תוצאת חיפוש

קובי סתיו, אריה לינדנר

המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מחבר מכותב:

קובי סתיו

מחלקת אורולוגיה

מרכז רפואי אסף הרופא

טלפון: 08-9449409

פקס: 08-9449407

דוא"ל: [email protected]

רפואת רצפת האגן נועדה לטיפול במגוון מחלות בנשים, בכללן אי נקיטת שתן ו/או צואה, צניחת איברי האגן, שלפוחית רגישה, דלקות בדרכי השתן, ממצאים סביב שופכתיים וכאבי אגן כרוניים. שליש מהנשים צפויות ללקות באחת מהמחלות הללו, ואחת מכל תשע נשים עוברת במהלך חייה ניתוח הקשור לתחלואה של רצפת האגן. התחלואה פוגעת באיכות חיי החולות, כמו הפרעה בתפקוד, מבוכה ומצוקה נפשית. הדרישה לטיפול במחלות אלה עולה בעקבות הזדקנות האוכלוסייה, העלייה במודעות, והשאיפה לשמר חיים פעילים ואיכותיים בגיל המבוגר.

מכיוון שזוהי תחלואה של איברים הקשורים זה בזה תפקודית ואנטומית, ומכיוון שחלק מהחולות לוקות במספר הפרעות בו-זמנית, מצריך הטיפול בהן שילוב של מספר מטפלים מתחומים שונים. כחלק מתהליך ההתמקצעות בעולם הרפואה, החלו להתגבש מקצועות-על בתוך ההתמחויות הכלליות, שנועדו להעניק טיפול ייחודי בתחלואת רצפת האגן: אורולוגיה נשים, אורו-גינקולוגיה, כירורגיה קולו-רקטלית ופיזיותרפיה שיקומית של רצפת האגן.

במאמר זה נסקור את הבעייתיות שבטיפול בתחלואת רצפת האגן. נציג את הגישה השמרנית מול הגישה החדשנית הרב-תחומית, המתבססת על עיקרון הריכוזיות ועל שיתוף פעולה מלא בין מטפלים מתחומים שונים.

סיכום ומסקנות: שירות משולב רב-תחומי לטיפול בתחלואת רצפת האגן (Integrated Multidisciplinary Pelvic Floor Service), המכליל תחת קורת גג אחת את כל המטפלים המתמקצעים בתחלואה זו, טומן בחובו יתרונות רבים. עבודת הצוות מאפשרת מתן טיפול יעיל ומהיר תוך צמצום עלויות, קיצור תורים, הימנעות מבדיקות מיותרות ומבירוקרטיה סבוכה. שיתוף הפעולה המקצועי מעניק יכולות ניתוח מגוונות ומאפשר התמודדות עם בעיות מורכבות, ללא צורך בהתייעצויות או הפניות חיצוניות. שירות ריכוזי מעודד טיפול המתבסס על פרוטוקולים וקווים מנחים, ומקדם מחקר שיתופי. השירות צפוי לשפר את איכות הטיפול בתחלואת רצפת האגן ולהגדיל את מידת שביעות הרצון של החולות.
 

ראיד סלים^1,2, נועה זפרן¹, אלכסנדר צ'ולסקי³, אליעזר שלו^1,2

¹המחלקה לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי "העמק", עפולה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, ³המחלקה לרדיולוגיה, מרכז רפואי "העמק", עפולה 

