תוצאת חיפוש

אריק קרסנטי^1,2, הרולד סגן-כהן³, יובל ארד³, אלכס לבנטל²

¹היח' לאפיסמיולוגיה סביביתית, משרד הבריאות, ²שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ³המח' לרפואת שיניים קהילתית, הפקולטה לרפואת שיניים, האוניברסיטה העברית, הדסה, ירושלים

הפלרת מי-השתייה כשירות לקהילה היא השיטה הבטוחה, בעלת עלות-תועלת הגבוהה ביותר והשוויונית ביותר למניעת מחלת העששת במדינות רבות. להפלרת המים תפקיד הגנתי מובהק כנגד עששת השיניים בכל מחזור החיים, ומפיקים תועלת מכך ילדים ומבוגרים כאחד. לאוכלוסיית הפעוטות והילדים הקטנים מהווה הפלרת המים שיטת המניעה היחידה לקידום בריאות השיניים, שאינה מצריכה ביקור במירפאת השיניים או נקיטת צעדים הדורשים רמת מודעות, השכלה והנעה (מוטיבציה) גבוהה של ההורים. יש להדגיש, כי אין תחליף סביר להפלרת המים לקהילה במלחמה כנגד העששת. עלותה של כל חלופה אחרת גבוהה בהרבה וקשה מאוד ליישום לאורך זמן. שיניו של האדם זקוקות לפלואוריד בכל ימי חייו להגנה בפני העששת. הפלרת המים נמנית על עשרת הישגי הרפואה המרשימים והבולטים ביותר במאה העשרים. עלות של שלושה שקלים לאדם בשנה (בקבוק מים מינרליים של חצי ליטר) מקדמת את בריאות השן של תושבי מדינת ישראל. בריאות הפה היא חלק בלתי נפרד מבריאותו הכללית של האדם, אך מסיבות שונות טיפול שיניים אינו נכלל בסל השירותים של חוק ביטוח בריאות ממלכתי שנחקק ב-1994. לאחר יישום התקנות להפלרת מי-השתייה בישראל ודחיית עתירתם של המתנגדים בבית-המשפט העליון תגיע ההפלרה בישראל לכלל האוכלוסייה, ומדינת ישראל תתקרב למצב שבו הציבור יפיק לכל הפחות תועלת מהיתרונות של שיטת קידום בריאות יעילה, ותיקה ובטוחה: ההפלרה המיטבית של מי-השתייה.

שלמה ברק

המח' לניתוחי פה ולסת, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

הוספת פלואור למי השתייה (הפלרה) בישראל הומלצה לראשונה על-ידי ועדת מומחים שמינה שר הבריאות בשנת 1973. ההחלטה עוגנה לבסוף בחקיקה משנית (תקנות), והחל מנובמבר 2002 חייבים כל ספקי המים והרשויות המקומיות להפליר את מי השתייה.

במחקרים אפידמיולוגיים בארה"ב נמצא, כי הוספת 1 מ"ג פלואור לליטר מי-שתייה מביאה לירידה של 50%-60% בשיעור הילדים הלוקים בעששת השיניים, מבלי לגרום להשפעות-לוואי כלשהן. בשנת 1994 קבע אירגון הבריאות העולמי, כי הפלרת מי-השתייה היא האמצעי היעיל ביותר למניעת עששת בכל קבוצות הגיל ובכל שכבות האוכלוסייה, ומסקנה דומה נקבעה בשנת 2000 בדו"ח של ה-General Surgeon.

מתנגדי הפלרת המים טוענים כי הפלואור הוא חומר כימי-תרופתי כנגד עששת, והספתו למי-השתייה כמוה כמתן טיפול רפואי לכלל אוכלוסיית המדינה, ללא קבלת הסכמה מדעת של התושבים, וזו עשויה אף להיחשב כמתן טיפול רפואי בכפייה – בניגוד לחוק יסוד כבוד האדם וחירותו וחוק זכויות החולה. במחקרים אפידמיולוגיים נמצאה שכיחות גבוהה יותר של שברי אגן הירכיים בקרב נשים הלוקות באוסטאופורוזיס, ואף דווח על  שכיחות גבוהה של אוסטאוסרקומה בקרב בני-נוער השותים מים מופלרים.

למרות זאת, בכל הוועדות המדעיות הבלתי תלויות שנבדקו בהן היבטים שליליים של הוספת פלואור למי-השתייה לא נמצא ביסוס מדעי בין החדרת הפלואור למי-השתייה לבין השפעות-לוואי או מחלות שונות.

