גל יניב, אייל קלנג, גל גרינברג

מכון דימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

תסמונת PRES (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) מהווה שם נרדף לדפוס דימות ייחודי של בצקת ואזוגנית במוח (קרי, בצקת הנגרמת כתוצאה מהפרעה במחסום הדם/מוח) המופיעה בהקשר של רעילות המוח (Neurotoxicity)

ראני מיח'איל ^2,1, רונית קלדרון מרגלית², אייל שטייר³, יפה אשור⁴, ריפעת ספדי¹

¹היחידה למחלות כבד, בית חולים הדסה והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ²בית הספר לבריאות הציבור, בית החולים הדסה והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ³היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, בית החולים הדסה והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁴שירותי בריאות כללית, ירושלים

מבוא: דלקת כבד נגיפית B (HBV) נחשבת לאחת המחלות הזיהומיות השכיחות והקשות ביותר בעולם, אשר גורמת מדי שנה למותם של מיליון חולים. מחלה מדבקת זו עלולה לעבור בצורה אנכית מאמהות נשאיות לילדיהן. למניעת הידבקות בנגיף, המליץ ארגון הבריאות העולמי בשנת 1992 לחסן את כל הילודים בחיסון פעיל מיד אחרי הלידה. ילודים שנולדו לאמהות נשאיות (עם HBsAg חיובי) מקבלים חיסון סביל בנוסף לחיסון הפעיל. עבודה זו נועדה להעריך את ההדבקה האנכית בדלקת כבד נגיפית B בקרב ילדים שנולדו לאמהות נשאיות לאחר שנת 1992.

שיטות המחקר: במחקר חתך תיאורי במסגרת שירותי בריאות כללית במחוז ירושלים, זוהו 164 נשים ערביות בגיל הפוריות (44-18 שנים) עם בדיקת HBsAg חיובית שבוצעה בשנים 2006-2005, ואותרו 409 צאצאיהן שנולדו משנת 1992 בני שנה ומעלה. בוצעו בדיקות סקר לנשאות HBV בילדים אלה. התקבלו נתונים עבור 188 ילדים שנולדו ל-70 אמהות.

תוצאות: שיעור הנשאות הכללי ל-HBV  בקרב אוכלוסיית המבוטחים לפי הסמן HBsAg חיובי, עמד על 2.64%. שיעור הנשאות היה גבוה פי שניים בקרב המבוטחים הערבים (3.9%) לעומת היהודים (1.59%). שיעור הנשאות ל-HBsAg היה גבוה פי ארבעה בנשים הערביות בגילים 44-18 שנים (2.84%) לעומת היהודיות (0.66%). שיעור ההדבקה האנכית בקרב הילדים בני למעלה משנה היה 8.4% לפי הסמן Anti-HBc חיובי ושיעור הנשאות הכרונית היה 4.4%, לפי HBsAg חיובי. 37.1% מהילדים היו עם כייל נוגדנים שלילי ל-anti-HBs, 41.4% היו עם כייל נוגדנים בין 11 ל-100 מילי-יב"ל/מ"ל ו-21.5% היו עם כייל נוגדנים גדול 100 מילי-יב"ל/מ"ל. הדבקת הילדים אנכית זוהתה אך ורק בקרב אלה שקיבלו רק את החיסון הפעיל סמוך ללידתם, ללא חיסון סביל. אף לא אחד מהילדים שקיבלו את שני החיסונים הפעיל והסביל נדבק מאמו הנשאית.

לסיכום: למרות תוכנית החיסון הלאומית המופעלת היום, העברה אנכית עדיין קיימת בישראל. יחד עם שיעורי נשאות גבוהים ל-HBV באוכלוסייה הערבית, המודעות להעברה האנכית בקרב רופאי הקהילה נמוכה. בשל הסיבוכים המאוחרים והקשים של נשאות, יש צורך בנקיטת צעדים למניעת התפשטות הנגיף, כגון חיסון כפול לילודים לאמהות נשאיות והעלאת המודעות בקרב רופאים מטפלים. 

