תוצאת חיפוש

הטיפול המאורגן בילדים בעלי צרכים מיוחדים בישראל עבר את גיל הגבורה. המערך הגדול והמורכב הזה, ראשיתו בצעדים קטנים של רופאים בודדים ואידאליסטים שעלו ארצה, וגופים יהודיים פילנטרופיים בראשית המאה הקודמת. תחילתו בטיפול בנפגעי מגפת הפוליו ("שיתוק ילדים") במאה הקודמת ובהמשך בילדים הלוקים בשיתוק מוחין. כיום מטופלים במערך זה מדי שנה מאות-אלפי ילדים עם מגוון גדול של בעיות. ראינו לנכון לסקור את תהליך ההקמה ולהזכיר את פועלם של הרופאים החלוצים, מייסדי התחום בישראל.

המוח מתפתח במהירות בעובר ובשבועות הראשונים לחיי התינוק, ומופיעים בו מעגלים עצביים זמניים כדוגמת תת לוחית קורטיקלית. שכבת תאים זו מקשרת בין התלמוס לקורטקס בחלון זמן שרואים בו התפתחות אינטנסיבית של מעגלים סנסוריים, המהווים בסיס ליחסי הגומלין (אינטראקציות) הראשוניים של התינוק עם סביבתו. הפעילות של תת לוחית קורטיקלית בפגים חשופה במיוחד לפגיעה וחוסר חמצן, והשפעתה על התפתחות המוח היא ארוכת טווח.

לידת פג היא טראומה רגשית להוריו, ועלולה לגרום לדיכאון, לחרדה ולסימנים של עקה בקרב ההורים. מצבים אלה משפיעים על החוסן המשפחתי, על תפקוד ההורים, על הסתגלותם למצב החדש ועל יכולתם לפתח קשר רגשי עמוק עם תינוקם. יחסי גומלין שליליים בין הורה לפג במהלך האשפוז בפגייה או אחריו, עלולים לגרום להתפתחות של תבנית הורות לא פונקציונאלית. לכן, יש חשיבות להתערבות מוקדמת במהלך השהות בפגיה כדי לשפר את התפקוד ההורי ואת הקשר עם הפג.

להומור יש השפעות חיוביות שונות על הבריאות הגופנית והנפשית של האדם. בשנים האחרונות חלה עלייה מהירה בנוכחות ליצנים רפואיים במחלקות שונות, ומחקרים מלמדים שליצנות רפואית היא גישה מוצלחת להגברת יעילות הטיפול הרפואי. אולם אין עדיין ניסיון מדעי בעבודת הליצנים הרפואיים בטיפול נמרץ פגים וילודים. בפגיה, הליצן יוצר תבנית משולשת: בקדקוד אחד נמצאים ההורים, בשני נמצא הפג ובשלישי נמצא הליצן הרפואי, המחבר בין ההורים לתינוק. קיים "מכנה משותף" סנסורי-רגשי וכן פוטנציאל להיעזר ב"שפה משותפת" למטרות טיפוליות. המודל הטיפולי של הליצן הרפואי מושתת על חמישה מרכיבים הנוגעים בהורים ובתינוק, ומהווה גשר אנושי המחבר את כל הסובבים את הפג. נחוצים מחקרים המבוססים על פי מדדים אובייקטיבים כדי לבדוק את עוצמת היעילות של הליצן הרפואי בקשר הורה-פג ואת תרומתו של הליצן להתפתחות הפג.

