העלייה בשכיחות הפרעות האכילה במדינות המערב מעלה את הצורך בדיון בנוגע לשיקולים במתן המלצות לאישפוז בני-נוער.

האירגון הפסיכיאטרי האמריקאי קבע מספר מדדים המחייבים אישפוז. המדדים הללו כוללים רכיבים פיזיולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים.

השיח החברתי והמקצועי ביחס לאישפוז בני-נוער נשען לעיתים קרובות על הנחות מובנות מאליהן או על תבניות חשיבה מקובלות (Discourses), כגון תבנית ההיררכיה בדגם הרפואי, תפיסת השליטה, הבעלות על הידע, חופש הבחירה ועוד. נושאים אלו מאתגרים את הדיון ביחס לאישפוז בני-נוער הלוקים בהפרעות אכילה.

הפרעות אכילה נוגעות לנושאים של שליטה, גבולות ומרחב פסיכולוגי, ממדים העומדים בבסיס השוני בין טיפול באישפוז לטיפול במיסגרת קהילתית. קווי אישיות, פסיכופתולוגיה נלווית, מערך משפחתי וגורמים נוספים משפיעים על ממדים אלו ועל היכולת של בני- הנוער להיעזר במיסגרת שאליה הם פונים. ההתייחסות במאמר היא לחילוקי-הדעות הקיימים כיום באשר לאישפוז של בני-נוער הלוקים בהפרעות אכילה מתוך נקודת המבט של הגישה הבתר-מודרניסטית, המתייחסת בספקנות להוריות ולמושג האובייקטיביות, הנותן לגיטימציה להחלטות ולתוכניות מובנות ונוקשות.
 

אורי אלקיים¹, אלקסנדרה בלביר-גורמן², משה לידגי³, גליה רהב⁴, דניאל ויילר-רבאל⁵

¹המכון לרימטולוגיה, מרכז רפואי תל-אביב, ²המח' לרימטולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה ³המח' לחולי שחפת, בית-חולים שמואל הרופא, ⁴היח' למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, רמת-גן, ⁵מכון הריאות, מרכז רפואי כרמל, חיפה

הטיפול בסוגים השונים של חוסמי TNFα נקשר עם סיכון להתלקחות של מחלת השחפת. האיגוד הישראלי לרימטולוגיה מינה ועדה שמטרתה לקבוע הנחיות ברורות לסיקור שחפת וטיפול בשחפת כמוסה (Latent) לפני מתן חוסמי TNFα. מסקירת הסיפרות הרפואית בנושא עולה, כי הסיכון להתלקחות של שחפת גבוה יותר עבור הנוגדנים החד-שבטיים כנגד  TNFα(Infliximab ו- (Adalimumab לעומת הקולטן המסיס של  TNFα(Etanercept). 

הוועדה קבעה, כי כל חולה המועמד לקבל טיפול ב- Infliximab, Adalimumab, Etanercept  חייב לעבור איבחון לאיתור שחפת כמוסה או פעילה. איבחון זה כולל תבחין טוברקולין, שאלון גורמי-סיכון לשחפת וצילום בית-החזה. תבחיני העור מבוצעים בשיטה הדו-שלבית, לפי הנחיות משרד הבריאות. מובאת בחשבון התגובה המתקבלת לאחר הבדיקה השנייה (אם נדרשות שתי בדיקות). עבור האוכלוסייה הכללית הסף של גודל התגובה בתבחין טוברקולין הוא 15 מ"מ ומעלה; עבור אוכלוסיות עם רקע של חשיפה ידועה או אפשרית לשחפת הסף הוא 10 מ"מ ומעלה; ועבור אוכלוסייה מדוכאת חיסון או אם קיימת עדות לשחפת ישנה בצילום בית-החזה ללא תיעוד ברור של טיפול מלא בשחפת בעבר, הסף הוא 5 מ"מ. חולים מדוכאי חיסון עם תגובה מתחת לסף מתושאלים לגבי חשיפה אפשרית לשחפת פעילה, ועל-פי שיקול דעת קליני אפשר להחליט על טיפול כנגד שחפת כמוסה, גם כשאין תגובה של העור.

