תוצאת חיפוש

הטיפול בילדים עם מחלות אונקולוגיות, המטולוגיות והשתלות לשד עצם ניתן תחת קורת גג אחת ברוב המחלקות והיחידות בארץ. השיפור הדרמטי בתוצאות הטיפול בעשורים האחרונים נובע מההבנה הביולוגית של מחלות אלו, שיפור ביכולת האבחון והטיפול שהושג בקבוצות גדולות בינלאומיות שבהן משולבים מדע ביולוגי, התקדמות טכנולוגית ויצירת רישום מסדי נתונים, מחקרים קליניים בטיפול התרופתי וכן בעקבות שיפור בטיפול בקרינה, בניתוח ובטיפול התומך. בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מובאים מאמרי סקירה המצביעים על התקדמות הטיפול בחלק מהמחלות השכיחות בהמטולוגיה ואונקולוגיה ילדים, תוך שימת דגש על בדיקות מולקולריות והשלכותיהן וכן על טיפולים באמצעות תרופות ביולוגיות ואימונותרפיות חדשניות, ומדווח על עבודות הנעשות במחלקות השונות.

טיפולים מערכתיים באונקולוגיה מתבססים על התערבויות תרופתיות נוגדות סרטן שמטרתן לפעול באיברים שונים בגוף שאליהם התפשטו תאי השאת. התכשירים כוללים טיפולים כימיים-ציטוטוקסיים הגורמים למוות תאים העוברים חלוקות תכופות, התערבויות הורמונאליות המשנות את סביבת השאת ומשפיעות על יכולתו לשרוד ולשגשג, טיפולים ביולוגיים כנגד חלבונים פגומים הנוצרים במהלך ההתמרה הממארת וקשורים ביתרון הישרדותי לתאי השאת, וטיפולים אימונולוגיים המעודדים את מערכת החיסון לזהות את תאי הסרטן כזרים לגוף ולתקוף אותם.

המונח "רפואה מותאמת אישית" באונקולוגיה, מתייחס לטיפול שנועד להיות יותר יעיל ופחות רעיל. המועמדים לטיפול מזוהים גם קלינית – בהוריה לקבלת טיפול וביכולת לעמוד בהשפעות הלוואי – וגם פתולוגית-מולקולרית על יד בחינת תאי השאת וסביבתם הקרובה לשינויים הביולוגים הדומיננטיים. נדרש טיפול ייעודי המשפיע על שאתים שעברו שינויים אלו ושהוכח כבטוח ויעיל. השינויים הביולוגים הייחודיים בתאי השאת ובסביבתם הקרובה מכונים "ביו מרקרים" והם מסמנים לרב הופעת תהליכים פתולוגיים ברקמה שעברה התמרה ממארת שיש להם משמעות בהתהוות השאת ובשגשוג המתמשך שלו.

הבדיקות הרלוונטיות לטיפול מיטבי בגישה של רפואה מותאמת אישית מזהות את הביו-מרקרים ברמת החלבון או החומר הגנטי (דנ"א או רנ"א). נדרשות רמות דיוק ואמינות גבוהות, ורצוי לאפשר קבלת תשובה בפרק זמן קצר ככל הניתן. בנוסף, כדאי שהצוות המפענח את הבדיקות המולקולריות יוכל לתקשר עם הצוות שנתן תשובה פתולוגית לשאת. בדיקות מקיפות של שינויים בעד כ-500 גנים בשאתות זמינות כיום במעבדות לפתולוגיה בישראל

בשנתיים האחרונות הרפואה בארץ ובעולם מתמקדת באבחון, במניעה ובטיפול של המגפה העולמית בנגיף קורונה (CORONA-19). הנחת העבודה של כל ארגוני הבריאות הנה שמגיפה זו תחלוף בשנים הקרובות או תישאר איתנו ברמת תחלואה נמוכה בדומה למרבית המחלות הזיהומיות. למרות שינוי המיקוד של מערכת הרפואה בארץ, מחלת הסרטן עדיין מהווה את סיבת המוות הראשונה מבין המחלות השונות. יחד עם זאת, שיעור המחלימים ממחלות הסרטן נמצא גם הוא בעלייה מתמדת. חלק מהישג זה מבוסס על כניסת טכנולוגיות ותרופות חדשות לטיפול במחלות השונות.