בישראל, שבה טיפולי השיניים אינם נכללים בסל שירותי הבריאות, הפלרת מי-השתייה היא האמצעי היעיל והזול להקטנת שיעור תחלואת השיניים, בעיקר לאוכלוסיות מעוטי היכולת.

 שבתאי ורסנו

היח' לחינוך וטיפול בגנחת, מח' ריאות, מרכז רפואי ספיר, בית-חולים מאיר, כפר-סבא והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הנחיות קליניות לטיפול בגנחת מתעדכנות בהתאם להצטברות הוכחות חדשות (evidence-based medicine), הן ברמה הלאומית והן ברמה העולמית, ומתפרסמות מדי מספר שנים. כישלון בקיום ההנחיות הטיפוליות כרוך בשיעור תחלואה גבוה יותר ולעתים גם בתמותה שניתן היה למנוע. למרות פירסומן של הנחיות אלה, קיים פער גדול בין ההנחיות המומלצות ליישומן בפועל ברחבי העולם, כולל במחלקות לרפואה דחופה (מלר"ד).

המטרה בסקר הנוכחי היתה להעריך את הגישה הטיפולית הניתנת לחולה הגנחת בישראל במלר"ד ולבדוק את הפערים בין הקיים לבין המומלץ על פי ההנחיות הקליניות הנפוצות.

לשם כך נסקרו המלר"ד של מבוגרים ב-96% מבתי-החולים בישראל (24 מתוך 25 מלר"ד), באמצעות שאלות שמוענו אל מנהל המלר"ד או אל סגנו. הסקר נערך בתקופה של 16 ימים, באמצע דצמבר 2000. ממוצע ההשבה של כל מלר"ד לכלל השאלות היה 99.5%.

נמצא כי בשליש מהמלר"ד בישראל לא נערכת אוקסימטריה בכל חולה שנקלט, אף-על-פי שכל המלר"ד בישראל מצוידים באוקסימטר נייד. מדידת שיעור חסימת דרכי-הנשימה לפני שיחרור (או אישפוז) מתבצעת רק ב- 9% מכלל המלר"ד, וב-52% מהמלר"ד מדידה כזו לא מתבצעת אף פעם. שאיפה (אינהלציה) משולבת של ביתא-אגוניסטים ונוגדי-כולינרגים ניתנת ב-84% מהמלר"ד. טיפול בקורטיקוסטרואידים ליותר מ-80% מהחולים המגיעים עם התקף חד ניתן רק ב-54% מהמלר"ד, ואילו בשיחרור מהמלר"ד ניתנת המלצה להמשך טיפול כזה לכל החולים או למרביתם רק ב-63% מהמלר"ד. בחמישים אחוזים מהמלר"ד לא ניתנת המלצה כתובה למירווח זמן מוגדר שבו החולה המשתחרר חייב לפנות למעקב רפואי. לעומת מימצאים אלה קיימת תמימות-דעים כמעט מלאה (88%) בין המלר"ד בישראל על כך שיש צורך לפעול לפי הנחיות קליניות מוסכמות לטיפול בגנחת במלר"ד, וכי יש לאמץ פרוטוקול שיהיה משותף לכל המלר"ד בישראל (71%).

קיימים פערים בולטים בין ההנחיות לבין הקיים בפועל בבואם של הרופאים במלר"ד להעריך את חומרת ההתקף של חולה הגנחת עם קליטתו ואת התגובה לטיפול לפני ההחלטה על שיחרורו. במיעוט מהמלר"ד מתקבלת החלטה על אישפוז או על שיחרור החולה לפי המדדים המומלצים בהנחיות. פערים רבים בין המלר"ד השונים קיימים גם בהמלצות של כל אחד מהם לגבי המשך הטיפול עם שיחרור חולה הגנחת. עם זאת, ההיבט הצר של הטיפול התרופתי הניתן לחולי גנחת בעת התקף נמצא במיתאם עם ההנחיות קיימות.

הפערים הרבים שהתגלו בסקר הזה בין ההנחיות הקליניות לבין ישומן בפועל מחד-גיסא, וההסכמות העולות ממנו מאידך-גיסא, מצביעים על הצורך באימוץ פרוטוקול הנחיות קליניות, ולא רק תרופתי, שיהיה משותף למלר"ד של כל בתי-החולים בישראל. יתר-על-כן, יש למצוא דרכים יצירתיות ויעילות להטמעת ההנחיות במלר"ד. ההסתדרות הרפואית בישראל, האיגודים הרפואיים המקצועיים הרלבנטיים ומשרד הבריאות – על כל אלה להיענות לאתגר הניצב בפניהם.

