תוצאת חיפוש

על פי חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, קטינה אינה כשירה משפטית לקבל בעצמה החלטה על טיפול רפואי, לרבות נטילת גלולות למניעת היריון, וככלל מתן טיפול רפואי לקטינה ללא יידוע והסכמת הוריה פוגע באוטונומיה ההורית.  עם זאת, במציאות הקיימת בישראל, נערות פונות לעיתים למרפאה ללא ההורים, בבקשה לקבל מרשם לאמצעי מניעה, תוך סירוב לשתף את הוריהן בהחלטה. במאמר זה נסקור את המצב החוקי בעולם המערבי ובישראל, ונתייחס לשיקולים אתיים שאותם ראוי לשקול בעת מתן אמצעי מניעה לקטינה, ברוח אמנת האו"ם בדבר זכויות הילד. כשנערה פונה לרופא נשים כדי לקבל אמצעי מניעה היא מתנהגת בבגרות ואחריות, ושיקול טובתה ראוי שינחה את הרופא המטפל בה. יש להביא בחשבון את יכולת ההבנה של הנערה, הסיכונים הצפויים מאי-מעורבות ההורים ואף מהפגיעה באוטונומיה ההורית, אל מול הסיכונים הצפויים לנערה ולתהליך הטיפולי כתוצאה משיתוף ההורים בניגוד לדעתה, וכן את הסכנה של היריון לא רצוי כתוצאה מסירוב של המטפל לתת לה אמצעי מניעה. במאמר זה נציע דרכי פעולה למקרים שבהם הנערה הקטינה זקוקה לאמצעי מניעה, אך עומדת על דעתה שלא לערב את ההורים.

בדצמבר 2020 החל מבצע החיסונים נגד נגיף הקורונה בישראל בשימוש בתרכיב BNT162b2, המבוסס על טכנולוגית mRNA, הנחשבת חדשה בתחום החיסונים. תחילה חוסנו בני 60 שנים ומעלה וחברים בצוותי רפואה, וכיום החיסון פתוח לכלל האוכלוסייה מבני 16 שנים ומעלה. כדי להשיג חסינות קהילתית (חסינות עדר), יש צורך בהתחסנות של 60%–70% מהאוכלוסייה. נכון לאמצע פברואר 2021 קיבלו את מנת החיסון הראשונה כ-42% מהאוכלוסייה בישראל, ושיעור המתחסנים בקרב בני 50 שנים עולה על 70%. למרות הצלחה זו שיעור המתחסנים נגד קורונה נמוך באוכלוסייה החרדית והערבית לעומת שיעורם באוכלוסייה היהודית הכללית בישראל. במאמר זה נסקור את הגורמים שעשויים להשפיע על קבלת חיסונים נגד קורונה על סמך מאמרים ומחקרים מישראל ומהעולם.

מסקירה זו עולה, כי הגורמים המשפיעים על הנכונות להתחסן נגד קורונה כוללים חששות באשר לבטיחות החיסון וקיומן של המלצות להתחסן שנתנו מעסיקים או הרופאים המטפלים, וגם אי-כפיה של מתן החיסון. נוסף על כך נראתה שונות בנכונות להתחסן לפי מאפיינים סוציו‑דמוגרפיים, כגון תעסוקה, קבוצות גיל ומגדר ואף השתייכות פוליטית. אוכלוסיות מיעוט בפרט חשופות למידע מוטעה אודות חיסונים. הן האוכלוסייה הערבית הן האוכלוסייה חרדית נחשבות קבוצות מיעוט באוכלוסייה הישראלית ומאופיינות באורח חיים ייחודי להן ובהשתייכות למעמד סוציו-אקונומי נמוך, ומאפיינים אלו, בין היתר, קידמו את ההיארעות המוגברת של קורונה בתת-קבוצות אלו. יש צורך דחוף למצוא פתרון ייעודי לצורכיהן הייחודיים של אוכלוסיות מיעוט אלו, הנתונות בסיכון של השפעת מידע מוטעה בנושא, כדי להגביר את ההיענות שלהן לקבלת חיסונים נגד קורונה. פעילות זו צריכה להיעשות נוסף על בחינה מעמיקה של הגורמים לחוסר התחסנות באוכלוסיות אלו בכלל ונוסף על מאמצים לצמצום פערים חברתיים-כלכליים בין תת-קבוצות באוכלוסייה

איתן ישראלי, יהודה שינפלד 

המרכז למחלות אוטואימוניות על שם זבלודוביץ' , מרכז רפואי שיבא, תל השומר 

שני כתבי העת של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) – "הרפואה" ו-IMAJ – מספקים תמונה מקיפה על מצב המחקר הרפואי בישראל. מדי פעם אנו מתבוננים אחורה ובוחנים תמונה זו, שאינה גלויה לעין כל בלהט העשייה. תוך עיון בחוברות כתב העת IMAJ מן השנתיים האחרונות, ניתן לקבל תמונה מייצגת של דמות המחקר הרפואי בישראל. דמות זו משתקפת בתחומים רפואיים רבים, ובמאמר זה נדונים בעיקר נושאים שלרוב אינם במרכז ההתעניינות.