מיכל ברויאר¹, אילון שני^{1, 2}, טלי שפט³, נורית הימן⁴, קיילה מרקס^{1, 2}

*המאמר מהווה חלק מדרישות התזה של מיכל ברויאר במסגרת קבלת תואר ד"ר לרפואה באוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

¹הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²מחלקת ילודים ופגים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, ³המרכז למחקר קליני, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, ⁴המכון להתפתחות הילד על שם זוסמן, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה

הקדמה: בעשורים האחרונים חלה עלייה בלידת פגים והישרדותם. אפיון גורמי סיכון להתפתחות לקויה חשוב להיזון חוזר ולמתן מידע להורים. אנו משערים שדליית מידע מתיקים רפואיים מחשביים מאפשרת להעריך תינוקות הנמצאים בסיכון להתפתחות לקויה כבר בשלבי החיים המוקדמים.

המטרה במחקר: למצוא אילו גורמים מתוך המידע בתיקים רפואיים מחשביים מעלים את הסיכון להתפתחות לקויה בקרב פגים קטנים, גם ללא הערכה במכון להתפתחות הילד.

שיטות מחקר: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי שכלל ילדים שנולדו לפני 29 שבועות הריון ו/או במשקל מתחת ל-1,000 גרם. לקביעת תוצאים ארוכי טווח נאספו נתונים ממכון להתפתחות הילד בבית החולים. למציאת גורמי סיכון לתוצאים לא טובים, נאספו נתונים מחשביים של הילדים מהלידה ועד גיל שלוש שנים. נערך עיבוד חד ורב משתנים לזיהוי גורמי סיכון.

תוצאות: נכללו במחקר 74 ילדים, מתוכם 30 עם תוצא שאינו טוב. מוצא בדואי (p=0.033), ציון אפגר נמוך בגיל דקה (p=0.044), אלח דם מאוחר (p=0.017), חשיפה לצילומי רנטגן (p=0.033(, ביקור במירפאות מומחים (p=0.017) ואשפוזים בבית החולים (p=0.035) היו שכיחים יותר בקבוצת התוצא הלא טוב או העלו את סיכוייו בעיבוד חד משתנים. בעיבוד רב משתנים עלה, כי מוצא בדואי (OR=3.81-5.11, אלח דם מאוחר (OR=4.07-4.94) וביקורים במירפאות מומחים (OR=4.76, 95%CI =1.11-19.55) מעלים פי 4 ויותר את הסיכון לתוצא לא טוב.

מסקנות: מימצאי המחקר מעלים גורמי סיכון בעלי השלכות התערבותיות, ששניים מהם (מוצא אתני וזיהומים מאוחרים) ניתנים לאיתור עוד לפני שחרור מאשפוז. לנוכח זאת, יש להשקיע משאבים במעקב ארוך טווח אחר אוכלוסיית הבדואים בנגב על ידי הנגשת משאבים, לשאוף להפחית משמעותית את היארעות אלח דם מאוחר, ולהעלות את מודעות הרופאים המומחים שבודקים פגים לשעבר לצורך במעקב סדיר אחר התפתחותם.

דליה זילברשטיין¹, איטה ליטמנוביץ^1,2

¹מחלקת פגים וילודים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הפג המאושפז בפגייה נמצא בתקופה פעילה ורגישה מבחינת התפתחות המוח ויצירת התשתית העצבית לתפקודו העתידי. השפעה שלילית על ההתפתחות יכולה לנבוע מנזק ישיר לרקמה, או כתוצאה מסיבוכי פגות. בשנים האחרונות גברה ההתייחסות גם לדחק כגורם סיכון. סביבת הטיפול בפגייה כוללת גורמי דחק רבים שאינם תואמים את דרישותיו של המוח המתפתח. היא מאופיינת בעומס גירויים כגון אור, רעש וכאב מחד גיסא, וחסך של אם מאידך גיסא. טיפול תומך התפתחות מהווה גישה המתייחסת לצרכים ההתפתחותיים המוקדמים כחלק בלתי נפרד מטיפול איכותי בפגים.