דורון עמוסי, נחום ורבין, חנוך קשתן, יהודה סקורניק, רון גרינברג

המח' לכירורגיה א', מרכז רפואי סוראסקי, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

סיבוכי טחורים מהווים בעיה שכיחה ביותר בקרב הפונים למירפאות לכירורגיה ופרוקטולוגיה. כריתת טחורים באמצעות מכלב היא שיטה חדשה שדווח עליה בשנת 1998, והניסיון בה מועט יחסית. היתרונות המדווחים לגבי כריתה באמצעות מכלב הם הפחתה בכמות הכאבים וחזרה מוקדמת יותר לשיגרת החיים.

המטרה בעבודה זו היא לדווח על תוצאות הטיפול ב-30 חולים שעברו במחלקתנו כריתת טחורים באמצעות מכלב.

שלושים חולים הלוקים בסיבוכי טחורים עבדו כריתת טחורים באמצעות מכלב. החולים מילאו שאלונים לגבי עוצמת הכאב ושביעות-רצונם מתוצאות הניתוח. כל החולים נמצאו במעקב שבוע, שבועיים וחודש לאחר הניתוח.

גיל החולים הממוצע היה 46.2 שנה ומשך התסמינים הממוצע הזה 27 חודשים. התסמינים הנפוצים היו דימום (96%), צניחה (20%) וגרד (3%). משך ניתוח ממוצע היה 22 דקות, והניתוחים בוצעו בהרדמה כללית (36.7%) והרדמת אוכף (63.3%). חולה אחד שטופל בתרופות נוגדות-קרישה דימם לאחר הניתוח ונזקק למנות דם, וחולה נוספת נותחה שלושה ימים לאחר הניתוח עקב התנקבות הפרשדון (sigmoid). לא דווח על פטירת חולים, אצירת שתן, הפרעה בשליטה על הסוגרים או כאב ממושך לאחר הניתוח.

רוב החולים (93.3%) חזרו לפעילות מלאה בתוך 10.4 ימים. רמת הכאב שדווחה על-ידי החולים הייתה 5.8 ביום הראשון לאחר הניתוח וירדה ל- 2.4 ביום השביעי לאחר הניתוח. שיעור שביעות-הרצון לאחר הניתוח היה 9.2.

לסיכום, ניתוח לכריתת טחורים באמצעות מכלב הוא ניתוח חדש ולכן נדרשת הערכת יעילותו על-פני משך זמן ארוך יותר. הניתוח יכול להוות תחליף לניתוח המסורתי לכריתת טחורים, והוא כרוך בפחות כאבים בתקופה הבתר-ניתוחית, בחזרה מוקדמת יותר לעבודה ובשביעות-רצון גבוהה יותר של החולים.

משה זוננבליק(1), לנה גרץ(1), דוד רווה(2), אברהם שטיינברג(3), עמוס ינון(2)

המח' לגריאטריה(1), היח' למחלות זיהומית(2), מרכז רפואי שערי-צדק, ירושלים והמרכז לאתיקה רפואית, הפקולטה לרפואה(2), האוניברסיטה העברית, ירושלים

בישראל אין חוק המנחה את הרופאים בתהליך קבלת החלטות לגבי חולה הנוטה למות. עם זאת, הוריות אם יש לתת טיפול תומך חיים ואם לאו מתקבלות בכל זאת על-ידי הרופאים. בפועל אין כל נתונים על שיעור ההוריות לאי-מתן טיפול תומך חיים בבת-החולים השונים בישראל.

המטרה במחקר הייתה לבדוק באופן פרוספקטיבי את שיעור החולים באגף לרפואה פנימית שהתקבלה לגביהם החלטה לאי-מתן טיפול תומך חיים. האם רופא בכיר היה שותף להחלטה והאם היה יידוע של בני-המשפחה לגבי החלטה זו. כמו-כן, נבדקו המאפיינים הדמוגרפיים והקליניים של החולים לגביהם התקבלה החלטה לאי-מתן טיפול תומך חיים.

מתוצאות המחקר עלה, כי מתוך 1,039 חולים שאושפזו ישירות מחדר-מיון במחלקה לרפואה פנימית בבית-החולים שערי צדק ירושלים בחודשים מרץ 2001, דצמבר 2001 וינואר 2002, לגבי 8.8% מהם התקבלה החלטה לאי-מתן טיפול תומך חיים. השיעור הגבוה ביותר (23%) ניצפה במחלקה לגריאטריה ושיעור נמוך מ-1% המחלקה לקרדיולוגיה. רופא בכיר היה שותף בקבלת ההחלטה במרבית החולים (74%). מאידך, ב-29% בלבד מהמקרים היתה המשפחה שותפה בהחלטה.