מנשה ברזילי, יוחנן ערבות, אייל תמיר, חיים חיימוף

מכתבים למערכת הרפואה

יהודה שינפלד

ספר זה המיועד לקהל הרחב, נכתב על ידי אחד מבכירי המנתחים הפלסטיים בישראל. מקובל שבכתיבה פופולארית לקהל הרחב, רצוי לכתוב על נושא בריאות ולא בענייני חולי.

נתלי שרון¹, אילנה שהם-ורדי², ברק אריכא-תמיר¹, ג'ק אברמוביץ³, אייל שיינר¹

¹החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי הבריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, אוניברסיטת רש, שיקגו, אילינוי, ארה"ב

מחברת מכותבת:

נתלי שרון

חדרה 7, תל אביב, מיקוד 62095

דוא"ל: [email protected]

הקדמה: המטרה במחקרנו הייתה לבדוק את רמת הידע של מבצעי סקירת העל שמע בכל הקשור לבטיחות בדיקה זו בנשים הרות, ולהשוותה עם רמת הידע של מבצעי הסקירה בארה"ב.

שיטות: שאלונים חולקו בכנסים ובמחלקות למיילדות וגינקולוגיה בישראל בין השנים 2010-2008, והושוו לשאלונים זהים שחולקו בארה"ב.

תוצאות: 143 שאלונים נאספו – 92% מתוך ממלאי השאלון רופאים, 71% מתוכם גינקולוגים. מתוכם, 3.5% נוהגים לבצע בדיקת דופלר באופן שגרתי בשליש הראשון להריון. 36% סברו כי יש להגביל את מספר סקירות העל שמע המבוצעות בהריון בסיכון נמוך. למרות ש-44.1% הכירו את המונח "אינדקס חום" (Thermal index), רק 22.4% ענו נכונה על השאלה הנוגעת אליו. את המונח "אינדקס מכאני" הכירו 26.6%, אך תיארו נכונה רק  4.9%. מעל 80% לא ידעו היכן למצוא את תצוגת הערכים הללו על גבי מכשיר העל שמע במהלך הבדיקה. לא נמצא הבדל מובהק ברמת הידע בין מבצעי סקירת על שמע בישראל ובארה"ב.

דיון: נמצאה רמת ידע נמוכה בנושאי בטיחות סקירת העל שמע בהריון בקרב מבצעי הבדיקות בישראל, בדומה לארה"ב. לכן, נדרשת השקעת מאמצים ומשאבים במסגרת תוכניות ההסמכה וההכשרות, להגברת רמת הידע בנושאי בטיחות סקירת העל שמע.

מעיין מיליקובסקי-איילון, רבקה סופרין, רענן רז, איה שילון- הדס,  מרסי יהודה, מנשה מוקאמל, לידיה ו' גביס

המכון להתפתחות הילד על שם  וינברג, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

רקע: לקויות בטווח האוטיזם (Autistic Spectrum Disorder- ASD) מאופיינות בטווח רחב של תחלואה נוירו-פסיכיאטרית נלווית, המשתנה במהלך ההתפתחות המוקדמת. עבודה משותפת ומתואמת בין מטפלים ומאבחנים מתחומים שונים, תוך שילוב מדדים, תצפיות ושיפוט קליני, עשויה להוביל לאבחנה מקיפה של הפרעות בטווח האוטיזם. בנוסף, נודעת חשיבות רבה לאבחנה מבדלת רחבה. גן אבחוני-תקשורתי, שבמסגרתו מטופלים ילדים עם הפרעה בטווח האוטיזם או עם חשד להפרעה מסוג זה, יכול לאפשר מבט מעמיק ואבחון רב-מערכתי כחלק בלתי נפרד מהטיפול בילד ובהורה. 

מטרות: בחינת השינויים באבחנות ילדים לאחר שנת תצפיות וטיפולים בגן האבחוני-תקשורתי. בנוסף, נבחנו האבחנות הנוירו-פסיכיאטריות הנלוות ללקות בטווח האוטיזם והאבחנה המבדלת, וכן המלצות למסגרות המשך.