שליה נעוצה היא אירוע נדיר יחסית שבו השליה משתרשת בצורה פתולוגית בשריר הרחם. הסיבוך המשמעותי בנשים אלו הוא דימום, בעיקר במהלך הלידה. הדימום מתגבר במיוחד עם ניסיון הפרדה של השליה. הגישה הטיפולית המומלצת ברוב הנשים עם שליה נעוצה היא ניתוח לכריתת הרחם. בניסיון להפחית את כמות הדימום במהלך הניתוח, מיושם לאחרונה טיפול בצנתר בלוני לחסימה ו/או תסחוף כלי הדם באגן כטיפול מסייע. במקרים ברירניים תואר הטיפול בצנתר בלוני במקביל לטיפול השמרני, שמטרתו הייתה שימור הרחם. קיימים דיווחים סותרים לגבי היעילות והבטיחות של טיפול בצנתר בלוני כטיפול מסייע בנשים עם שליה נעוצה. המטרה בסקירה הנוכחית היא בדיקת מקומו של צנתר בלוני לחסימה ו/או לתסחוף של כלי דם באגן לצורך טיפול בנשים עם שליה נעוצה שטופלו שמרנית או עברו ניתוח לכריתת הרחם.

מיכל ליברגל¹, יובל לביא²

¹בית הספר לסיעוד על שם הנרייטה סאלד של הדסה והאוניברסיטה העברית, ²מחלקת נשים ויולדות, הדסה-האוניברסיטה העברית, הר-הצופים, ירושלים

הריון ולידה מהווים גורמי סיכון לפגיעה ברצפת האגן, עם נזק הקשור לשרירים, לרקמות החיבור ולפגיעה בעצבים. נשים עם פגיעה ברצפת האגן לוקות בטווח הארוך בתסמינים הקשורים הן לצניחות אברי האגן והן לפגיעה בתפקוד, כגון איבוד לא רצוני של שתן צואה או גזים, כאבים, פגיעה בתפקוד המיני ועוד. במהלך הלידה נעשות התערבויות שונות על ידי הצוות המילדותי, במטרה להקל על היולדת ולהבטיח עד כמה שניתן את שלומה ואת שלום הילוד. התערבויות שונות, כהכוונה לתנוחות במהלך הלידה או רטיות חמות, יכולות להשפיע על נזקי רצפת האגן המיידיים והמאוחרים. המטרה בסקירה הנוכחית הייתה לבחון את הקשר בין ההתערבויות השונות המקובלות בלידה לבין הנזקים האפשריים לרצפת האגן, תוך התבססות על ניסויים קליניים. ייתכן שעשייה מבוססת ראיות (Evidence based practice) במהלך הלידה תוכל לקדם את בריאות האישה היולדת בטווח הקצר והארוך.

טלי רוזנבאום¹, ענבל בן-דרור²

¹יציבות פנימית בע"מ, ²מרפאת "שלובים", חיפה

תפקוד מיני תקין מחייב בריאות גופנית, נפשית ורגשית. מרכיבים גופניים העלולים להגביל את התפקוד המיני כוללים תנועתיות מופחתת, שינויים בתחושה, ירידה בזרימת הדם באזור אברי המין וכאב. פיזיותרפיה, אשר מטרותיה הן שיפור התנועתיות, ויסות התחושה, הגברת זרימת הדם ושיכוך כאב, מהווה נדבך חשוב בקידום תפקוד מיני מיטבי. במאמר זה מוצגות ארבע פרשות מטופלות, המדגימות את החיוניות שבהכללת פיזיותרפיה בתוכנית הטיפול ואת התפקיד המכריע שיש לפיזיותרפיה בהצלחת הטיפול בהפרעה בתפקוד המיני.

רון גרינברג¹, רפאל איטח¹, רועי דקל²

¹המח' לכירורגיה כללית א', ²המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, מרכז רפואי סוראסקי, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