בגיליון הנוכחי נביא מספר דוגמאות מתוך העשייה והחדשנות בישראל, באמצעות מאמרי מחקר, פרשות חולים וסקירות של התפתחויות טכנולוגיות

גליומה הסננתית נמוכת-ממאירות (diffuse low grade glioma) היא שאת ראשונית הסננתית של המוח הגדלה באופן איטי, אך עקבי, ועוברת בסופו של דבר התמרה ממארת לגליומות בעלות דרגת ממאירות גבוהה. כיום, לא ניתן ליצור הכללה בגישה הטיפולית לשאתות אלו. למעשה, הודות למספר משתנים גנטיים וקליניים, קיים פער רחב בגישות הטיפוליות בין מטופלים שונים. פער זה מחייב התאמה אישית של הטיפול לאורך זמן. למרות התקדמות משמעותית באפיון המולקולארי של שאתות אלה בשנים האחרונות, לא קיים טיפול אונקולוגי (חיסוני או ביולוגי) מכוון מטרה לשאתות אלה. יחד עם זאת, מזה כשני עשורים חל היפוך מגמה בגישה הטיפולית, וההמלצה כיום היא לבצע כריתה נרחבת בניתוח, ככל שניתן, כקו טיפול ראשון. הרצון לשמור על תפקוד גבוה של המטופלים לאורך תקופה ממושכת (הישרדות כללית ממוצעת של 15 שנים), במקביל לרצון לדחות את ההתמרה הממארת רחוק ככל שניתן, הוביל לעלייה משמעותית בביצוע ניתוחי ערות במטופלים אלה. בזמן ניתוח ערות, המטופל מבצע מטלות תפקודיות בסיסיות תוך כדי גירוי חשמלי של האזור המנותח. בטכניקה זו מתבצעת כריתה של השאת בהתאם לגבולותיו התפקודיים (ולא רנטגניים-אנטומיים), מצב המאפשר כריתה רחבה אך בטוחה, תוך שמירה על רמת תפקוד גבוהה של המנותח. כריתה זו בניתוח מותאמת באופן אישי למטופל, תוך התחשבות הן במאפייני השאת והן בשאיפות המטופל. הטיפול בחולים הלוקים בגליומה הסננתית נמוכת-ממאירות הוא ארוך טווח, וההתאמה האישית מתבצעת בכל צומת החלטות שבו נדרשת הערכה מחדש של האיזון העדין בין מצבו התפקודי של המטופל ובין התקדמות השאת מבחינה אונקולוגית. במאמר זה נסקרות אפשרויות הטיפול המותאם אישית בחולים עם גליומה הסננתית נמוכת ממאירות, ומודגשת בו חשיבות ניתוחי הערות במטופלים אלו.

רקע: במהלך העשור האחרון חל שיפור ניכר בהבנת המסלולים של התא המשפיעים על התפתחותן של שאתות הריאה (Lung tumors). התקדמות זו הובילה לגילוי מגוון מוטציות משפעלות הניתנות לחסימה נקודתית על ידי טיפול תרופתי מכוון-מטרה. טיפול מסוג זה מאריך משמעותית את הישרדות החולים ומשפר את איכות חייהם. כשני שלישים משאתות האדנוקרצינומה נושאות מוטציות משפעלות, הכוללות שינויים גנטיים נוספים שהם בעלי יעדי טיפול נוספים מלבד הגנים המקובלים כיום לבירור מולקולארי EGFR) ו-ALK). לאחרונה, מבדקים חדשניים המבוססים על טכנולוגיות ריצוף גנומי נרחב (Next-Generation Sequencing) מאפשרים לאתר יותר מוטציות עם פוטנציאל פעולה בהשוואה לשיטות האבחון המולקולארי הסטנדרטיות המבוססות על אתרי אבחון ממוקדים. עם זאת, ההשפעה הקלינית של איתור רחב של המסלולים אינה ברורה.

מטרות: המטרה המרכזית של המחקר היא לכמת את תרומתו בפועל של ריצוף העומק לשינוי האסטרטגיה הטיפולית בסרטן הריאה, בהתחשב במבדקים הקליניים שבוצעו בהתאם להחלטת הרופא המטפל.

שיטות מחקר: נתונים נאספו מתיקים של 50 חולי סרטן ריאה, אשר עברו מבדקי ריצוף גנומי נרחב משנת 2011 ואילך, ומצויים במעקב השירות לסרטן הריאה במרכז דוידוף לסרטן. הריצופים הנרחבים בוצעו באמצעות טכנולוגיית Illumina HiSeq 2000 על ידי שימוש בהרכב (פאנל) רחב מבוסס Hybrid capture, הדוגם באופן מלא אקסונים של מאות גנים ועשרות אינטרונים המעורבים בפתוגנזה של סרטן.