שיטות: חושבו השינויים בשכיחותן של אבחנות בטווח האוטיזם בקרב 76 ילדים שלמדו בגן האבחוני-תקשורתי במכון התפתחות הילד על שם וינברג, במהלך העשור האחרון, טרם הכניסה לגן וביציאה ממנו. בנוסף, חושבו שכיחויות האבחנות הנלוות ללקויות בטווח האוטיזם והאבחנה המבדלת. 

תוצאות: כמחצית (44.7%) מהאבחנות טרם הכניסה לגן עברו שינויים לאחר שנת טיפול בגן. 14.2% מהילדים שהתקבלו עם אבחנות התפתחותיות אחרות, אובחנו בסיום השנה עם לקות בתקשורת בטווח האוטיזם. לעומת זאת, 25% מן הילדים שהגיעו לגן עם לקות בטווח האוטיזם, הוסרה ושונתה אבחנתם במהלך השנה. בהתייחס לתחלואה נוירו-פסיכיאטרית נלווית ללקות בתקשורת, זו הופיעה ב-66% מהילדים. האבחנה המבדלת הנפוצה ביותר הייתה לקות שפה, שהופיעה בקרב 76%.

מסקנות: מחקר זה מחדד את חשיבותו של תהליך אבחון מעמיק הנערך על ידי צוות רב מקצועי מיומן, במהלך טיפול ולאחריו. כרבע מהילדים שאובחנו עם לקות בטווח האוטיזם בילדותם המוקדמת, עשויים לקבל אבחנה שונה ולרוב אף יפגינו סממנים קלים יותר, ייתכן שכתוצאה משינויים התפתחותיים בשילוב עם טיפול מרוכז ומשולב. 

תמר צור¹, לילי אסלנוב², אייל שיינר¹, עמליה לוי²

¹חטיבת נשים ויולדות, מרכז רפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי הבריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע 

הקדמה: תופעת ההתמכרות לסמים בלתי חוקיים הולכת ותופשת ממדים של מגפה, המהווה נטל כלכלי כבד על מערכת הבריאות. התמכרות נשים בגיל הפוריות מעלה את השכיחות של צריכת סמים בזמן הריון, על כל הסיכונים הכרוכים בכך.

המטרה במחקר: לבדוק את הקשר בין צריכת סמים לא חוקיים במהלך הריון לבין תוצאות מילדותיות וסיבוכים בתר לידתיים.

שיטות: מחקר קוהורט היסטורי המשווה תוצאות הריון ולידה וסיבוכים בתר לידתיים בין נשים מכורות לסמים לשאר הנשים היהודיות אשר ילדו במרכז רפואי "סורוקה" בין השנים 2008-1989.

תוצאות: מתוך 106,100 לידות של נשים יהודיות, ידוע היה על 119 נשים שהיו מכורות לסמים. לא נמצא הבדל מובהק במאפיינים דמוגרפיים כגיל האם ומדינת מוצא. בקבוצת המכורות נמצאו יותר נשים מעשנות שלא היו במעקב הריון. נמצאו בקבוצה זו יותר סיבוכי הריון ולידה כגון: הפלות נשנות, שלית פתח, היפרדות שליה ולידה מוקדמת, וכן תוצאות לידה גרועות: משקל לידה נמוך, מומים מלידה, תמותה סב לידתית וימי אשפוז ממושכים בשנת החיים הראשונה.

מסקנות: צריכת סמים בלתי חוקיים במהלך ההריון או לפניו מהווה גורם סיכון מובהק לתוצאות הריון גרועות, בעיקר לידות מוקדמות ומשקלי לידה נמוכים. צריכת סמים בלתי חוקיים נמצאה כגורם סיכון עצמאי ומובהק  סטטיסטית לתחלואה ואף לתמותה של הילוד.

דיון: במחקר זה נבחנת תופעה קשה שהיקפה בפועל עשוי להיות אף נרחב יותר. במחקר נמצא סיכון גבוה להיפרדות שליה, שליית פתח, לידה מוקדמת ומשקל לידה נמוך, היכולים לרמוז על פגיעה בתפקוד השליה.

