תוצאת חיפוש

יתר לחץ תוך גולגולתי סוער (fulminant intracranial hypertension) הוא מצב רפואי נדיר וחד (acute), שבו לוקה החולה בהסתמנות של יתר לחץ תוך גולגולתי ובפרק זמן קצר מהופעת התסמינים מתרחשת ירידה קשה בראייה, העלולה להוביל עד עיוורון. מאחר שמצב הראייה מחמיר במהירות ולרוב באופן בלתי הפיך, טיפול להפחתת הלחץ התוך גולגולתי חייב להתבצע מיד. בפרשת החולה במאמרנו מוצג גבר בן 18 שנים שהגיע עם תסמינים חדשים של כאבי ראש ואירועים של טשטוש ראייה דו עיני לשניות ספורות. בתוך ימים ספורים חלה החמרה מהירה במצב ראייתו, עם עדות לבצקת קשה של עצבי הראייה. בחשד ליתר לחץ תוך גולגולתי בוצעה בדיקת דימות של המוח ששללה תהליך תופס מקום ופקקת (תרומבוזיס) של גתות הוורידים ("סינוסים ורידיים"). דיקור מותני אישש את האבחנה ובשל ההסתמנות הסוערת החולה עבר, תוך זמן קצר מאבחנתו, פנסטרציה של עצבי הראייה עם שיפור בראייתו. פרשת החולה במאמרנו מדגישה את החשיבות בהכרה וזיהוי מצב נדיר זה ואת הצורך בניתוח מהיר כדי לשמר את הראייה ולמנוע עיוורון.

במאמר זה מתוארות ההיסטוריה וההתפתחות של בית החולים "עזרת נשים", שהוא המוסד הטיפולי הראשון בארץ ישראל בתחום הפסיכיאטריה במהלך יובל השנים הראשון לקיומו. תיאור זה נעשה בעיקר באמצעות סקירת חייהם ופועלם של שני מנהליו הפסיכיאטריים הראשונים, וזאת בזיקה לנושאים העיקריים שעמדו אז בעבודתם המקצועית. המנהל הראשון, ד"ר פייגנבאום, כיהן בתפקידו זמן קצר, וסביבתו לא הייתה עדיין בשלה לחידושים שביקש להכניס בטיפול בחולים; טיפול זה היה מבוסס ברובו על עקרונות הפסיכואנליזה שהיו זרים אז לצוות בית החולים ולקהל הרחב. מחליפו בניהול בית החולים, ד"ר הרמן, האריך ימים בתפקידו והוא זה שפיתח את הפסיכיאטריה בארץ ישראל במחצית הראשונה של המאה העשרים. בין שנים 1948-1920 החלה להתפתח הפסיכיאטריה בארץ ישראל, והעשייה הפסיכיאטרית שהתרכזה תחילה בבית החולים, הלכה והתפשטה בהדרגה גם אל הקהילה ולבתי חולים אחרים. סקירת עבודתם של מנהליו הראשונים של בית החולים ממחישה את הבעיות שניצבו בפניהם, והעיקריות בהן – המחסור הבולט בתקצוב ובעיית החולים הכרוניים – לא באו על פתרונן הראוי גם כיום, בחלוף כמאה שנים מאותם ימים ראשונים.

"לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת" – כך נוסח החוק לזכויות החולה, 1996. ללא הסכמה זו, ניתן לראות טיפול כמעשה תקיפה (Battery). המצב החריג והיוצא מן הכלל הוא אשפוז כפוי לפי החוק לטיפול לחולי נפש, 1991. עקב הסיכוי להופעתן של השפעות לוואי בלתי הפיכות בעקבות נטילת תרופות נוגדות פסיכוזה, מומלץ שההסכמה מדעת תהיה גם מתועדת. במאמרנו אנו מדווחים על ארבעה מטופלים שקיבלו במשך שנים טיפול תרופות נוגדות פסיכוזה ללא ידיעתם. במאמר אנו דנים בנסיבות למהלך מיוחד ולא חוקי זה. שני מטופלים שעליהם מדווח במאמר זה גילו שהם מטופלים תרופתית ללא ידיעתם, הטיפול בעקבות גילוי זה הופסק, ובהמשך הם קיבלו טיפול בהסכמה. שני מטופלים אלה לא ביקשו החלפת מטפל ולא הביעו כעס על מתן הטיפול ללא ידיעתם, אם כי ביטאו תסכול על כך שקולם לא נשמע בבחירת הטיפול והמינונים.