NIDCAP) Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) היא גישת טיפול התפתחותית כוללנית שמטרותיה הפחתת העקה מהסביבה שאליה נחשף הפג, תמיכה בהבשלה והארגון הנירו-התנהגותיים של הפג, וקידום הקשר המוקדם בין הפג להוריו. מיסוד טיפול תומך התפתחות המונחה על פי עקרונות ה-NIDCAP הוא תהליך של שינוי מערכתי, הדרגתי ומעמיק, אשר נוגע לכל הרבדים של הטיפול בפגייה. בסקירה זו, אנו מביאים את הבסיס התיאורטי לשיטה, מסכמים את המחקרים שנבדקה בהם השפעתה ודנים במשמעויות המעבר מפגייה מסורתית לפגייה תומכת התפתחות.

מעיין גרובר^1,2, טל הוניגמן^1,2, רענן כהן-כרם^1,2

¹מחלקת אף, אוזן וגרון, ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ² הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

דלקת אוזן תיכונה עם תפליט ("תפליטית") היא אבחנה שכיחה בקרב תינוקות וילדים, והדעות בנוגע להשפעת הנוזלים ולגישה הטיפולית המומלצת חלוקות. קיימים מספר גורמים פתוגנטיים העומדים בבסיס תופעת הצטברות הנוזלים באוזן התיכונה ולעיתים שילוב של מספר גורמים מוביל לתופעה. ההשפעות הקוגניטיביות וההתנהגותיות בקרב ילדים הלוקים בדלקת אוזן תיכונה עם תפליט נלמדו בעבודות רבות, ונראה שבקרב ילדים שאינם בסיכון לא קיימת השפעה על ההתפתחות בטווח הארוך. מקובלות מספר גישות טיפול וביניהן השגחה, טיפול מערכתי בתרופות, טיפול מקומי בתרופות, טיפולים מכאניים וניתוח. מבין חמש אפשרויות טיפול אלו, העדויות בספרות העדכנית תומכות בעיקר ביעילות הניתוח לאחר בחירה מושכלת של המטופלים.

יונתן הלוי, דן טרנר

הנהלת המרכז הרפואי שערי צדק, האוניברסיטה העברית, ירושלים

שליחותו של כל בית חולים כללי, להשקפת כותבי שורות אלה, כוללת ארבעה מרכיבים: הצלת חיים, ריפוי מחלות, הקלה על כאב וסבל גופני ונפשי, ותרומה למחקר הרפואי הכלל עולמי המתנהל בבתי חולים, באוניברסיטאות ובתעשייה וחינוך הדור הבא של העוסקים ברפואה, בסיעוד ובמקצועות הנלווים להם. המחקר, הבסיסי והקליני כאחד, הוא אפוא מרכיב מרכזי בהתנהלותו של בית חולים בכלל ובית חולים אוניברסיטאי או זה המסונף לפקולטה לרפואה, בפרט.

גישתה של הנהלת בית חולים לביסוס ותמיכה במחקר – אשר מן הראוי שיתנהל בין כתלי בית החולים – עשויה להיות כוללנית. על פיה, הייתה ההנהלה מצפה מכל רופא המועסק על ידה להיות "רופא-חוקר" ולעסוק באורח שגרתי במחקר לצד עבודתו הקלינית, או לעודד ולפתח תחומי מחקר ספציפיים – לרוב סביב כישוריו וסדר העדיפות של כל אחד מן הרופאים הבכירים במוסד [1]. הנהלת בית חולים בעלת גישה כזו לא תגייס לשורותיה ולא תקדם רופאים שאינם עוסקים במחקר, אף אם הם בעלי כישורים קליניים מעולים, ומעדיפים לשים את הדגש בעבודתם היומיומית על השירות לחולה ועל הוראה ליד מיטתו.

הנהלת בית חולים המעדיפה את שיטת "הנישות", שעל פיה יקודם ויפותח מחקר במוקדי הצטיינות במחקר, תותיר מקום ותקדם גם קלינאים מצטיינים המעדיפים להקדיש את עיקר זמנם לעבודה קלינית ולהוראה.