לסיכום: צריכת סמים בלתי חוקיים מהווה גורם סיכון מובהק לתוצאות הריון ולידה גרועות. יש מקום למחקרים גדולים רב מרכזיים ארציים, שיאפשרו להגיע להבנה מעמיקה של היקף התופעה בישראל, מאפייניה והשלכותיה, ובעקבות זאת לאפשר השקעת משאבים בפתרונה.

* העבודה בוצעה בתמיכה כלכלית של הרשות הלאומית למלחמה בסמים ואלכוהול.

¹בית הספר לחינוך גופני, המכללה האקדמית אוהלו, קצרין,²המדור לתזונה, המרכז לרפואת ספורט ולמחקר על שם ריבשטיין, מכון וינגייט

עם העלייה בשיעורי ההשתתפות של נשים באירועי ספורט ברמות שונות (ובעיקר ברמות הגבוהות), אנו עדים לעלייה מדאיגה בתסמונת המשולשת של הספורטאית (FTS), המתבטאת בהפרעות אכילה, אל וסת, אוסטיאופניה ועוד. FTS שכיחה במיוחד בענפי ספורט המדגישים רזון (כגון התעמלות, החלקה על קרח וריקוד), בענפים קטגוריאליים (כגון ג'ודו), וגם בענפי סיבולת (מרתון, טריאתלון). אלמנטים של FTS קשורים מבחינה פתופיזיולוגית, ועלולים להגביר את הסיכון ללקות במספר סוגי מחלות ואף לתמותה. למרות המידע הרב בתחום של תזונת ספורטאים, עדיין לא קיימת הסכמה בין המומחים לגבי המשטר התזונתי המתאים לנשים ספורטאיות.

עם זאת, המומחים מסכימים שצמצום תנודות גדולות ב"משקל המטרה" (שמירה על מסת הגוף הרזה, FFM) מהווה מדד של משק אנרגיה מאוזן לאורך זמן. הבעיה היא שלספורטאיות (במיוחד בענפים שצוינו לעיל) קשה מאוד לצרוך את הכמות המומלצת של פחמימות ושומנים הדרושה להן, בשל המאבק המתמיד להיות "רזות" ועם אחוז שומן נמוך. מומלץ להעלות את אחוזי הפחמימות והשומנים כדי לשמור על ה-FFM, ובכך לשמר את יכולת הביצוע האתלטית ואת הבריאות. יש למנוע תחושה של "הירתמות למבצע קצר טווח", ובמקום זאת להנחות את הספורטאית להקפיד על תבניות אכילה שתאפשרנה לה לשמור על משקל יציב גם בתקופות של פגרה ולאחר תחרויות (בתקופות של הפוגה מאימונים יש לעיתים אווירת פורקן, וכתוצאה מכך עלולה הספורטאית לעלות במשקל). יש להימנע במיוחד ממאזן אנרגטי שלילי, לא רק בכל היממה, אלא גם בטווחי זמן קצרים יותר במהלכה, ויש לתקן כל חריגה מהמאזן ככל האפשר סמוך למועד היווצרותה.

איילת בר אילן¹, טל חיימוף², קרן דופלט³, סטיבן מלניק⁴, שלמה וינקר⁵, אליעזר קיטאי⁶

¹המחלקה לרפואה תעסוקתית, כפר גבירול, שירותי בריאות כללית, ²המחלקה לרפואה תעסוקתית, רמת גן, שירותי בריאות כללית, ³המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ⁴מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי קפלן, רחובות, ⁵המחלקה לרפואת המשפחה מחוז מרכז, שירותי בריאות כללית, והחוג לרפואת המשפחה, אוניברסיטת תל אביב, ⁶המחלקה לרפואת המשפחה, לאומית שירותי בריאות, והחוג לרפואת המשפחה, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

רקע: מצוקת המתמחים בבתי החולים בישראל נמצאת במרכז מאבק ההסתדרות הרפואית להצלת הרפואה הציבורית. תנאי העבודה של הרופאים גורמים לשחיקה גופנית ונפשית, ולפגיעה בבריאות ובפריון העבודה. תוצאות מחקרים מצביעות על התפתחות תהליך השחיקה עוד בשלב ההתמחות, המקביל לשנים שבהן נבנה התא המשפחתי. צמצום הפגיעה בתא המשפחתי, והקטנת החשיפה ללחץ ולשחיקה בעבודה היומיומית, מהווים קריטריונים חשובים לרופאים בבואם לבחור במקצוע ההתמחות.