בחולה הלוקה בשחפת כמוסה יש לטפל ב-Isoniazid  במינון 300 מ"ג ביום במשך 9 חודשים או ב- Rifampin במינון 600 מ"ג ביום במשך 4 חודשים או במישלב של 300 מ"ג  Isoniazid ו- 600 מ"ג  Rifampin במשך 3 חודשים. רצוי לדחות את הטיפול בחוסמי TNFα עד לתום הטיפול בשחפת כמוסה, אך אם המצב הקליני מחייב טיפול מהיר, ניתן לטפל בחוסמי TNFα כחודש לאחר התחלת הטיפול בשחפת כמוסה.

זהר מור^{1, 3}, דניאל שם טוב^{1, 3}, גליה הילדסהימר², אלכס לבנטל³

¹המח' לשחפת ואיידס, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, ²הפקולטה למשפטים, אוניברסיטת בר-אילן, ³שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים

היחס הציבורי לתיסמונת הכשל החיסוני הנרכש (להלן איידס) חורג מזה השמור למחלות אחרות, והביטוי לכך הוא פחד מופרז מהמחלה, מהחולים ומנשאי הנגיף. למרות ההתקדמות הטכנולוגית, עדין חסרה הלימה בין אמצעי הטיפול לבין הקבלה החברתית של החולים. בהיעדר הסכמה ציבורית ביחס להתמודדות עם המחלה, מועצמות בעיות אתיות ומשפטיות.

במאמר הנוכחי נדונים האחריות האישית של נשא נגיף הכשל החיסוני הנרכש (להלן נשא HIV) למניעת הדבקת בני-זוגו למין והיקף החובה המוטלת על הרשויות לצימצום מעגל ההדבקה.

זיהוי הנשאים מאפשר התחלת טיפול בשלב מוקדם והדרכתם לנקיטת אמצעי הגנה למנוע הדבקות נוספות. אולם, נשא HIV הכומס את הסוד הרפואי אודות מצבו משותפיו למין מציב אתגר בפני המערכת הרפואית. במאמר מפורטת מערכת ההגנות המשפטיות שעליה נשען נשא HIV סרבן, הכוללת את דיני הגנת הפרטיות, כבוד האדם וחירותו וזכויות החולה. עוד נבחן במאמר כיצד נשמר האינטרס של השמירה על בריאות הציבור בפני הדבקות נוספות.

צוות רפואי, המתרשם שנשא HIV מתרשל בנקיטת הצעדים הנחוצים למניעת הדבקה, רשאי להפנות את המקרה להכרעת ועדת אתיקה, המוסמכת לאשר את יידועם של אלו העלולים להידבק.

ראוי להסתמך על עיקרון המידתיות ולבחון את מהות היחסים המיניים בין בני-הזוג: יחסים מזדמנים מחייבים גילוי אחריות, גם אם ברמה שונה, משני הצדדים; לעומת זאת, ביחסי-מין המתקיימים באופן מונוגמי וקבוע, האחריות למניעת הדבקה מוטלת על נשא ה-HIV, לנוכח החשש שללא הגילוי של הנשא לגבי מצבו הרפואי, עלול השותף הבריא להיחשף לנגיף, תוך ניצול לרעה של האמון הקיים. במקרה האחרון, קיימת הצדקה אתית להפר את זכותו לסודיות רפואית של נשא ה-HIV  וליידע את בן-זוגו בדבר אפשרות חשיפתו לנגיף. עוד מומחש במאמר, כיצד ההקפדה היתירה על זכויות נשאי HIV מקדמת את אינטרס הגנת בריאות הציבור במניעת התפשטות מחלת האיידס.

מאיר ורמן ודורון הלפרין

מחלקת אף אוזן גרון, ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי קפלן, רחובות

שלבקת חוגרת היא מחלה הנגרמת כתוצאה משיפעול (Reactivation) של נגיף הוואריצלה זוסטר (Varicella zoster virus) שקיים בצורה סמויה (Latent) בעוצבות התחושתיות.