עצירות מהווה תלונה שכיחה במדינות המערב; ההערכה היא כי 20% מהאוכלוסייה הכללית לוקה בעצירות. בעיה זו שכיחה יותר במבוגרים, ודווח על עלייה בשכיחות מגיל 65 שנה. Higgins ו- Johansonוחב' [1] דיווחו על יחס גברים לעומת נשים של 2.2:1. עצירות מוגדרת כראשונית כאשר הבעיה נובעת מזמן מעבר ממושך של הצואה לאורך הכרכשת (Colonic inertia) או עקב הפרעה בהתרוקנות החלחולת, עם זמן מעבר תקין לאורך הכרכשת. עצירות משנית זו מלווה במצבים רפואיים שונים, כגון תת-תריסיות, טיפול בתרופות, סוכרת, פרקינסון ועוד. בשנים האחרונות חלה התקדמות בהבנת התהליכים הפיזיולוגיים והפתופיזיולוגיים הגורמים להליך צאייה תקין ולא תקין. תהליכים אלו כוללים זמן מעבר תקין בכרכשת, תחושה תקינה של צורך בצאייה, ויצירת הכוח הדרוש להתרוקנות בחלחולת ובתעלת פי-הטבעת בשילוב עם פעילות סינכרונית של שרירי ריצפת האגן והרפיית הסוגרים. הפרעה באחד מהמנגנונים הללו יכולה לגרום לעצירות. תיסמונת חסימת הצאייה (Obstructed defecation syndrome) נגרמת לרוב כתוצאה מהפרעה בפעילותם התקינה של שרירי ריצפת האגן או מהפרעה אנטומית בין אברי האגן הגורמת להפרעה בהתרוקנות החלחולת. זוהי תופעה נפוצה, אשר שכיחותה באוכלוסייה הבוגרת מוערכת בכ-7% ומהווה עד כשליש מסך כל הלוקים בעצירות. מכיוון שכיום ניתן להציע ניתוחים ייחודיים כפיתרון לרבים מחולים אלו, נודעת חשיבות גדולה לכך שאנו כרופאים נזהה בדיוק המיטבי את הגורם המדויק לעצירות. במאמר זה נסקרים ההגדרות, התסמינים, המנגנונים הגורמים לתיסמונת, ואפשרויות האיבחון והטיפול בתיסמונת חסימת הצאייה.

דוד רבינרסון, ניר מלמד, מרק גלזרמן

בית-החולים לנשים על-שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ניתוחי כריתת רחם, שלמה או תת-שלמה, עם או ללא כריתת שחלות ובגישה דרך הבטן או הלדן, ובנסיבות של מחלות טבות, שכיחים ביותר בתחום הגינקולוגיה הכירורגית. המידע העדכני מחזק את התחושה, כי כריתת רחם לסוגיה השונים אינה פוגעת בתגובה המינית הבתר-ניתוחית באישה ואולי אף משפרת אותה. ברוב הנשים משפרים ניתוחים מעין אילו את התגובה המינית הבתר-ניתוחית, ובמיוחד אם מוסף לטיפול הבתר-ניתוחי טסטוסטרון, אם כי מימצא אחרון זה עודנו שנוי במחלוקת. ניתוחים לתיקון צניחה של איברי האגן או לתיקון אי-נקיטת שתן הוכחו כיעילים בהקלת התסמינים הטרום-ניתוחיים, אך מבלי שישפיעו על המיניות הבתר-ניתוחית באישה. שיטות ניתוח אנדוסקופיות חדשות או טיפולים חלופיים לניתוחים המסורתיים משפרים ככל הנראה את התגובה המינית הבתר-ניתוחית.