מטרות: בחינת הקשר בין העומס בעבודה לבין התפתחות שחיקה וצורך בהחלמה מלחצים בעבודה בקרב רופאות אמהות לילדים צעירים, תוך השוואה בין רופאות המתמחות ברפואה פנימית לבין רופאות המתמחות ברפואת משפחה.

שיטות: מחקר חתך שבו השתתפו 30 מתמחות ברפואה פנימית ו-38 ברפואת משפחה. במהלכו, נמדדו באמצעות שאלונים תחושת עומס, שחיקה מעבודה, איכות שינה וצורך בהחלמה מלחצים.

מסקנות: (1) העומס שעליו דיווחו הפנימאיות היה גבוה יותר באופן מובהק בהשוואה לעמיתותיהן ברפואת המשפחה (ממוצע 5.03 לעומת 4.24, 2.73=t, 0.01>p), אך למרות זאת לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות בצורך בהחלמה ובמידת השחיקה, (2) נמצאו קשרים חיוביים בין עומס בעבודה ושחיקה (0.30=r, 0.05>p), בין עומס בעבודה וצורך בהחלמה (0.58=r, 0.001>p), ובין שחיקה וצורך בהחלמה (0.67=r, 0.001>p), (3) נמצא כי הערכת מצב הבריאות, העומס והשחיקה מנבאים ומסבירים 67% מהשונות של משתנה הצורך בהחלמה בקרב המתמחות.

דיון וסיכום: נראה כי שתי הקבוצות כה שחוקות וזקוקות להחלמה מלחצים, עד כי לא ניתן להבחין ביניהן. ברפואת משפחה אומנם אין תורנויות, אך "יום עבודה מפוצל" ועבודה רצופה מול עומס מטופלים גורמים לשחיקה מואצת. אפיון מגמות אלה בקרב מתמחות, המתמודדות עם עומס לחצים גבוה, אשר נובע משילוב בין דרישות ההתמחות התובענית מחד גיסא ובין דרישות ההורות מאידך גיסא, עשוי לסייע בתכנון תנאי ההתמחות ובניהול נכון של כוח האדם הרפואי בטווח הארוך. 

רון חר"ך¹, ג'ק אברמוביץ'², אילנה שהם-ורדי³, אייל שיינר¹

¹החטיבה למיילדות וגניקולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, מרכז רפואי האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי rush, שיקגו, אילינוי, ארה"ב, ³המרכז לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

לסקירת על שמע, העוברת דרך שידור גלי קול, יש פוטנציאל לגרום לשינויים ברקמות ביולוגיות (ביו-אפקטים), בעיקר עקב חימום ויצירת  קביטציות (חורים זעירים). עלייה משמעותית בחום הגוף בעת האמבריוגנזיס ידועה כגורמת מומים (טרטוגן). מכיוון שלא ניתן לבחון באופן מדויק את הטמפרטורה של העובר, הוחלט על ידי מינהל המזון והתרופות של ארה"ב (FDA) שכל מכשיר על שמע יאפשר תצוגה של האנרגיה האקוסטית בעת ביצוע בדיקת העל שמע על גבי המוניטור בעת הבדיקה.

התצוגה כוללת שני אינדקסים: האינדקס התרמי (TI) מבטא את הפוטנציאל הקיים לעלייה בטמפרטורה (במעלות צלסיוס) בעת הבדיקה, האינדקס המכאני (MI) מבטא פוטנציאל ליצירת קוויטציות בעת סקירת העל שמע. מאחר שאין בגוף העובר ממשקי אוויר מים הנדרשים ליצירת קוויטציות, טרם דווח על השפעות לוואי מסוג זה. אולם במספר עבודות התייחסו החוקרים לסיכונים הכרוכים בעליית חום הגוף של העובר כתוצאה מסקירת על שמע.

