תוצאת חיפוש

יהודה שינפלד, אלי שוורץ, אברהם שטינברג

בקורות על הספרים: "המגפה האוטואימונית" מאת: דונה ג’קסון נקאזאווה; "תרמילאים וסמים" בעריכת חגית בוני-נח; " ’פרו ורבו' בעידן המודרני: משפט והלכה" מאת: ד"ר יוסי גרין.

אסף לבל¹, יואב לוריה¹, טל חכמון¹, רני אורן^1,2, ניצן מהרשק^1,2

¹המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

דלקת כבד אוטואימונית היא מחלת כבד כרונית ומתקדמת, בעלת אטיולוגיה ומאפיינים אפידמיולוגיים אשר עדיין אינם ברורים דיים.

למחלה מהלך ארוך ופגיעה בטווח גילאים רחב. התסמינים של המחלה יכולים להופיע שנים ארוכות לפני שהיא מאובחנת ולבוא לידי ביטוי במשך תקופה ארוכה בהפרעות קלות באנזימי כבד בלבד. ההסתמנות הקלינית נרחבת: מעייפות וצהבת ועד פגיעה משמעותית באיכות החיים, אי ספיקת כבד, צורך בהשתלת כבד ואף מוות.

במרבית החולים התגובה לטיפול טובה, ולכן חשוב אבחון המחלה בשלביה המוקדמים.

המטרה בסקירה זו היא להעלות את המודעות למחלה, לדרכי אבחונה ולטיפול בה, וכן לדון בעדכוני הספרות הנוגעים למחלה.

אודי נוסינוביץ¹, יהודה שינפלד^1,2

¹המחלקה לרפואה פנימית ב', המרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²מופקד הקתדרה לחקר מחלות אוטואימוניות על-שם לאורה שוורץ-קיפ, אוניברסיטת תל-אביב

מחלות לב וכלי דם גורמות לתחלואה ותמותה משמעותיות במדינות המערב. תהליכים אוטואימוניים עשויים לתרום להתפתחות קרדיומיופתיה רחיבנית, אי ספיקת לב, טרשת עורקים, דלקת שריר הלב (מיוקרדיטיס), מחלת לב שִׁגרונית ומחלות נוספות. אוטואימוניות עשויה להתפתח עקב נטייה גנטית, הפרעות חיסוניות, הפרעות הורמונים, זיהומים או גורמים סביבתיים אחרים. טיפול בתרופות מדכאות חיסון, בתרופות נוגדות דלקת, או בתרופות המווסתות את פעילות מערכת החיסון, עשוי לסייע בעתיד בטיפול במחלות לב שונות. במאמר זה נסקר הקשר בין אוטואימוניות לבין מחלות לב וכלי דם.

חומרים ממשפחת הקינין מוכרים לאנושות ונמצאים ביישום רפואי כנגד מלריה מעל 350 שנה. גילוי סגולותיהם של חומרים אלו במאה השבע-עשרה הביא למהפכה של ממש בעולם הרפואה, והיה בעל השלכות חשובות בעולם הרפואי ובזירה הפוליטית של מדינות אירופה. מאחר שמקור התרופה בקליפת עץ הגדל באזורים נידחים של אמריקה הלטינית, נעשו מאמצים רבים הן בחיפוש אחר עצים אלו והן בפיתוח מטעים שלהם באזורים נוספים. כיום מיוצרים קינינים באופן סינתטי לצד מיצוי התרופה מקליפת העצים. מלבד המלריה תופסים חומרים אלו מקום מרכזי בטיפול במחלות אוטואימוניות שונות, כמו זאבת אדמנתית מערכתית (SLE) ודלקת מיפרקים שיגרונתית (RA).

דוד האוזנר¹, אריה אלטמן¹ ואריה מרר²

¹מח' פנימית ב', ²מכון הדימות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר.

טרשת עור (סקלרודרמה) היא מחלה כרונית אוטואימונית רב-מערכתית, ללא גורם ידוע, אשר מתבטאת בעיבוי ניכר של העור ובשינויים מבניים ותיפקודיים של מגוון איברים פנימיים. מקור השם "סקלרודרמה" הוא מיוונית: Skleros שמשמעותו "קשה", ומכאן התרגום "עור נוקשה". נזק לכלי-דם קטנים, עודף ייצור של רקמת חיבור והפעלת מערכת החיסון הם הבסיס הפתופיזיולוגי בטרשת עור.

