תוצאת חיפוש

רקע: אנשים הסובלים מקיהיון (דמנציה) מתקדם בדרך כלל מפתחים קשיים באכילה. ההמלצה היא להאכלה ידנית זהירה, אך זה לא תמיד ישים. מחקרים שנועדו להעריך את היעילות של האכלה באמצעות צינור הזנה לא הראו יתרון מובהק, אך קיימות הטיות משמעותיות במחקרים אלו, המערערות את תקפות ממצאיהם.

מטרות: השוואה בין תוצאות ההאכלה בדרך פומית לבין תוצאות ההאכלה באמצעות צינור הזנה בקרב חולים הסובלים מקיהיון מתקדם בשנה האחרונה לחייהם.

שיטות: בוצע ניתוח רטרוספקטיבי של נתוני תיקים רפואיים של מטופלים עם קיהיון מתקדם שנפטרו במחלקות הפנימיות והגריאטריות במרכז הרפואי שערי צדק בשנת 2022. קבוצת המחקר כללה מטופלים עם הזנה באמצעות צינור גסטרוסטומיה אנדוסקופית דרך העור, בעוד שקבוצת הביקורת כללה מטופלים עם הזנה פומית. בוצעה השוואה בין הנתונים הדמוגרפיים, תחלואות נוספות, אשפוזים, ימי אשפוז, דלקת ריאות כתוצאה משאיפה, פצעי לחץ ורמות אלבומין. 

תוצאות: נכללו סך הכול 199 חולים הסובלים מקיהיון  מתקדם. שלושים וחמישה חולים הוזנו באמצעות גסטרוסטומיה אנדוסקופית דרך העור לפני האשפוז האחרון, ו-164 חולים אכלו בדרך פומית. מספר האשפוזים וימי האשפוז היו גבוהים משמעותית בקבוצת המחקר לעומת קבוצת הביקורת (4 לעומת 2, , p<0.001  ו-27 לעומת 15,  p=0.01, בהתאמה). לא נמצאו הבדלים בשכיחות פצעי הלחץ או בחומרתם בהשוואה בין הקבוצות. בבדיקת הנתון של משך האשפוז כגורם בלתי תלוי נמצא, כי מטופלים עם אשפוזים ארוכים יותר (מעל 17 ימי אשפוז בשנה) היו עם יותר אבחנות נשימתיות, יותר פצעי לחץ ופצעים בדרגות חומרה גבוהות יותר.

מסקנה: המחקר הראה כי חולים עם הזנה באמצעות גסטרוסטומיה אנדוסקופית דרך העור  חוו יותר אשפוזים ומשך אשפוזים ארוך יותר בהשוואה לחולים שניזונו בדרך פומית. לא נמצא קשר בין הזנת צינור לאירועי דלקת ריאות, שיאופים (אספירציות) או מספר פצעי הלחץ ודרגתם. מטופלים עם קיהיון מתקדם ששהו יותר ימים בשנה האחרונה לחיים באשפוז היו עם סיכוי גבוה יותר להזנה בגסטרוסטומיה אנדוסקופית דרך העור, ובסיכוי גבוה יותר לפתח פצעי לחץ ודלקת ריאות שאיפתית.

אריה ריסקין, אירית שוריס, גלינה קידלוב, דוד בדר, לירון בורנשטיין-לוין, אמיר קוגלמן

מחלקת פגים וילודים, מרכז רפואי בני ציון, חיפה

הקדמה: תינוקות שנולדו במשקל לידה נמוך מאוד (מלנ"ם) מטופלים לעיתים באופי אטים לארגעה ושיכוך כאבים.

מטרות: ללמוד על ההשפעות לטווח הקצר של אופיאטים בתינוקות שנולדו במלנ"ם.

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי שכלל את כל התינוקות שנולדו במלנ"ם במרכז הרפואי בני ציון בין השנים 2010-2006. ארבעים-וחמישה תינוקות טופלו באופיאטים (41 בפנטניל בטפטוף איטי רציף לתוך הווריד וארבעה במורפין לווריד לפי הצורך). 114 פגים היוו קבוצת הבקרה.

תוצאות: בעיבוד חד משתנים נמצא, כי תינוקות שנולדו במלנ"ם וטופלו באופיאטים היו במובהק צעירים יותר (גיל הריון 28.3 ± 2.4  לעומת  30.3 ± 2.1 שבועות), עם משקל לידה נמוך יותר (1,012 ± 299  לעומת  1,204 ± 219 גרם), וחייבו תקופות הנשמה 30.3 ± 21.0) לעומת 7.7 ± 12.0 ימים) ומשך תוספת חמצן (40.4 ± 40.3 לעומת  7.7 ± 17.3 ימים) ארוכים יותר. הם חלו יותר בדימום תוך מוחי, צינור עורקני פתוח, זיהומים מאוחרים, דלקת נמקית של המעי ותחלואה ריאתית כרונית. בנוסף, פגים אלו נזקקו לזמן ארוך יותר על מנת להגיע לתזונה אנטרלית מלאה (32.5 ± 22.1 לעומת  15.6 ± 6.1 ימים) ולתזונה פומית מלאה (64.6 ± 25.0 לעומת  42.0 ± 20.7ימים), והם היו מאושפזים בפגייה לתקופות ממושכות יותר (89.6 ± 37.1  לעומת  53.7 ± 20.8ימים). בעיבוד הרב משתנים לאחר תיקון לגיל הריון ומשקל הלידה, הטיפול באופיאטים נותר ביחס מובהק רק לצינור עורקני פתוח, משך הנשמה ממושך יותר ומשך הגעה ארוך יותר לתזונה אנטרלית מלאה.