תוצאות: מתוך 46 מטופלים שעמדו בתנאי ההכללה, נמצאה מוטציה מניעה (אחת או יותר) ב-39 חולים (84.8%) ושינוי החלטה טיפולית התקבל ב-21 חולים (45.7%). מתוכם, 15 מטופלים (37.5%) היו שליליים בבירור מולקולארי סטנדרטי וזכו לשינוי טיפולי שלא היה מתקבל אילולא הייתה מתבצעת בדיקת ריצוף גנומי נרחב. הגנים השכיחים ביותר שכללו שינויים גנטיים הם EGFR (26.1%),KRAS (19.6%), ALK (13%), STK11 (10.9%) ו-RET (8.7%). ריצוף העומק איפשר לאבחן עשרה מטופלים כנשאי שינויים גנטיים בגנים ALK או EGFR, וזאת לאחר שאובחנו באופן שגוי כשליליים במבדקים מולקולאריים אחרים.

מסקנות: ריצוף גנומי נרחב מאפשר איתור ברמת דיוק גבוהה של מוטציות משפעלות במרבית חולי סרטן הריאה בישראל שנבדקו במחקרנו. במדגם זה, ביצוע מבדקים מולקולאריים עמוקים הוביל לשינוי החלטה טיפולית בכמחצית מהחולים.

דיון: תוצאותינו מדגישות את החשיבות של אפיון מולקולארי באמצעות ריצוף עמוק כבדיקה אבחונית בחולים הלוקים בסרטן ריאה מתקדם. יש להמשיך ולהעריך את כלי ריצוף העומק בהשוואה לשיטות אחרות במחקרים גדולים יותר, אקראיים ומבוקרים. שאיפתנו היא, שבמרכז רפואי רבין יהיה ריצוף עמוק חלק מהאבחון השגרתי ויהווה בסיס להכוונה טיפולית מיטבית.

אמיר קופרמן^1,2, איתי און¹

¹הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת, ²השירות לקרישת דם והמירפאה להמטולוגית-ילדים, המרכז הרפואי לגליל, נהריה

ביואינפורמטיקה היא תחום מדעי העוסק בעיבוד אינפורמציה ביולוגית בכלים חישוביים. בשנים האחרונות כלים ביואינפורמטיים החלו לשמש לניתוח מאגרי מידע רפואיים במטרה לשפר את יכולת האבחון והטיפול הרפואי. רפואה מותאמת אישית נשענת על כלים ביואינפורמטיים. למרות הערכות מוקדמות, הביואינפורמטיקה טרם שינתה את המציאות הקלינית הרווחת, ככלל, ובכיוון רפואה מותאמת אישית, בפרט. אחד ההסברים לכך שהמהפכה הביואינפורמטית טרם מיצתה את מלוא כוחה במציאות הקלינית הוא חוסר הכשרה מספקת של מרבית הרופאים בתחום. משימה זו מוטלת במידה רבה על כתפיהם של רופאי העתיד. כחלק מהחדשנות החינוכית של הפקולטה לרפואה בגליל, היא נטלה על עצמה אתגר זה והחלה בתוכנית חדשנית להוראת ביואינפורמטיקה, בדומה לפקולטות לרפואה מובילות בעולם.

בסקירה זו מובאות דוגמאות לפניה השונים של הביואינפורמטיקה בסביבה הקלינית. בנוסף מובאים מטרות הקורס, תכניו, לקחים שהצטברו מאז החל ומבט לעתיד.

ענת פליגלמן

המחלקה לרפואת הקהילה ואפידמיולוגיה, והמרכז הארצי לבקרת סרטן בשירותי בריאות כללית, מרכז רפואי כרמל חיפה והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון-חיפה

לאחר השלמת מיפוי הגנום האנושי, מתפתחת במהלך העשור האחרון בקצב מהיר הרפואה הגנומית, ועימה הרפואה המותאמת האישית המתבססת על הפרמקוגנטיקה והפרמקוגנומיקה [1]. פריצת דרך זו אמורה לכאורה להיטיב עם המין האנושי הודות להתאמת טיפולים תרופתיים המתאימים ביותר לכל פרט והפחתת השפעות הלוואי, על סמך מיגוון גנטי והבדלים בינאישיים אף ברמת סניפ יחיד [2]. רפואה מותאמת אישית היא התאמת התערבויות מונעות, אבחוניות וטיפוליות למאפיינים גנטיים, מולקולאריים ופנוטיפיים ברמת הפרט והאוכלוסיה [3]. התחום נשען לא רק על התפתחות הרפואה והמדע, אלא גם על מדיניות, כלכלת בריאות, רגולציה [4] וחקיקה, שצריכות להכתיב כיוון מועיל וצודק [6,5].