בניתוח חד-משתנים נמצא, כי שיטיון והיות החולה סיעודי היו המשתנים המשמעותיים ביותר בקבלת החלטה על אי-מתן טיפול תומך חיים. זאת בנוסף למשתנים אחרים, כגון גיל החולה, מצבו המשפחתי, סוג המחלה וחומרתה. בניתוח רב-שתנים נמצא, כי רק המצב התיפקודי קודם לאישפוז היה בעל משמעות סטטיסטית בתהליך קבלת ההחלטות.

מימצאי המחקר תומכים בצורך החיוני להאצת הסדר לכתיבת הוריות רפואיות מקדימות ואימוץ המלצות הוועדה הציבורית לענייני החולה הנוטה למות שהוגשו לאחרונה לשר הבריאות, עשויות לסייע בקבלת החלטות בשאלות מוסריות שונות ביחס לחולה הנוטה למות.

רן בליצר^1,2, מייקל הוארטה¹, איתמר גרוטו^1,3, אלכס לבנטל⁴

¹ענף בריאות הצבא, חיל הרפואה, צה"ל, ²אוניברסיטת תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, המחלקה לרפואת המשפחה, ³אוניברסיטת תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, המחלקה לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, ⁴שרותי בריאות הציבור, משרד הבריאות.

מחלת ה- (SARS) (Severe Acute Respiratory Syndrome) (תסמונת נשימה חדה וקשה – תנח"ק) הייתה למגיפה החדשה הראשונה של המאה ה-20 שעוררה עניין וחשש רב בקרב ראשי מדינות, כלכלנים ובכלל הציבור, וכן בקרב אנשי רפואה ברחבי העולם. למחלה החדשה מספר מאפיינים מעוררי חשש: יכולת הדבקה משמעותית מאדם לאדם, מחולל יציב יחסית לתנאי הסביבה, הסתמנות קלינית לא סגולית, המקשה על זיהוי החולים ושיעור תמותה גבוה בקרב קבוצות סיכון.

בישראל, כמו במדינות אחרות, נדרשו מומחי בריאות הציבור לתת מענה לסכנה המאיימת לבוא. הקווים המנחים לניטור וחקירה שנקבעו לשם התמודדות עם מחלת התנח"ק, והעקרונות האפידמיולוגיים העומדים בבסיסם מהווים דגם להתמודדות עם התפרצות של כל מחלה מדבקת חדשה או מתחדשת. תהליך קביעת קווים מנחים במצב של חוסר בידע בסיסי מחד-גיסא, וריבוי הנחיות סותרות של גורמי הרפואה המובילים בעולם מאידך-גיסא, הוא ללא ספק ייחודי וראוי לבחינה מעמיקה לקראת ההתמודדויות הצפויות לנו בעתיד בתחום זה.

דורון נצר, אלדר ברקוביץ, שמואל רייס, טוביה וינברגר

המח' לרפואת המשפחה, קופת-חולים כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, הפקולטה לרפואה ברוך רפפורט, הטכניון, חיפה

מספר בדרש טיפולי - מנד"ט - הוא כלי גישור בין מושגים סטטיסטיים חישוביים הנגזרים מתוצאות הניסוי לבין היישום הקליני. המנד"ט הוא מספר משוערך של חולים הנדרשים לקבל טיפול כלשהו כדי שאחד מהם יפיק תועלת מהטיפול. מושג זה משקף את המאמץ הטיפולי הנדרש על-מנת להשיג את

התוצאה הטיפולית הטובה ביותר. לדוגמה, המנד"ט לטיפול אנטיביוטי בדלקת אוזן תיכונה (acute otitis media) בילדים הוא 8, דהיינו נדרש טיפול ב-8 ילדים החולים בדלקת אוזן תיכונה ורק אחד מהם יוכל להפיק תועלת מהטיפול. בעולם הרפואה, המבוסס על evidence based medicine  ומסתמך יותר על מחקרים אקראיים מבוקרים (randomized controlled trials) וסקירות שיטתיות, (systematic reviews) המנד"ט מהווה כלי נוסף, ולהערכתנו יעיל מאוד, בבחירה נבונה של שיטת טיפול זו או אחרת.

יהודית קלינמן, יורם י' זיגל, אמנון זיסמן

המח' לאורולוגיה, בית-חולים אסף-הרופא, צריפין

שיעורי ההישנות וההתקדמות בלוקים בסרטן שטחי של שלפוחית השתן (סשש"ש) (Superficial Transitionl Cell Carcinoma–TCC ) הם משמעותיים. לכן נודעת חשיבות רבה למציאת סמנים טובים לסרטן שלפוחית-השתן, הן לצורך איבחון מוקדם של המחלה והן למעקב לא פולשני. האמצעי

הוותיק מכולם הנמצא ביישום קליני יומיומי ונחשב כמדד הזהב (gold standard) הוא בדיקה ציטולוגית של השתן.

