תוצאת חיפוש

מזה שנים רבות נהוגה בארץ שיטה לבדיקת שגרתית של ספורטאים הכוללת בדיקות אק"ג ומבחני מאמץ תכופים המעמיסים על המערכת ותועלתם בספק. מטרות המסמך הנוכחי הן להעריך מחדש את הצורך בבדיקות לב שגרתיות לספורטאים ולקבוע כללים חדשים מבוססי ראיות. הצעתנו לשינוי גישה מתייחסת אך ורק לנבדקים בריאים ששאלון הבריאות שלהם תקין, שאין להם אנמנזה משפחתית של מוות פתאומי ובלתי צפוי בגיל צעיר, או אנמנזה משפחתית של מחלות לב תורשתיות, ושבדיקתם הגופנית הקרדיווסקולרית תקינה.

תרשים אק"ג (אלקטרוקרדיוגראם) בסיסי מורכב מ-12 חיבורים (לידים). Augmented vector right (aVR), חיבור חד קוטבי הנגזר משלוש האלקטרודות המונחות על הגפיים של המטופל, מציג תנועת זרם חשמלי מהלב לכיוון זרוע ימין כרישום חיובי. חיבור זה (aVR) הוא בעל חשיבות קלינית באבחון מצבים שונים כגון: (1) עליות קטע ST כעדות למעורבות של העורק הכלילי השמאלי הראשי בחולה עם תיסמונת כלילית חדה; (2) עליות קטע PR בדלקת לבלב חדה; (3) הופעת גלי R בולטים במטופל עם הרעלת תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת תלת ציקליות; (4) עליות קטע ST ברישום אק"ג בקצב לב מהיר עם מכלול QRS צר יכול לרמז על הפרעת קצב מסוג Atrioventricular reciprocating tachycardia (AVRT) [2,1].

למרות האמור לעיל, קיימת נטייה להתעלם מרישומיו בפלטי האק"ג. הסבר אפשרי לכך נעוץ בעובדה כי בקצב סינוס, הדה פולריזציות של הלב מתרחקות מהאלקטרודה בזרוע ימין, ועל כן הרישום בחיבור זה תמיד יהיה שלילי. אמירה זו נכונה פרט לשני מצבים: Dextrocardia – מום לב מלידה שבו חוד הלב פונה לימין או מצב שבו האלקטרודות של הגפיים הונחו במיקומים שגויים על גופו של המטופל [2].

סך הכול, ב-4%-0.4% מבדיקות האק"ג המתבצעות מתרחשת טעות במיקום חיבורי האלקטרודות על גופו של המטופל. קיימות מספר אפשרויות למיקום מוטעה של האלקטרודות, אך הטעות הנפוצה ביותר היא החלפה בין החוטים המתחברים לזרוע ימין ולזרוע שמאל. מצב שכזה ניתן לאיתור מהיר יחסית על פי שינויים בחיבורים מסוימים, לרבות שינויים ב-aVR. הדרך הפשוטה ביותר היא איתור רישומים חיוביים של גל ה-P ומכלול ה-QRS בחיבור aVR במישלב רישום שלילי של גלי P-QRS בחיבור L1. ניתן להבין, כי הרישומים החיוביים ב-aVR נובעים מכך שהאלקטרודה שהייתה צריכה להיות בזרוע ימין במקור, מוקמה בזרוע שמאל ועל כן הרישום שנצפה ב- aVR מסמל את הרישום האמיתי של חיבור aVL ולהיפך [3, 4].

חיבור שגוי של האלקטרודות עשוי להוביל לאבחון מוטעה של מצבים רבים כגון: הפרעות בהולכה, הגדלת עליות או חדרים, איסכמיה מקומית ואף אוטם שריר הלב [3].

גדעון מן¹, גל דובנוב-רז², רון גולן³, עצמון צור⁴

¹המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי ספיר, כפר סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, היחידה לרפואת ספורט ולמחקר על שם ריבשטיין, מכון וינגייט, הוועדה המייעצת למשרד הבריאות בעניין חוק הספורט, ²מירפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הוועדה המייעצת למשרד הבריאות בעניין חוק הספורט, ³מאוחדת ספורט, קופת חולים מאוחדת, רמת גן, ⁴מחלקת השיקום, בית החולים לגליל המערבי, נהרייה, הוועדה המייעצת למשרד הבריאות בעניין הפעלת תחנות לרפואת ספורט

כל ספורטאי תחרותי בישראל נדרש על פי חוק לעבור בדיקה רפואית תקופתית לפני תחילת עונת התחרויות. הבדיקה התקופתית נועדה לגלות בעיות רפואיות שיש בהן כדי להשפיע על בריאותו של הספורטאי ולעיתים רחוקות, אף לסכן את חייו. היא כוללת מילוי שאלון רפואי-ספורטיבי, בדיקה גופנית מלאה ובדיקת אלקטרוקרדיוגרם (אק"ג) במנוחה. החל מגיל מסוים ואילך, היא כוללת גם מבדק במאמץ. במחקרים רבים שנערכו בנושא ובניירות עמדה של ועדות וארגוני ספורט ורפואה רבים ברחבי אירופה, הודגשה חשיבות מילוי השאלון הרפואי-ספורטיבי, וביצוע הבדיקה הגופנית ובדיקת האק"ג במנוחה. החלת מבחן המאמץ כחלק מן הבדיקה שמבוצעת טרם עונת הפעילות, שנויה עדיין במחלוקת. בסקירה זו, יידון הבסיס המדעי שעל פיו כדאי יהיה להכליל בדיקות אק"ג במנוחה ולעתים אף במאמץ בקרב ספורטאים תחרותיים, במסגרת התקנות הרפואיות הנלוות לחוק הספורט בישראל.

מלכה יהלום, מרק גלרמן, אליסיה וישניאק, מרק ברזינס, נתן רוגין

המח' לקרדיולוגיה, בית החולים לגליל המערבי, נהריה

תרשים האלקטרוקרדיוגרם (אק"ג) הוא בעל חשיבות עליונה באיבחון אוטם שריר-הלב. דווח על מצבים קליניים (שמקורם בלב או שמקורם אינו בלב), כדלקת כפורת-הלב, קרע בוושט, כיב חודר בתריסריון, דמם מוחי תת-עכבישי, אוורת-חזה משמאל, ועל מצבים לאחר היפוך חשמלי (cardioversion), שבהם עשוי תרשים האק"ג לדמות לזה הנרשם בחולים עם אוטם שריר-הלב.

המטרה במאמר זה היא להגביר את מודעות הרופאים לאפשרות של אבחנה מבדלת בין מצבים שמקורם בלב לבין כאלה שמקורם אינו בלב, בהם תרשימי אק"ג הדומים לאלה של הלוקים באוטם שריר-הלב, זאת על-מנת לתת את המענה הרפואי הנכון ולהימנע מטיפול ממיס קרישים (thrombolytic therapy) שלא לצורך.

מובא בזאת דיווח על פרשת חולה, שבתרשימי האק"ג שעברה לאחר התקף כיפיון ניצפו שינויים בקטע ST ובגלי T, שחיקו אוטם שריר-הלב ותרשים אא"ג פתולוגי. נוסף על כך ניצפתה עלייה באנזימים מקובלים בלב (מלבד טרופונין), ובצינתור לב הודגמו כלי-דם כליליים תקינים.