להבית אקרמן, דניאל מימוני, עקיבא טרטנר, מיכאל דוד

מח' עור, קמפוס בילינסן, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

פמפיגוס וולגריס היא מחלה אוטואימונית המופיעה בשל היווצרות נוגדנים עצמוניים מסיבה לא ידועה כנגד מולקולות תאחיזה שבין הקרטינוציטים. הטיפול בחולים מושתת על מתן בדרך פומית של קורטיקוסטרואידים במינון גבוה.

מדווח במאמר זה על חולה בפמפיגוס וולגריס אשר לקתה בהתלקחות קשה ביותר לאחר שהפסיקה באופן פתאומי טיפול אחזקתי בסטרואידים ועברה לטיפול חלופי (אלטרנטיבי) בהיפנוזה.

דניאל שפשלוביץ¹, יניב שרר¹, יהודה שינפלד¹

¹המח' לרפואה פנימית ב', והמרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מחלות לב וכלי-דם נפוצות מאוד בחולים הלוקים בדלקת מיפרקים שיגרונתית, והן בעלות השפעה רבה על התחלואה והתמותה בקבוצת חולים זו. ההסבר לתופעה זו הוא ככל הנראה טרשת עורקים מואצת, כפי שהודגם בנתיחות שלאחר המוות בחולים. כמו-כן נמצאה בשכיחות גבוהה מחלה טרשתית תת-קלינית בבדיקות דימות שונות. גורמי-הסיכון המסורתיים למחלות לב וכלי-דם לבדם אינם מסבירים טרשת מואצת זו. נמצא שהמחלה עצמה, כמו גם הטיפול מדכא מערכת החיסון (בעיקר קורטיקוסטרואידים), הם גורמי-סיכון בלתי תלויים להאצה של מחלת הטרשת. גורמים נוספים הם הדלקת המערכתית הכרונית והתגובות האוטואימוניות התאית וההומורלית, האופייניות למחלה זו. במאמר להלן נסקר הידוע כיום בנוגע לטרשת העורקים בדלקת מיפרקים שיגרונתית, תוך שימת דגש מיוחד על ההסתמנויות הקליניות, הפתוגנזה והטיפול.

אייל וינקלר(1), ערן בר-מאיר(1), אלי רגב(1), יוסף חייק(1), ירמי תמיר(1), אריה אורנשטיין(1)

המח' לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

שתלי סיליקון לשדיים מנוצלים בניתוחים לשיחזור השד לאחר כריתה ובניתוחים קוסמטיים להגדלת השד. נוכח פירסומים מהם עלה קשר אפשרי בין שתלים מכילי סיליקון ג'ל לבין התהוות תסמינים אוטואימוניים שונים, הטיל ה-FDA מיגבלה על השתלת שתלים אלו. בהחלטת ה-FDA נמסר, כי לא נצבר מספיק ידע על בטיחות השתלים, ולכן האישור לשתלי סיליקון ניתן למספר מרכזים שהתחייבו לבצע מעקב פרוספקטיבי אחר המנותחות. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות ומטה-אנליזות מקיפות בנושא, ומניתוח התוצאות נשלל קשר בין שתלי סיליקון ג'ל לבין התהוות מחלות אוטואימוניות. בסקירה זו נדונות עבודות שנחקר בהן הקשר בין שתלי סיליקון ג'ל למחלות אוטואימוניות.

ג'ניה קרוצ'קוביץ', יצחק בליקשטיין

המח' לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי "קפלן", רחובות

דלקת כבד אוטואימונית היא מחלה כרונית נדירה הפוגעת בעיקר בנשים צעירות. המישלב של מחלה, מין וגיל עשוי להשפיע על פוריות האישה ומהלך ההריון בחולות אלו. במאמר זה מדווח על פרשת-חולה הרה שלקתה בדלקת כבד אוטאימונית ונסקרת הספרות הרפואית בנושא. לשם כך בוצעה סקירה מחשבית של הספרות הרפואית.

מדווח בזה על מהלך הריון ולידה של חולה בדלקת כבד אוטואימונית שאובחנה 9 שנים לפני ההריון. ההריון נמשך ללא החמרה במצבה, תוך טיפול בגלוקוקורטיקואידים, בתרופות ציטוטוקסיות, בחומצה אורסו-דאוקסיכולית ובוויטמינים. ההריון הסתיים בלידה לדנית בשבוע ה-35 של ילוד בריא במשקל 2,299 ג'. המהלך הבתר-לידתי ו-6 חודשים לאחר הלידה היה תקין. מאחר שאין כיום בדיקה אבחונית סגולית לדלקת כבד אוטואימנית, מתבססת האבחנה על מישלב של ממצאים קליניים, מעבדתיים והיסטולוגיים, ולאחר שלילת גורמים אחרים לדלקת כבד.