ריפיון ריצפת האגן, שאינו אלא בקע נרכש, מוליך לפגיעה בתיפקוד מנגנוני נקיטת השתן והצואה, ואף לפגיעה בתיפקוד המיני. לשיקום בקעים בריצפת האגן נדרשו עד לא מכבר ניתוחים מורכבים, רחבי-היקף וקשים לביצוע. הצלחותיהם הטיפוליות של אותם ניתוחים היו לא מספקים, ולכך נוספו גם סיבוכים תוך- ובתר- ניתוחיים ניכרים. לאחרונה דווח על קידום של ממש בתחום מאתגר זה, ובעיקר על פיתוח מתלי רשת למניעת קריסה נשנית של מדורי ריצפת האגן. למעשה, אין מדובר אלא בהרחבת כללי הטיפול האנטומי הנכון בבקע בבטן, הכוללים השמת רשתות תמיכה סינתטיות למניעת קריסת התיקון, והחלתם אף על בקעים שבריצפת האגן. כך דיווחה קבוצת חוקרים צרפתים על ניסיונה בשתילה לדנית של מיתלה רשת חדיש, העולה לכאורה על קודמיו בפוטנציאל השיקום הטמון בו. זהו שיכלול משמעותי באיכות הרשת ובאופן עיגונה למבנים איתנים באגן. גישה זו מתבססת על ההנחה, כי שתלי רשת הם אמינים ועמידים יותר מאשר תלייה ישירה של הריקמה הצנוחה במבנים באגן, ועל כן מגלמת שינוי תפיסה מהותי בתובנת תהליכי הבקע האנטומיים שבריצפת האגן ובניתוח הראוי. הניתוח המדווח הוא לדני, זעיר-פולשני, אינו מחייב חדירה לחלל הצפק וכולל רשת פוליפרופילן קלה, רכה ורחבת-נהורות למניעת זיהומים.

המטרות היו להעריך את ההצלחה הטיפולית קצרת-הטווח, הבטיחות והסיבוכים המוקדמים של ניתוח ה- Prolift.

ניתוח Prolift בוצע לראשונה ב-100 נשים שלקו בריפיון מתקדם של מדורי ריצפת האגן בבתי החולים של אסותא. נתוני הנשים, תוצאות הניתוח וסיבוכיו נאספו במשך מעקב של חודשיים ועד 12 חודשים.

נמצא, כי משכי הניתוח, האישפוז וההחלמה הם קצרים למדי יחסית לניתוחים הקודמים, וכי לא ניצפו סיבוכים חריגים ומשמעותיים. כל המנותחות, למעט חמש (5%), הביעו שביעות-רצון מתוצאות הניתוח. תיקון ריפיון ריצפת האגן כשלעצמו הניב הפחתה משמעותית בשיעור הלוקות באי-יציבית תסמינית של שריר הדטרוסור.

לסיכום, ניסיוננו בטיפול ב-100 נשים עם ריפיון מתקדם של ריצפת האגן ודפנות הלדן מעיד כי ניתוח זה יעיל, דל סיבוכים ועתיר הצלחה, וכי ראוי שהכללתו בסל הטיפולים הקיימים לשיקום ריצפת האגן תישקל בכובד ראש – לאחר שייאסף מידע ארוך-טווח נאות.
 

יובל לביא^1,5,7, מנחם נוימן^2-7, אחינועם לב-שגיא¹, שלמה שמעונוביץ⁵, מיכל לוריא¹, יעקב בורנשטיין⁸

¹תחום אורוגינקולוגיה במחלקות נשים במרכזים הרפואיים "הדסה" הר-הצופים, ²שערי-צדק – הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³בתי-החולים אסותא ⁴ואמריקן-מדיקל סנטר, ⁵המרכזים לבריאות האישה של שירותי בריאות כללית, ⁶קופת-חולים לאומית ⁷וקופת-חולים מאוחדת, ⁸מח' נשים ויולדות, בית-החולים לגליל המערבי נהרייה – הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

אחד האתגרים המשמעותיים בכירורגיה גינקולוגית הוא טיפול בהתפשלות כיפת הלדן בקרב נשים שעברו ניתוח לכריתת רחם. לצורך תיקון צניחה זו מבצעים ניתוחים רחבי-היקף וקשים לביצוע. לאחרונה דיווחו פטרוס [18,17] וכן פטרוס ו-אולמסטן [16] על ניתוח "מיתלה אחור לדני" (מא"ל)1, המבוסס על התיאוריה הכוללנית שפיתח פטרוס ועל הגישה שבה נגרס כי שתלי רשת הם אמינים יותר מתלייה ישירה של הריקמה הצנוחה למבנים של האגן. הניתוח הוא זעיר-פולשני, ללא חדירה לחלל הצפק, תוך הסתייעות בסרט פוליפרופילן.