אופיר שיין, עומר וולף, משה וסטרייך, אבשלום שלום

המחלקה לכירורגיה פלסטית והיחידה לאבחון, טיפול ותיעוד נגעים פרגמנטריים, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: חלק ניכר מקרב המטופלים המיועדים לעבור ניתוחים זעירים, נוטלים אספירין באופן קבוע. הגישה למטופלים אלה, בהגיעם לעבור ניתוח זעיר בעור – אינה אחידה. מעט עבודות בהיקף נרחב נבחנה השפעתה של נטילת אספירין על תוצאות ניתוחים זעירים בעור, ולפיכך הבחירה הייתה לערוך ניסוי פרוספקטיבי לבחינת נושא זה.

שיטות וחומרים: קבוצת המחקר נבנתה ממטופלים שעברו ניתוח זעיר (ללא מתלים או שתלי עור) תחת הרדמה מקומית, במרפאה אמבולטורית על ידי מנתח פלסטי יחיד. הנתונים האפידמיולוגיים אודות המטופלים, וכן המידע על מחלות הרקע, סוג הניתוח והסיבוכים שנצפו בתקופת המעקב – נאספו לאורך המחקר. דגש ניתן לסיבוכים הבאים: דימום, היפרדות שולי הפצע (Dehiscence), זיהום פצע ואודם קל. קבוצת הניסוי הורכבה ממטופלים שנטלו אספירין ברצף עד הניתוח. יתר המטופלים היוו קבוצת בקרה. ההשוואה בין הקבוצות בוצעה באמצעות התבחינים test-Student's t ו-test Chi.

תוצאות: הוכללו במחקר 7,259 מטופלים שנותחו במהלך תקופת איסוף הנתונים. מאה וחמישה עשר מטופלים שנטלו פלביקס (Clopidrogel) או קומדין (Sodium Warfarin) לא נכללו במחקר. קבוצת הניסוי כללה 1,088 מטופלים שנטלו אספירין באופן קבוע. יתר 6,056 המטופלים הרכיבו את קבוצת הבקרה. בניתוח הנתונים, נמצא שוני מובהק סטטיסטית בגיל הממוצע, שכיחות מחלות הרקע ופיזור הנגעים על פני הגוף. עם זאת, לא נצפו הבדלים משמעותיים בשיער הסיבוכים בין קבוצת הניסוי לקבוצת הבקרה.

דיון: בעבודה רחבת היקף זו, שנערכה בה השוואה בין מטופלים המיועדים לעבור ניתוח זעיר תחת טיפול באספירין או ללא טיפול זה, נמצא כי למרות הגיל המתקדם, שיעור מחלות הרקע הגבוה יותר ומיקום רוב הנגעים באזור ראש צוואר בקרב קבוצת הניסוי, נטילת האספירין לא גרמה לעלייה בהיארעות הסיבוכים בהשוואה לקבוצת הבקרה. תוצאות אלה מחזקות את הסימוכין שבאמצעותם ניתן לקבוע, כי בניתוח זעיר ושטחי בעור, אין צורך להפסיק נטילת אספירין.
 

¹המחלקה לרפואת המשפחה, מרכז סיאל – מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע, ²שירותי בריאות כללית, מחוז דרום, ³היחידה לרפואת ילדים ראשונית, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: על פי החוק בישראל, מתן טיפול רפואי לקטין מחייב קבלת הסכמה מדעת של הוריו. בפועל, צעירים מתחת לגיל 18 שנים פוקדים מרפאות בגפם, בליווי בגיר שאינו הורה או בליווי קטין אחר. בדרך כלל מטרת הביקור היא לבדיקה, לקבלת טיפול שגרתי או להוצאת אישור רפואי. בשנים האחרונות נעשו בישראל מספר מהלכים לשינוי החוק, אך אף לא אחד מהם הגיע לשלב יישום.

מטרות: בחינת עמדות של רופאים במרפאות הראשוניות לגבי המצב החוקי העדכני בסוגיה של פניית מתבגרים ללא ליווי הורה, הערכת ממדי התופעה, הגורמים המשפיעים לדעת הרופאים על תופעה זו ועמדתם ביחס אליה, והעלאת המודעות הציבורית לסוגיה סבוכה זו.

שיטות: מחקר תיאורי שבוסס על מילוי עצמי של שאלונים, שדוורו בשנת 2005 לרופאים הראשוניים במרפאות של שירותי בריאות כללית ביישובים היהודיים במחוז הדרום. השאלונים כללו פרטים דמוגרפיים ושאלות הקשורות למטרות המחקר, וכן מספר תסריטים שעליהם התבקשו המשתתפים לחוות דעתם.