לסיכום, המידע אודות הריון ולידה בחולות עם דלקת כבד אוטואימונית הוא מועט עקב היותה של המחלה נדירה, אך נראה כי הטיפולים השונים יעילים לגבי האם, בטוחים יותר יחסית לעובר ומשופרים. בהיעדר גורמי-סיכון המנבאים הישנות המחלה או החמרתה במהלך ההריון, נדרש מעקב צמוד אחר האישה ההרה.

סרגיי חייטוב, אבירם ניסן, נחום בגלייבטר, הרברט פרוינד

המח' לכירורגיה, בית החולים האוניברסיטאי הדסה הר-הצופים והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

מחלת קרוהן היא מחלה דלקתית המערבת איברים שונים במערכת-העיכול. הטיפול בלוקים במחלה זו מושתת על מישלב של תרופות נוגדות-דלקת וביצוע ניתוח אם חלו סיבוכים מהמחלה. בשני העשורים האחרונים חל שינוי בגישה הניתוחית למחלת קרוהן: מביצוע ניתוח עקב סיבוכים קשים של המחלה בלבד, הוחל לנתח חולים גם בהוריה של שיפור איכות-החיים. במחקר הקודם שביצענו, הודגם כי ניתוחים משמרי מעי בקבוצת חולים אלה הם בטוחים ויעילים. המטרה בעבודה זו היתה לעקוב אחר מצבם של 15 חולי קרוהן שנותחו בין השנים 1989-1994 בהוריה של שיפור איכות-חייהם. במעקב ארוך-טווח שבו היה חציון זמן המעקב 106 חודשים (טווח 82-133 חודשים), נזקקו רק 27% מהחולים לניתוח נוסף. חציון המירווח ללא ניתוח היה 92.6 חודשים, ושיעור ההישרדות ללא ניתוח במהלך 10 שנים היה 72% לפי חישובים בשיטת קפלן-מאייר (Kaplan-Meier).

על-סמך נתונים אלו שהתקבלו בקבוצת חולים קטנה זו, ניתן להסיק כי היתרון שבניתוח לשיפור איכות-חייהם של חולי קרוהן נשמר במרביתם לאורך-זמן.

ערן סגל, יהודה שינפלד,

היח' לטיפול נמרץ כללי, המערך להרדמה וטיפול נמרץ, המח' לרפואה פנימית ב' והמרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולט הלרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אלח-דם (sepsis) הוא התגובה המערכתית לזיהום על ידי גורמים שונים. הלם אילחי הוא ביטוי קשה יותר של אותה תיסמונת. לעתים קרובות אירוע של אלח-דם או הלם אילחי יופיעו בחולים עם מצבים רפואיים קשים, כמו לאחר פגיעה קשה או מחלות קודמות, ושכיח מאוד שאלח-דם יתהווה לכדי הסתמנות קריטית המחייבת ניטור וטיפול תוקפניים. הביטוי המערכתי לזיהום יכול להופיע בעקבות זיהום חיידקי, פטרתי, נגיפי או טפילי, אך לרוב מדובר באלח-דם על רקע זיהום בחיידקים, בבתי-חולים עולה השכיחות של אלח-דם על רקע חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה מסוגים שונים נוכח הטיפול הנפוץ באנטיביוטיקה רחבת-טווח בחולים מאושפזים. עובדה זו מעלה גם היא את החשיבות של טיפול המכוון כנגד התהליך האילחי עצמו בקרב חולים שלוקים באלח-דם מאטיולוגיות שונות.

סיגל פישמן (1), יונתן גרינפלד (2), חוסה מרטין רביי (2) ואהובה גוליק (1)

(1) המח' לרפואה פנימית א', (2) המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי אסף-הרופא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מובאת בזאת פרשת חולה בת 51 אשר אושפזה לבירור שילשול שנמשך חודשיים. באישפוזה הנוכחי התגלו סימנים ותסמינים שהובילו בסופו של דבר לאבחנה הנדירה של נירופתיה אוטונומית אידיופתית. במאמר זה נדון בשני היבטים: בהיבט הראשון נתאר בקצרה את מאפייני התיסמונת, מהלכה והטיפול בה. בהיבט השני נדון בדפוסי חשיבה ואבחנה שגויים נפוצים כפי שהם מתבטאים בחולה הנוכחית, והם שהביאו לאבחנה מאוחרת יחסית של הבעיה במערכת העצבים האוטונומית של החולה.