המטרות במאמר הנוכחי היו להעריך את ההצלחה הטיפולית, הבטיחות והסיבוכים של ניתוח המא"ל.

ניתוח מא"ל בוצע ב- 80 נשים שלקו בהתפשלות הלדן לאחר כריתת רחם. נתוני הנשים, תוצאות הניתוח וסיבוכיו נאספו במעקב שנמשך 12 חודשים.

נמצא כי הניתוח קצר, נדרשים אישפוז והחלמה קצרים למדי ולא ניצפו סיבוכים חריגים. כל המנותחות, למעט אחת, הביעו שביעות-רצון מתוצאות הניתוח.

לסיכום, ניסיוננו קצר-הטווח בטיפול ב-80 נשים עם התפשלות הלדן מרמז על כך שהניתוח הנידון עשוי להימצא יעיל, דל סיבוכים ועתיר הצלחה. ייתכן כי יהיה ראוי לצרפו לטיפולים הקיימים לפיתרון בעיה זו - לאחר שייאספו נתונים ארוכי-טווח אודות קבוצות מנותחות רחבות.
 

קובי סתיו¹, נעמי רחימי-לוין², יניב שילה¹, אברהם קורנברג², אריה לינדנר¹, אמנון זיסמן¹

המח' לאורולוגיה¹, בנק הדם-והמכון להמטולוגיה², מרכז רפואי אסף-הרופא המסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

כריתה נרחבת של בלוטת הערמונית בגישה אחור-חיקית כרוכה באובדן דם המצריך מתן עירויי-דם. המטרה במחקר הנוכחי הייתה להגדיר את גורמי-הסיכון למתן עירויי-דם.

לשם כך, נסקרו הגיליונות הרפואיים של 303 חולים שעברו כריתה נרחבת של בלוטת הערמונית (להלן כנב"ע)¹ בין השנים 1992-2002. אובדן דם, מתן עירויי-דם ונתונים קליניים נאספו, ובוצע תבחין רב-משתנים.

נתונים מלאים היו קיימים ב-293 חולים (97%). מאה-עשרים-ושניים (122) חולים קיבלו עירויי-דם (42%) בשיעור ממוצע של שתי מנות של כדוריות אדומות דחוסות. אובדן הדם המוערך הממוצע היה 766 מ"ל (טווח 150-2800). אובדן הדם הממוצע ירד לאורך תקופת המחקר (1220 מ"ל ב-1992; 826 מ"ל בשנת 2002). בניתוח רב-משתנים נמצא, כי אובדן הדם המוערך הממוצע ושיעור מתן עירויי-הדם קשורים לביצוע סקר קשריות-הלימפה באגן, גודל הערמונית ושיעור השאת בדגימה מהניתוח.

לסיכום, ניתן להימנע מהכנת מנות דם בחולים שאינם מועמדים לסקר קשריות-לימפה באגן כאשר גודל הערמונית קטן מ-57 גרם ושיעור השאת בביופסיה קטן מ-77% (במיתאם לפחות מ- 66% שאת בדגימה שניטלה בניתוח).

__________________________________________

¹ כנב"ע – כריתה נרחבת של בלוטת הערמונית

² אד"מ – אובדן הדם המוערך

יניב שילה, אמנון זיסמן, קובי סתיו, אריה לינדנר ויורם זיגל

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ישראל

חסימת המעבר אגן-כיליה-שופכן (UPJO) מוגדרת כפגיעה במעבר השתן בין אגן הכיליה לשופכן. כיום מוכרות שיטות טיפול שונות לפיתרון הבעיה.

המטרה במאמר הייתה הצגת הטיפול האנדואורולוגי בחסימת המעבר בין אגן הכיליה לשופכן בגישה רטרוגרדית ואנטגרדית תוך הסתייעות ב-Holmium Yag Laser.