במאמר זה נסקרים סמנים מולקולתיים שונים לסרטן שלפוחית-השתן המוכרים היום, הסמנים 'הוותיקים', ביניהם NMP22 BTA TRAK BTA stat רגישים יותר מבדיקת ציטולוגיה אך בעלי סגוליות נמוכה, בעיקר בחולים עם בעיות אורולוגיות אחרות.(FDP) Fibrinogen degradation products היא בדיקה מהירה וזמינה ובעלת רגישות גבוהה מזו של ציטולוגיה לשאתות בדרגת ממאירות נמוכה, אך סגוליותה נמוכה.

מבין הסמנים החדשים יותר, טלומראזה היא בעלת רגישות גבוהה וסגוליות המשתווה לזו של ציטולוגיה, אך דווח מספר פעמים על תוצאות חיוביות כזובות (false positive). A/Haase ו-CK20 הם בעלי רגישות וסגוליות מבטיחים, ונראה כי יוכלו לסייע במעקב בחולי סשש"ש במקום ציסטוסקופיה, אולם עדיין אינם זמינים קלינית. יתרונו של 20CK בכך שהוא עשוי לסייע בעתיד גם לחיזוי מצבים טרום-ממאירים והישנותם.

עדיין לא ברור כיום האם סמנים אלו כיחידים או במסגרת הרכבים של יותר מסמן אחד יוכלו להחליף ציסטוסקופיות מעקב לחולים עם סשש"ש ידוע, ציסטוסקופיה לבירור המטוריה או בדיקות ניטור של אוכלוסיות.

רחל ווילף-מירון (1), פביאן סיקרון (2), שרהלי גלסר (2), ויטה בראל ז"ל (2), אבי ישראל (3)

(1) מערך איכות ברפואה, מכבי שירותי בריאות, היח' לחקר שירותי בריאות, מכון גרטנר, (3) הסתדרות מדיצינית הדסה

נושא חיסיון הטיפול הרפואי במתבגרים אינו מוסדר די הצורך בחוק הישראלי, למרות חשיבותו הקלינית. המטרה במאמר להלן היא לדון באיזון אפשרי בין צורכי המתבגרים, גישת הקהילה הרפואית והעשייה הרפואית היומיומית, ולקדם חקיקה שתאפשר לצוות הרפואי לטפל במתבגרים, בנסיבות מסוימות גם ללא הסכמת ההורים.

תקשורת יעילה בין מטפל מקצועי למתבגר תלויה באמון מצד המתבגר שהדברים הנאמרים אינם נמסרים לצד שלישי, כולל ההורים. החוק בישראל אינו מאפשר לקטינים לתת את הסכמתם לטיפול, פרט למספר מצבים החורגים מכלל זה, כגון הפסקת הריון, אישפוז בגין הערכה או טיפול פסיכיאטרי ובדיקה לאיבחון נגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV). בנוסף, לעתים קרובות מעדיף הצוות הרפואי שלא לטפל במתבגר ללא הסכמת הוריו, גם כשהחוק מאפשר זאת. רוב הרופאים ככל הנראה אינם מכירים היטב את החוק המאפשר לקטין מתן הסכמה עצמאית לטיפול בנסיבות אלו.

משרד הבריאות אימץ פרשנות משפטית, שלפיה פעילות רפואית הקשורה להתנהגות של קטין ש"דרכם של קטינים בגילו לעשות כמוה", אינה מחייבת ידיעה או הסכמה של הוריו.

בהסתמך על פרשנות זו, המליצו החברה הישראלית לבריאות המתבגר וגופים אחרים הקשורים לבריאות המתבגר, כי טיפול בנושאים רגישים, המחייבים שמירה על פרטיות, יסופק לקטין ללא ידיעת ההורים וללא צורך בהסכמתם, אם קטינים אחרים בגילו נוהגים לפנות לבדם לקבל ייעוץ רפואי מסוג זה. הסדר זה אינו חד-משמעי ואינו מספק מענה שלם לצורכי הצוות הרפואי המטפל במתבגרים. לכן, דרושה חקיקה ברורה ועדכנית, על-מנת להבהיר באופן חד-משמעי את המצב החוקי ולהגביר את המודעות בנושא זה.
 

(1) דניאל שטיין, (2) רחל בלומנזון, (3) אהרון חנוקוגלו, (4) אליעזר ויצטום

(1) מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר אוניברסיטת תל-אביב, (2) המרכז לבריאות הנפש נס-ציונה, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (3) מרכז רפואי וולפסון, חולון, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (4) המרכז לבריאות הנפש, באר-שבע, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב.