יהודה שינפלד

המח' לרפואה פנימית ב' והמרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

טרשת-עורקים מוכרת כמחלה שהאטיולוגיה שלה רב-גורמית. על גורמי-הסיכון המסורתיים נמנים: יתר לחץ-דם, עישון, יתר-כולסטרול בדם (יתר-שומנים בדם), סוכרת, השמנה והיעדר פעילות גופנית. קיימים גורמי סיכון מסורתיים פחות מובהקים, כמו דרגת קשיות המים (תכולת הסידן) וכאלו המצויים עדיין במחלוקת (טיפוס התנהגות type A).

בשנים האחרונות דווח על גורמי-סיכון חדשים, כשחלקם רק זה מקרוב זכו לתאור מחודש. על אלה נמנים ריכוז גבוה של הומוציסטאין הניתן לוויסות ברותי (diet) ע"י תוספי ויטמינים (מסוג B) ונוכחות Lp(a), שהוא שבשלב זה סמן תורשתי שאינו ניתן לוויסות תרופתי או ברותי.

בבירור מקיף של הלוקים בטרשת-עורקים, בין אם מדובר באוטם חד של שריר-הלב, באירוע מוחי (CVA) או במחלת כלי-דם היקפיים, נראה שב-40% מהם בקירוב לא ניתן למצוא אף לא אחד מגורמי הסיכון המנויים לעיל. ממצא זה תומך בהנחה, שיש גורמים נוספים על אלו שנמנו לעיל האחראייםב בנסיבות מסויימות להתהוותה של טרשת ובמקרים אחרים מביאים להאצת התהליך (accelerated atherosclerosis).

בסקירתנו נתייחס ל-3 היבטים אטיולוגיים חדשים, באשר להשראתה של טרשת-עורקים ואלו כוללים: דלקות ובעיקר דלקות כרוניות ("טרשת-עורקים כמחלה דלקתית"), זיהומים ("טרשת-עורקים כמחלה זיהומית") וגורמים חיסוניים ("טרשת-עורקים כמחלה אוטואימונית"). לכל אחת מהנחות היסוד הנ"ל היבטים מעשיים-טיפוליים, שבחלקם מיושמים באופן נרחב כבר כיום, גם מבלי שהמנגנונים להשפעתם המיטיבה היו ברורים בעת הכנסתם בטיפול.

Islet Autoantibody Assays in Type I Diabetes can Replace ICA Test

Daniel Lazar, Naomi Weintrob, Natalia Abramov, Sara Assa, Konstantin Bloch, Regina Ofan, Hadassa Ben-Zaken, Pnina Vardi

Institute for Pediatric Endocrinology and Diabetes, Schneider Children's Medical Center, Petah Tikva and Felsenstein Medical Research Center, Tel Aviv University

Islet cell antibodies (ICA) continue to serve as the basis of the principal serological test for definition of active autoimmunity of beta-cells. Its disadvantages are the need for human pancreatic tissue and difficulty in obtaining quantitative results. In the past decade biochemically-defined beta-cell antigens were described, leading to the development of sensitive and specific autoantibody assays, to predict insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM). We examined the value of combined biochemically-based serological assays, such as autoantibodies to insulin (IAA), glutamic acid decarboxylase (GADA) and ICA512 (ICA512A) to replace the traditional ICA assay.

Blood samples of 114 newly diagnosed IDDM patients, aged 12‏5 yrs (range 2 months - 29 years) were tested for ICA (indirect immunofluorescence), IAA, GADA and ICA512A (radiobinding assay). The latter 2 assays were performed using recombinant human [35S]-labeled antigen produced by in vitro transcription/translation. We found that fewer sera scored positive for ICA and/or IAA (80.7%, 92/114) than for 1 or more of IAA, GAD, or ICA512 (88.6%, 101/114). We conclude that combined testing for IAA, GAD and ICA512 can replace the traditional ICA/IAA test to predict IDDM and is helpful in the differential diagnosis of insulin-dependent and noninsulin-dependent diabetes.