תוצאת חיפוש

תרופות ממשפחת האגוניסטים האופיואידים הן ממשככי הכאב העוצמתיים ביותר הידועים לנו ואין להן תקרת מינון. לפיכך, הן משמשות תכופות כטיפול עיקרי ומרכזי במצבי כאב עוצמתי המלווה מחלה אונקולוגית. לקבוצת תרופות זו פרופיל תופעות לוואי משותף, מוכר ושכיח אך לעיתים רחוקות, תופעות נדירות, ופחות מוכרות. תופעת Opioid Induced Hyperalgesia (OIH) היא תגובה פרדוקסלית (הפוכה) למתן אגוניסט אופיואידי. במצב זה, עם העלייה במינון ותדירות מתן אופיואידים, גוברת עוצמת הכאב המורגשת. אבחון מוטעה של תופעה זו עלול להוביל לנטילה מופרזת וגוברת של אופיואידים עד מצב של תלות גוברת, ריבוי והחמרה של השפעות לוואי, ללא כל אפקט מקל. בפרשת החולה המובאת להלן מוצג צעיר שפנה למחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד) בשל משבר כאב על רקע סרקומה על שם יואינג (Ewing's Sarcoma). בשנה טרם פנייתו טופל הכאב המחמיר באופיואידים שונים שמינונם הועלה במאות אחוזים בפרק זמן קצר יחסית על ידי צוותים רפואיים, עד לטיפול במתדון במינון של פי עשרה מהמינון המרבי המקובל. הוא פנה למלר"ד בשל משבר כאב עצים (Intractable) אשר אינו מגיב עוד למתן כל מינון שהוא של אופיואידים. על מנת להקל על כאבו וסבלו הוא הורדם, הונשם ואושפז ביחידה לטיפול נמרץ. במהלך אשפוזו אובחן כסובל מ-OIH ועבר תהליך של גמילה מהירה מאופיואידים Ultra-Rapid Opioid Detoxification (UROD). לאחר חמישה ימי אשפוז, שוחרר לביתו עם טיפול במשככי כאב קלים ללא אופיואידים. מאמר זה מתאר את פרשת המטופל ודן בדילמות טיפוליות העולות בהתמודדות עם איזון כאב בחולה עם משבר כאב קיצוני, עמידות טיפולית ונסיבות ייחודיות ומאתגרות

הקדמה: השתלת מסתם ותין ביולוגי באמצעות צנתר בתוך המסתם הטבעי Transcatheter Aortic Valve) (Implantation [TAVI], היא שיטת הטיפול בחולים עם היצרות הוותין (Aortic Stenosis - AS) קשה הנמצאים בסיכון ניתוחי גבוה. ניתן לבצע את הפעולה בשלוש גישות: טרנספמורלית, טרנסאפיקלית וטרנסאקסילרית. ניהול סב ובתר ניתוחי של חולים העוברים TAVI מאתגר שכן חולים אלו לרוב מבוגרים, סובלים מתחלואה נלווית משמעותית ושיעור התמותה הצפוי להם בניתוח קונבנציונלי גבוה. אין בספרות הסכמה לגבי שיטת ההרדמה המועדפת בחולים אלו, ובשנים האחרונות מקובל לבצע את הפעולה בהרדמה מקומית וטשטוש, אך התימוכין לגישה זו דלים.

מטרות: השוואת הרדמה כללית לעומת מקומית בחולים העוברים TAVI.

שיטות המחקר: נערך ניתוח רטרוספקטיבי של נתונים לגבי 100 החולים הראשונים שעברו TAVI (נובמבר 2008- יוני 2011) במרכז הרפואי רבין בשל היצרון ותין קשה ותסמינית, והוריית נגד נגד לניתוח קונבנציונלי להחלפת מסתם.

תוצאות: 46 חולים עברו את הפעולה בהרדמה כללית ו-54 בהרדמה מקומית בשילוב טשטוש. שישים-ושלושה חולים עברו פעולה בגישה טרנספמורלית, 23 בגישה טרנסאפיקלית ו-11 בגישה טרנסאקסילרית. לא נמצא הבדל משמעותי בתמותה בטווח הקצר והארוך בין הקבוצות, אך משך האשפוז היה ארוך יותר לאחר הרדמה כללית. שיעור גבוה יותר של חולים נזקקו לנוראדרנלין ומנות דם בפעולות שהתבצעו תחת ההרדמה הכללית, ואילו בהרדמה מקומית נצפו יותר הפרעות הולכה, סיבוכים וסקולריים וחום לאחר הפעולה. בהשוואה בין הגישות בחולים שנותחו בגישה טרנספמורלית בלבד, מרבית ההבדלים איבדו את מובהקותם. לפיכך, נראה כי ניתן ליחס הבדלים אלו לגישה הניתוחית ולא לשיטת ההרדמה.

מסקנות: אין עדיפות ברורה להרדמה כללית לביצוע TAVI, והרדמה מקומית בשילוב טשטוש נראית כאפשרות יעילה ובטוחה בחולים מתאימים.