תוצאות: מניתוח 103 שאלונים עלה, כי פניית קטינים למרפאה ללא ליווי הורה היא תופעה שכיחה. כגורמים לה מנו הרופאים בעיקר את ההיכרות עם המשפחה, חוסר פניות של ההורים והערכתם כי הנער או הנערה "מספיק בוגרים". בקיאות הרופאים במצב החוקי הקיים במדינת ישראל, כפי שמשתקפת ממילוי השאלונים, לוקה בחסר. שיעור העונים באופן שגוי על שאלות, שעליהן המענה החוקי ברור, היה 56%, ובמרבית השאלות היו רבים שהצהירו כי "אינם יודעים" את התשובה הנדרשת. רוב הרופאים סברו, כי תופעת הפנייה העצמית של קטינים אינה תקינה, וחשו כי חסרים להם הידע והכלים לטיפול בה, ורק 6% מהם עברו השתלמות כלשהי בנושא.

מסקנות: הסוגיה של פניית קטינים למרפאה ללא ליווי הורה ראויה לדיון, מצריכה חקיקה עדכנית וברורה, ומחייבת עדכון הידע הלוקה בחסר של הרופאים הראשוניים, לנוכח תוצאות המחקר.
 

עדי ניב-יגודה

עורך-דין ומגשר, מרצה בתחום רפואה ומשפט, ונושא מעמד בילד במשפט הרפואי

עניינו של מאמר זה הוא ניסיון לבחון את יכולותיו של קטין המטופל במערכת הרפואית להיות שותף להליך הטיפולי הנוגע לגופו הוא. נבחנת אפשרות החלתו של חוק זכויות החולה על קטין, למרות הוראות חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, השוללות באופן גורף מכלל הקטינים את האפשרות למעורבות ושיתוף בטיפול הרפואי. בשלב השני, בהתייחס לדעות הרווחות בתקופה שבה אנו חיים כיום ותוך דיון במרכיבים השונים של עקרון ההסכמה מדעת – חובת גילוי המידע, הבנתו, והליך ההסכמה בהיבטו הטכני – ניתן לראות כי כישוריו של הקטין עולים על אלה שהיו ברשותו של קטין בשנות ה-60 של המאה הקודמת, בעת "המודרני" שנחקק חוק הכשרות המשפטית. נראה כי מחובתנו החוקית והמוסרית להתאים את המצב הנוהג כיום, שבו ככלל אין לקטין זכות להיות שותף בהליך הרפואי, למעט בחריגים מסוימים, למצב שבו זכויותיו ייגזרו על-פי רמת התפתחותו והבנתו של הקטין.

מאמר זה נכתב תוך התאמה לנוהל המקובל בעולם ביחס לזכויות העומדות לקטין המטופל במערכת הבריאות, אמנת האו"ם בדבר זכויות הילד, מסקנות וועדת רוטלוי וחוק החולה הנוטה למות – כל זאת במטרה להביא לשינוי חשיבתי-תרבותי ביחס של המערכת הרפואית  אל הטיפול בקטין ובני-משפחתו.

יעקב אורקין^1,2, יהודה לימוני^1,2, נורית ברק¹, צחי גרוסמן³,

¹היח' לרפואת ילדים ראשונית, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ²חטיבת הילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, ³מכבי שירותי בריאות

ההורים מוגדרים כאפוטרופוסים טבעיים של ילדיהם. וכך, קטינים זקוקים להסכמת הוריהם בקבלת טיפול רפואי. בחודש פברואר 2004 פירסם משרד הבריאות חוזר שכותרתו :"ביקורי קטינים במירפאה ראשונית ללא מלווה", שמטרתו לסייע למטפלים במירפאות הקהילה בהליך קבלת ההחלטות בנושא רגיש זה.

המטרות במאמר זה הן להסב את התקנות המובאות בחוזר זה למיבנה אלגוריתמי של תרשים זרימה, במטרה להקל על ההסתייעות בהן, ולבחון את התקנות הללו תוך הסתייעות בהליך ההסבה למיבנה אלגוריתמי.

לשם כך, חוזר משרד הבריאות נלמד בצורה יסודית. התקיימו שלושה סבבים של הליך דלפי להשגת קונסנסוס שבסיומם ניבנה אלגוריתם המסכם את התקנות הכלולות בחוזר זה. בעזרת הליך הבנייה של האלגוריתם נבחנו התקנות באופן מדוקדק.

התקנות של משרד הבריאות המוצגות בחוזר: "ביקורי קטינים במירפאה ראשונית ללא מלווה", הן ארוכות ומסובכות. המיבנה האלגוריתמי ממקד את התקנות ומקל על ההסתייעות בהן. הליך הבנייה של האלגוריתם העלה מספר נקודות בעייתיות: נמצאו מושגים מסוימים שלא הוגדרו כראוי, מצבים רבים יוצאים מן הכלל, וכן נמצא שחלק גדול מן התקנות הוקדש לרישום ודיווח. הליך ההסבה למיבנה אלגוריתמי סייע בלמידת ההנחיות ובבחינתן.

לסיכום, העברת תקנות מורכבות למיבנה אלגוריתמי יכולה לסייע למטפלים בקהילה בעבודתם היומיומית. חלק מהתקנות הכלולות ב "ביקורי קטינים במירפאה ראשונית ללא מלווה" אינו מתאים לשיגרת העבודה הנוכחית במירפאות הקהילה, ולכן יקשה מאוד ליישם תקנות אלה.