במדינות המערב מאובחנת טרום רעלת הריון ב-5%-3% מההריונות, והיא אחד הגורמים העיקריים לתחלואה ותמותה של העובר והאם. מהשלב שבו מתפתחת טרום רעלת הריון הטיפול היעיל היחידי הוא יילוד. מוכרים כיום מספר גורמי סיכון ללקות בטרום רעלת הריון, אלו כוללים את האנמנזה הכללית והמיילדותית של האישה, אולם גורמי סיכון אלו מאפשרים לאתר רק כ-30% מהנשים המצויות בסיכון ללקות בטרום רעלת הריון.

לאחרונה פותח אלגוריתם לניבוי טרום רעלת הריון המסתמך, בנוסף לגורמי הסיכון הללו, גם על הפתופיזיולוגיה של התפתחות טרום רעלת הריון וההבנה, כי בנשים המפתחות טרום רעלת הריון קיימים חוסר איזון בגורמים אנגיוגניים של השליה ובעיה בחדירת הטרופובלאסט – המובילה לשינוי במדדי הזרימה בעורקי הרחם. אלגוריתם זה כולל גם סמנים ביוכימיים וקליניים שונים (כגון לחץ דם, זרימה בעורקי הרחם, רמות ההורמונים והמטבוליטים PP-13, PAPP-A, PLGF). שילוב כלל מידע זה עשוי לאתר בשבועות 14-11 להריון בין 90%-70% מכלל הנשים שתפתחנה טרום רעלת הריון בשליש השלישי.

השילוב של יכולת איתור מוקדמת עם דיווחים על כך שאספירין אספירין במינון נמוך ותוספי סידן עשויים למנוע את הופעת המחלה או לעכב את התפתחותה, מובילים לדעה כי אנו נמצאים על סיפו של עידן חדש בכל הקשור לניבוי ומניעה של טרום רעלת הריון.

דימום עצמוני לרקמת המוח הוא אירוע חמור עם שיעורי תחלואה ותמותה משמעותיים. טומוגרפיה מחשבית (CT) של המוח ללא הזרקת חומר ניגוד היא לרוב כלי האבחון הזמין ביותר. פתולוגיות שונות מאוד זו מזו עשויות להיראות דומות מאוד זו לזו בטומוגרפיה מחשבית ראשונית, אך כיוון שאופן הטיפול שונה מהותית בהתאם לסיבת הדימום, נדרש הרופא המקבל את החולה בחדר המיון לגבש אבחנה במהירות.

גורמים כגון גיל החולה, הסתמנות קלינית וקיומן של מחלות רקע מסייעים לאבחון האטיולוגיה לדימום, אך קביעת האבחנה נסמכת רבות גם על הבירור בבדיקות דימות.

לעיתים קרובות נדרשת בדיקת דימות נוספת, כגון טומוגרפיה מחשבית, בפרוטוקול אנגיוגרפיה (CTA) או ונוגרפיה (CTV), תהודה מגנטית (MRI) עם חומר ניגוד , פרוטוקול ונוגרפיה או אנגיוגרפיה (MRA, MRV) או אנגיוגרפיה פורמאלית.

בעבודה זו נתמקד בדימומים חדים לרקמת המוח הנקראים גם דימומים תוך אקסיאליים על ידי הצגת פרשות חולים שטופלו במוסדנו בחודשים האחרונים, ונדווח על תהליך האבחון והטיפול שניתן לאותם חולים ואת תפקידן של בדיקות העזר לצורכי דימות.

מצב של כליה תפקודית בודדת יכול להיות מלידה – כפי שקורה בכ-1/2,000 לידות או על רקע נרכש לאחר כריתת כליה בשל שאת (Tumor), חבלה חמורה, זיהומים או יתר לחץ דם בלתי נשלט או תרומת כליה. המצב של כליה בודדת מלידה יכול להתלוות במומים בדרכי השתן, לב, מעי, שלד או להיות חלק מתסמונת גנטית. בכ-10% מהחולים יש בן משפחה נוסף עם כליה בודדת מלידה. בכל מצב של כליה תפקודית בודדת מופעל תהליך פיצוי שבו לחץ פקעיות מוגבר ויתר סינון (היפרפילטרציה) משיגים תפקוד כליות כולל המגיע ל-75% מזה של שתי כליות. לטווח ארוך עלולים להיגרם שחיקה ואובדן נפרונים נוספים עד לחוסר אפשרות פיצוי והחמרה הדרגתית בתפקוד הכליות. הסיכון לתהליך מסוג זה תלוי במידה רבה במספר הנפרונים בכליה הבודדת, שלא ניתן למדוד אותו בגוף החי. רמזים לכמות מוגבלת של נפרונים כוללים פגות, משקל לידה נמוך לגיל ההריון, נוכחות מומים אורולוגיים בכליה הבודדת עם או ללא זיהומים נלווים, גודל תקין ולא מוגדל (היפרטרופי) של הכליה הבודדת. גיל התחלת תהליך הפיצוי וגם גורמים נרכשים כגון חשיפה לנפרוטוקסינים, השמנה, צריכה מוגזמת של מלח וחלבון, משפיעים במידה רבה על הסיכון לפגיעה בכליות. דרוש מעקב מגיל צעיר ולאורך כל החיים אחר פרטים עם כליה תפקודית בודדת כדי להדריך להרגלי חיים נכונים: תזונה ופעילות גופנית מתאימה תוך שמירת משקל גוף תקין, הימנעות מחומרים נפרוטוקסיים וניטור סימני "שחיקה" של הכליות כמו אלבומינוריה, יתר לחץ דם, ירידה בתפקוד הכליות כפי שנמדדת ב-GFR, כל זאת לצורך התערבות מתאימה בעת הצורך לשמר את רקמת הכליות במצב תפקודי לאורך זמן.