הקדמה: כוויות הן מהפגיעות השכיחות והכואבות בקרב תינוקות וילדים בישראל. הכאב הוא מתמשך מעצם הפגיעה וגם מתפרץ בזמן הטיפול בכוויה. אחת הדרכים לטיפול בכאב מתפרץ היא באמצעות ארגעה (סדציה) בעת החלפת החבישות. הארגעה כרוכה בהשפעות לוואי משמעותיות, החל מבחילות ועד הצורך בהנשמה. לנוכח זאת, עלה הצורך בקיום פרוטוקול עם משלב תרופתי אשר ייתן מענה למשך היום ויפחית את הצורך בתכיפות הארגעות במתן תרופות נוספות לפני הטיפול. הפרוטוקול נבנה בשיתוף הצוות הרפואי של מחלקת כירורגיה פלסטית, שירות הכאב והסדציה של בית החולים, הצוות הסיעודי והרוקחת הקלינית.

מטרות: סקירת יעילות הפרוטוקול הנבנה, הן מבחינה אובייקטיבית – על ידי הורדת היקף הארגעות, והן מבחינה סובייקטיבית – על ידי בחינת חוויית השימוש בו.

שיטות: השוואה בין קבוצת ילדים נפגעי כווייה אשר אושפזו טרם הנחלת הפרוטוקול לבין קבוצת ילדים שקיבלו את הטיפול לפיו. בנוסף, אחיות המחלקה לכירורגיית ילדים מילאו שאלונים בנוגע לחוויית השימוש ויעילות הפרוטוקול.

תוצאות: מתוך 138 ילדים, נכללו במחקר 133 – 87 בקבוצת המחקר שטופלה לפי הפרוטוקול ו-46 בקבוצת הבקרה. הקבוצות היו זהות מבחינת ממוצע הגיל (3.5-3 שנים), ממוצע ימי אשפוז (8.6-8.3 ימים) וממוצע אחוזי כווייה (9%-11%). שיעור הארגעות היה גבוה יותר משמעותית בקבוצת הבקרה (30%) בהשוואה לקבוצת המחקר (18%) (P=0.0057). בנוגע לשאלונים, בממוצע גבוה של 4.5 (טווח של 5-1 נקודות) לדעת האחיות הפרוטוקול הוא מספק ובטוח לשימוש. הילדים משתפים פעולה, רגועים יותר בין הטיפולים וכן בטיפול עצמו.

מסקנות וסיכום: השימוש בפרוטוקול הכאב הוא שילוב מוצלח הנותן מענה מספק, הן לילדים הפגועים והן לצוות הסיעודי. הפרוטוקול מפחית בצורה משמעותית את הצורך בביצוע ארגעות במחלקה, בטוח לשימוש וללא השפעות לוואי משמעותיות.

איתי שביט

היחידה לרפואת ילדים דחופה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

ההערכה והטיפול בכאב הם חלק בלתי נפרד מהטיפול הכולל בתינוקות וילדים. מניעת טיפול נוגד-כאב נחשבת טיפול רפואי מתחת לתקין ואינה יכולה להיות מקובלת מבחינה מוסדית, ולכן על כל רופא המטפל בילדים חלה האחריות להפחית את הסבל שעובר המטופל ולהבטיח טיפול אנושי בכאב ובחרדה.

אילן קידן¹, בלה בילורי³, שושי פעמוני³, איריס אופק³, רוית שני³, ערן סגל²

¹היח' להרדמת ילדים ²המערך להרדמה וטיפול נמרץ ³המכון להמטואונקולוגיה לילדים, בי"ח לילדים ספרא, מרכז רפואי שיבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

כאב הכרוך בהליכים רפואיים (פרוצדורות) הוא כאב וסבל הכרוכים באיבחון ובטיפול הרפואי, והוא חלק בלתי נפרד מהוויות חייו של כל ילד הלוקה במחלה ממארת. הדרכים להתמודדות עמו מישתנות בין מוסדות רפואיים שונים. במהלך חמש השנים האחרונות הוקם מערך רפואי וסיעודי הפועל למניעת הכאב הכרוך בהליכים רפואיים ובטיפול בו, במיסגרת המרכז להמטואונקולוגיה לילדים במרכז הרפואי ע"ש שיבא. מטרותיו אם כן למנוע כאב ואי-נוחות הכרוכים בטיפול במרכז להמטואונקולוגיה לילדים, ולגבש את דרכי הטיפול בהם. במחקר רטרוספקטיבי זה בדקנו את מידת ההצלחה של השיטה בהשגת המטרות בפועל, ואת יתרונותיה למול חסרונותיה של הפעלת מערך זה במתכונתו הנוכחית, בהשוואה לשיטות אחרות המקובלות בארץ ובעולם.

ליאוניד אידלמן, ליביו פרידמן

מח' הרדמה, מרכז רפואי רבין/קמפוס בילינסון, מסונפת לפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, מרכז רפואי רמת אביב, מרכז רפואי עתידים

ההרדמה לניתוחים פלסטיים-אסתטיים התפתחה והלכה בשני העשורים האחרונים בהתאם לשינויים שחלו הן בכירורגיה הפלסטית והן בהרדמה כמיקצוע. דיווח זה הוא הראשון מסוגו על הרדמה לניתוחים אסתטיים בישראל המבוסס על סקירת 10,000 מטופלים.

למרות העלייה במיספר הניתוחים הנרחבים, ובמיספר החולים שמצב בריאותם מורכב, לא ניצפתה תמותה על רקע של הרדמה בסידרה זאת. כמו כן, לא נתגלתה תחלואה משמעותית ובעלת השלכות ארוכות טווח הקשורה בהרדמה.

במאמר יתוארו שיטות ההרדמה ודרכים למניעת סיבוכים.