לא נוכל במאמר פתיחה קצר זה לגיליון 'הרפואה', המוקדש למחקר המתנהל במרכז הרפואי שערי צדק בירושלים, למנות את יתרונותיה וחסרונותיה של כל אחת משתי הגישות המתוארות, אך נסתפק ונאמר ששערי צדק נמנה על בעלי הגישה השנייה, גישת הנישות, וכי מתנהל בו מחקר ענף בחסות רשות מחקר שאחד מכותבי סקירה זו (ד' ט') עומד בראשה. המחקר בשערי צדק כולל מחקר בסיסי וקליני, ממומן מקרנות פנימיות וממענקי מחקר מקרנות תחרותיות לאומיות ובינלאומיות, ופעילות מסחור הידע מתנהלת בשיתוף פעולה עם חברת יישום של האוניברסיטה העברית.

רקפת אריאלי¹, נעמה קונסטנטיני^2,1,

¹המרכז לרפואת ספורט "הדסה אופטימל", ירושלים, ²המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים

לצריכה הקלורית ולמאזן האנרגיה נודעת חשיבות רבה בקרב ספורטאים. אספקה נאותה של קלוריות מבחינת כמות והרכב מאפשרת גדילה תקינה בקרב ספורטאים צעירים, וכן מבטיחה כמות מתאימה של מאקרו ומיקרונוטריאנטים החיוניים לתפקוד יומיומי ולביצוע ספורטיבי מיטבי

ספורטאים רבים ובעיקר ספורטאיות בענפים המחייבים רזון לצורכי אסתטיקה או לשיפור ביצוע,  מקטינים  את צריכת הקלוריות שלהם, על מנת לשמור על משקל ואחוזי שומן נמוכים. דוגמאות לכך הן ענפים כגון התעמלות, החלקה על הקרח וריצה למרחקים ארוכים, אך גם ענפי קטגוריות משקל, כגון ג'ודו וטקוואנדו.

צריכה אנרגטית נמוכה גורמת להסתגלויות פיזיולוגיות העלולות להשפיע על מערכות רבות: הקרדיולוגית, ההמטולוגית, הרבייה, השלד, העיכול ועוד. בנוסף, נפגעת יכולת הביצוע הגופנית והקוגניטיבית וביניהן היכולת האירובית, כוח וסיבולת השריר, מאגרי הגליקוגן בשריר, ויסות חום הגוף, קואורדינציה, ריכוז והפרעה בשיפוט. כל הפגיעות הללו, בנוסף לעצבנות ומצב רוח ירוד עד כדי דיכאון, עלולות לגרום לעלייה בשיעור הפציעות.

Loucks טבעה מושג הנקרא זמינות אנרגטית (Energy Availability). בעבודותיה נמצא, שזמינות אנרגטית של מתחת ל-30 קק"ל לכל 1 ק"ג מסה רזה מובילה לפגיעה הורמונאלית נרחבת, ולהשלכות רפואיות וספורטיביות כפי שצוין לעיל. בעבודה עם ספורטאיות, יש לתת את הדעת למאזן האנרגיה היומי שלהן ולוודא שהזמינות האנרגטית שלהן מעל 30 קק"ל לכל ק"ג מסת גוף רזה, על מנת לאפשר שמירה על בריאותן.

מובאת בזאת פרשת חולה של ספורטאית צעירה מענף הג'ודו שפנתה לייעוץ תזונתי, עקב תלונות על חולשה ועייפות. מבירור רפואי ותזונתי עלה, כי לספורטאית זמינות אנרגטית נמוכה, המשפיעה על מצבה הירוד – שבירת עקומות גדילה, אל וסת על רקע של הפרעה בהיפותלמוס, עייפות, חולשה וירידה בביצועים. דיווח זה נועד להדגים את חשיבות ההתייחסות לזמינות אנרגטית בקרב ספורטאיות.