פסיכוזות מחזוריות (cyclic psychosis) של מחזור הווסת נחשבות להפרעות נדירות שאינן כלולות בהגדרות הפסיכיאטריות המקובלות. במאמר הנוכחי מדווח על שלוש פרשות חולות המתאימות לאבחנה זו. בכל החולות הופיעו בתחילת גיל ההתבגרות תסמינים פסיכוטיים מספר ימים לפני המחזור. התסמינים הללו חלפו לאחר מספר ימים והופיעו שוב בצורה דומה ב- 2-4 מחזורי הווסת שלאחר-מכן. בבירור מלא לא עלתה אטיולוגיה אורגנית כלשהי להפרעה, מלבד מחזורים ללא ביוץ בנערה אחת. ההסתמנות הפסיכוטית לא נמצאה במיתאם עם התיאורים הקליניים של הפסיכוזות התיפקודיות הטיפוסיות. החולות במצב הפסיכוטי לא הגיבו לטיפולים מקובלים נגד פסיכוזה. בשתי נערות הופיעה הפוגה מלאה בעקבות טיפול הורמוני, שכלל מתן פרוגסטרון במחצית השנייה של המחזור בנערה אחת ומישלב של אסטרוגן עם פרוגסטרון בנערה השנייה. בנערה השלישית התרחשה הפוגה עצמונית. במעקב של 2-4 שנים ללא מתן של תרופות פסיכוטרופיות לא נמצאה הישנות תופעות פסיכוטיות כלשהן. במאמר הנוכחי ההתמקדות היא בגורמים אטיולוגיים אפשריים לפסיכוזה מחזורית הקשורה למחזור הווסת, כולל היותה הפרעה אפקטיבית לא טיפוסית, והקשר שלה להפרעת תיפקוד זמנית במערכת ההיפותאלאמוס-היפופיזה ולמחזורים ללא ביוץ. כמו-כן, נדון מקומן של תרופות פסיכוטרופיות וטיפולים הורמוניים לטיפול בהפרעה זו.

קובי סתיו(1), אמנון זיסמן(1), דן ליבוביץ(1), יהודית זנדבנק(2), אריה לינדנר(1)

המח' לאורולוגיה(1), המכון לפתולוגיה(2), מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין

דלקת חדה ביותרת-האשך (דחב"ה)(1) (acute epididymitis) מתאפיינת בכאב ובנפיחות הנמשכים פחות מ-6 שבועות. דלקת כרונית של יותרת-האשך מוגדרת ככאב ונפיחות של יותרת-האשך לתקופה הארוכה מ-3 חודשים. ברוב החולים דחב"ה היא חד-צדדית. בגברים פעילים מינית מתחת לגיל 35 שבה מלווה דחב"ה בדרך-כלל בדלקת השופכה, וזו נגרמת במרביתם על-ידי Chiamydia trachomatis ו-Neisseria gonorrhoeae. בגברים מבוגרים, בילדים או לאחר פעולות חודרניות בדרכי-השתן, נגרמת דחב"ה מחיידקים גראם-שליליים. לעתים נגרמת דחב"ה עקב זיהום רב-מערכתי או מאיבר אחר. לדוגמה, בחולי שחפת הריאות הן מקור שכיח לזיהום. באבחנה המבדלת של דחב"ה שאת ותסביב האשך (testicular torsion). ההערכה הראשונית של חולה עם acute scrotum כוללת אנאמנזה רפואית בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה. לעתים, בעיקר בילדים קטנים, לא ניתן לאבחן את הסיבה שגרמה ל-acute scortum. לכן, יש להיעזר בבדיקות כדוגמת על-שמע דופלר וסריקת האשכים. בילדים עם דחב"ה קיימת שכיחות גבוהה של מומים מלידה בדרכי המין והשתן. הטיפול בדחב"ה הוא טיפול תומך ואנטיביוטי. סיבוכים של דחב"ה הם נדירים. בסקירה זו נדון בהיבטים השונים של המחלה, סיבוכים ודרכי הטיפול בדלקת יותרת-האשך.

דחב"ה מתאפיינת בכאב ונפיחות של יותרת-האשך ונמשכת פחות מ-6 שבועות. דלקת כרונית ביותרת-האשך מתאפיינת בכאב ממושך מעבר ל-3 חודשים, ולעתים אינה מלווה בנפיחות. היארעות המחלה היא 1:1000 גברים בשנה, בעיקר בגילאי 19 עד 40 שנה. מעורבות דו-צדדית קיימת ב-10% מהחולים. במרבית החולים הגורם הוא חיידקי, אך קיימים גם גורמים שאינם זיהומיים. דחב"ה היא הסיבה השכיחה ביותר ל-acute scortum במבוגרים, ושניה בשכיחות בילדים, לאחר תסביב האשך (testicular torsion). המחלה נדירה ביותר בילדים מתחת לגיל 6 שנים.