הזיהום בשלבקת מבטא ככל הנראה היחלשות של מערכת החיסון התאית בגוף המאכסן. בהופעתו בצעירים הוא חייב להעלות חשד להידבקות ב-HIV. הדרמטומים של בית-החזה, הבטן ועצבי הגולגולת נפגעים בשכיחות הגבוהה יותר משלבקת חוגרת.

מובאת בזאת פרשת חולה שלקתה בהסתמנות נדירה של שלבקת חוגרת המערבת את הסעיף השני (מקסילרי) של עצב הגולגולת החמישי, יחד עם זיהום בעור משני לנגעי השלבקת.

לסיכום, נסקרים האפידמיולוגיה, האיבחון ודרכי הטיפול המקובלים בשלבקת חוגרת, תוך שימת-דגש על הזיהום בעצבי הגולגולת.

ירון נזריאן^2,1, יואב תלמי^4,2, מיכאל וולף^4,2, זאב הורוביץ^4,2, לב בדרין², רפאל פפר^4,3, יונה קרוננברג^4,2

¹היח' לכירורגיה פה ולסתות, המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון, ²מח' אף אוזן וגרון ניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר, ³המח' לאונקולוגיה, המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

שאתות תאי אפיתל של בלוטת בת-האוזן (Parotid gland) מהוות כ- 3% מסך השאתות בראש-צוואר, ורובן (70%-80%) הן טבות. אדנומה פליאומורפית (Pleomorphic adenoma) היא השאת הנפוצה ביותר בבלוטת בת-האוזן. הישנות השאתות לאחר כריתת האונה השטחית (Superficial parotidectomy) דווחה עד לשיעור של 4%.

הישנות המחלה קשורה לרוב בניתוח ובכריתה בלתי שלמה. השאתות הנשנות הן בעלות קצב גדילה איטי, ומשך הזמן הממוצע ממועד הניתוח הראשון עד להישנות יכול להגיע ל-10 שנים, ולפיכך נדרש מעקב ארוך-טווח. השאתות ממוקמות לרוב באונה השטחית (75%) והן בדרך-כלל רב-מוקדיות. הטיפול בשאתות אלה מהווה עד היום אתגר, שכן הוא כרוך בשיעורים גבוהים של פגיעה בעצב הפנים (7%-50%). לעיתים נדרש טיפול בקרינה בתר-טיפולי לשם הקטנת שיעורי הישנות השאת בעתיד, תוך הערכת הסיכונים הנלווים ומשמעותם. גורם זה מקבל משנה-תוקף עקב גילם הצעיר יחסית של החולים.

במחלקת אא”ג-ניתוחי ראש וצוואר במרכז הרפואי שיבא טופלו בחמש השנים האחרונות 16 חולים עם הישנות ראשונה וארבעה חולים נוספים עם הישנות שנייה או יותר של המחלה. חמישה מהחולים הופנו לטיפול בתר-ניתוחי בקרינה. שיעור הישנות או שארית שאת לאחר הניתוח השני הגיעו ל-15%. בשני חולים בלבד נפגע ענף יחיד של עצב הפנים (10%), ללא מקרי פגיעה נוספת בעצב.

לסיכום, כריתות נשנות של שאתות בבלוטת בת-האוזן הן פעולות מורכבות המחייבות מיומנות רבה. ניתן לבצען בהצלחה ובתחלואה סבירה.
 

יעל חביב ידיד, ערן סגל

היחידות לטיפול מוגבר וטיפול נמרץ כללי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

תמיכה תזונתית היא חלק בלתי נפרד מהטיפול בחולה במצב קשה. הזנה נאותה בחולה במצב קשה מונעת התפתחות של תת-תזונה וחסרים באבות המזון מינרלים וויטמינים, מקצרת את זמן האישפוז ומשפרת את מהלך המחלה במיסגרת האישפוז החד, ומקטינה את שכיחות היווצרותם של פצעי לחץ. לסיכום, במאמר הנוכחי נסקרות העבודות העיקריות בתחום התמיכה התזונתית בחולה במצב קשה ומובאים יסודות המישלב התזונתי, על יתרונותיו וסיבוכיו האפשריים.