בשנים האחרונות עלתה המודעות לקבוצת מטופלים עם ממצאים בבדיקות דימות הן של נפחת (Emphysema) והן של לייפת הריאה (Pulmonary fibrosis), שהוגדרה כתסמונת לייפת הריאה ונפחת במשולב (The Syndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema – CPFE). 

חולים אלה הם לרוב גברים מעשנים הלוקים בקוצר נשימה ובהיפוקסמיה במאמץ, ובבדיקת תפקודי הנשימה נפחי ריאות וספירומטריה קרובים לתקינים וקיימת הפרעה קשה בחילוף הגזים. בבדיקות דימות מודגמות נפחת באונות העליונות ולייפת אינטרסטיציאלית באונות התחתונות. 

החולים הלוקים בתסמונת זו נמצאים בסיכון מוגבר לפתח סיבוכים של יתר לחץ דם ריאתי, סרטן ריאות, פגיעה חדה בריאות ומחלת לב כלילית. שיעור התמותה מהמחלה גבוה, בייחוד בחולים הלוקים גם ביתר לחץ דם ריאתי. במאמר זה נסקור את התסמונת ומאפייניה. 

נערה בת 17 שנים אובחנה עם סרקומה על שם Ewing שמקורה ברקמת הלדן (הנרתיק) הממוקמת באגן הקטן. כחלק מן ההכנות וטרם התחלת הטיפול במחלה, נשקל שימור פוריות על ידי שאיבת ביציות בשלות לשם הקפאתן ושימורן לעתיד. מיקום השאת הקשה על ביצוע הפעולה בגישה לדנית ובהדרכת על שמע, כמקובל. הפתרון שנמצא היה ביצוע לפרוסקופיה שבה הוזזו השחלות אל מחוץ לאגן הקטן והוצמדו לדופן הבטן. פתרון זה אפשר ביצוע מוצלח של שאיבת ביציות מונחית על שמע דרך דופן הבטן. לפיכך, יש מקום לאמץ גישה זו כפתרון לביצוע הפעולה הנדרשת לשימור הפוריות במטופלות עם שאת גדולה באגן שאינה מאפשרת את ביצוע הפעולה בגישה הלדנית המסורתית.

בדצמבר 2014 המראנו בעלי ואני לשישה חודשים באוגנדה. נסענו על מנת להתנדב בבית החולים המחוזי של מחוז קיבוגה, מן הדלים שבמחוזותיה של המדינה מוכת עוני זו, מחוז שבו למעלה מ-60% מהאוכלוסייה מתקיימת על פחות מדולר ועשרים וחמישה סנטים ליום, ובו תוחלת החיים הממוצעת עומדת על 46.7 שנים (שהן 9.1 שנים פחות מהממוצע הלאומי במדינה). בית החולים המחוזי של קיבוגה משרת את 300,000 תושבי המחוז, מהם 20,000 מתגוררים בבירת המחוז, ואילו השאר הם בעיקר עובדי אדמה המתגוררים בכפרים קטנים ברחבי המחוז, אשר הגישה אליהם מוגבלת ותלוית מזג אוויר.

בית החולים מכיל 120 מיטות המסווגות לארבע מחלקות (נשים, גברים, ילדים ויולדות), ומאויש בשגרה על ידי רופא תורן מקומי בודד, אשר (אם הוא נוכח) נדרש בעיקר לביצוע ניתוחי חירום של חיתוך הדופן. כך יוצא שרובם המכריע של המטופלים המאושפזים אינם נבדקים כלל על ידי רופא במהלך אשפוזם. בית החולים עובד ללא מים זורמים ובהיעדר אספקת החשמל אמינה.