מאחר שידוע כי עלייה בטמפרטורה מעל 1.5 מ"צ עלולה לגרום נזק לעובר, נשאלת השאלה האם מגיעים בסוגי סקירות שונות לערך של TI מעל 1.5, ואם כן – מתי ובאיזו שכיחות. 

להלן מסקנותינו על פי הידע הקיים עד כה בנוגע לבטיחות סקירת על שמע בהריון: (1) מפעילי על שמע הפגינו ידע לקוי בכל הנוגע לבטיחות בהפעלת המכשיר. מאמצים נוספים דרושים על מנת להרחיב ידע חשוב זה בקרב מפעילי סקירות על שמע, (2) סקירות על שמע בשליש הראשון להריון קשורות בעלייה זניחה באינדקס התרמי, (3) פליטה אקוסטית הכוללת ערכי אינדקס תרמי מעל 1.5 עלולה ללוות בדיקות דופלר במיילדות, (4) פליטה אקוסטית בעת בדיקות תלת-ממד וארבע-ממד אינה גבוהה מסקירות העל שמע הרגילות.

תמר צור, אייל שיינר

חטיבת נשים ויולדות המרכז הרפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

לאחרונה, מושם בספרות דגש על שני היבטים בהריונות לאחר ניתוח בריאטרי: בטיחות לאם ולעובר, ויעילות הניתוחים במניעת או בהפחתת הסיבוכים המלווים הריונות בנשים הלוקות בהשמנת יתר.

מטרת המאמר: בחינת תוצאות הריון של נשים לאחר ניתוחים בריאטריים.

תוצאות: למרות שקיימים מספר דיווחים בספרות על תוצאות מילדותיות גרועות וסיבוכים כירורגיים מאוחרים במהלך הריון, הרי שבמחקרים רחבי היקף ומבוססי אוכלוסייה לא הוכח קשר מסוג זה.

מסקנה: הריונות לאחר ניתוחים בריאטריים הם לרוב בטוחים לאם ולעובר, ואף קשורים בתוצאות מילדותיות טובות יותר לעומת הריונות בנשים הלוקות בהשמנת יתר. עם זאת, יש מקום למחקרים גדולים נוספים על מנת לבסס קביעה זו. על הרופא המטפל להכיר את הסיבוכים האפשריים בהריונות לאחר ניתוח בריאטרי, ולהתאים טיפול מתאים כאספקה תזונתית הולמת והתאמת הטבעת לפי הצורך.

שאול דולברג, אייל בוצר 

המחלקת לילודים ולפגים, בית החולים ליס ליולדות, ומרפאת שיניים לילדים, המרכז הרפואי תל אביב 