ציפורה פליק-זכאי^1,2, נחמה כפיר¹, מיטל לסקר^1,3, ריבל סגל⁴, מוראד חיאט¹, חנוך סלור³

¹המכון לגנטיקה של האדם, בית-החולים לגליל המערבי – נהרייה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון חיפה, ³המח' לגנטיקה של האדם ורפואה מולקולתית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ⁴היח' לגנטיקה רפואית, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים

נזקים למולקולת הדנ"א חלים בתא באופן קבוע ועלולים לפגוע באופן ישיר בתהליכים ביוכימיים תוך-תאיים החיוניים לחיים, כגון שיעתוק והכפלת דנ"א. בכל התאים קיימים מנגנוני תגובה לנזקים אלו, הכוללים עצירת מחזור התא, מנגנונים שונים לתיקון הדנ"א ומוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס).

אחד ממנגנוני תיקון הדנ"א החשובים ביותר הוא ה-NER Nucleotide Excision Repair, שבו מעורבים כ-30 חלבונים שונים האחראיים לתיקון מיגוון רחב של נזקים המתרחשים על גבי סליל אחד של מולקולת הדנ"א. מנגנון התיקון NER התגלה הודות למחקר שנערך בחולים באחת משלוש המחלות התורשתיות הקשורות לפגם בתהליך זה: תיסמונת קוקיין ((CS, מחלת קסרודרמה פיגמנטוזום (XP), ו-Trichthiodystrophy ((TTD. מחלות אלו נדירות מאוד בעולם, אולם שכיחות יחסית במספר אזורים בישראל עקב המירקם האתני המיוחד והשיעור הגבוה של נישואי קרובים.

לסיכום, איבחון מחלות אלו מתבסס על בחינת רמת שיעתוק הרנ"א בתרבית תאי החולים לאחר חשיפה לקרינת על-סגול בנוסף לתבחיני "השלמה", שבהם מוחדרים לתאי החולים בתרבית פלסמידים המכילים גן תקין העשוי לתקן את הפנוטיפ החולה. מערכת האיבחון הייחודית הקיימת במרכזים ספורים בעולם הוקמה במכון הגנטי בנהרייה ובאמצעותה חקרנו משפחות שבהן פרטים החשודים לאחת ממחלות NER. האיבחון הקליני, הביוכימי והמולקולתי מאפשר לנו מתן ייעוץ גנטי מפורט ומהימן למשפחות, פיתוח שיטה מהירה מדויקת וזולה יחסית לאיתור נשאים וזוגות בסיכון, מה שלא היה אפשרי עד כה, ואיבחון טרום-לידה לזוגות המעונינים בכך.

אורלי טמיר¹, הלל הלקין^4,3,2, יהושע שמר^4,2,1

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, ²מכבי שירותי בריאות, ³המכון לפרמקולוגיה קלינית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ההוצאה הלאומית לבריאות במדינות המערב ובכלל זה בישראל גדלה והולכת, והיא מיוחסת בעיקרה לגידול בהוצאה על תרופות. הצורך הגובר בהפחתת הנטל הכלכלי וניצול יעיל יותר של המשאבים במערכות הבריאות, הניב שיטות שונות להכלת עלויות בשוק התרופות. אחת השיטות המרכזיות היא החלפת תרופות מקוריות בתרופות גנריות, שמחירן נמוך בהרבה. הסיבה העיקרית למחירם הנמוך היא שיצרניות של תרופות גנריות פטורות מן הצורך להשקיע סכומים נכבדים במחקרים קליניים, והן יכולות להסתמך על תוצאות הבטיחות והיעילות של יצרני תרופות מקוריות. זאת ניתן לעשות על-פי עקרון שוויון הערך הביולוגי (ביו-אקוויוולנטיות), המבטיח זהות קלינית בין התרופות הגנריות למקוריות. במדינות רבות גובר והולך הטיפול בתרופות גנריות במקום אלו המקוריות. אולם ההחלפה בין השתיים, הקרויה החלפה גנרית, נתקלת לעיתים בהתנגדות. מאמר זה עוסק בשוק התרופות הגנריות בישראל ובעולם, ובבסיס המדעי שברקע המדיניות לחלופיות הגנרית.

