תוצאת חיפוש

מחלת common variable immunodeficiency  (CVID) היא מחלת החסר החיסוני השכיחה ביותר. המחלה מתאפיינת בחסר נוגדנים משמעותי עם נטייה לזיהומים חיידקיים חוזרים, בעיקר בדרכי הנשימה. בבסיס המחלה עומדת הפרעה ביכולת ייצור נוגדנים עקב הפרעה בהתפתחות לימפוציטים מסוג B או ביכולתם להתמיין ולהפריש נוגדנים כנגד אנטיגנים חדשים.

לצד החסר החיסוני, מחלת CVID מתאפיינת בדיסרגולציה חיסונית, אשר יכולה להתבטא בהסתמנות אוטואימונית עם מעורבות מערכות גוף שונות, או  בלימפופרוליפרציה עם הגדלת בלוטות והגדלת כבד או טחול. לעיתים הביטויים הקליניים הלא-זיהומיים יכולים להקדים את ההסתמנות הזיהומית או להיות הביטוי המרכזי של המחלה – מצב העלול להביא לעיכוב משמעותי באבחנה ובטיפול. 

בעוד שהטיפול במרכיב החסר החיסוני הוא פשוט ומבוסס על מתן נוגדנים חלופי, הטיפול בהסתמנות הדיסרגולציה מורכב יותר, הן בשל היעדר הנחיות טיפול ברורות והן בשל הצורך בהוספת טיפולים מדכאי חיסון לחולה  עם דיכוי חיסוני בבסיס.

מובאת במאמרנו פרשת חולה ב-CVID, עם ביטויים שונים של דיסרגולציה חיסונית, ונדונה הגישה האפשרית לבירור וטיפול. פרשת החולה מדגישה את מורכבות המחלה, ואת הצורך לראות ב- CVID כמחלה רב-מערכתית, אשר הטיפול בה מצריך שילוב של רופאים מדיסציפלינות שונות עם מודעות למחלה ולסיבוכיה.

מערכת החיסון מורכבת מתאים, מסלולים ביולוגיים ספציפיים ואיברים שונים, המגנים על גופנו מפני מחלות. מחלות אלו עלולות להיות מחלות זיהומיות, אוטואימוניות, דלקתיות, אלרגיות או ממאירות. כל פגיעה ראשונית או משנית באחד ממרכיבי מערכת החיסון גורמת להפרעה חיסונית ולנטייה ללקות במחלות השונות באופן חוזר וחריג. הבסיס הפתופיזיולוגי של הפרעה ראשונית במערכת החיסון נובע מפגם גנטי. לרוב ההפרעה מתבטאת בחוסר פעילות של מערכת החיסון, אך לעיתים היא עלולה להתבטא דווקא בעודף פעילות של גן מסוים ובכך לגרום להפרעה קלינית רב-מערכתית. לכן, הוחלף לאחרונה המונח "חסר חיסוני ראשוני" (primary immunodeficiency – PID) במונח “שגיאות מולדות של מערכת החיסון” (inborn errors of immunity – IEI). קבוצה זו כוללת כיום 559 מצבים קליניים שונים הפוגעים באחת מזרועות מערכת החיסון. השכיחות המוערכת  של מחלות מולדות של מערכת החיסון משתנה לפי סוג המחלה, אך באופן כללי ניתן לומר שמחלות אלו אינן נדירות כפי שנטו לחשוב בעבר ועשויות להופיע בשכיחות 1:1,200 באוכלוסייה הכללית. המחלה החמורה ביותר מבין ה-IEI היא: severe combined immunodeficiency אשר שכיחותה בישראל עומדת על 1:35,000 וניתנת כיום לזיהוי מוקדם באמצעות סקר ילודים. בשנים האחרונות הידע הקליני והמדעי בתחום של IEI התקדם מאוד, כך אופיינו מחלות נוספות ועלתה היכולת לאבחון מוקדם של אלו הלוקים בהן עוד בטרם התפתחו אצלם תסמיני מחלה. השימוש בשיטות אבחון גנטי (החל מריצוף גן בודד באופן מכוון ועד ריצוף אקסומי וגנומי) כחלק בלתי נפרד מהבירור מאפשר להעמיק את הידע על המנגנון הפגוע העומד בבסיסן של מחלות אלו. בעקבות יכולת זו ניתן ליישם טיפולים מתקדמים, ייחודיים, לכל חולה וחולה, המבוססים על הבנת הרקע הביולוגי והגנטי של מחלתו. בשנים האחרונות קיים שיפור ניכר בהישרדות לאחר השתלות מוח עצם. יתר על כן,  טיפול למחלות מסוימות באמצעות החלפה גנטית או עריכה גנטית של גן פגום נמצא בשלבים קליניים ומחקריים שונים והופך לתקווה לריפוי מלא של מחלות שבסיסן גנטי. סקירה עדכנית זו נועדה לסכם היבטים חשובים ועדכונים בנושא מחלות מולדות של מערכת החיסון וכן להציג את הכלים המתאימים לרופאים ורופאות  בהתמחויות השונות, המאפשרים זיהוי מוקדם של חולה החשוד כלוקה בחסר חיסוני ובכך לקדם את האבחון ודרכי הטיפול המיטביים.

