף, ככל שגדלה השונות שבין האללים DR ו-DQ של מערכת ה-HLA בין העובר לאם, כך גדל הסיכוי להפוגה בפעילות הדמ"ש. רוב התרופות הנקראות DMARD

(Disease modyfing anti-rheumatic drugs) אסורות לטיפול או אינן מומלצות בזמן ההריון וההנקה. אין מספיק מידע לגבי בטיחותן של התרופות החדשות מקבוצת התרופות הביולוגיות, כגון תרופות נוגדות

TNF-α, אולם מצטברות עדויות שהן בטוחות לטיפול בהריון, לפחות בשליש הראשון. הסיבוכים המילדותיים והגניקולוגיים הם זניחים.

___________________________________

1 דמ"ש – דלקת מיפרקים שיגרונתית

לימור שימרון-נחמיאס¹, סיגל פרישמן¹, משה הוד²

¹היח' לתזונה ודיאטה, מרכז רפואי רבין, ²היח' לרפואת האם והעובר (הריון בסיכון גבוה) ומרכז לשיתוף-פעולה ברפואה סב-לידתית עם אירגון הבריאות העולמי, המרכז לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח-תקווה, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בזמן ההריון מתרחשת בגוף האם סידרה של שינויים בחילוף-החומרים שמטרתם לספק את הכמות הנדרשת של אנרגיה ורכיבי מזון לאם ולעובר בו-זמנית. תזונת האם במהלך ההריון מהווה מקור יחיד לאספקת רכיבי המזון השונים, ומשפיעה על התפתחות העובר והשיליה, על ההסתגלות הפיזיולוגית של גוף האם להריון ועל עתיד היילוד. תזונה חסרה או עודפת של האם, עלולה לגרום להתהוות סוכרת בחייו הבוגרים של הילוד.

סוכרת בהריון היא הפרעת חילוף-חומרים הנפוצה ביותר הקשורה להריון. חשוב להבחין בין שני סוגי הסוכרת המלווים את ההריון, שלכל אחד מהם צרכים תזונתיים שונים, והם בעלי השפעה שונה על התפתחות ההריון והעובר. הצורה הראשונה והעיקרית היא סוכרת הריון המופיעה על-פי-רוב בחציו השני של ההריון, ומשפיעה בעיקר על קצב גדילת העובר ועל האטה בהבשלת מערכות העובר, לרוב מטופלת דרך טיפול בתזונה בלבד. הצורה השניה היא סוכרת קדם-הריון הידועה עוד לפני תחילת ההריון ומשפיעה גם על היווצרות האיברים, קשורה לשכיחות-יתר של הפלות מוקדמות ולמומים קשים מלידה. גם בסוכרת קדם-הריון, אשר לרוב מלווה בטיפול בתרופות, נודעת חשיבות רבה לטיפול בתזונה בשמירה על רמות גלוקוזה מאוזנות בשלב תיכנון ההריון ובהריון עצמו. רמות גלוקוזה מאוזנות ושמירה על כך במהלך ההריון הוכחו כגורם עיקרי בהשגת המטרה של מניעת תוצאות בלתי רצויות ליילוד ולאם.

הברות (Diet) המומלצת לאיזון רמות הגלוקוזה כוללת ארוחות קטנות בתדירות גבוהה המכילות פחמימות מורכבות עשירות בסיבים תזונתיים ובעלות אינדקס גליקמי נמוך. כמות הקלוריות הניתנת מותאמת באופן אישי לכל אישה הרה. המטרות העיקריות בטיפול בתזונה הן לשמור על רמות גלוקוזה מאוזנות בדם, תוך מתן כמות מספקת של רכיבי תזונה וקלוריות, והקטנת הסיכון לאירועי היפוגליקמיה ויצירת קטונים.

לסיכום, תזונת האם בזמן ההריון מהווה גורם מרכזי ועיקרי בקביעת עתידו של היילוד. יש לנצל את חלון ההזדמנויות של ההריון ולגרום לשינוי קבוע בהרגלי התזונה של האם ומשפחתה.