יעל גלזר¹, נטליה בילנקו^3,1,2

¹המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר-שבע, ²המרכז הבינלאומי על שם דניאל אברהם לבריאות ולתזונה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³משרד הבריאות, מחוז דרום, באר שבע

רקע: ההימצאות של אנמיה מחוסר ברזל בקרב תינוקות וילדים נעה בעולם בשיעור של 22.5%-2%. ברזל חיוני לתפקוד תקין של הגוף ובמיוחד להתפתחות מערכת העצבים המרכזית בשנתיים הראשונות לחיים. מטרות: לבדוק באמצעות סקירת הספרות הרפואית בנושא, האם קיים קשר בין מחסור בברזל (Iron Deficiency – ID) ואנמיה מחוסר ברזל (Iron Deficiency Anemia – IDA) בשנתיים הראשונות לחיים לבין בעיות בהתפתחות הקוגניטיבית והמנטאלית בילדות.

שיטות: סקירת 10 מחקרי מעקב וניסויים קליניים מ-16 השנים האחרונות שנחקר בהם קשר זה.

תוצאות: ממחקרים שנערכו בשנים האחרונות, עדיין לא ברור אם קיים קשר בין מחסור בברזל ואנמיה מחוסר ברזל, לבין בעיות בהתפתחות המנטאלית והקוגניטיבית בילדות. אולם תוצאות מרבית המחקרים תומכות בקשר שלילי. במחקרי מעקב נמצא, כי לתינוקות עם אנמיה מחוסר ברזל בינקות היו ציונים קוגניטיביים נמוכים במדדים שנועדו להעריך תפקוד קוגניטיבי ומנטאלי ארוך טווח. במחקרי התערבות שבהם ניתנו תוספי ברזל לתינוקות עם אנמיה מחוסר ברזל, נמצא שיפור בציוני מבחני התפתחות השפה ובהתפתחות המנטאלית. יחד עם זאת, בהתערבות של ניוטריאנטים, או ברזל ואבץ יחד או לחוד, לא שופרו הביצועים במבחני ההתפתחות המנטאלית. המחקרים היו שונים במאפייני אוכלוסיית המחקר, בהגדרת החשיפה, בסוג טיפול ובהתייחסות לגורמים מערפלים, ולעיתים התוצאות התאימו רק לאוכלוסייה הייחודית שנבדקה.

מסקנות: קיים קושי להעריך קשר סיבתי בין מחסור בברזל ואנמיה מחוסר ברזל, לבין בעיות בהתפתחות המנטאלית והקוגניטיבית בילדות – בעיקר מסיבות מתודולוגיות ואתיות. אולם תוצאות מרבית המחקרים שנערכו בשנים האחרונות תומכות בקשר שלילי. בישראל, ממליץ משרד הבריאות על מתן תוסף ברזל לתינוקות כפעולה מונעת למחסור בברזל.

תוצאות המחקר משנת 2000 (Lozoff וחב’)
 

אורית כהן קסטל^2,1, רחל נוה², מרגלית גנור², דליה חסון-גלעד³, ריבה בריק^4,2

¹המחלקה לרפואת המשפחה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²המחלקה לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ³החוג ללמידה, הוראה והדרכה, הפקולטה לחינוך, אוניברסיטת חיפה, ⁴מחלקת ילדים ב' והיחידה לרימטולוגיה ילדים, בית החולים לילדים מאייר, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

רקע: פיתוח הסגל הפך בשנים האחרונות למרכיב מרכזי בחינוך הרפואי ולכלי העיקרי להכשרת  רופאים  להיות מורים ומחנכים. תוכנית פיתוח הסגל בפקולטה לרפואה בטכניון (פסג"ה) הוקמה במטרה לשפר את ההוראה במקצועות הקליניים, ליצור קהילה של מורים ומחנכים ברפואה, ולפתח מנהיגות בתחום החינוך הרפואי בפקולטה לרפואה.