יפתח יסעור (1), גיא בן סימון (2), נחום רוזן (2),

(1) מערך העיניים, קמפוס בילינסון, מרכז רפואי רבין, (2) המכון לעיניים מוריס וגבריאלה גולדשלגר, תל-השומר

מחלת הארובה השכיחה ביותר הנגרמת כתוצאה ממחלה מערכתית היא מחלת בלוטת-התריס בארובת העין (thyroid orbitoparhy) (מבת"א). המחלה מאופיינת בדלקת, בבצקת ובהצטלקות של רקמות בארובה, הגורמות למיגוון ביטויים קליניים הכוללים בלט בעין, בצקת העפעפיים, נסיגת העפעף, בצקת לחמית, דלקת קרנית כתוצאה מחשיפה עד כדי התכייבות הקרנית, הפרעות בתנועת העין, פזילה ונזק לעצב הראייה. זוהי מחלה שכיחה, הסיבות להופעתה אינן מובנות דיין והשפעותיה על הראייה והמראה החיצוני עלולות להיות קשות. בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בטיפול הניתוחי במחלה. למרות שהדרך לשליטה מוחלטת במחלה עדיין ארוכה, עומדות כיום בפני החולה אפשרויות טיפוליות שלא היו קיימות בעבר. בעבודה להלן נסקרת ההתקדמות שחלה בהבנת המחלה ובטיפול הניתוחי.

אורית הרשלג-אלקיים, לאה אבן, שאול מ' שאשא,

המח' לגסטרואנרולוגיה ילדים, המח' לילדים א' והיח' לניהול רפואי, בית-החולים לגליל המערבי, נהריה

מאפייני החיים העיקריים בגטאות היו צפיפות קשה ולעתים קיצונית, מחסור באמצעי קיום (כמו כסף, אמצעי תברואה וגהות, תרופות), תנאים תברואתיים וסביבתיים קשים, גהות (hygene) אישית ירודה, קור ותשישות. בתנאים אלה היו המחלות הזיהומיות על מחולליהן השונים בנות-לוויה קבועות בגטו, אם בצורה אנדמית ואם כמגפות תדירות שקטלו רבבות מתושביו.

אולם המאפיין הבולט ביותר בכל הגטאות, ובעיקר בגטו ורשה, היה הרעב. כמות הקלוריות היומית במזון שהוקצב לתושבים נעה בין 800 במצב הטוב לפחות מ-300 במצבים הקיצוניים. בגטו ורשה, 'גטו הרעב', ירדה קצובת המזון הימית אף לפחות מ-200 קלוריות. המזון חסר מרכיבים חיוניים כמו מינרלים וויטמינים. צריכת קלוריות נמוכה כל כך גרמה למיתת רעב (starvation) במקרים הקיצוניים, ולמחלות חסר שונות שפגעו בכל מערכות הגוף ואף גרמו להחמרת התסמינים של מחלות אחרות. להשלכה הקלינית של הרעב אף נתייחד השם 'מחלת הרעב' כיחידה נוסולוגית. זו היוותה מוקד למחקר נרחב בגטאות ובעיקר בגטו ורשה, שבו נערך אחד המחקרים המעמיקים והמתועדים ביותר על התופעה בידי קבוצת רופאים בראשותו של ד"ר ישראל מילייקובסקי.

הקורבנות הראשונים לרעב היו הילדים, אשר בנוסף לתסמינים הרגילים של המחלה, סבלו מפגיעה קשה בהתפתחותם הגופנית והנפשית. הנפגעים העיקריים היו תינוקות וילדים בגילאי שנתיים עד חמש שנים. הביטויים הראשונים היו ירידה דרסטית במשקל ובגובה ותשישות, ובהמשך פגיעה בהתפתחות האינטלקטואלית. הילדים נראו קטנים לגילם, עם רזון קיצוני ומנותקים מסביבתם. בגילאים אלה נסתיימה המחלה בתמותה של 100% מהלוקים בה. ואכן, בשנים האחרונות לקיום הגטאות לא נראו בהם ילדים מתחת לגיל שלוש שנים, ואילו הילדים הגדולים יותר הראו סימנים קשים של מחלת הרעב. או כפי שדיווחו הרופאים "כאשר הילדים הגדולים חלו, הקטנים כבר מתו [...]".