עידו שולט (1), ליאור לבנשטיין (2), מרינה אוקופניק (3), אורית שיינין (2), אריה דרוגן (2)

(1) מח' נשים ויולדות, בית-חולים לגליל המערבי, נהריה, (2) מח' נשים ויולדות, (3) המח' לפתולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

מובאת בזאת פרשת חולים, תאומים סיאמיים עם מומים רבים בהריון שלישייה עצמוני. בת 20 שנה, הריון ראשון, ילדה בלידה לדנית בשבוע ה-22 להריונה ילוד זכר חי במשקל 425 גרם ללא מומים, ומייד לאחר מכן תאומים סיאמיים מסוג Pygopagus במשקל 525 גרם. באחד מהתאומים ניצפו אומפלוצלה, היעדר אוזניים, חיך ושפה שסועים ופנים דיסמורפיים, בשני ניצפו תווים דיסמורפיים והיעדר פתח פי-הטבעת. ציוני האפגר של השלישייה היו 2/0. השיליה הייתה מסוג מונוכוריוני ביאמניוטי ועורק יחיד בחבלי השורר של שני התאומים הסיאמיים. ניתן לאבחן תאומים סיאמיים בבדיקת על-שמע בשליש הראשון להריון. בהיעדר אבחנה מוקדמת בהריון זה, אירעה לידה מוקדמת בשלב שלא איפשר את הישרדות העובר התקין.

מנחם פישר(1,2), אברהם י' ריבקינד(3)  

(1)מינהלת נצרת, שירותי בריאות כללית והחברה לרפואת נשים בקהילה, (2)הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, (3)המח' לכירורגיה כללית ויח' הטראומה, מרכז רפואי הדסה עין-כרם ירושלים.

פגיעה גופנית בהריון, הנגרמת בראש ובראשונה עקב תאונות דרכים ואלימות, היא סיבה שכיחה לתמותה ותחלואה אימהית או סב-לידתית. השינויים הפיזיולוגיים האופייניים להריון מעלים את הסיכון של נשים הרות לפגיעה. אי הכרה מספקת של שינויים אלו, בנוסף להיסוס טבעי של צוותי רפואה בנקיטת פעולות איבחוניות וטיפוליות בנפגעת בהריון, משפיעים לרעה על הפרוגנוזה.

בסקירה זו נדונים השינויים במערכות הגוף העיקריות של האישה בעקבות הריון, הגישה לאישה הרה שנפגעה, בדיקות העזר הראשוניות ופירוש תוצאותיהן, והקדימויות להתערבות פולשנית בהוריה אימהית או עוברית, כולל ניתוח לחיתוך הדופן להצלת העובר לאחר מות האם.

שרון פרלמן¹, רוני לוי², אלון בן אריה², ציון חגי²  

¹הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה ירושלים, ²המח' לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי קפלן, רחובות

שאת צוואר-הרחם היא אחת השאתות השכיחות ביותר בהריון, מאחר שכשליש מהנשים המאובחנות עם שאת זו מצויות בגיל הפוריות. איבחון של סרטן צוואר-הרחם בהריון מעלה בפני הרופא המטפל, נוסף על השיקולים הטיפוליים, גם שאלות אתיות קשות הנוגעות הן לגורל האם והן לגורל העובר. האם יש לסיים את ההריון? האם ניתן לדחות את הטיפול עד לסיום ההריון? האם הטיפול באישה עלול לפגוע בעובר או בילוד?

בסקירה להלן נדונה הגישה לשאת ממאירה של צוואר-הרחם בהריון ונבחנות המשמעויות המעשיות של השאלות שהועלו לעיל.

ג'ניה קרוצ'קוביץ', יצחק בליקשטיין

המח' לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי "קפלן", רחובות

דלקת כבד אוטואימונית היא מחלה כרונית נדירה הפוגעת בעיקר בנשים צעירות. המישלב של מחלה, מין וגיל עשוי להשפיע על פוריות האישה ומהלך ההריון בחולות אלו. במאמר זה מדווח על פרשת-חולה הרה שלקתה בדלקת כבד אוטאימונית ונסקרת הספרות הרפואית בנושא. לשם כך בוצעה סקירה מחשבית של הספרות הרפואית.

מדווח בזה על מהלך הריון ולידה של חולה בדלקת כבד אוטואימונית שאובחנה 9 שנים לפני ההריון. ההריון נמשך ללא החמרה במצבה, תוך טיפול בגלוקוקורטיקואידים, בתרופות ציטוטוקסיות, בחומצה אורסו-דאוקסיכולית ובוויטמינים. ההריון הסתיים בלידה לדנית בשבוע ה-35 של ילוד בריא במשקל 2,299 ג'. המהלך הבתר-לידתי ו-6 חודשים לאחר הלידה היה תקין. מאחר שאין כיום בדיקה אבחונית סגולית לדלקת כבד אוטואימנית, מתבססת האבחנה על מישלב של ממצאים קליניים, מעבדתיים והיסטולוגיים, ולאחר שלילת גורמים אחרים לדלקת כבד.