המטרה: במאמר זה מדווח על העיצוב, היישום וההערכה של התוכנית לפיתוח סגל המורים הקליניים בפקולטה לרפואה בטכניון.

שיטות: התוכנית יועדה למורים רופאים מכלל מקצועות ההוראה הקליניים בפקולטה, בעלי ניסיון של שנה לפחות בהוראת סטודנטים לרפואה, המעוניינים להתפתח מקצועית בתחום החינוך הרפואי. התוכנית כללה שבעה מפגשים בני שמונה שעות כל אחד, אחת לחודש, במהלך שנת הלימודים האקדמית. הלמידה התבצעה בקבוצה של 20 לומדים והתבססה על דיונים בקבוצות קטנות, תרגול אינטראקטיבי, משחקי תפקידים והדמיות (סימולציות), קריאה עצמית וכתיבה רפלקטיבית. בסיום המפגש האחרון מילאו הלומדים שאלון הערכה מסכם.

תוצאות: 17 מתוך 20 המשתתפים (85%) סיימו את התוכנית וקיבלו תעודות. שביעות הרצון הכללית של הלומדים הייתה גבוהה. בוגרי התוכנית הביעו הניעה (מוטיבציה) גבוהה לעסוק בחינוך רפואי במסגרת הפקולטה לרפואה, ודיווחו כי רכשו ידע בתחום החינוך הרפואי, ומיומנויות הוראה ולמידה חדשות, כגון: ניסוח מטרות למידה, בניית משחקי תפקידים ומתן משוב יעיל.  

מסקנות: תוכנית פסג"ה היא מיזם חדשני וחלוצי בתחום החינוך הרפואי בפקולטות לרפואה בישראל. התוכנית תרמה לשיפור הידע והמיומנות של הלומדים, ולשינוי חיובי בעמדותיהם. על מנת לוודא יישום של הכלים והמיומנויות שנרכשו, לטווח קצר וארוך, יש לבצע מעקב המשכי אחר התנהגויות הקשורות להוראה של בוגרי התוכנית, ואחר אקלים הלמידה בפקולטה לרפואה. נוסף על כך, ראוי לבדוק האם התוכנית השפיעה על הפקולטה כארגון והובילה לקידום שינויים בתוכנית הלימודים, ובשיטות ההוראה וההערכה.   
 

לידיה גביס, רענן רז

המכון להתפתחות הילד על שם וינברג, בית חולים ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: רופאי ילדים בקהילה נדרשים לאתר ילדים שקיים לגביהם חשש ללקות בהתפתחות, כגון הפרעה בטווח (ספקטרום) האוטיזם, שיתוק מוחין, פיגור שכלי או הפרעת שפה, ולעקוב אחריהם. על מנת לבצע משימה זו נדרש ידע בסיסי, אך עדכני, בתחום התפתחות הילד והנירולוגיה של הילד. המשך הבירור לגבי הילד נעשה בדרך כלל במכונים להתפתחות הילד או במסגרות אחרות.

שיטות: במחקר הנוכחי נבדק הידע של רופאי ילדים בישראל באמצעות שאלון מקורי, בעזרת מדגם של 86 רופאים העוסקים ברפואת ילדים.

תוצאות: קיימת שונות גבוהה בין הרופאים ברמת הידע בתחום, וזו אינה מוסברת על ידי משתנים שונים, כגון מקום ההעסקה, שנות ניסיון, ותק או ביצוע בדיקות התפתחות. מרבית המשתתפים (64%) במחקר הביעו צורך בהכשרה בתחום זה.