אורלי טמיר¹, הלל הלקין^4,3,2, יהושע שמר^4,2,1

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, ²מכבי שירותי בריאות, ³המכון לפרמקולוגיה קלינית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ההוצאה הלאומית לבריאות במדינות המערב ובכלל זה בישראל גדלה והולכת, והיא מיוחסת בעיקרה לגידול בהוצאה על תרופות. הצורך הגובר בהפחתת הנטל הכלכלי וניצול יעיל יותר של המשאבים במערכות הבריאות, הניב שיטות שונות להכלת עלויות בשוק התרופות. אחת השיטות המרכזיות היא החלפת תרופות מקוריות בתרופות גנריות, שמחירן נמוך בהרבה. הסיבה העיקרית למחירם הנמוך היא שיצרניות של תרופות גנריות פטורות מן הצורך להשקיע סכומים נכבדים במחקרים קליניים, והן יכולות להסתמך על תוצאות הבטיחות והיעילות של יצרני תרופות מקוריות. זאת ניתן לעשות על-פי עקרון שוויון הערך הביולוגי (ביו-אקוויוולנטיות), המבטיח זהות קלינית בין התרופות הגנריות למקוריות. במדינות רבות גובר והולך הטיפול בתרופות גנריות במקום אלו המקוריות. אולם ההחלפה בין השתיים, הקרויה החלפה גנרית, נתקלת לעיתים בהתנגדות. מאמר זה עוסק בשוק התרופות הגנריות בישראל ובעולם, ובבסיס המדעי שברקע המדיניות לחלופיות הגנרית.

ישגב שפירא, ללה מיגירוב, יונה קרוננברג 

המח' לאף אוזן גרון וניתוחי ראש-צוואר, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הטיפול בשיתוק עצב הפנים הוא על-פי-רוב שמרני, אולם לעיתים נדרשת התערבות בניתוח. סוג השיקום בניתוח של העצב נקבע במהלך הניתוח על-פי מידת הנזק לעצב. בחולים שבהם המשכיות העצב שמורה ניתן להסתפק בהפחתת לחץ (דקומפרסיה). לא נמצאו בסיפרות הרפואית עבודות עם התייחסות בנבדל לקבוצה אשר טופלה באופן זה.

בעבודה זו נבחנו 33 ניתוחים להפחתת לחץ של עצב הפנים שבוצעו במחלקתנו בשנים 1985-2002. עשרים-וארבעה (72.7%) נותחו לאחר שבר בעצם הטמפורלית והשאר (27.3%) מסיבות שונות (פגיעה יאטרוגנית, זיהום). חמישה-עשר נותחו בגישת הגומה האמצעית, 12 בגישה של כריתת הזיז הפיטמתי ו-6 בגישה משולבת. התוצאות הבתר-ניתוחיות נקבעו על-פי סולם האוס-ברקמן (ה"ב)¹.

חולים שנותחו לאחר 30 יום ממועד הופעת השיתוק השיגו תוצאות ה"ב טובות יותר מאשר אלו שנותחו לפני מועד זה. ממוצע ה"ב לכלל המנותחים בסדרה זו היה 3.2. התוצאות בחולים עם מעקב קצר-טווח, עד 3 חודשים, נמצאו גרועות יותר באופן מובהק מאשר באלו עם מעקב בין שלושה חודשים לשנה מהניתוח. על-פי ניסיוננו, הפחתת לחץ של עצב הפנים מניבה תוצאות תיפקודיות טובות. לא נמצא יתרון בביצוע ניתוח מוקדם על-פני ניתוח מאוחר. התוצאה הסופית מושגת כעבור שנה מהניתוח.