הפרעה לתנועת  הלשון בתינוקות תוארה כבר לפני אלפי שנים. אולם למרות פרסום עשרות מאמרים בנושא בעיתונות הרפואית והידע המדעי על לשון קשורה, עדיין אין הסכמה גורפת על המשמעות הקלינית של לשון קשורה ועל ההוריות לשחרורה. קיימת הסכמה, שהפרעות הנקה מסוג של כאב בהנקה ותפיסה לא יעילה של הפטמה, יכולות להיות סימנים של לשון קשורה בעלת משמעות קלינית. הימצאות מיתר הקושר את בסיס הפה ללשון אינו מהווה הוריה מספקת לטיפול. מאידך, גם כאשר לא נצפה קשר בלשון, עדיין ייתכן שזוהי הפרעה בתפקוד, המפריעה לתהליך ההנקה ונובעת מלשון קשורה אחורית הניתנת למישוש ושאינה נראית בהסתכלות בלבד. לא ניתן ללמוד מהספרות הרפואית האם לשון קשורה גורמת להפרעות בהגייה. הגיית  אותיות כגון /ס/, /ש/, /ז/, ו- /ל/ עלולות תיאורטית להיפגע בעת הגבלת בתנועתיות הלשון. עם זאת, הפרעות בהגייה נדירות יחסית, ומסתבר שבמקרים רבים נוקטים ילדים ומבוגרים אלה בטכניקות המפצות על התנועתיות המוגבלת של הלשון, כגון פתיחה מוגבלת של הפה בעת דיבור או מנח שונה של הלשון לאותיות שהם מתקשים להגות. שחרור של לשון הקשורה בהפרעות בהנקה, נעשה על ידי הרמת הלשון וחיתוך המיתר במספריים. סיבוכי הפעולה קלים וכוללים בעיקר דימום מקומי, הפוסק לרוב ללא טיפול נוסף. קיים כר נרחב למחקר שנועד להשיב לשאלות שנותרו ללא מענה בספרות הרפואית, נושאים כגון לשון קשורה אחורית, מיתר של השפה העליונה, השפעות ארוכות טווח של שחרור לשון קשורה ואחרים – כל אלה מחייבים מחקר מעמיק כדי להבין ולהגדיר את האבחון והטיפול בבעיות הנקה. 

קישור לטבלה

אייל לשם, אלי שוורץ

המרכז לרפואה גיאוגרפית ומחלות טרופיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

אחת התלונות השכיחות במטיילים היא מחלת חום – 25% מכלל הפונים לסיוע רפואי לוקים במחלת חום. חום במטיילים חוזרים מהווה אתגר קליני, מאחר שמגוון הגורמים למחלת חום נע החל מזיהומים קלים וכלה במחלות קשות העלולות לסכן חיים. גורמי החום כוללים מחד גיסא זיהומים נפוצים (בכלל האוכלוסייה, כולל בישראל), ומאידך גיסא מחלות טרופיות הייחודיות לאזור הנסיעה (מלריה, קדחת דנגי, טיפוס הבטן, שכיסטוזומיאזיס, לפטוספירוזיס, ריקטסיה ועוד). לעיתים ניתן להיעזר בתלונות נוספות מכוונות לגורם החום, אולם ברוב המטיילים מסתמנת מחלת חום ללא תלונות כגון אלו. במצב זה של חום ללא תלונות מכוונות נוספות, מלריה היא גורם החום המרכזי שיש להביא בחשבון. הגישה לחולה כוללת בירור יעד הנסיעה, תקופת הדגירה של המחלה, חשיפות מיוחדות בעת הנסיעה וחיסונים טרם הנסיעה. בדיקות מעבדה פשוטות יכולות להועיל בצמצום האבחנה המבדלת ולרמוז על גורם החום כבר בתחילת הבירור. חום במטייל חוזר מצריך התייחסות דחופה למספר זיהומים, המתאפיינים בכך שאבחונם אינו סובל דיחוי, מצבים אלה הם ברי טיפול, אולם עלולים להוביל למחלה קשה ואף לתמותה אם אינם מאובחנים בהקדם. כל אימת שמחלת חום מתפתחת בסמוך לשהייה במדינה אנדמית למלריה, יש לשלול או לאשש קיומה של מחלה זו במסגרת אבחנה מבדלת.
 

אייל לשם^1,2, איריס קלירס¹, מתי בקון³, טל צוקר⁴, ישראל פוטסמן⁵, אלי שוורץ¹

¹המרכז לרפואה גיאוגרפית ומחלות טרופיות, ומחלקה פנימית ג', ²היחידה למחלות זיהומיות, ³נירורדיולוגיה, ⁴ומחלקה פנימית ה', מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁵היחידה למחלות זיהומיות במרכז הרפואי בני ציון והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון

רקע: נירוציסטיצרקוזיס היא המחלה ההלמינטית הפוגעת במערכת העצבים המרכזית בשכיחות הגבוהה ביותר. נירוציסטיצרקוזיס נחשבת לגורם השכיח ביותר לפרכוסים בגיל מבוגר במדינות מתפתחות. בשנים האחרונות, עם העלייה במספר המטיילים ממדינות המערב למדינות אנדמיות, ובמספר המהגרים ממדינות אנדמיות למדינות המערב, עולה הסיכוי להימצאות  חולים בנירוציסטיצרקוזיס גם במדינות שאינן אנדמיות.