אמיר חיים¹, ענת להב², תמיר פריטש¹, מיכאל דרקסלר¹, זיוה יזהר³

¹המרכז הרפואי תל אביב סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²משי – מרכז שיקום ילדים, ירושלים, ³המחלקה לפיזיותרפיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

תסמונת דאון (ת"ד) היא השכיחה מבין התסמונות הלא תורשתיות הגורמות לפיגור שכלי. התסמונת מלווה במאפיינים פנוטיפיים טיפוסיים ובשכיחות גבוהה של שלל ליקויים רב מערכתיים מלידה ונרכשים. פגיעות אלו מובילות לתפקוד לקוי של מערכת השריר-שלד, וגורמות לפגיעה בכישורי התנועה וההליכה. סטיות ההליכה, אשר מתפתחות בגיל הרך, מלוות את האדם הלוקה בתסמונת דאון גם בבגרותו. בסקירה זו מובאים מאפייני התסמונות עם התמקדות בפגיעות האורתופדיות בגו, בגפיים התחתונים ובתבניות ההליכה הטיפוסיות.

צבי גיל

מירפאות קהילתיות לבריאות הנפש, גליל מערבי, בית-חולים פסיכיאטרי פליגלמן ('מזרע'), עכו, ומכון עמית לפסיכותרפיה, חיפה

במאמר מוצגות השערות ביחס לאטיולוגיה של אישיות גבולית. אישיות גבולית היא מושג ותיק, מרכזי ושכיח בסיפרות הפסיכיאטרית, אך נראה שעדיין קיימת אי-בהירות ביחס למהות התופעה. במאמר זה מוצגות השערות "מסורתיות" לאישיות גבולית – כאירגון אישיות בר-קיימא, שבה המטופל מתמודד בצורה פתולוגית עם דחפים תוקפניים או ככשל התפתחותי מתמשך. בהשערות מודרניות יותר קיים ניסיון לקשור בין אישיות גבולית להיסטוריה של התעללות מינית בילדות, אשר זוכה לפופולריות, אך גם לביקורת במחקר. בגישה זו ניתן לראות גבולית ככרוניזציה של הפרעה בתר-חבלתית. כמו-כן מוצגות נירו-התפתחותיות, אשר מייחסות גבוליות ליחסי-הגומלין בין מערכת נירולוגית מלידה – הממשיכה להבשיל בשנות החיים הראשונות – לבין אירועים סביבתיים שמשפיעים עליה.

הווארד טנדטר¹, מרטין גרנק קטריבס², יונה יפה², טד מילר³, מרדכי אלפרין⁴

¹המח’ לרפואת המישפחה ומרכז סיאל למחקר ברפואת מישפחה ורפואה ראשונית, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ²החוג לרפואת המישפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³המח’ לרפואת המישפחה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁴המח’ לרפואת המישפחה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, טכניון, חיפה

מחלקות אוניברסיטאיות במדינות רבות בעולם, מגייסות את חבריהן למטלות אקדמיות מבלי שיוכשרו קודם לכן במסגרות פורמליות בנושא. גישה זו הייתה מקובלת גם בישראל. אולם, יש ארצות שפיתחו תוכניות להוראה אקדמית אשר מסייעות לחברי סגל חדשים לבצע את המשימות המוטלות עליהם. במאמר זה מתואר תהליך גיבושה של תוכנית ארצית, ראשונה מסוגה בישראל, לפיתוח סגל הוראה אקדמי לרופאי מישפחה. המטרות העיקריות של התוכנית הן: שיפור החיוניות בחינוך, קידום המצוינות האקדמית, ופיתוח מנהיגות מקצועית וארגונית.

בשנת 1998 החליט איגוד המורים ברפואת מישפחה בישראל לגבש תוכנית ארצית לטיפול בדרישות הבסיסיות להכשרת סגל הוראה אקדמי. רופאי מישפחה ואנשי חינוך תכננו את הקורס והעבירוהו בצוותא. התוכנית הושקה בשנת 2001 וכיום אנו עוסקים בהערכת השנה הראשונה, ובהכנת הקורס השני. בקורס השתתפו עשרים ושלושה רופאי מישפחה, כמחציתם נולדו ולמדו רפואה בישראל. בתום השנה הראשונה התקבל משוב חיובי הן מהמשתתפים והן מהמדריכים בקורס, ואף נתבקשנו לפתוח קורס נוסף.