מחלות פנימוקוקיות הן גורם חשוב בתחלואה ותמותה עולמית בקרב ילדים ומבוגרים. הדבקה ונשאות פנימוקוקים הן תנאים מקדים לתחלואה מהחיידק. החיסון המצומד לפנימוקוק (פרוונר – PCV) שונה ביכולת יצירת חיסוניות ומניעה של הדבקה ונשאות מהחיסון הפוליסכרידי (פנאומווקס – PPV23). עם הכנסת החיסון המצומד לתכנית החיסונים הכללית של ילדים במדינות השונות, נצפה שינוי בנשאות ובסוגי התחלואה הפנימוקוקים השונים. בסקירה, זו נציג חלק מהשינויים שנצפו עם החלת מתן חיסון מצומד בישראל ובמדינות אחרות בהקשר לנשאות פנימוקוקים ותחלואה פולשנית, תוך שימת דגש על ההשפעה הישירה והלא ישירה של מתן חיסון זה.

דפנה מרום, שי אשכנזי

המחלקה לרפואת ילדים א', מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, הקתדרה על שם אריה ולאה פיקל למחקר פדיאטרי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

למרות שינויים משמעותיים שחלו ברפואה המודרנית באבחון המחלות הזיהומיות וביכולת הטיפול בהן, עדיין נודעת חשיבות מכרעת למערכת החיסון האנושית בהגנה מפני מחוללים זיהומיים [3-1]. מורכבותה של המערכת החיסונית ויחסי הגומלין ההדוקים בין גורמים באדם, גנטיים ושאינם גנטיים, וגורמים סביבתיים, מתבהרת והולכת [4]. במשך שנים הכרנו היטב את מערכת החיסון הנרכשת (Adaptive immunity), המספקת הגנה יעילה ביותר וסגולית כנגד מחוללים זיהומיים, עם זיכרון חיסוני למשך שנים, הן באמצעות זרוע הנוגדנים ההומוראלית והן באמצעות הזרוע של התא על ידי לימפוציטים מסוג T. בשנים האחרונות, הובהרה חשיבותה הרבה של מערכת החיסון מלידה או הראשונית (Innate immunity), המורכבת מתאים כגון מאקרופגים, מונוציטים, ניטרופילים, וכן מחלבונים מספר, מתווכי דלקת וגורמי שיעתוק חשובים. לנוכח זאת, אך סביר הוא שמצבי חסר חיסוני יבואו לידי ביטוי בשכיחות מוגברת של מחלות זיהומיות, ובפרט זיהומים פולשניים, עם מהלך חמור בלתי אופייני ותגובה חלקית לטיפול נוגד חיידקים (Antimicrobial), וזיהומים עם מזהמים מזדמנים (אופורטוניסטיים), זאת בנוסף להפרעות אוטואימוניות ומחלות ממאירות [5]. רופאי ילדים ורופאים אחרים, בקהילה ובבתי החולים, מתמודדים עם שאלות שכיחות, כגון מתי יש לחשוד בקיומה של הפרעה במערכת החיסון? מהי הגישה הנכונה לבירור בחולים הללו? האם קיימים טיפולים שיסייעו להם? השאלות מתחדדות לנוכח ההתקדמות הרבה שחלה ביכולות האבחון המתקדמות, ביישום כלים מולקולאריים וביכולות הטיפול העכשוויות.