במאמר להלן נסקור את תנאי החיים של הילדים בגטו, את הרעב והשלכותיו עליהם. נתאר את הביטויים הקליניים של המחלה כפי שהם משתקפים מתיאורי הרופאים בגטאות ובעיקר כפי שעולה ממחקר "מחלת הרעב" בגטו ורשה.

שמואל שטייר, שלמה וינקר, נטלי בנטוב, איילה לב ואליעזר קיטאי

החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

נטייה להירדמות היא גורם קובע בחמישית מתאונות הדרכים. הנהג מודע לנטייתו להירדם. ומודעות זו מאפשרת לו להילחם בנטייתו זו, אולם קיימים אמצעים יעילים אחרים למנוע הירדמות בזמן נהיגה.

המטרה במאמר זה היא לבדוק את הנטייה להירדם בנהיגה בקרב נוהגים בתנאי עייפות ואת אמצעי המגע שהם נוקטים על-מנת לא להירדם. לשם כך נבחרו שלוש קבוצות נוהגים בתנאי עייפות: 1) רופאים המבצעים תורנויות; 2) אחיות העובדות במשמרות לילה; 3) ועובדי טכנולוגיה עלית העובדים 12 שעות ברציפות לפחות יומיים בשבוע. הועבר שאלון אנונימי שכלל שאלות אודות גורמי-סיכון לתאונות, מעורבות בתאונות-דרכים או על סף תאונת דרכים, שיטות של הנהג למניעת הירדמות ונתונים דמוגרפיים.

נכללו במחקר 115 נהגים (38 רופאים, 37 אחיות ו-40 עובדי היי-טק). גילם הממוצע היה 7.9+-36.0 שנה ו-53% מהם היו גברים. 13% היו מעורבים בשנה האחרונה בתאונות דרכים כנהגים, מתוכם 53% זכרו כי התאונה היתה קשורה להירדמות או לעייפות. 37% זכרו אירוע אחד או יותר של הירדמות במהלך נהיגה עד לסף תאונה או סטייה מנתיב הנסיעה. נוהגים בשעות המסוכנות היו מעורבים יותר באירועים של הירדמות תוך נהיגה עד כדי כמעט תאונה או סטייה מהנתיב (69% לעומת 29%, בהתאמה, p<0.001) ובתאונות (17% לעומת 11%, P לא משמעותי). רופאים היו מעורבים יותר בסף תאונות ('כמעט תאונות') (p>0.005). השיטות השכיחות ביותר למניעת הירדמות היו הפעלת רדיו או טייפ (86.1%), פתיחת חלון (65.2%) והפעלת מזגן (57.4%).

לסיכום, נהיגה בתנאי עייפות מהווה גורם-סיכון חשוב לתאונות דרכים. קיימות קבוצות עובדים, ביניהם הרופאים, המצויות בסיכון מוגבר לכך. לפיכך, יש להעמיק את מודעותם ומעורבותם של רופאים במניעת תאונות דרכים הן בקרב הרופאים עצמם והן בקרב מטופליהם.

עמליה קלינר-באומגרטן, (2) אביאל סידי, (3) מומי קליין, (4) נטליה בילנקו, (5) בן-עמי סלע

(1) היח' לאישפוז יום למחלות פנימיות, (2) המח' לרפואה פנימית ד', (3) היח' לטיפול נמרץ נשימתי, מרכז רפואי סורוקה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע, (4) לשכת הבריאות, מחוז דרום, (5) המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

פטירתו של פועל סיני בן 23 שנה מאתר בנייה בדרום ישראל. לאחר מהלך של חמצת מטבולית סוערת שהחלה בבצקת והפרעות תחושה ברגליים, העלתה חשש לתיסמונת בריברי (beriberi) על רקע חסר בתיאמין. משני פועלים סינים מאותו אתר, שהתלוננו אף הם על כאבים ונפיחות ברגליים, הותקנו דגימות ונמצא בהן חסר בולט בתיאמין. בהמשך נמצא חסר בתיאמין בקרב 56% מבין פועלים סינים מאותה קבוצה, ללא כל תסמינים קליניים גלויים. בדיקת הרכב מזונם של הפועלים העלתה מיעוט תיאמין בברות (דיאטה), בשל מגוון מצומצם של מזון, מנהגי בישול ואכילה ייחודיים, ומודעות לקויה של המעסיקים לתכולת מרכיבי מזון חיוניים, בהם תיאמין. על ציבור הרופאים בישראל לגלות ערנות לאפשרות של מחלת בריברי בקרב עובדים זרים סינים לכאורה, השוהים בישראל.