ברבדים מעמיקים, קיימות סוגיות אתיות בעלות השלכות רחבות על הפרט, המשפחה, הציבור והחברה, שאת מהלכן לא ניתן לחזות מראש. נושאים מרכזיים ועדכניים לעת הכתב הסקירה הם המידע הגנומי ואוטונומיית הפרט, שיוויון וצדק בחלוקת משאבים, איתגור מעמדה המסורתי של הרפואה והתמודדות עם גבולות ידע אינסופיים. סוגיות אלו אינן חדשות ברפואה ואינן סגוליות לרפואה גנומית, אולם מעבר לחשיבותן ולחומרתן, הרי שהטווח הרחב, ההתפרסות על פני תחומים רבים וההשלכות הפוטנציאליות הם המעוררים דאגה. הסוגיות ייבחנו לנוכח ארבעת עקרונות הביואתיקה כפי שהוגדרו על ידי Beauchamp and Childress, שהם עשיית הטוב, הימנעות מעשיית רע ומגרימת נזק, אוטונומיה וצדק, ולאור תורות מוסר עיקריות שהן תורת Kant, המדגישה את זכויות הפרט ואת כבוד האדם וחירותו, תועלתנות Utilitarianism הדוגלת בתועלת הכלל, ותורת הצדק של Rawls.

גיל לביא^1,2, שי כהן^1,2

¹המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²הפקולטה לרפואה - הטכניון, חיפה

מחלת לב וכלי דם היא סיבת התחלואה והתמותה העיקרית במדינות המערב. במחקרים רבים בעשורים האחרונים הודגמה יעילות הסטטינים (HMG-CoA reductase inhibitors) בהקטנת שיעורי אירועים וסקולריים כליליים ומוחיים. בשנים האחרונות עולה מנתונים של עבודות רבות על תופעת עלייה בהיארעות סוכרת תחת טיפול בסטטינים, ללא הסבר מספק אודות המנגנונים העומדים בבסיס התופעה. השפעת לוואי זו מחייבת טיפול מושכל בסטטינים, שיהא מבוסס על הדגמת יחס תועלת-סיכון חיובי. הנחיות אחרונות קוראות להגברת המודעות להשפעת לוואי זו של טיפול בסטטינים – על ידי הערכת סיכון המטופל לפתח סוכרת עוד טרם מתן הטיפול, יידוע המטופל על המשמעויות וביצוע התערבויות לשינוי אורחות החיים.

במטופלים עם סיכון וסקולרי מוגבר, התועלת מטיפול בסטטינים גוברת על הסיכון האפשרי להיארעות סוכרת. לנוכח  מגמת הרחבת הטיפול בסטטינים למטופלי מניעה ראשונית ותופעת טיפול יתר במטופלים רבים, נודעת חשיבות רבה לזיהוי אוכלוסיות מטופלים בהם יש סיכון מוגבר לסוכרת מחד גיסא, והתועלת הנובעת מטיפול בסטטינים בחולים אלה אינה ברורה עדיין כל צורכה מאידך גיסא.

בעבודות שפורסמו בנושא יש חילוקי דעות  באשר לגורמי הסיכון להתפתחות סוכרת תחת טיפול בסטטינים וביניהם משתנים הקשורים לסוג הסטטין הניתן (עוצמת הסטטין, עצימות מינונו ומשך מתנו) ולמאפייני המטופל (גיל, מיגדר ומרכיבי תסמונת מטבולית).