עמית הופרט¹, חגי  כתריאל² רמי יערי², אורן ברנע², אורי רול², אלי שטרן¹, רן בליצר^4,3, לואי סטון²

¹המרכז להערכות סיכונים, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, ²היחידה לביו-מתמטיקה, המחלקה לזואולוגיה, אוניברסיטת תל אביב, ³המחלקה למחקר ותכנון מדיניות בריאות, אגף תכנון ומדיניות בריאות, הנהלה ראשית, שירותי בריאות כללית, ⁴המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, ⁶בית הספר ללימודי הסביבה על שם פורטר, אוניברסיטת תל אביב

פנדמיית שפעת החזירים מתפשטת בימים אלו ברחבי העולם. מודלים אלו הם הכלי העיקרי לחיזוי ולמעקב אחר התפשטות המגפה בזמן ובמרחב, וכן לצורך הערכה, חיזוי ובקרה של יעילות הפעולות הננקטות במהלך ההתפרצות. בשל כך, ההתבססות על מודלים חיונית לפיתוח אסטרטגיות היערכות לקראת התפרצות מגפה ולעדכונן בזמן אמת, במהלך המגפה, ככל שלמדים יותר על מאפייניה.

במאמר זה מובאים העקרונות האפידמיולוגיים והמתמטיים העומדים בליבם של המודלים המיועדים לחקר וחיזוי הדינאמיקה של התפשטות מחלות. תחילה נסקר ה-SIR – המודל הבסיסי להבנת תהליך ההדבקה, ונסקרת תרומתו בהגדרת מושגי יסוד הנחוצים להבנת הדינאמיקה של מחלות מדבקות, כמו עיקרון הסף,   R0 ו"חסינות העדר". בהמשך, מפורט כיצד ניתן להרחיב את המודל באופן כזה שיכלול מורכבות ביולוגית וחברתית מסוגים שונים. בנוסף כן מדווח במאמר כיצד ניתן לשלב במודל אמצעי מיגון שונים, הננקטים במטרה למזער ככל האפשר את התפשטות המגפה, ולנסות להביא לדעיכתה במהירות וביעילות. לבסוף, מודגמים באמצעות הדמיות מחשב תרחישים אפשריים של התפשטות שפעת החזירים בישראל, וניתנות לראשונה הערכות על גודלו של R0 בישראל על סמך נתונים שנאספו בתחילת הקיץ.
 

רות אמיר (1), אהרן צ'חנובר (1), שי כהן (1,2)

(1) המח' לביוכימיה, הפקולטה לרפואה ברוך רפפורט והמכון למחקר במדעי הרפואה רפפורט, (2) המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי "כרמל", חיפה

מערכת האוביקיטין, המעורבת בפירוק חלבונים תוך-תאיים, ממלאת תפקיד מרכזי בוויסות של רבים מהתהליכים הפתופיסיולוגים בתא. פירוק חלבון במערכת האוביקיטין הוא סגולי, והוא מתבצע בשני שלבים:

1.    צימוד קוולנטי של מולקולות אוביקיטין מרובות לחלבון המטרה, כאשר הראשונה נקשרת לחלבון המטרה והאחרות נקשרות זו לזו בעקבות הראשונה ויוצרות שרשרת רב-אוביקיטין.

2.    פירוק החלבון המצומד על-ידי מיכלול ה-26S פרוטאזום, תוך מיחזור אוביקיטין חופשי.

הואיל והמערכת מעורבת בפירוק חלבוני מטרה רבים, המעורבים בתהליכים תוך-תאיים שונים, לא מפתיעה העובדה כי הפרעות במערכת זו נקשרו לפתוגנזה של מחלות רבות, ביניהן ממאירויות, מחלות ניווניות של מערכת העצבים המרכזית והפרעות בתגובה החיסונית והדלקתית. למרות שבשנים האחרונות חלה התקדמות רבה בחקר מערכת האוביקיטין, שהביאה לחשיפת מעורבותה בתהליכים פתופיסיולוגיים רבים באדם, עדיין רב הנסתר על הנגלה, ולא ברורים עדיין המנגנונים הביולוגיים המדויקים המובילים להתהוות הפתולוגיות השונות בבני-אדם.