לסיכום, המידע אודות הריון ולידה בחולות עם דלקת כבד אוטואימונית הוא מועט עקב היותה של המחלה נדירה, אך נראה כי הטיפולים השונים יעילים לגבי האם, בטוחים יותר יחסית לעובר ומשופרים. בהיעדר גורמי-סיכון המנבאים הישנות המחלה או החמרתה במהלך ההריון, נדרש מעקב צמוד אחר האישה ההרה.

מוחמד פאטום, יורם אברהמוב

המ' לרפואת נשים ויולדות, מרכז הרפואי הדסה עין-כרם, האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקאת-יתר בהריון (הי"ב) היא מצב המתאפיין בהקאות ממושכות וקשות בתחילת הריון שאינן מיוחסות לגורם אורגני כלשהו, וגורמות להפרעה במאזן הנוזלים או המלחים בגוף האישה ולעתים אף לקטוזיס. לא רק רופאי נשים, כי-אם גם רופאי משפחה, פנימאים, כירורגים ופסיכיאטרים עשויים להיתקל לא אחת במצב זה במסגרת פעילותם הקלינית. המנגנונים האחראים להתהוות התיסמונת אינם ידועים, אף כי הועלו מספר תיאוריות בנושא, המובאות בסקירה זאת. האיבחון מתבצע בדרך השלילה, כשלא נמצא גורם אורגני המסביר את ההקאות מלבד הריון. מטרה בטיפול היא לתקן את הציחיון, ההפרעות האלקטרוליטיות והקטוזיס. במאמר זה נסקרת הספרות הרפואית העדכנית וכן כיווני המחקר החדשים אודות הפתופיסיולוגיה, ההסתמנות הקלינית, האיבחון והטיפול בהקאת-יתר בהריון, במטרה להביאם לידיעתם של רופאים מדיסציפלינות גינקולוגיות ואחרות.

דוד רבינרסון, בוריס קפלן, דוב דיקר, אריה דקל

המח' לרפואת נשים, מרכז רפואי רבין, קמפוס גולדה, פ"ת

אפוליס הוא מונח כללי המתאר נגעים ברירית המכסה את חלל-הפה, במיוחד נגעים המתהווים בקרום הפריודונטלי או במיסב-העצם (periost) של עצמות הלסת. לנגע זה מספר צורות היסטולוגיות והשכיחה ביותר בנשים הרות היא הצורה הגרגירומתית (granulomatotic), המתאפיינת בשיגשוג אנדותל וכלי-דם נימיים. צורה זו כה שכיחה בזמן ההריון, עד כי זכתה לכינוי ' שאת (tumor) ההריון'.

השכיחות האמיתית של הנגע בנשים הרות אינה ידועה, אם כי קיימים דיווחים על שכיחות של 0.2%-9.6%. שיא השכיחות של הנגע היא בעשור השלישי לחיים – בגילי הפוריות. כמו-כן, נגע זה שכיח יותר בנשים לעומת גברים ביחס של 4-7:1. מיקום הנגע הוא לרוב בחלק הקדמי של הלסת העליונה, והוא מתהווה בעיקר בשליש השלישי להריון. נגע זה אינו מלווה בתלונות מיוחדות, למעט כאבים. הגורמים להתהוותו הם גהות (hygiene) פה לקויה, המביאה למצב דלקתי ממושך של החניכיים, זאת במישלב עם רמה גבוהה של פרוגסטרון פעיל המצוי בחניכי האישה ההרה ופועל כמגרה במנגנון שטרם הובהר כל צורכו. הטיפול בנגע כולל בשלב ראשון סילוק הגורם המגרה את החניכיים ובהמשך כריתה שמרנית של הנגע.