___________________________

¹ה"ב – האוס-ברקמן

אביבה אלופי¹, יעל לצר^3,2

¹המכון הארצי למידע בהרעלות, ²המירפאה להפרעות אכילה, חטיבה פסיכיאטרית, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ³בית הספר לעבודה סוציאלית, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה

הצמחונות על זרמיה השונים נפוצה בחברות שונות בעולם, וכורכת בצד היבטים תזונתיים היבטים חברתיים, התנהגותיים ופסיכולוגיים. בסקירת הסיפרות להלן מצוינת שכיחות הצמחונות בעולם המערבי ובישראל בכלל האוכלוסין, ושיעורה הגבוה בקרב הלוקים בהפרעות אכילה. שיעור הלוקים באנורקסיה נרבוזה זהה בישראל לזה שבמדינות המערב. בישראל, 85% בממוצע מהלוקים במחלה הם צמחונים לעומת 65% בלבד במדינות המערב.

בשלושים השנים באחרונות מופצים מסרים תזונתיים מגוונים בהדגשים בריאותיים. ב"פירמידות מזון" שונות מומלצת צריכת בשר מצומצמת כתורמת לאריכות ימים. מגמת ההימנעות מאכילת בשר הובילה בין השאר לאימוץ אורח-חיים צמחוני לסוגיו על-ידי שוחרי בריאות בכל הגילים, ולעלייה בשיעור הסולדים מבשר באופן מופגן, בעיקר בקרב נערות.

בד בבד עם העלייה במודעות לקשר שבין ברות ובריאות, עולה שיעור הלוקים בהפרעות אכילה. מסתמן קשר ישיר בין הבחירה ב"אופנה" הצמחונית בגיל הנעורים לבין הפרעות האכילה המתחילות בתקופת חיים זו. ממחקרים רבים עולה, כי אורח-החיים הצמחוני מנוצל לרעה כמסווה לוויסות משקל. הצמחונות, כאכילה ברירנית עלולה, בעיקר נערות, להוות גורם-סיכון להפרעות אכילה שונות ולהקדים את הופעתה של אנורקסיה נרבוזה.

סיגל סדצקי, פזית פלינט-ריכטר

היח' לאפידמיולוגיה של סרטן ושל קרינה, מכון גרטנר, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ההשפעות המזיקות של חשיפה לקרינה מייננת על בריאות האדם ידועות מזה שנים רבות. התוצאה הבריאותית העיקרית של חשיפה זו היא עלייה ארוכת-טווח בסיכון להתהוות שאתות טבות וממאירות בקרב החשופים. המטרה בסקירה זו היא לסכם את הידע הקיים כיום לגבי ההשפעות הרפואיות של חשיפה לקרינה מייננת על דור הצאצאים, תוך שימת דגש על הסיכון ללקות בסרטן.

שני מנגנונים ביולוגיים שבאמצעותם חשיפה לקרינה מייננת יכולה להשפיע על בריאות ילדיו של אדם אשר נחשף לקרינה הם חשיפה של העובר עצמו בזמן ההריון או חשיפה של הגונדות טרם ההפריה.

חשיפת העובר לקרינה עלולה לגרום להשפעות טרטוגניות (על התפתחות העובר) ולהשפעה מסרטנת. ברוב מחקרי מקרה-בקרה שנבדקה בהם חשיפת עוברים לקרינה איבחונית הודגמה עלייה של 40%-50% בסיכון לסרטן במינונים של כ- .20-10mGy מימצאי מחקרים אלו תרמו לשינוי המשמעותי הקיים כיום בהנחיות בכל הנוגע לחשיפה לקרינה בזמן ההריון.