הצוות הסיעודי, שחלקו הארי עובד ללא הכשרה מספקת, מצוי תמיד בתת איוש משווע, ואמצעים רבים הנדרשים לשהות החולה באשפוז (החל במצעים וסיר לילה וכלה בחלק ניכר מהתרופות) אינם מסופקים על ידי בית החולים. אפשר כי נכון היה להמשיך ולמנות נתונים מערערים על מערכת הבריאות בקיבוגה (כמו העובדה שתמותת הפעוטות במחוז עומדת על 15%, או שכמעט 10% אחוזים מתושבי המחוז חולים בתסמונת הכשל החיסוני הנרכש – AIDS). יחד עם זאת, הנתונים היבשים מרשימים פחות מסיפוריהם של האנשים שפגשנו.

יובל נחלון^1,2, יעקב שבירו^1,2

¹מחלקת אף אוזן גרון וכירורגיית ראש צוואר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: סעיף ושט על שם זנקר פוגע בעיקר בגברים ומסתמן באי ספיקת (רגורגיטציה) של מזון, שיעול כרוני, קשיי בליעה ושיאופים (אספירציות). ניתוח הוא טיפול הבחירה כאשר האפשרויות הן ניתוח בגישה צווארית או אנדוסקופיה.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי של כל החולים שטופלו במרכז הרפואי רבין בגישה אנדוסקופית בחמש השנים האחרונות.

תוצאות: נסקרו עשרים חולים, 90% מהם גברים, עם סעיף על שם זנקר. הגיל הממוצע היה 68 +/-9.5 שנים. אורך הכיס טרם הניתוח היה 3.43 +/- 0.9 ס"מ ובמהלך הניתוח נמדד 2.55 +/- 1.5 ס"מ. לא דווח על סיבוכים מרכזיים (מאג'וריים) כמו נפחת (אמפיזמה) או מדיאסטיניטיס לאחר הניתוח. שיעור ההישנות היה 20%, שלושה מהחולים עברו ניתוח אנדוסקופי נשנה ואחד העדיף לעבור ניתוח בגישה צווארית.

מסקנות: מדידת סעיף הוושט במהלך הניתוח מאפשרת הערכה טובה של גודל הכיס, כריתה בטוחה יותר של הדופן ולהעריך את הסיכוי לחזרת המחלה. ניתן לטפל גם בסעיפים קטנים בגישה אנדוסקופית עם שיפור ניכר באיכות החיים של החולה.

אירית בן אהרון^1,5, שפרה אש^2,5, אבי בן הרוש^3,5, גלי פרל¹, גליה אורון^3,5, חיים פנקס^3,5, נפתלי פרויד^4,5, דרגן קרברושיץ^4,5, רונית אביר^3,5, אונית ספיר^3,5, ארנון ויז'ניצר^3,5, ברוך ברנר^1,5, יצחק יניב^2,5, סלומון שטמר^1,5, בני פיש^3,5

¹המכון לאונקולוגיה, מרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²המערך להמטולוגיה-אונקולוגיה ילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, ³היחידה להפריה חוץ-גופית ופוריות, בית החולים לנשים שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ⁴המחלקה לכירורגיה ילדים ונוער, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: שיעור המחלימים מסרטן עולה בעשור האחרון הודות לשיפור בטכנולוגיות האבחון והטיפול. לפיכך, סוגיות כגון פוריות לאחר הטיפול האונקולוגי מקבלות משנה תוקף בחולים צעירים. הדיסציפלינה החדשה הקרויה "אונקופרטיליטי", מהווה מימשק בין תחום האונקולוגיה לתחום הפוריות בהיבט הקליני ובהיבט המחקר.

שיטות: במאמר זה, אנו מדווחים על תוכנית רבת-צוותים ייעודית לשימור פוריות בחולי סרטן פדיאטריים ובוגרים צעירים, המהווה גם נדבך למחקר פרוספקטיבי אורכי של תוצאי פוריות באוכלוסיה זו.

תוצאות: מנתוני פעילות התוכנית עולה כי שיעורי הפניית החולים לשימור פוריות עלו משמעותית, בייחוד של חולים שלא נחשפו לכימותרפיה. בשלוש השנים הראשונות לפעילות התוכנית הופנו אליה 235 חולים.

מסקנות: תוכנית רבת-צוותים ייעודית, המהווה ממשק פעיל בין מומחים מדיסציפלינות שונות, מעבדה מיומנת והליך הפנייה וטיפול במסגרת זמן מצומצמת, מביאה לתועלת מרבית הבאה לידי ביטוי בשיעורי שימור פוריות גבוהים יותר.