המטרות בסקירתנו זו הן לדווח על הידוע עד כה לגבי הקשר האפשרי בין טיפול בסטטינים להיארעות סוכרת, על גורמי סיכון להיארעות סוכרת תחת טיפול זה ועל אוכלוסיות מטופלים מסוימות הזקוקות לטיפול מושכל בסטטינים נוכח יחס תועלת-סיכון שאינו ברור דיו. בעבודות אחרונות שפורסמו עולה קריאה לערוך מחקרים מבוססי אוכלוסיה ארוכים בתנאי "עולם אמיתי", כדי להסיק מסקנות ברורות יותר אודות הקשר בין טיפול בסטטינים לסוכרת, ובאופן זה לשפר את קבלת ההחלטות הטיפולית טרם מתן סטטינים לאוכלוסיות מטופלים שונות, במסגרת מתן טיפול מותאם אישית.

יהודית כהן¹, איריס ברשק², אמיר און³ 

¹מאגרי רקמות למחקר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המכון לפתולוגיה, מאגרי רקמות למחקר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³המכון לרפואת ריאות אונקולוגית, מאגרי רקמות למחקר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

הקדמה: מחלות הסרטן הן גורם התמותה הראשון בבני אדם. זיהוי סמנים ייחודיים ומסלולים מטבוליים בדגימות רקמה ממאירה מחולים, עשוי להוביל להבנה טובה יותר של 'הביולוגיה של הסרטן', כמו גם לפיתוח אמצעים לזיהוי מוקדם וכן אמצעי ריפוי מותאמים וסגוליים לחולה. בנקי הרקמות למחקר במרכז הרפואי שיבא, מספקים לחוקרים חומר ביולוגי ממקור אדם (הומאני), אשר מהווה כלי עבודה משמעותי והכרחי, לביצוע מחקרים בתחום הסרטן.

מטרות: המרכז הרפואי שיבא שם לו למטרה להקים מאגרי רקמות למחקר במטרה לאסוף, לתעד, לשמר ולספק דוגמאות ביולוגיות ממקור אדם באיכות גבוהה ביותר, אשר יהוו כלי מחקר ראשון במעלה בהשגת הדרישות הגוברות של המחקר המדעי. מאגרים כאלה הם שותף מתבקש להאצת המחקר הרפואי ולפיתוח מוצרים רפואיים מתקדמים באמצעות משאבים קליניים, כל זאת, על מנת להביא לחולים את החלופות הטיפוליות הטובות ביותר.

שיטות עבודה: הפעילות נעשית על פי נהלים מסודרים ובאישור ועדת הלסינקי. לאחר החתמה על טופס הסכמה למחקר עתידי, אנו אוספים רקמת שאת, רקמה סמוכה ללא שאת, דם, נוזלי מיימת, נוזלי צדר (Pleural fluids), רקמות ב-OCT, תאים לתרבית ועוד. דוגמאות הרקמה נאספות ומעובדות בחדר הניתוח על ידי פתולוג מומחה, אך ורק לאחר שהוברר שלא ייגרמו פגיעה או נזק ביכולת אבחון המחלה או הטיפול בה. בנוסף, נאסף מידע דמוגרפי, קליני ופתולוגי לגבי כל תורם. הבנקים הקיימים במרכז הרפואי שיבא מסווגים לתחומים שונים (ריאות ובית חזה, מוח, אורולוגיה, דרכי עיכול, שד, גינקולוגיה, אא"ג, פה ולסתות, ילדים, אורתופדיה ועור).
סיכום: קיומם של מאגרי רקמות מוסדיים למחקר עתידי, מחייבים מאמץ מרוכז של צוות רב תחומי הכולל מקצוענים בתחומי הרפואה, המדע והפארא-רפואה. מחקרים העושים שימוש בדגימות המאוחסנות במאגרי רקמות כמו אלו הקיימים בשיבא, עשויים להוביל לפיתוח טיפולים חדשים, או אמצעים חדשים לבחינת הסיכון להתפתחות סרטן, או לאיתור אוכלוסיות בסיכון, או לאיתור סמנים מולקולאריים חדשים לגילוי מוקדם, או לבחינת הרגישות של תאים סרטניים לטיפולים שונים – כל זאת במטרה לקדם פיתוח של רפואה אישית.

ארנה טל^1,2,3, נינה חקק¹, יהושע שמר<sup>1,2



1</sup>המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, ²אוניברסיטת תל אביב, ³המרכז הרפואי אסף הרופא

הכנס התשיעי להערכת טכנולוגיות ברפואה התקיים ב-27-22 ביוני 2012 בבילבאו ספרד, והשתתפו בו כ-800 איש מ-58 מדינות. בכנס הוצגו כ-1,000 תקצירים וכ-500 פוסטרים, בנוסף להרצאות, סדנאות ומפגשים של קבוצות מובילות בעולם לנושאים שונים הקשורים בנושא.