אף-על-פי שבמחקרים בחיות מעבדה הודגם, כי חשיפת הגונדות לקרינה במינונים גבוהים עלולה לגרום לשינויים גנטיים מורשים לצאצאים, לא קיימת לכך עדות משכנעת בבני-אדם. מחקר מקרה-בקרה שנערך בסמוך למתקן גרעיני בבריטניה עורר תהודה רבה, לאחר שנמצא בו קשר בין חשיפה תעסוקתית של  גברים לקרינה מייננת בזמן העבודה לבין עלייה בסיכון לליקמיה בילדיהם (תיאוריית Gardner). למרות חשיבותו של המימצא, לא ניתן היה לאששו במחקרים נוספים שנערכו באוכלוסיות עובדים. מימצאים שליליים דווחו גם ממחקרי הפצצה האטומית ביפן וממחקרים שנערכו בצאצאים של חולי סרטן.

לסיכום, תוצאות המחקרים האפידמיולוגיים הקיימים אינן תומכות בקיום קשר בין חשיפת גונדות לקרינה מייננת לבין התהוות סרטן או תולדות בריאותיות אחרות בדור הצאצאים.

בתיה ב' דוידוביץ, הדס פראג נוה, עמנואלה קניאנו, סימה הלוי 

עבור קבוצת מחקר RegiSCAR 

המח' לרפואת עור ומין, מכון לפתולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

Acute Generalized Exanthematous Pustulosis) AGEP) היא תיפרחת מוגליתית חדה, עם מהלך קליני מהיר ותמונה פתולוגית אופיינית. במרבית החולים נגרמת המחלה מתרופות, אולם דווח גם על גורמים נוספים לפרוץ המחלה.

מדווח במאמר זה על אישה בת 52 שנה, הלוקה בסוכרת ודיסליפידמיה, ומטופלת מזה כשנה בטבליות מטפורמין וסימווסטטין. עקב אוסטואומיאליטיס של עמוד-השידרה הוחל טיפול בוואנקומיצין, ובמקביל, לנוכח בצקת בגפיים התחתונים, הוחל טיפול בכדורי פורוסמיד. כשבעה-עשר יום לאחר תחילת טיפול בוואנקומיצין וכשבוע לאחר תחילת הטיפול בפורוסמיד ניצפתה הופעה חדה של תיפרחת מוגליתית, שעירבה את מרבית שטח הגוף, מלווה גרד עז. הטיפול בוואנקומיצין ובפורוסמיד הופסק ובמקביל ניתן טיפול מקומי בלבד. ניצפה מהלך מחלה מהיר עם נסיגת התיפרחת תוך שמונה ימים, והופעה של קילוף עור עדין טיפוסי באזורי המוגליות (Post-pustular desquamation). סך המימצאים הביאו לסיווג המקרה כ- AGEPמוחלט (Definite) על-סמך שיטת הניקוד של מחקר EuroSCAR. מבחן הפסקת תרופות, קשר הזמנים וסקירת הסיפרות מצביעים על התיפקוד האטיולוגי של פורוסמיד בגרימת המחלה. 



לסיכום, מדווח במאמר זה על מקרה נדיר של AGEP טיפוסי שהושרה קרוב לוודאי על-ידי פורוסמיד.

שגב שני, זוהר יהלום

מינהל רפואי, יאנסן-סילאג, ישראל, המח' לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, משרד עורכי דין, המח' למינהל מערכות בריאות, המכללה האקדמית עמק יזרעאל

נדונים במאמר זה ההיבטים הנוגעים למירשמים מיוחדים - מירשמים שחלות עליהם הוראות נוספות מעבר להוראות הכלליות שנידונו במאמרנו הקודם. נדונים במאמר זה מירשמי מוסדרות רפואיים, ההוראות המינהליות הייחודיות להם, ההיבטים הכלכליים של מירשמים אלו וההוראות הנגזרות משיקולים כלכליים. כמו-כן, נדונים מירשמים לתרופות שאינן רשומות בישראל לפי תקנה 29 לתקנות הרוקחים (תכשירים), ומירשמים לסמים מסוכנים כפי שהוגדרו בפקודת הסמים המסוכנים ותקנותיה.