מסקנות: הטיפול באופיאטים בפגים שנולדו במלנ"ם עלול להיות קשור בהשפעות לוואי לא רצויות בטווח הקצר. לכן, יש לנהוג זהירות בהוריית תרופות אלה לאוכלוסייה זו, ולשקול דרכים חלופיות לארגעה ושיכוך כאבים. נדרשים מחקרים מבוקרים, אקראיים ופרוספקטיביים לאישוש מסקנה זו.  

אריה ריסקין, דוד בדר

מח' ילודים ופגים, המרכז הרפואי "בני ציון", הפקולטה לרפואה ב' רפפורט, הטכניון, חיפה

היעד העיקרי בהזנת פגים, הוא לחקות את קצב הגדילה ואת צבירת אבות המזון והמינרלים שהיו צפויים בתקופה המקבילה תוך-רחמית. גישה תזונתית נמרצת ומוקדמת ביחס לפג שנולד במשקל נמוך, תימנע תת-תזונה ומצב קטאבולי.

מקובל כיום להתחיל בהזנה מוקדם ככל האפשר, ובכמויות קטנות, הזנה אנטראלית (מהכונה "האכלה טרופית") ואשר מטרתה לעורר את תנועתיות המעיים, לגרות את הפרשת ההורמונים והפפטידים השונים ולתפעל את מערכות הספיגה בדופן המעי, בד בבד עם הזנת-על תוך-ורידית. כשהפג גדל ומבשיל גופנית, מצבו הרפואי מתייצב, והזנת-העל מוחלפת בהדרגה בהזנה אנטראלית, בכמויות מוגדלות בהדרגה עד להזנה מלאה. להזנת פגים, כמו לגבי ילודים בשלים, עדיף חלב-אם, אם כי דרושה לו העשרה תזונתית באמצעות "מעשיר חלב אבקתי". פגים שאין עבורם חלב-אם במידה מספקת, מקבלים תרכובות מזון לתינוקות (תמ"ל) מיוחדות לפגים המתבססות על חלב-פרה שעבר שיפור, בתוספת מרכיבים ייחודיים, כמו: אנרגיה, חלבון ומינרלים, על-מנת לענות על צרכיו המיוחדים של הפג. מאחר שפעולת המציצה מבשילה רק לקראת השבוע ה-34 להריון, רוב הפגים הקטנים והבלתי בשלים מקבלים הזנה אנטראלית דרך מחד לקיבה (זונדה). ההאכלה נעשית ב"פעימות", כל 2-3 שעות. לא נמצא יתרון תזונתי או ספיגתי להאכלה רציפה. על-מנת להשיג גדילה טובה ולהביא מוקדם ככל האפשר להזנה אנטראלית מלאה, מומלץ להעלות את נפח המזון עד 20 סמ"ק/ק"ג/יום. עם הבשלתם, מלמדים את הפגים בהדרגה, למצוץ. תהליך האכילה הפומית מורכב ממציצה ומבליעת החלב תוך תיאום בין המציצה, הנשימה והבליעה. ההערכה התזונתית ביחס לפגים וההמלצות להזנה לאחר השירור מבית החולים, יידונו אף הן.

אריה ריסקין, דוד בדר

המח' לרפואת ילודים ופגים, מרכז רפואי בני-ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

היעד העיקרי בהזנת פגים הוא לחקות את קצב הגדילה וצבירת אבות המזון והמינרלים שהיו צפויים בתקופה המקבילה התוך-רחמית. מקובל כיום להתחיל בהקדם האפשרי בהאכלה של כמויות קטנות למערכת העיכול. האכלה זו, הנקראת 'הזנה טרופית', נועדה לעורר את תנועתיות המעיים, לגרות את הפרשת ההורמונית והפפטידים ושפעל את מערכות הספיגה בדופן המעי. בפגים, בדומה לילודים בשלים, ההעדפה היא למתן חלב אם. יתרונות חלב אם הם בהגנת המאכסן, במרכיבים תזונתיים מתאימים יותר, בתיפקוד טוב יותר של המעיים ובפסיכולוגייה התפתחותית, המרכיבים התזונתיים החסרים בפגים הניזונים מחלב אם בלבד מתקבלים באמצעות 'מעשיר חלב אבקתי', שתוספות שלו לחלב אם מספקת בעיקר חלבון, סידן וזרחן, ללא תוספת נפח משמעותית. מאחר שיכולת המציצה מבשילה רק לקראת השבוע ה-34 להריון, נזקקים מרבית הפגים למתן תזונה דרך צנתר לקיבה, והדבר מחייב שאיבת חלב. יש לתמוך באמהות המניקות פגים על-ידי חיזוק הקשר בין האם לפג ועידוד מגע בעור ('שיטת הקנגורו').

במאמר נדונות השיטות לאיחסון בכל שיטה. בנק חלב מתורמות מחייב פיסטור והקפאה של החלב השאוב. רוב התכונות התזונתיות והחיסוניות של החלב נשמרות חרף הטיפולים השונים. בעיית ההדבקה של פגים בנגיף הציטומגלו שהועבר בחלב אם איננה נדירה ומחייבת התייחסות.