הכנס התמקד בהתפתחות של הערכת טכנולוגיות רפואיות בתחומים הבאים: הערכת שירותי רפואה ממוקדת חולה (Patient-centered HTA), לרבות רפואה מותאמת אישית - Personalized Medicine (PM), הערכת טכנולוגיות רפואיות ממוקדת לבתי חולים (HB HTA, Hospital Based Health Technology Assessment), חידושים בארגון שירותי רפואה בעידן הגלובלי לרבות ICT (information centered technology), ומקומה של התעשייה מול הרגולטור בהערכת טכנולוגיות רפואיות.

צבי שפירר^1,3, אשר ברזילי^2,3

¹בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²מחלות זיהומיות בילדים, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

בעשורים האחרונים, אנו עדים להתפתחויות חשובות בתחום המחלות הזיהומיות. ההתפתחויות האלה, בחלקן הגדול, התאפשרו הודות לכניסתנו לתקופת הגנום. תחומי ההתקדמות כוללים בעיקר אבחון, הבנה של הפתופיזיולוגיה, הגנטיקה, הטיפול נוגד החיידקים ומניעת מחלות על ידי פיתוח חיסונים חדשים.

באבחון של זיהום, Polymerase Chain Reaction  (PCR) תורם לזיהוי מוקדם של המזהם –  הרבה לפני התרבית והסרולוגיה. בעתיד, נוכל לנצל את השיטה המולקולארית המבוססת על התגובה הייחודית של המאכסן לזיהום ספציפי – החתימה הגנטית. נקיטת שיטה זו תאפשר לזהות בשלב המוקדם ביותר את המזהם, לכוון את הטיפול המיטבי, ולמנוע את הטיפול המוגזם באנטיביוטיקה.

תחום נוסף שהתפתח בשנים האחרונות הוא גנטיקה של מחלות זיהומיות. יש לנו הצטברות נתונים ששינויים בגנום, פולימורפיזם, גורמים לתגובות שונות של בני אדם לזיהומים שונים. השינויים האלה גורמים לכך שיש אנשים העמידים לזיהומים מסוימים וכאלה שרגישים במיוחד לזיהומים אחרים. הכנסת הידע הזה לעשייה הקלינית תאפשר ניהול רפואה יותר רציונאלית עם דגש לרפואה אישית.

לאחר תקופה ארוכה שלא פותחו חומרים אנטיביוטיים חדשים, יש היום ניצנים של פריצת דרך מחשבתית ומעשית בפיתוח חומרים אנטיביוטיים, שפעילותם מבוססת על עקרונות חדשים ומכוונים נגד אתרים שונים מאלה של האנטיביוטיקה הקיימים – כל זאת  בעיקר הודות להתפתחויות במדע הגנום.

גם בתחום פיתוח חיסונים עתידיים, נראה יותר ויותר חיסונים המפותחים בעזרת שיטות גנומיות, גישה זו תאפשר לפתח חיסונים נגד מחלות שטרם הצלחנו להדבירן. השיטה הגנומית תאפשר גם לתכנן חיסונים המותאמים למבנה הגנום של המתחסן, דהיינו חיסונים אישיים.

כל ארבעת ההיבטים של התקדמות בתחום המחלות הזיהומיות אינם מדע בדיוני, וניתן לומר שהעתיד כבר כאן.

יפעת עבדי-קורק¹, יהושע שמר^1,2,3

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, ²בית-הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב, ³אסותא מרכזים רפואיים

ההתקדמות המדעית העצומה בעשורים האחרונים ופענוח גנום האדם בשנת 2000, מאפשרים להגדיר מחדש מחלה על פי הפרופיל הגנטי והפרמקוגנטיקה של המטופל. בזכות זאת, ניתן כיום לפתח תרופות ביולוגיות ממוקדות מטרה, וכן בדיקות נלוות המאפשרות לזהות את החולים שיגיבו לתרופות מסוימות, לנבא את הפרוגנוזה של מטופל ספציפי, ולקבוע מהו הסיכון שיפתח השפעות לוואי כתוצאה מטיפול מסוים.