נעמה קונסטנטיני (1), עמירה קן-דרור (2), אלון אליקים (1,3), לובה גליצקיה (1), אברהם מורג ז"ל (4), גדעון מן (1,5), ברוך וולך (3), ג'ק אשרוב (6) ודניאל שובל (7)

(1) המרכז לרפואת ספורט ולמחקר ריבשטיין, מכון וינגייט, (2) שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה, (3)מח' ילדים, בית-החולים מאיר, כפר-סבא, (4)היח' לווירולוגיה קלינית, בית-החולים הדסה, ירושלים, (5)המח' לאורתופדיה, בית-החולים מאיר, כפר-סבא, (6) חדר-מיון, בית-החולים וולפסון, (7) היח' למחלות כבד, בית-החולים הדסה ירושלים

תוכנית האימונים התובענית של ספורטאי עילית גורמת לפגיעה במערכת החיסון ולהגברת הנטייה למחלות זיהומיות. הפגיעה במערכת החיסון מערבת את שלושת זרועות מערכת החיסון: הזרוע התאית, ההומורלית והבלענית, הפגיעה במערכת החיסון בספורטאים מוחמרת בתקופה של משטר אימונים מפרך ובתקופת תחרויות, בשל המישלב של מצב דחק פיסיולוגי ופסיכולוגי, גורמים נוספים המגבירים את הנטייה של ספורטאים ללקות במחלות זיהומיות כוללים שכיחות מוגברת של הפרעות אכילה, חסרים תזונתיים, נסיעות תכופות לתחרויות ומשחקים, הסתגלות לתנאי אקלים שונים, חסך בשעות שינה, מגורים משותפים ותנאי גהות (hygiene) שלא תמיד ניתן לפקח על רמתם. הזיהומים הנפוצים ביותר בקרב ספורטאים הם זיהומים נגיפיים בדרכי הנשימה העליונות, ובמידה פחותה זיהומים בדרכי העיכול. זיהומים קלים מסוג זה לא ישבשו בדרך-כלל את תיפקודו היומיומי של אדם שאינו ספורטאי, אולם לספורטאי עילית עלולים זיהומים אלה לגרום לאובדן יקר של ימי אימון, ובמקרים קיצוניים לפגיעה קשה ביכולתו התחרותית.

ברכה רגר,

משרד הבריאות והמח' למיקרוביולוגיה ואימונולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

תרומתם של החיסונים השונים למניעה ולמיגור מחלות, אינה מוטלת בספק. שיעורי התחלואה והתמותה ממחלות כמו אבעבועות שחורות, שיתוק ילדים וחצבת, ירדו בצורה משמעותית במדינות בהן חיסון האוכלוסייה הפך להיות חלק מרכזי מהשמירה על בריאות הציבור. אומנם, עם התקדמות הרפואה וההבנה של מנגנוני מחלות, התרבו העדויות, שלתרכיבי חיסון גם צד שלילי. למרות זאת, אין לפגוע בפיתוח תחום זה וחשוב להמשיך ולחסן את האוכלוסייה כפי שנעשה עד כה. באותה מידה, יש להמשיך לפתח תרכיבים חדשים ולשפר את הקיימים.

Nasopharyngeal Colonization with Streptococcus Pneumoniae in Pediatric Respiratory Infections

Isaac Srugo, Irena Chystiakov, Ella Cohen, Yoram Tal, Michael Jaffe

Clinical Microbiology and Pediatric Depts., Bnai Zion Medical Center and Technion Faculty of Medicine, Haifa

During the winter of 1995, nasopharyngeal colonization of Streptococcus pneumoniae was evaluated in 204 children with respiratory infection and 107 normal control children. There was no difference in gender or mean age between the groups, and no difference in carrier rate between sick (24.5%) and normal (22%) children (p=0.6). Carrier rates were 19%, 32%, 31% and 17% at 6, 12, 24 and 48 months, respectively. Penicillin-resistant pneumococci (PRP) were found in 42% of sick and 16.6% of normal children, (p<0.05). Resistance to more than 2 antibiotics was found in 28% of sick and in 12.5% of normal children. PRP were found in 67% and 34% of sick children with and without prior antibiotic treatment (p<0.05). We conclude that there is no difference in the carrier rate of Streptococcus pneumoniae between sick and normal children. However, the high prevalence of PRP in children with respiratory infections is probably due to prior antibiotic treatment.