זוהר יהלום, שגב שני

משרד עורכי-דין, המח' למינהל מערכות בריאות, המיכללה האקדמית עמק יזרעאל, יאנסן-סילאג ישראל, המח' לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון

מתן מירשם לחולים, דהיינו מתן הוראה בכתב על טיפול במטופלים, הוא אחת מסמכויותיו המרכזיות של הרופא. בסעיף 1 לפקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל"ז-1976, שמוגדר בו מהו "עיסוק ברפואה", המיוחד אך ורק לרופאים מורשים, נימנה מתן המירשם כאחד מהעיסוקים המיוחדים לרופאים, לצד בדיקתם, אביחונם וריפויים של חולים ופצועים. בניגוד לסמכויות רפואיות אחרות, בכל הנוגע למתן מירשם, מעולם לא ניתנה הכרה חוקית (במיסגרת מה שמכונה כ"פעולות חריגות" על-פי סעיף 59 לפקודת הרופאים), לאפשרות של מתן מירשם בידי אנשי צוות רפואי שאינם רופאים. בהיבט המעשי, אין ספק שמתן מירשמים הוא מהפעולות השכיחות ביותר בעבודתם היומיומית של חלק ניכר מציבור הרופאים. במדינת ישראל, כבמרבית מדינות העולם, מרבית התרופות הזמינות, ובתחומי רפואה מסוימים, כל התרופות הזמינות, הן תרופות מירשם, דהיינו תרופות שניפוקן למטופלים מחייב קיום מירשם. הסדרי מימון שונים, ובראשם חוק ביטוח בריאות ממלכתי, העניקו מעמד מיוחד למירשמי רופא גם ביחס לתרופות שאינן תרופות מירשם, ואף ביחס למוצרים שאינם תרופות כלל. הסדרים אלה מגבירים עוד יותר מתן מירשמים. על-פי הערכות קופות-החולים, מספר המירשמים בישראל עומד על למעלה מ-50 מיליון בשנה, ומכאן שבממוצע כל רופא רושם מספר אלפי מירשמים בשנה! העלייה הגוברת והולכת בצריכת תרופות, בצירוף ה"מונופול" שמוקנה לרופאים במתן מירשמים מכוח החוק, מחייב חלק ניכר מציבור הרופאים להקדיש זמן רב ברישום מירשמים ובפעולות נילוות.

במצב זה, ובהתחשב בעובדה שתיעוד ההוראה הרפואית בדרך של מירשם הוא בעיקרו פעולה רשמית-משפטית, ניתן היה לצפות כי תחום מתן המירשמים יוסדר באופן מפורט בחוק. כמו-כן, ניתן היה לצפות כי הוראות החוק הנוגעות למתן מירשמים תהיינה שגורות בפיו של כל רופא העוסק במתן מירשמים כדבר שבשיגרה. בחינה של המציאות הישראלית מעידה שלא כך הוא הדבר. הוראות החוק העוסקות במתן מירשמים הן מעטות, ונותנות מענה לחלק קטן מהשאלות המתעוררות כתוצאה מיישום נרחב של נוהל (פרקטיקה) זה. במקרים רבים, אין בנמצא תשובה ברורה לשאלות שהן בעלות השפעה ניכרת על מערכת הבריאות בישראל ועל גורלם של מטופלים. יתרה מכך, גם הוראות החוק הקיימות אינן מוכרות בהכרח לציבור הרופאים, ולא ברור באיזו מידה הן נאכפות.

לפיכך, המטרה במאמר זה היא לסקור את הוראות החוק העוסקות במירשם הרופא ולנתח את משמעותן, תוך עמידה על השאלות המעשיות המתעוררות לנוכח המצב החוקי הקיים, בהתחשב בנוהל הנהוג בישראל. עקב מורכבות הנושא, החלטנו לפצל מאמר זה לשני חלקים: בחלק הראשון נדונים היבטים משפטיים ורגולטוריים של מירשם רופא באופן כללי, בעוד שבחלק השני נדונים מירשמים מיוחדים – מירשמי מוסדות רפואיים, מירשמים לתרופות שאינן רשומות לפי תקנה 29 ומירשמים לסמים מסוכנים.