גדי סגל¹, ניקי ליברמן², שמואל קלנג², נאוה זיגלמן-דניאלי³, ענת בית-אור³, ברוך קליין⁴, ליאור שושן-גוטמן⁵

¹מחלקה פנימית ט', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²שירותי בריאות כללית, ³מכבי שירותי בריאות, ⁴מרכז רפואי מאיר, שירותי בריאות כללית, ⁵אונקוטסט – טבע, אדבנטסט

מחבר מכותב:

גדי סגל

מחלקה פנימית ט', מרכז רפואי סוראסקי, איכילוב, תל אביב

דוא"ל: [email protected]

הצהרת ניגוד עניינים: ד"ר גדי סגל הוא המנהל הרפואי של חברת מדידקטיק בע"מ, המעניקה שירותי ייעוץ לחברת טבע ובכלל זה גם ליחידת הדיאגנוסטיקה אונקוטסט-אדבנטסט טבע.

רקע: מוטציות משפעלות באונקוגן K-RAS ניתנות לאיתור בשיעור גבוה מכלל השאתות האקראיות (Sporadic tumors) של הכרכשת. קיום המוטציות הללו מאפשר לתא הממאיר להתרבות באופן שאינו תלוי בגירוי חיצוני, על ידי גורמי גדילה המשפעלים קולטנים ממברניים. לכן, תרופות ביולוגיות כדוגמת Cetuximab, המנטרלות את פעילות הקולטן הממברני של גורם הגדילה האפידרמי EGFR אינן יעילות כאשר קיימת מוטציה משפעלת של האונקוגן K-RAS.

מטרות: כימות ואפיון המוטציות המשפעלות של האונקוגן K-RAS במדגם גדול של דגימות רקמה שנלקחו משאתות אקראיות בכרכשת בקרב אוכלוסיית ישראל.  

שיטות: ניתוח תוצאות השימוש בערכה לזיהוי ישיר של מוטציות ידועות מראש באונקוגן K-RAS ב-419 דגימות רקמה שהועברו ליחידת האבחון של טבע ישראל, אונקוטסט-אדבנטסט, במהלך השנים 2009-2007.

תוצאות: שימוש בערכת בדיקה ישירה למוטציות ידועות (Therascreen: K-ras Mutation Kit) העלה שיעור כולל של 44.8% מוטציות בשאתות אקראיות של הכרכשת באוכלוסיית ישראל. מרבית המוטציות הללו (82.4%) ממוקמות בקודון 12 ומיעוטן בקודון 13. תוצאות אלה מצויות במיתאם עם פרסומים מסדרות מודרניות באוכלוסיות ממדינות שונות.

דוד גורביץ¹, משה רכבי²

¹החוג לתורשת האדם ורפואה מולקולתית, ²החוג לפיזיולוגיה ופארמקולוגיה הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בפארמקוגנטיקה נחקר זה כ-50 שנה הבסיס הגנטי לשונות בין מטופלים בתגובתם לטיפול בתרופות, הן מבחינת סיכוני הרעילות והן עבור היעילות של תרופות. בעקבות השלמת פרויקט גנום האדם לפני כשלוש שנים ופיתוחים טכנולוגיים לזיהוי מהיר של אתרי שונות בגנום באמצעות שבבי דנ"א, תאפשר בקרוב הפארמקוגנטיקה את יישומה של "רפואה אישית". במרבית תחומי הרפואה תאפשר התפתחות זו טיפול בתרופות המותאם אישית על-פי נתוני הגנום של כל חולה. שינוי זה יתרום למיזעור התופעות של הרעלות והשפעות-לוואי קשות בעקבות נטילת תרופות, הגורמות כיום על-פי הערכות בארה"ב ובאירופה, ל-6% מכלל האישפוזים במחלקות פנימיות ולשיעור גבוה יותר של מוות מדי שנה מאשר תאונות דרכים או סרטן השד. המטרה בסקירה זו היא לדווח על עקרונות הפארמקוגנטיקה, תוך שימת דגש על ההיבטים הקרובים ביותר ליישום: השוני הגנטי באנזימי הכבד ממשפחת ציטוכרום P-450 ובראשם CYP2D6 ו-CYP2C19. כן נסקור את המאמץ להבין את שונות גנום האדם, ונציג דוגמאות אחדות הקשורות לשוני ביעילות תרופות הנובע משוני בגן המקודד לחלבון המטרה של התרופה. חינוך מומחי הרפואה בתחום הפארמקוגנטיקה כחלק ממערך הלימודים בפארמקולוגיה, והסברת הפוטנציאל הגלום בה לציבור הרחב, חיוניים להצלחת הרפואה האישית.