איתי ברגר

היח' לנירולוגיה של הילד, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים.

להישגים האקדמיים, החברתיים וההתנהגותיים של ילדים בכלל, ושל פגים בפרט, יש משמעות ניכרת עקב ההשלכות החינוכיות, רגשיות, משפחתיות וכלכליות הקשורות בהם.

בעשור האחרון נולדים יותר פגים, ומספרי לידת פגים צפויים לעלות בעתיד. בקרב פגים הנולדים במשקל נמוך מאוד נצפית עלייה בשיעור התחלואה ארוכת-הטווח, המשפיעה במיוחד על התפתחותם.

במאמר סקירה זה מפורטים המאפיינים הייחודיים להתפתחותם של פגים הנולדים במשקל נמוך מאוד ובריאים בדרך-כלל.
המטרה בסקירה זו היא לדווח על הגורמים המשפיעים על התפתחותם ארוכת-הטווח של הפגים ועל התחלואה האופיינית לפגים בריאים בהגיעם לגיל בית-הספר. ההתמקדות בסקירה היא בקשר האפשרי בין דפוס ההתפתחות לבין הבדלים מיבניים במוחם של פגים לעומת ילדים שנולדו במועד.

בני שכטר¹, עמי פישמן¹, יורם בייט²

¹המח' לרפואת נשים ויולדות, ²היח' לגינקולוגיה של ילדות ומתבגרות, בית-חולים מאיר, כפר-סבא

בעיות שד במתבגרות כוללות מיגוון תופעות נרחב - החל בשינויים הגורמים לבעיה אסתטית וכלה במחלות ממאירות.

המטרה בסקירה להלן היא לבחון את הספרות הרפואית העדכנית בנושא מחלות שד בנערות ומתבגרות, ולסכם את הבעיות, האבחנות והטיפול העדכני.

לשם כך נערכה סקירה מקיפה ועדכנית של הספרות הרפואית בנושא. בסיס הסקירה היה ספרי לימוד בנושא גינקולוגיה של נערות ומתבגרות, ולאחר-מכן הסתייענו במאגר הנתונים PubMed.

לסיכום, תופעות חריגות בשד בנערות ומתבגרות הן רבות ומגוונות. בעיות התפתחות של השד, העשויות לגרום לבעיה אסתטית, או תופעות אחרות העלולות לעורר חשש בקרב הנערות המתבגרות או הוריהן להתהוות מחלות ממאירות בשד - הן הגורמות להם לפנות לייעוץ גינקולוגי. מחלה ממארת של השד בגילאים צעירים היא נדירה ביותר, בעיקר אם אין גורמי-סיכון, כגון אנאמנזה משפחתית או הקרנות לאזור השד בעבר. יש לברר בכל נערה אנאמנזה מפורטת, לבצע בדיקה גופנית דקדקנית ולשלול מחלות שד, המחייבות התערבות מיידית. בנוכחות גושים או בהפרשה חריגה מהפטמות יש לפעול בהתאם, ולבצע את הבדיקות המתאימות לאחר שבוצע מעקב אחר שינויים במהלך המחזור החודשי. ניתן לבצע בדיקת על-שמע של השד, ואם עולה חשד למימצא לא תקין - להוסיף דיקור מודרך בעל-שמע לשאיבת חומר מהגוש. במיעוט מהנערות נדרשת כריתת הגוש בשלמותו בניתוח מסיבות איבחוניות או אסתטיות. בכל מצב של בעיה אסתטית או מימצא חריג, יש להמליץ על המתנה עד לסיום תהליך ההתבגרות וצמיחת השדיים - ורק אז להפנות את הנערות להתייעצות לצורך ניתוח פלסטי משקם.