רון בן-אברהם, ערן חדד, טלי סוקולוב ואבי וינברום

לוחמה כימית והשימוש בגזי עצבים (ג"ע) כנגד אוכלוסייה אזרחית מהווים איום ממשי במציאות של המאה העשרים ואחת. ההיסטוריה המודרנית של שימוש בחומרי לוחמה כימיים מתחילה ב-1915 בקרב- Ypres, שבו תקפו הגרמנים בכלור את הצבא הצרפתי. מאז התרחב השימוש בחומרי לחימה אלה למיגוון חומרים גורמי תשניק (asphyxis), גורמי כוויות ומשתקים. ג"ע הם המסוכנים ביותר מבין חומרי הלחימה הכימיים. מעט ידוע על הטיפול באזרחים בכלל ובילדים בפרט הנפגעים מהרעלה זו. אופן הטיפול בהרעלה מסוג זה מאתגר את הצוות הרפואי, במיוחד כשמדובר בילדים, בגלל החוסר בנסיון קודם בהחייאת ילדים הלוקים בפגיעה משולבת, קרי פגיעה רב-מערכתית והרעלה מגז-עצבים.

בסקירה זו מודגשים ההיבטים הייחודיים בהחייאת ילדים הלוקים בהרעלת גז עצבים ובפגיעה רב-מערכתית, והיא מתבססת על נתונים מנפגעים שנחשפו לחומרים אורגניים-זרחניים.

אשר בשירי, בוריס פורמן ומשה מזור

זיהום בנגיף הוואריצלה זוסטר (varicella zoster) בהריון הוא אירוע נדיר, ונחשב מאז ומעולם כבעל יכולת לגרום מומים בעובר, בעיקר במחצית הראשונה להריון. לזיהום בהריון יש גם השלכות הקשורות בתחלואה ותמותה אימהית. לכן, למרות שהזיהום נדיר, יש התייחסות רבה לכל אפשרות של זיהום מנגיף הוואריצלה זוסטר במהלך הריון. בסקירה זו תובא הספרות העדכנית בנושא אבעבועות רוח בהריון, תוך התייחסות לשכיחות, לאיבחון טרום-לידתי, לטיפול ולמניעה.

במאמר זה נדגיש, שבדיקת דם לקביעת המצב החיסוני לאבעבועות רוח מהווה שיטה מספקת על מנת לקבוע מי תקבל טיפול סביל בנוגדנים, ויש לדאוג למערך מתאים שבאמצעותו ניתן יהיה לבצע את הבדיקה במהירות. נוכח השיעור הגבוה של מחוסנות, ניתן בגישה זו למנוע את רוב המקרים של צורך במתן חיסון סביל, כמו גם סילוק מתח ודאגה מיותרים.

 

ידידיה בנטור

המכון הארצי למידע בהרעלות מרכז רפואי רמב"ם הפקולטה לרפואה רפפורט הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

תשומת לב מועטה יחסית מוקדשת בספרות הרפואית לנושא של הרעלות חדות בהריון. עיקר ההתייחסות היא להשפעה של חשיפה פארמאקולוגית על ההריון והעובר, ולא ברור באיזו מידה ניתן לייחס תוצאות חשיפה זו למצב של מינון-יתר חד. עם זאת, העובר עשוי ללקות בהשפעות ההרעלה, בפרט אם האם לוקה בה.

הרעלה חדה במהלך הריון מהווה אתגר טיפולי ייחודי, מאחר שמדובר בשני חולים הנמצאים בו-זמנית בסיכון. למרות שהסכיון בהרעלה מסוימת אינו בהכרח זהה לאם ולעובר, הטיפול הניתן דומה בד"כ לזה הניתן לחולים שהורעלו שאינם בהריון. שמירה על בריאות האם היא העיקרון הטיפולי החשוב ביותר, ונוכחות העובר אינה בהכרח מחייבת שינוי הטיפול.

ראיד סלים, זהר נחום, אליעזר שלו

המח' לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי העמק, עפולה והפקולטה לרפואה הטכניון - חיפה

תרומבוציטופניה (ת"ר) מוגדרת כמספר טסיות דם מתחת ל-150,000 למיקרוליטר, ושכיחה ב-7%-5% מההריונות, 75% מכלל מצבי ת"ר בהריון, הם תוצאה של תרומבוציטופניה הריונית (ת"ה), ב-20%-25% מהחולות ת"ר היא חלק מתיסמונת HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) בנשים עם רעלת הריון. ארגמנת תרומבוציטופנית חיסונית (את"ח) מהווה פחות מ-4% מסך אירועי ת"ר בהריון. אבחנה מדויקת חשובה לשם מתן טיפול הולם מחד גיסא, ולשם מניעת פעולות מיותרות ומסוכנות, מאידך גיסא.