מטרות: בעבודה זו מפורטים מאפייני חולים בנירוציסטיצרקוזיס שנרכשה בישראל או אובחנה בקרב מהגרים לישראל.

שיטות: נערך סקר ארצי רטרוספקטיבי של חולי נירוציסטיצרקוזיס בין השנים 2009-1994. תועדו המאפיינים האפידמיולוגיים והקליניים. קביעת אבחנה של חולה בנירוציסטיצרקוזיס הסתמכה על מאפייני דימות, ועל ממצאים סרולוגיים ופתולוגיים.

תוצאות: מבין 17 חולי נירוציסטיצרקוזיס שאובחנו בישראל בשנות המחקר, תשעה (53%) דיווחו על טיול באזורים אנדמיים, ושישה (35%) הם מהגרים ממדינות אנדמיות. שתיים היו חולות תושבות ישראל שלא טיילו באזור הנחשב אנדמי. רוב המהגרים לקו במספר נגעים במוח. שניים מהמהגרים עברו ביופסיה של המוח לצורך אבחונם. שאר החולים אובחנו על סמך מאפיינים קליניים ודימותיים. סרולוגיה חיובית הודגמה בארבעה חולים.

מסקנות: מחקר זה מהווה סיכום ראשון של נירוציסטיצרקוזיס שנרכשה בישראל או אובחנה במהגרים לישראל. יש לכלול נירוציסטיצרקוזיס באבחנה המבדלת בכל בירור של פרכוס, כאב ראש או חסר נירולוגי עם ממצא מתאים בבדיקת דימות של המוח – בעיקר אם הנבדק הוא מהגר ממדינה אנדמית.  אם ההסתמנות הקלינית של החולים מתאימה לאבחנה של נירוציסטיצרקוזיס, ניתן להימנע מפעולות פולשניות המסכנות חיים על ידי קביעת אבחנה קלינית, אשר יש לאששה בבדיקת דימות ולעיתים גם בסרולוגיה תומכת. היכרות קהל הרופאים בישראל  – בעיקר  נירולוגים, נירוכירורגים, רופאי משפחה ורדיולוגים  – עם המאפיינים הקליניים והאפידמיולוגיים של מחלה זו, חשובה בייחוד משום שניתן לחסוך בפעולות פולשניות ובמתח הרב הנלווה לאבחון נגע במוח. 

דרורית עטיאס, אייל מלצר, אייל לשם, אלי שוורץ

המרכז לרפואת מטיילים ורפואה טרופית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

הקדמה: בשנים האחרונות מהווה ריקטסיה אפריקאית (Rickettsia africae) סיבה שכיחה וחשובה למחלת חום בקרב מטיילים באפריקה דרומית לסהרה, ובעיקר בדרום אפריקה.

שיטות: נערך מעקב פרוספקטיבי אחר 671 משתתפות בסדרת מסעות ג'יפים בדרום אפריקה בשנת 2008.

תוצאות: תשע משתתפות (1.34%) במסעות הללו חלו בריקטסיה אפריקאית. סימני המחלה כללו חום, כאב ראש, כאבי שרירים, תפרחת שלפוחיתית, שריעות (הגדלת) קשריות לימפה ונגע גלדי טיפוסי – Eschar.  חוסר מודעות למחלה הוביל לאבחון שגוי, ובחלק מהנשים הוא אף גרם לעיכוב במתן דוקסיציקלין.

מסקנות: זיהום בריקטסיה אפריקאית אינו נדיר בקרב מטיילים ישראלים באפריקה דרומית לסהרה. לכן, חשוב להדריך מטיילים לאזורים הנגועים כיצד להימנע מנשיכות קרצית (Tick) ולהעלות את המודעות למחלה בקרב רופאים בישראל, על מנת למנוע אבחנות שגויות וטיפולים מיותרים.