תיקיהם של 67 חולים שעברו אנדופילותומיה בין השנים 1994-1997 נסקרו, ונערכה השוואה בין הגישות האנדואורולוגיות השונות לביצוע הפעולה.

בסך-הכול נותחו 67 חולים, מתוכם 52 בגישה רטרוגרדית לעומת 15 בגישה אנטגרדית. בגישה הרטרוגרדית נרשמה הצלחה ב-48 חולים (93%) וב-14 חולים (94%) בגישה האנטגרדית. שיעור הסיבוכים היה 10% בגישה הרטרוגרדית לעומת 40% בגישה האנטגרדית. מספר ימי האישפוז לאחר הניתוח היה 2.2 בממוצע בגישה הרטרוגרדית לעומת 4.6 בממוצע בגישה האנטגרדית.

לסיכום, שיעורי ההצלחה בגישות האנדואורולוגיות השונות באמצעות  Holmium: Yag Laser היו גבוהים, ולא נמצא הבדל בשיעורי הצלחה בין הגישות. מתוצאות העבודה עולה, כי קיימת עדיפות טיפולית לגישה הרטרוגרדית בשל שיעור סיבוכים נמוך יותר ומשך אישפוז בתר-ניתוחי קצר יותר בהשוואה לגישה האנטגרדית.

יוסי רימר

מכבי שירותי בריאות, חיפה

קביעה נכונה של איבחון עומדת בבסיסו של מיקצוע הרפואה. לעיתים קביעת האיבחון היא משימה קלה, אך לעיתים זוהי משימה קשה הדורשת ידע רב ויכולת אנליטית. במאמר זה יובאו מיספר עזרים לוגיים שפורסמו בסיפרות הרפואית במהלך השנים שבכוחם להקל על הרופא בזמן קביעת האיבחון.

“Perfection is achieved,

not when you have nothing more to add,

but when you have nothing more to take away”

Antoine de Saint-Exupery

(wind, sand and stars)

עידו שולט, ליאור לבנשטיין, מאיר זעירא, קבאני כלתום

מח' נשים, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

אישה בת 50 שנה, נשואה ואם לשני ילדים, פנתה בשל עלייה בחום הגוף עד 39.2 מ"צ, שנמשך שבוע טרם פנייתה, ללא תלונות נוספות.

בעשרים שנים האחרונות קיימה יחסי-מין ללא אמצעי מניעה ולא הרתה. בעברה שני ניתוחים לחיתוך הדופן ללא אנאמנזה של דלקות קודמות באגן.

אפרת חדי, אסנת גרוץ, רונן גולד, יוסי לסינג, דוד גורדון

היח' לאורוגינקולוגיה, בית-חולים ליס ליולדות, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

הקשר בין הריון, לידה ופגיעה בריצפת האגן ידוע זה מכבר. הפגיעה עלולה להתהוות במהלך ההריון עצמו, אולם עיקר הנזק נגרם כפי הנראה במהלך הלידה. הפגיעה יכולה להיגרם עקב פגיעה עצבית, פגיעה מכאנית ישירה בשרירי ריצפת האגן וריקמת החיבור או מישלב של שתיהן. התוצאה מפגיעה זו – אי-נקיטת צואה, אי-נקיטת שתן, קשיים בהטלת שתן או צניחת אברי האגן. תפקידם ומשקלם היחסי של גורמים מיילדותיים שונים המובילים לפגיעה באגן שנויים במחלוקת. בנוסף, נראה שלידה בניתוח לחיתוך הדופן (Cesarean section) אינה ערובה לשימור ריצפת האגן. הגדרת גורמי-הסיכון ומשקלם היחסי, זיהוי מוקדם של נשים בסיכון והגברת המודעות של הצוות הרפואי לנושא – כל אלה יאפשרו למנוע או להקטין פגיעות מיילדותית בריצפת האגן.

נתן רוז'נסקי, אברהם בן-שושן

מח' לרפואת נשים ויולדות, ביה"ח הדסה, עיןכרם, הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים